Multihidus hos gravida kvinnor i slutet av graviditeten: Ultraljudstecken, handläggning av förlossning

Polyhydramnion (hydramnion) är ett tillstånd som kännetecknas av överdriven ansamling av fostervätska i fostervattenhålan. Vid polyhydramnion överstiger mängden fostervätska 1,5 liter och kan nå 2–5 liter, och ibland 10–12 liter eller mer. Enligt olika författare förekommer denna patologi hos 0,6–1,7 % av gravida kvinnor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker till polyhydramnios

Graviditetspatologiska tillstånd där polyhydramnios kan förekomma:

• diabetes mellitus;
• akuta eller kroniska infektioner, särskilt TORCH-infektioner;
• inflammatoriska processer i de kvinnliga könsorganen;
• flerbörd;
• isoserologisk inkompatibilitet mellan moderns och fostrets blod, oftast enligt Rh-faktorn;
• gestos;
• hjärt-kärlsjukdomar;
• anemi;
• hemoglobinopati (α-thalassemia);
• fosterutvecklingsavvikelser;
• placenta patologi (korionangiom).

Bland orsakerna till polyhydramnios upptar diabetes mellitus en av de ledande platserna - 25%.

Den direkta etiologiska faktorn för polyhydramnios är också infektion. Det har bevisats att tecken på inflammation i placentans vävnader och fosterhinnor förekommer i 50% av fallen med polyhydramnios.

Frekvensen av medfödda defekter hos fostret vid polyhydramnios varierar enligt olika författare inom ganska breda intervall och är inte mindre än 20 %.

De vanligaste medfödda missbildningarna vid polyhydramnios är de i centrala nervsystemet (anencefali, hydrocefali, mikrocefali, spina bifida, etc.) och matsmältningskanalen (esofagusatresi, atresi i tolvfingertarmen, tjocktarmen, Hirschsprungs sjukdom, Meckels divertikel, diafragmabråck, omfalocele, gastroschisis, etc.).

Det är känt att följande mekanismer ligger till grund för utvecklingen av polyhydramnios:

• hyperproduktion av fostervattenkomponenter av amnionepitelet och fördröjd borttagning av dem (TORCH-infektioner, inflammatoriska processer i de kvinnliga könsorganen);
• överdriven transudation genom fostrets kärl, vilket observeras hos mottagarfostret vid transfusionssyndrom vid flergraviditeter eller vid utbrett placentahemangiom;
• störning eller frånvaro av mekanismen för att svälja fostervätska av fostret som en av de mekanismer som reglerar dess mängd (medfödda defekter i fostrets matsmältningskanal);
• ytterligare transudation av vätska genom stora huddefekter hos fostret (ulceröst teratom och andra fostermissbildningar).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symtom på polyhydramnios

Man skiljer mellan akuta och kroniska polyhydramnios. Kroniska polyhydramnios utvecklas gradvis och den gravida kvinnan anpassar sig som regel till detta tillstånd. Akuta polyhydramnios är extremt sällsynta, utvecklas snabbt, besvären är mer uttalade, observeras ibland hos monozygota tvillingar och mycket oftare - vid infektionssjukdomar (särskilt virus) och fostermissbildningar, vanligtvis vid 16-24 veckor.

Jämförande egenskaper hos akuta och kroniska polyhydramnios

Akuta polyhydramnios	Kroniska polyhydramnios
Förekommer mycket sällan	Förekommer ofta
Snabb ansamling av vätska	Vätskeansamling sker gradvis
Detekterbar upp till 20 veckor	Det upptäcks i senare stadier av graviditeten.
Fosteravvikelser upptäcks i 100 % av fallen	Fostermissbildningar upptäcks inte alltid

På moderns sida kan polyhydramnios orsaka klagomål om måttlig förstoring av livmodern, ökad motorisk aktivitet hos fostret, andningssvårigheter, magbesvär och smärta (vid akuta polyhydramnios). I senare stadier kan polyhydramnios orsaka tecken på hotande missfall och för tidig födsel.

Ögonbottenhöjden och bukomkretsen överstiger avsevärt de som är lämpliga för den förväntade graviditetsåldern. Livmodern är spänd, har en hård-elastisk konsistens, och fluktuationer detekteras vid palpation. Delar av fostret är svåra att palpera, fostret ändrar lätt position vid palpation, den presenterande delen är belägen högt ovanför ingången till det lilla bäckenet, fostrets hjärtljud är dämpade och dåligt hörbara. Överdriven fostermotorisk aktivitet kan observeras. Under förlossningen detekteras en spänd fosterblåsa vid vaginal undersökning, oavsett sammandragningar.

Konsekvenser

Möjliga komplikationer av graviditet:

• kräkningar (hos 36 % av gravida kvinnor);
• hot om missfall och för tidig födsel;
• sen spontanabort, för tidig födsel (7,3%);
• onormal fosterställning (6,5%);
• fosterlidande;
• intrauterint tillväxthämningssyndrom;
• sen gestos (5–20 %);
• för tidig membranruptur.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnos av polyhydramnios

Förutom att noggrant studera den gravida kvinnans klagomål och genomföra en extern obstetrisk undersökning för att identifiera polyhydramnios, är det av stor vikt att utföra en ultraljudsundersökning.

För närvarande finns det två huvudmetoder för att mäta mängden fostervätska med hjälp av ultraljud:

• Bestämning av fostervattenindex (AFI) är "guldstandarden". För att bestämma AFI måste livmoderhålan delas in i fyra kvadranter. Därefter bestäms i varje kvadrant djupet av den största fickan av fostervätska fri från fosterdelar. Summan av de fyra värdena är AFI. Diagnosen oligohydramnios ställs i fall där AFI är under 5%. Polyhydramnios kännetecknas av en ökning av AFI-värdena på mer än 97,5%.

• Bestämning av storleken på den största vätskefickan fri från små delar av fostret och navelsträngsöglor, vilket mäts i två ömsesidigt vinkelräta plan. I detta fall är 2-8 cm normen, 1-2 cm är ett gränstillstånd; <1 cm är oligohydramnios: >8 cm är polyhydramnios. Ultraljud hjälper till att diagnostisera fosterutvecklingsdefekter som ofta förekommer vid denna fostervattenpatologi.

En ytterligare metod för undersökning av polyhydramnios är trippeltestet (bestämning av koncentrationen av α-fetoprotein, humant koriongonadotropin och fritt östriol i blodserumet hos en gravid kvinna i vecka 16-18), vilket gör det möjligt att misstänka fostermissbildningar och placentapatologi. En minskning av prolaktinnivåerna jämfört med normen för en given graviditetsålder är också ett diagnostiskt tecken på polyhydramnios.

Med tanke på möjligheten till infektiös uppkomst av polyhydramnios, liksom den viktiga rollen av isoserologisk inkompatibilitet mellan moderns och fostrets blod i utvecklingen av polyhydramnios, rekommenderas det att genomföra en studie för TORCH-infektion och för antikroppar mot Rh-faktorn och hemolysiner vid ABO- eller Rh-konflikt.

[ 12 ], [ 13 ]

Behandling av polyhydramnios

Gravida kvinnor som diagnostiseras med polyhydramnios genomgår sjukhusvistelse och grundlig undersökning för att fastställa orsaken till dess uppkomst (förekomst av kronisk infektion, fostermissbildningar, diabetes mellitus, Rh-faktor-isosensitisering, etc.). Behandlingen av polyhydramnios beror på arten av den identifierade patologin. Vid fostermissbildningar som är oförenliga med livet avbryts graviditeten.

Parallellt med patogenetiskt motiverad behandling för akuta polyhydramnios utförs antibiotikabehandling (rovamycin, etc.), och ibland utförs fostervattensprov med avlägsnande av en del av fostervätskan (effektiviteten av en sådan intervention är ganska låg och sannolikheten för komplikationer är hög). Man bör komma ihåg att fostervattensprov inte är en terapeutisk procedur. Efter dess implementering återställs volymen av fostervätska snabbt. Det finns data om behandling av polyhydramnios med indometacin (25 mg var 6:e timme), även om detta kan medföra en potentiell risk för för tidig stängning av artärkanalen hos fostret.

Förloppet och hanteringen av förlossningen med polyhydramnios

Möjliga komplikationer vid förlossning med polyhydramnios:

• felställning;
• för tidig bristning av membran;
• prolaps av navelsträngsöglor och små delar av fostret under bristning av fostervätska;
• svaghet i arbetet (på grund av översträckning av livmodern, minskad kontraktil aktivitet);
• för tidig avlossning av moderkakan (på grund av snabb bristning av fostervätska);
• blödning under efterförlossningen och tidiga perioder efter förlossningen (uterin hypotoni på grund av översträckning).

Därför är det under förlossningen nödvändigt att förebygga de komplikationer som beskrivs ovan.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt fostrets tillstånd, med tanke på att nivån av perinatala förluster vid polyhydramnios är dubbelt så hög. Nyfödda barn kräver också särskild uppmärksamhet, med tanke på risken för intrauterin infektion, medfödda missbildningar och hemolytisk sjukdom.