Akut kolecystit

Akut kolecystit är en akut inflammation i gallblåsans vägg som utvecklas under flera timmar, vanligtvis som ett resultat av blockering av gallgången av en gallsten. Symtom på kolecystit inkluderar smärta i höger hypokondrium och svaghet, ibland åtföljt av feber, frossa, illamående och kräkningar. Detektion av stenar och tillhörande inflammation utförs med hjälp av ultraljud i buken. Behandlingen inkluderar vanligtvis antibiotikabehandling och kolecystektomi.

I de allra flesta fall utvecklas akut kolecystit när gallgången blockeras av en sten, vilket orsakar en ökning av det intravesikala trycket. Således är akut kolecystit den vanligaste komplikationen av gallstenssjukdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi för akut kolecystit

Kvinnor över 40 som är överviktiga löper större risk att bli sjuka. Akalkulös kolecystit utvecklas oftare hos män.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vad orsakar akut kolecystit?

Akut kolecystit är den vanligaste komplikationen vid kolelitiasis. Omvänt har >95 % av patienter med akut kolecystit kolelitiasis. Akut inflammation uppstår när en sten tränger in i gallgången, vilket orsakar fullständig blockering. Stagnation av galla provocerar fram produktionen av inflammatoriska enzymer (t.ex. fosfolipas A omvandlar lecitin till lysolecitin, vilket orsakar inflammation). Den skadade slemhinnan utsöndrar mer vätska i gallblåsan. Som ett resultat av blåsutvidgning frigörs ännu fler inflammatoriska mediatorer (t.ex. prostaglandiner), vilket orsakar mer betydande skador på slemhinnan och ischemi, vilket bidrar till kronisk inflammation. Om en bakteriell infektion utvecklas kan nekros och perforation utvecklas. Om processen försvinner utvecklas fibros i gallblåseväggen, vilket stör dess koncentrerande och kontraktila funktioner, vilket leder till ofullständig tömning.

Fem till 10 % av kolecystektomier som utförs för akut kolecystit görs för akut akalkulös kolecystit (dvs. kolecystit utan stenar). Riskfaktorer inkluderar kritisk sjukdom (återkommande kirurgi, brännskador, sepsis eller allvarligt trauma), långvarig fasta eller TPN (predisponerar för gallstas), chock och vaskulit (t.ex. systemisk lupus erythematosus, polyarterit nodosa). Mekanismen är sannolikt relaterad till frisättningen av inflammatoriska mediatorer som svar på ischemi, infektion eller gallstas. Ibland kan en samtidig infektion (t.ex. Salmonella eller cytomegalovirus hos immunsupprimerade patienter) identifieras. Hos barn kan akut akalkulös kolecystit uppstå efter febersjukdomar utan verifiering av en specifik infektion.

Vad orsakar akut kolecystit?

Symtom på akut kolecystit

De flesta patienter har en historia av attacker av gallvägskolik eller akut kolecystit. Till smärtans natur och lokalisering liknar kolecystit gallvägskolik, men den är svårare och varar längre (dvs. mer än 6 timmar). Kräkningar uppträder vanligtvis, liksom smärta i höger sida och i övre högra kvadranten av buken. Inom några timmar uppträder Murphys tecken (vid palpation, ökad smärta i höger hypokondrium med djup inandning och utandning) med spänning i bukmusklerna till höger. Feber uppträder vanligtvis, men den är vanligtvis inte uttalad. Hos äldre personer kan feber saknas eller så kan sjukdomens manifestationer vara endast allmänna och vaga (t.ex. anorexi, kräkningar, sjukdomskänsla, svaghet, feber).

Om den inte behandlas utvecklar 10 % av patienterna begränsad perforation, och 1 % utvecklar perforation in i den fria bukhålan och peritonit. Ökad buksmärta, signifikant ökning av kroppstemperatur, frossa, muskelstelhet, peritoneala symtom eller tecken på tarmobstruktion indikerar utveckling av empyem (var i gallblåsan), gangrän eller perforation av gallblåsan. Om akut kolecystit åtföljs av gulsot eller kolestas är partiell obstruktion av gallgången möjlig genom tandsten eller som ett resultat av inflammation. Gallgångsstenar som har migrerat från gallblåsan kan blockeras, orsaka förträngning eller inflammation i bukspottkörtelgången, vilket leder till pankreatit (gallväggpankreatit). Mirizzi syndrom är en sällsynt komplikation där en gallsten som finns i gallgången eller Hartmanns påse komprimerar och blockerar gallgången. Ibland eroderar en stor sten gallblåsans vägg och bildar en cystoenterisk fistel; stenen kan falla igenom och orsaka obstruktion av tunntarmen (kolelitileus). Akut kolecystit försvinner vanligtvis inom 2–3 dagar och försvinner inom 1 vecka.

Akut akalkulös kolecystit uppvisar samma symtom som kalkulös kolecystit, men symtomen kan vara maskerade hos svårt sjuka patienter, med vilka kontakt är svår. Det enda tecknet kan vara utspänd buk eller oförklarlig feber. Utan behandling kan sjukdomen snabbt leda till kallbrand i gallblåsan och perforation, vilket leder till sepsis, chock och peritonit med en dödlighet på cirka 65 %. Koledokolitiasis och kolangit kan också utvecklas.

Akut kolecystit - Symtom

Klassificering av akut kolecystit

Gascholecystit förekommer vanligtvis hos män med diabetes mellitus och manifesteras av en bild av svår akut kolecystit med toxemi, ibland finns en palpabel formation i bukhålan.

Akut kolecystit - Klassificering

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikationer av akut kolecystit

1. Gallblåsans empyem är en purulent inflammation i gallblåsan, åtföljd av ansamling av en betydande mängd pus i dess hålighet;
2. Perivesikal abscess.
3. Gallblåseperforation. Akut kalklös kolecystit kan leda till transmural nekros av gallblåseväggen och dess perforation. Perforation uppstår på grund av stenens tryck på den nekrotiska väggen eller bristning av vidgade infekterade Rokitansky-Aschoff-bihålor.

Akut kolecystit - Komplikationer

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnos av akut kolecystit

Akut kolecystit misstänks hos patienter med karakteristiska symtom. Diagnosen baseras vanligtvis på ultraljud, vilket kan avslöja gallsten och lokal ömhet i gallblåsans projektion (Murphys ultraljudstecken). Ansamling av perikolecystisk vätska eller förtjockning av gallblåseväggen indikerar akut inflammation. Om resultaten är tveksamma används kolescintigrafi; avsaknad av radioaktivitet med en förstorad gallblåsa tyder på obstruktion av gallgången. Falskt positiva symtom kan förekomma hos allvarligt sjuka eller fastande patienter som får TPN, hos patienter med svår leversjukdom eller hos patienter som har genomgått sfinkterotomi. Buk-CT kan avslöja kolecystit, såväl som gallblåseperforation eller pankreatit. Magnetisk resonanskolangiografi är en informativ men dyrare undersökning än ultraljud. Fullständigt blodstatus, leverfunktionstester, amylas- och lipasnivåer utförs vanligtvis, men de är sällan till hjälp vid diagnos. Leukocytos med vänsterförskjutning i formeln är karakteristiskt. Vid akut okomplicerad kolecystit observeras som regel inga specifika biokemiska avvikelser i leverfunktionen eller förhöjda lipasnivåer.

Vid akut akalkulös kolecystit är laboratorieavvikelser ospecifika. Leukocytos och förändringar i leverfunktionstester är vanliga. Kolestas kan bero direkt på sepsis, koledokolitiasis eller kolangit. Ultraljud kan utföras på avdelningen. Gallsten visualiseras inte. Murphys sonografiska tecken och pericystisk vätskeansamling tyder på gallblåsesjukdom, medan en utspänd gallblåsa, gallvägsslam och förtjockad gallblåsevägg (på grund av lågt albumin eller ascites) helt enkelt kan vara ett resultat av patientens allvarliga tillstånd. CT är också användbart och kan avslöja extrabiliära avvikelser. Kolescintigrafi är mer användbart; underlåtenhet att fylla blåsan kan indikera blockering av gallgången på grund av ödem. Emellertid kan gallblåsestockning i sig vara orsaken till försämrad fyllning. Användning av morfin, vilket ökar tonusen i Oddis sfinkter, förbättrar fyllningen och kan därmed differentiera ett falskt positivt resultat.

Akut kolecystit - Diagnos

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Screening för akut kolecystit

Inga specifika åtgärder har utvecklats. Om det dock uppstår obehag i höger hypokondrium eller epigastriumregionen är det lämpligt att utföra en ultraljudsundersökning av bukorganen för att i tid kunna upptäcka stenar i gallblåsan och/eller gallgångarna.

Behandling av akut kolecystit

Behandlingen inkluderar sjukhusvistelse, intravenös vätsketillförsel och opioider. Fasta undviks, nasogastrisk intubation är indicerad och aspiration görs vid kräkningar. Parenterala antibiotika ges vanligtvis för att förhindra eventuell infektion, men det finns inga övertygande bevis för effektiviteten av antibiotikabehandling. Empirisk behandling riktas mot gramnegativa enteriska organismer såsom Escherichia coli, Enterococcus Klebsiella och Enterobacter. Detta kan uppnås med olika kombinationer av läkemedel, såsom piperacillin/tazobaktam 4 g intravenöst var 6:e timme, ampicillin/sulbaktam 3 g intravenöst var 6:e timme eller ticarcillin/klavulanat 4 g intravenöst var 6:e timme.

Kolecystektomi är behandling av akut kolecystit och lindrar gallvägssmärta. Om diagnosen är fastställd och den kirurgiska risken för patienten är låg, utförs kolecystektomi bäst inom de första 24 till 48 timmarna. Hos högriskpatienter med svår kronisk patologi (t.ex. hjärt-lungsjukdom) bör kolecystektomi skjutas upp och medicinsk behandling ges tills patientens tillstånd har stabiliserats eller manifestationerna av kolecystit återgår. Om kolecystit återgår kan kolecystektomi utföras efter mer än 6 veckor. Empyem, gangrän, perforation och akalkulös kolecystit kräver akut kirurgisk behandling. Hos patienter med mycket hög kirurgisk risk kan perkutan kolecystostomi utföras som ett alternativ till kolecystektomi.

Akut kolecystit - Behandling

Kliniska riktlinjer för behandling av akut kolecystit

Akut kolecystit är en inflammation i gallblåsan, oftast orsakad av blockering av gallgångarna av gallsten. Behandling av akut kolecystit kräver läkarvård och kan kräva kirurgi. Följande är kliniska riktlinjer för akut kolecystit:

1. Uppsök läkare: Om du har svår smärta i övre delen av buken, särskilt i övre högra kvadranten, tillsammans med illamående, kräkningar och eventuellt feber, är det viktigt att du uppsöker läkare så snart som möjligt. Diagnos och behandling av akut kolecystit kräver medicinsk utvärdering.
2. Förskrivning av läkemedel: Din läkare kan ordinera antibiotika för att bekämpa eventuella infektioner som kan utvecklas till följd av inflammationen. Han eller hon kan också ordinera smärtstillande medel för att lindra smärta och antiemetika.
3. Ät eller drick ingenting: Om du misstänker akut kolecystit är det viktigt att avstå från att äta eller dricka något för att undvika ytterligare irritation av gallblåsan och minska risken för gallsten.
4. Fasta: Din läkare kan rekommendera fasta, där du avstår från mat under en viss tid (vanligtvis 12 till 24 timmar). Detta kan bidra till att minska belastningen på gallblåsan.
5. Kirurgi: Vid svåra symtom eller komplikationer, såsom gallblåseperforation eller gallgångsobstruktion, kan kirurgiskt avlägsnande av gallblåsan (kolecystektomi) vara nödvändigt. Detta utförs vanligtvis efter att patientens tillstånd har stabiliserats.
6. Postoperativa rekommendationer: Efter operationen är det viktigt att följa läkarens rekommendationer gällande postoperativ vård, kost och fysisk aktivitet.
7. Läkarundersökning: Efter utskrivning från sjukhuset bör du besöka din läkare och följa rekommendationerna för behandling och övervakning av tillståndet.

Det är viktigt att förstå att akut kolecystit är ett allvarligt tillstånd och bör behandlas under överinseende av en läkare. Försök inte behandla akut kolecystit på egen hand. Om du har symtom som tyder på akut kolecystit, kontakta en läkare för professionell utvärdering och behandling.

Förebyggande av akut kolecystit

Vid utveckling av kliniska manifestationer i samband med förekomsten av stenar i gallblåsan är det nödvändigt att överväga möjligheten att utföra kolecystektomi (optimalt med endoskopiska tekniker) planerat för att förhindra utveckling av gallkolik och akut kolecystit.

Prognos för akut kolecystit

Vid akut kolecystit, orsakad av stensten i gallblåsan, sker spontan återhämtning i 85 % av fallen, men en ny attack utvecklas hos 1/3 av patienterna inom 3 månader. Hos 15 % av patienterna fortskrider sjukdomen och leder ofta till allvarliga komplikationer, vilket kräver ett tidigt beslut om kirurgisk behandling i varje enskilt fall av akut kolecystit. Snabb progression av kolecystit till gangrän eller empyem i gallblåsan, bildande av fistlar, intrahepatiska abscesser och utveckling av peritonit är möjlig. Dödligheten vid komplicerad kolecystit når 50–60 %. Dödligheten vid akalkulös kolecystit är dubbelt så hög som vid kalkulär kolecystit, och gangrän och perforation utvecklas oftare.