Blindtarmsinflammation

Blindtarmsinflammation är en akut inflammation i blindtarmen, vanligtvis kännetecknad av buksmärtor, anorexi och ömhet i magen.

Diagnosen ställs kliniskt, ofta kompletterad med datortomografi eller ultraljud. [ 1 ]

Behandling av blindtarmsinflammation innebär kirurgiskt avlägsnande av blindtarmen. [ 2 ], [ 3 ]

Anatomi av blindtarmen

Det officiella namnet på blindtarmen är "Appendix Vermiformis". Blindtarmen är ett verkligt divertikel som utgår från blindtarmens posteromediala kant, belägen i omedelbar närhet av ileocekalklaffen. Blindtarmen kan tillförlitligt lokaliseras nära konvergensen av taeniae coli vid blindtarmens spets. Termen "vermiformis" är latin för "maskformad" [ 4 ] och förklaras av dess långa rörformiga arkitektur. Till skillnad från det förvärvade divertikeln är det ett verkligt divertikel i tjocktarmen, som innehåller alla lager av tjocktarmen: slemhinna, submukosa, longitudinellt och cirkulärt muskellager samt serosa. Den histologiska skillnaden mellan tjocktarmen och blindtarmen beror på närvaron av B- och T-lymfoida celler i blindtarmen och submukosan. [ 5 ]

Struktur och funktioner

Blindtarmen kan ha en varierande längd från 5 till 35 cm, med ett genomsnitt på 9 cm. [ 6 ] Blindtarmen har traditionellt varit föremål för debatt. De neuroendokrina cellerna i slemhinnan producerar aminer och hormoner som hjälper till att utföra olika biologiska kontrollmekanismer, medan lymfoidvävnaden är involverad i mognaden av B-lymfocyter och produktionen av IgA-antikroppar. Det finns inga tydliga bevis för dess funktion hos människor. Förekomsten av tarmassocierad lymfoidvävnad i lamina propria har lett till tron att den har en immunfunktion, även om den exakta naturen av denna aldrig har fastställts. Som ett resultat har organet i stort sett behållit sitt rykte som ett rudimentärt organ. Men i takt med att förståelsen av tarmens immunitet har förbättrats under senare år har en teori framkommit om att blindtarmen är en "fristad" för symbiotiska tarmmikrober. [ 7 ] Svåra diarréattacker som kan rensa tarmarna från kommensala bakterier kan ersättas med läkemedel som finns i blindtarmen. Detta tyder på en evolutionär fördel med att behålla blindtarmen och försvagar teorin om att organet är rudimentärt. [ 8 ]

Fysiologiska varianter

Även om blindtarmsöppningens placering vid blindtarmsbasen är ett stabilt anatomiskt särdrag, är dess spetsens position inte det. Variationer i position inkluderar retrocekal (men intraperitoneal), subcekal, pre- och postileal, bäcken och upp till hepatorenalpåsen. Dessutom kan faktorer som hållning, andning och utspändhet av intilliggande tarm påverka blindtarmens position. Den retrocekala positionen är den vanligaste. Detta kan orsaka klinisk förvirring vid diagnosen blindtarmsinflammation, eftersom förändringar i position kan orsaka olika symtom. Agenesi av blindtarmen, såväl som duplicering eller triplicering, beskrivs sällan i litteraturen. Allt eftersom graviditeten fortskrider förskjuter den förstorande livmodern blindtarmen kranialt så att smärta vid blindtarmsinflammation kan kännas i övre högra kvadranten vid slutet av tredje trimestern.

Klinisk betydelse

Patogenesen för akut blindtarmsinflammation liknar den hos andra ihåliga, viskösa organ och tros oftast orsakas av obstruktion. En gallsten, eller ibland en gallsten, tumör eller mask, täpper till blindtarmen, vilket orsakar ökat intraluminalt tryck och försämrat venöst utflöde. Hos unga vuxna beror obstruktionen oftare på lymfoid hyperplasi. Blindtarmen får sin blodförsörjning från blindtarmsartären, som är den terminala artären. När det intraluminala trycket överstiger perfusionstrycket uppstår ischemisk skada, vilket främjar bakteriell överväxt och orsakar ett inflammatoriskt svar. Detta kräver akut kirurgisk vård, eftersom perforation av den inflammerade blindtarmen kan resultera i läckage av bakterieinnehåll in i bukhålan.[ 9 ]

När blindtarmsväggen blir inflammerad stimuleras viscerala afferenta fibrer. Dessa fibrer når ryggmärgen vid T8-T10, vilket orsakar den klassiska diffusa periumbilikala smärtan och illamåendet som ses vid tidig blindtarmsinflammation. Allt eftersom inflammationen fortskrider blir parietalperitoneum irriterat, vilket stimulerar somatiska nervfibrer och orsakar mer lokal smärta. Placeringen beror på blindtarmspetsens position. Till exempel kan en retrocekal blindtarm orsaka smärta i höger flank. Att sträcka patientens högra höft kan orsaka denna smärta. Smärta som uppstår när iliopsoasmuskeln sträcks genom att höften sträcks ut i vänster laterala decubitusposition kallas "psoas-tecknet". Ett annat klassiskt tecken på akut blindtarmsinflammation är McBurneys tecken. Detta framkallas genom att palpera bukväggen vid McBurneys punkt (två tredjedelar av avståndet från naveln till höger främre övre iliacryggrad) när smärta uppstår. Tyvärr är dessa tecken och symtom inte alltid närvarande, vilket gör klinisk diagnos svår. Den kliniska bilden inkluderar ofta illamående, kräkningar, låg feber och ett något förhöjt antal vita blodkroppar.

Epidemiologi

Akut buksmärta står för 7–10 % av alla besök på akutmottagningen.[ 10 ] Akut blindtarmsinflammation är en av de vanligaste orsakerna till smärta i nedre delen av buken som patienter söker till akutmottagningen för, och är den vanligaste diagnosen som ges till unga patienter som läggs in på sjukhus med akut buk.

Incidensen av akut blindtarmsinflammation har stadigt minskat sedan slutet av 1940-talet. I utvecklade länder förekommer akut blindtarmsinflammation med en frekvens av 5,7–50 patienter per 100 000 invånare per år, med en topp mellan 10 och 30 år.[ 11 ],[ 12 ]

Geografiska skillnader har rapporterats, där livstidsrisken för att utveckla akut blindtarmsinflammation är 9 % i USA, 8 % i Europa och 2 % i Afrika.[ 13 ] Dessutom finns det stora skillnader i presentation, sjukdomens svårighetsgrad, radiologisk undersökning och kirurgisk behandling av patienter med akut blindtarmsinflammation, vilket är relaterat till landets inkomst.[ 14 ]

Incidensen av perforationer varierar från 16 % till 40 %, med högre incidens i yngre åldersgrupper (40–57 %) och hos patienter över 50 år (55–70 %).[ 15 ]

Vissa författare rapporterar en könspredisposition i alla åldrar, något högre bland män, med en livstidsincidens på 8,6 % för män och 6,7 % för kvinnor.[ 16 ] Kvinnor tenderar dock att ha en högre andel blindtarmsoperationer på grund av olika gynekologiska sjukdomar som liknar blindtarmsinflammation.[ 17 ]

Enligt befolkningsbaserad etnisk statistik är blindtarmsinflammation vanligare hos vita, icke-spansktalande och spansktalande grupper och mindre vanligt hos svarta och andra etniska grupper.[ 18 ] Data visar dock att minoritetsgrupper löper högre risk för perforation och komplikationer.[ 19 ],[ 20 ]

Orsaker blindtarmsinflammation

Blindtarmsinflammation tros utvecklas på grund av obstruktion av blindtarmen, vanligtvis som ett resultat av lymfoidvävnadshyperplasi, men ibland av fekala stenar, främmande kroppar eller till och med helminter. Obstruktion leder till expansion av blindtarmen, snabb utveckling av infektion, ischemi och inflammation.

Om den lämnas obehandlad uppstår nekros, gangrän och perforation. Om perforationen täcks av omentum bildas en blindtarmsabscess.

I USA är akut blindtarmsinflammation den vanligaste orsaken till akut buksmärta som kräver kirurgisk behandling.

Tumörer i blindtarmen, såsom karcinoida tumörer, blindtarmsadenokarcinom, tarmparasiter och hypertrofisk lymfvävnad, är kända orsaker till blindtarmsobstruktion och blindtarmsinflammation. Blindtarmen kan också vara involverad av Crohns sjukdom eller ulcerös kolit med pankolit.

En av de vanligaste missuppfattningarna är historien om Harry Houdinis död. Efter ett oväntat slag mot buken ryktas det att hans blindtarm sprängdes, vilket ledde till omedelbar sepsis och död. Faktum är att Houdini dog av sepsis och peritonit på grund av en sprängd blindtarm, men det hade ingenting att göra med slaget mot buken. Det hade mer att göra med utbredd peritonit och den begränsade tillgången på effektiva antibiotika. [ 21 ], [ 22 ] Blindtarmen innehåller aeroba och anaeroba bakterier, inklusive Escherichia coli och Bacteroides spp. Nyligen genomförda studier med nästa generations sekvensering har dock identifierat betydligt fler bakterietyper hos patienter med komplicerad perforerad blindtarmsinflammation.

Andra orsaker inkluderar stenar, frön, parasiter som Enterobius vermcularis (sprinmask) och vissa sällsynta tumörer, både godartade (mucinösa tumörer) och maligna (adenokarcinom, neuroendokrina tumörer).[ 23 ]

Riskfaktorer

Forskning om riskfaktorer i samband med akut blindtarmsinflammation är begränsad. Vissa faktorer som potentiellt kan påverka sannolikheten för att utveckla denna sjukdom inkluderar dock demografiska faktorer som ålder, kön, familjehistoria samt miljö- och kostfaktorer. Forskning tyder på att akut blindtarmsinflammation kan drabba människor i alla åldrar, även om det verkar vara vanligare bland ungdomar och unga vuxna, med en högre incidens hos män. [ 24 ], [ 25 ] Liksom med många andra sjukdomar spelar familjehistoria en betydande roll vid akut blindtarmsinflammation; bevis tyder på att personer med en positiv familjehistoria av akut blindtarmsinflammation löper ökad risk att utveckla sjukdomen. [ 26 ] Flera kostrelaterade riskfaktorer har associerats med blindtarmsinflammation, såsom en fiberfattig kost, ökat sockerintag och minskat vattenintag. [ 27 ] Miljöfaktorer involverade i utvecklingen av blindtarmsinflammation inkluderar exponering för luftföroreningar, allergener, cigarettrök och mag-tarminfektioner. [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Nya bevis tyder på ett potentiellt samband mellan förhöjd temperatur och akut blindtarmsinflammation, vilket tyder på att höga temperaturer kan öka sannolikheten för att utveckla tillståndet på grund av uttorkning.[ 31 ]

Studier har också visat att patienter med psykiska störningar som ordineras höga doser antipsykotiska läkemedel dagligen löper ökad risk att utveckla komplicerad blindtarmsinflammation.[ 32 ]

Symtom blindtarmsinflammation

Klassiska symtom på akut blindtarmsinflammation är smärta i epigastriet eller periumbilikala regionen, åtföljd av kortvarigt illamående, kräkningar och anorexi; efter några timmar flyttar smärtan sig till höger nedre kvadrant av buken. Smärtan förvärras av hosta och rörelser. [ 33 ]

Klassiska tecken på blindtarmsinflammation är lokaliserade direkt i den högra nedre kvadranten av buken och vid McBurneys punkt (en punkt belägen utanför på 1/3 av linjen som förbinder naveln och den främre övre iliacryggen), där smärta detekteras vid en plötslig tryckminskning under palpation (t.ex. Shchetkin-Blumbergs symtom). [ 34 ]

Ytterligare tecken inkluderar smärta som uppstår i höger nedre kvadrant vid palpation av vänster nedre kvadrant (Rovsings tecken), ökad smärta vid passiv flexion av höger höftled, vilket kontraherar iliopsoasmuskeln (psoas tecken), eller smärta som uppstår vid passiv inåtrotation av den böjda höften (obturatortecken). Lätt feber är vanligt [rektal temperatur 37,7–38,3 °C (100–101 °F)]. [ 35 ]

Tyvärr observeras dessa klassiska tecken hos drygt 50 % av patienterna. Det finns olika variationer av symtom och tecken.

Smärtan vid blindtarmsinflammation kan vara olokaliserad, särskilt hos spädbarn och barn. Ömhet kan vara diffus eller, i sällsynta fall, helt frånvarande. Avföringen är vanligtvis sällsynt eller helt frånvarande; om diarré utvecklas bör man misstänka retrocekal lokalisering av blindtarmen. Röda blodkroppar eller vita blodkroppar kan förekomma i urinen. Atypiska symtom är vanliga hos äldre patienter och gravida kvinnor; i synnerhet kan smärta och lokal ömhet vara mild.[ 36 ]

Anatomiska aspekter av akut blindtarmsinflammation

Blindtarmen är en rörformig struktur som fäster vid basen av blindtarmen där taeniae coli tränger in. Hos vuxna är den ungefär 8–10 cm lång och representerar den underutvecklade distala änden av det stora blindtarmen, vilket ses hos andra djur. Hos människor anses den vara ett rudimentärt organ, och akut inflammation i denna struktur kallas akut blindtarmsinflammation.

Retrocekal/retrokolisk (75%) - uppvisar ofta smärta i höger ländrygg och ömhet vid undersökning. Muskelstelhet och ömhet vid djup palpation saknas ofta på grund av skydd från det överliggande blindtarmsområdet. I detta läge kan psoasmuskeln vara irriterad, vilket orsakar höftflexion och ökad smärta vid höftextension (tecken på psoasbristning).

Subcecum och bäckenregionen (20 %) - suprapubisk smärta och täta urineringar kan dominera. Diarré kan bero på rektal irritation. Ömhet i buken kan saknas, men ömhet i rektal eller vaginal form kan förekomma på höger sida. Mikroskopisk hematuri och leukocyter kan förekomma vid urinanalys.

Pre- och postileum (5 %) - tecken och symtom kan saknas. Kräkningar kan vara svårare och diarré kan bero på irritation i distala ileum.

Symtom på blindtarmsinflammation hos barn

Hos barn varierar presentationen av blindtarmsinflammation beroende på åldersgrupp. [ 37 ] Det är sällsynt och svårt att diagnostisera hos nyfödda och spädbarn. [ 38 ] De uppvisar vanligtvis utspänd buk, kräkningar, diarré, en palpabel buktumör och irritabilitet. [ 39 ] Vid fysisk undersökning visar de ofta uttorkning, hypotermi och andnöd, vilket gör en diagnos av blindtarmsinflammation osannolik för läkaren. Barn i förskoleåldern upp till 3 år uppvisar vanligtvis kräkningar, buksmärtor, övervägande diffus feber, diarré, gångsvårigheter och stelhet i höger ljumske. [ 40 ] Undersökning kan avslöja utspänd buk, stelhet eller en tumör vid rektal undersökning. [ 41 ] Barn i åldern 5 år och äldre har större sannolikhet att ha klassiska symtom, inklusive migrerande buksmärtor, anorexi, illamående och kräkningar. Klinisk utvärdering visar feber och takykardi, minskade tarmljud och ömhet i höger nedre kvadrant, vilket ökar sannolikheten för diagnos i denna åldersgrupp.[ 42 ] Presentationen av akut blindtarmsinflammation hos små barn är vanligtvis atypisk, med överlappande symtom som imiterar andra systemiska sjukdomar, vilket ofta leder till feldiagnos och komplikationer som leder till sjuklighet. Dessutom är yngre ålder en välkänd riskfaktor för negativa utfall på grund av komplicerad blindtarmsinflammation.[ 43 ]

Den typiska presentationen av blindtarmsinflammation hos vuxna inkluderar migrerande smärta i höger höftledsgrop, anorexi, illamående med eller utan kräkningar, feber och lokal rigiditet/generaliserad rigiditet.[ 44 ],[ 45 ] Den klassiska symtomförloppet inkluderar vag navelsmärta, anorexi/illamående/övergående kräkningar, migrerande smärta i höger nedre kvadrant och låggradig feber.

Atypiska tecken och symtom på blindtarmsinflammation

Förutom den typiska presentationen av blindtarmsinflammation kan även atypiska tecken och symtom observeras. Dessa kan inkludera vänstersidig buksmärta lokaliserad i vänster övre kvadrant. Även om vänstersidig blindtarmsinflammation är relativt sällsynt och förekommer hos cirka 0,02 % av den vuxna befolkningen, är den vanligare hos personer med tarmsvikt eller inverterad tarm.[ 46 ] Blindtarmsinflammation är också förknippad med diarré som ett atypiskt symptom vid disseminerad blindtarmsinflammation, särskilt hos patienter med interintestinala abscesser.[ 47 ]

Hos barn är symtomen i allmänhet vaga, vilket gör diagnosen svår baserat på anamnes och undersökning. Atypisk presentation av blindtarmsinflammation hos barn kan inkludera smärta och ömhet i hela högra flanken, sträckande sig från övre högra kvadranten till höger höftbotten. Detta kan bero på att blindtarmsdescensen har hållits nere i blindtarmen, där blindtarmen är i subhepatisk position.[ 48 ] Vuxna män kan uppvisa atypiska symtom på blindtarmsinflammation, såsom svår hemiplegisk smärta i höger sida, som senare övergår i mild diffus buksmärta. Däremot kan kvinnor uppvisa besvär i urogenitalsystemet, såsom ömhet i låren med en massa och diarré.[ 49 ],[ 50 ] Hos äldre kan blindtarmsinflammation atypiskt visa sig som ett inklämt ljumskbråck med ospecifika symtom.[ 51 ]

Gravida patienter är mer benägna att uppvisa atypiska besvär såsom gastroesofageal reflux, sjukdomskänsla, bäckensmärta, epigastriskt obehag, matsmältningsbesvär, gaser, dysuri och förändrade tarmvanor.[ 52 ] Dessutom är fynden vid fysisk undersökning utmanande och onormala eftersom buken är utspänd, vilket ökar avståndet mellan den inflammerade blindtarmen och bukhinnan, vilket resulterar i maskering av stelhet och minskad ömhet. I sen graviditet kan blindtarmen förskjutas kranialt in i övre delen av buken på grund av den förstorade livmodern, vilket resulterar i RUQ-smärta.[ 53 ] Oavsett graviditetsålder är RLQ-smärta dock fortfarande den vanligaste kliniska manifestationen av akut blindtarmsinflammation under graviditet. [ 54 ] Leukocytos är kanske inte en tillförlitlig indikator på akut blindtarmsinflammation hos gravida kvinnor på grund av den fysiologiska leukocytosen under graviditeten. Studier har visat att gravida kvinnor har en lägre incidens av blindtarmsinflammation än icke-gravida kvinnor. Det finns dock en högre risk att utveckla akut blindtarmsinflammation under andra trimestern. [ 55 ]

Komplikationer och konsekvenser

Den dominerande mikrobiella floran i samband med akut blindtarmsinflammation är E. coli, Kleibciella, Proteus och Bacteroides (Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]). Dessa mikrober kan orsaka postoperativ infektion beroende på graden av blindtarmsinflammation, kirurgisk teknik och operationens varaktighet. [ 60 ]

Perforering av blindtarmen

Perforation av blindtarmsöppningen är förknippad med ökad sjuklighet och dödlighet jämfört med icke-perforerande akut blindtarmsinflammation. Dödlighetsrisken vid akut men icke-gangrenös akut blindtarmsinflammation är mindre än 0,1 %, men vid gangrenös akut blindtarmsinflammation ökar risken till 0,6 %. Å andra sidan har perforerad akut blindtarmsinflammation en högre dödlighet på cirka 5 %. Det finns nu ökande bevis som tyder på att perforation inte nödvändigtvis är ett oundvikligt resultat av blindtarmsobstruktion, och en växande mängd bevis tyder nu på att inte bara inte alla patienter med appendix kommer att utveckla perforation, utan att det till och med kan vara vanligt att det går sönder.[ 61 ]

Postoperativ sårinfektion

Incidensen av postoperativ sårinfektion bestäms av intraoperativ sårkontaminering. Infektionsincidensen varierar från < 5 % vid enkel blindtarmsinflammation till 20 % vid perforation och gangrän. Användning av perioperativa antibiotika har visat sig minska incidensen av postoperativa sårinfektioner.

Intraabdominella eller bäckenabscesser

Intraabdominella eller bäckenabscesser kan bildas under den postoperativa perioden när bukhålan är kraftigt kontaminerad. Patienten har feber och diagnosen kan bekräftas med ultraljud eller datortomografi. Abscesser kan behandlas radiografiskt med pigtail-dränage, även om bäckenabscesser kan kräva öppen eller rektal dränage. Användning av perioperativa antibiotika har visat sig minska förekomsten av abscesser.

Peritonit

Om blindtarmen spricker infekteras bukhinnan (peritoneum) med bakterier. Detta tillstånd kallas peritonit.

Symtom på peritonit kan inkludera:

• svår, konstant buksmärta;
• att känna sig sjuk eller att vara sjuk;
• hög temperatur;
• ökad hjärtfrekvens;
• andnöd med snabb andning;
• uppblåsthet.

Om peritonit inte behandlas omedelbart kan det orsaka långsiktiga problem och till och med vara dödligt.

Diagnostik blindtarmsinflammation

Alvarado-poängen kan användas för att stratifiera patienter med symtom som tyder på blindtarmsinflammation; poängens tillförlitlighet i specifika patientgrupper och vid olika tidpunkter är fortfarande oklar. Alvarado-poängen är en användbar diagnostisk "uteslutspoäng" med ett gränsvärde på 5 för alla patientgrupper. Den är välkalibrerad hos män, inkonsekvent hos barn och överprediktorar sannolikheten för blindtarmsinflammation hos kvinnor över alla riskgrupper.[ 62 ]

Alvarado-poängen möjliggör riskstratifiering hos patienter med buksmärtor genom att relatera sannolikheten för blindtarmsinflammation till rekommendationer för utskrivning, observation eller kirurgi.[ 63 ] Ytterligare undersökningar som ultraljud och datortomografi (CT) rekommenderas när sannolikheten för blindtarmsinflammation ligger i mellanintervallet.[ 64 ] Emellertid innebär tidsfördröjningen, den höga kostnaden och den varierande tillgängligheten av bilddiagnostiska procedurer att Alvarado-poängen kan vara ett värdefullt diagnostiskt hjälpmedel när blindtarmsinflammation misstänks vara den bakomliggande orsaken till akut buk, särskilt i miljöer med låga resurser där bilddiagnostik inte är tillgänglig.

Även om Alvarado-poängen saknar specificitet för diagnosen AA, är en gränsvärde på <5 tillräckligt känslig för att utesluta akut blindtarmsinflammation (99 % sensitivitet). Alvarado-poängen kan därför användas för att minska vårdtiden på akutmottagningen och strålningsexponeringen hos patienter med misstänkt akut blindtarmsinflammation. Detta stöds av en stor retrospektiv kohortstudie som fann att 100 % av männen med en Alvarado-poäng på 9 eller högre och 100 % av kvinnorna med en Alvarado-poäng på 10 hade akut blindtarmsinflammation bekräftad genom kirurgisk patologi. Omvänt diagnostiserades 5 % eller färre av kvinnliga patienter med en Alvarado-poäng på 2 eller lägre och 0 % av manliga patienter med en Alvarado-poäng på 1 eller lägre med akut blindtarmsinflammation vid tidpunkten för operationen.[ 65 ]

Alvarado-skalan skiljer dock inte mellan komplicerad och okomplicerad akut blindtarmsinflammation hos äldre patienter och verkar vara mindre känslig hos HIV-positiva patienter. [ 66 ], [ 67 ]

RIPASA-poängen (Raja Isteri Pengiran Anak Saleh appendicit) visade bättre sensitivitet och specificitet än Alvarado-poängen i asiatiska och mellanösternpopulationer. Malik et al. publicerade nyligen den första studien som utvärderade nyttan av RIPASA-poängen för att förutsäga akut blindtarmsinflammation i en västerländsk population. Med ett värde på 7,5 (en poäng som indikerar akut blindtarmsinflammation i en österländsk population) uppvisade RIPASA rimlig sensitivitet (85,39 %), specificitet (69,86 %), positivt prediktivt värde (84,06 %), negativt prediktivt värde (72,86 %) och diagnostisk noggrannhet (80 %) hos irländska patienter med misstänkt appendicit och var mer exakt än Alvarado-poängen.[ 68 ]

Vuxen-score för blindtarmsinflammation (AAS) stratifierar patienter i tre grupper: hög, medel och låg risk för att utveckla akut blindtarmsinflammation. Denna poäng har visat sig vara ett tillförlitligt verktyg för att stratifiera patienter för selektiv avbildning, vilket resulterar i en låg andel negativa blindtarmsoperationer. I en prospektiv studie av 829 vuxna med klinisk misstanke om akut blindtarmsinflammation hade 58 % av patienterna med histologiskt bekräftad akut blindtarmsinflammation en poäng på minst 16 och klassificerades som en hög sannolikhetsgrupp med en specificitet på 93 %. Patienter med en poäng under 11 klassificerades som att ha låg sannolikhet för akut blindtarmsinflammation. Endast 4 % av patienterna med akut blindtarmsinflammation hade en poäng under 11, och ingen av dem hade komplikationer av akut blindtarmsinflammation. Däremot hade 54 % av patienterna utan AA en poäng under 11. Arean under ROC-kurvan var signifikant större med den nya poängen på 0,882 jämfört med Alvarado-poängens AUC på 0,790 och AIR på 0,810.[ 69 ]

Alvarado-poängen kan vara högre hos gravida kvinnor på grund av högre vita blodkroppsvärden och förekomst av illamående och kräkningar, särskilt under första trimestern, vilket resulterar i lägre noggrannhet jämfört med den icke-gravida populationen. Studier visar att sensitiviteten för Alvarado-poängen (gränsvärde 7 poäng) är 78,9 % och specificiteten 80,0 % hos gravida kvinnor.[ 70 ],[ 71 ] Specificiteten för RIPASA-poängen (gränsvärde 7,5 poäng) är 96 %, men behöver verifieras i större studier. Det finns inga studier av Alvarado-poängen som kan skilja mellan okomplicerad och komplicerad artrit under graviditet.

Vid klassiska symtom och tecken ställs diagnosen kliniskt. Hos sådana patienter ökar en fördröjning av laparotomi på grund av ytterligare instrumentella studier endast sannolikheten för perforation och efterföljande komplikationer. Hos patienter med atypiska eller tvivelaktiga data bör instrumentella studier utföras utan dröjsmål.

Kontrastförstärkt datortomografi har rimlig noggrannhet vid diagnostisering av blindtarmsinflammation och kan även verifiera andra orsaker till akut buk. Graderad kompressionsultraljud kan vanligtvis utföras snabbare än datortomografi, men studien är ibland begränsad av förekomsten av gas i tarmen och är mindre informativ vid differentialdiagnos av orsaker till icke-appendiceal smärta. Användningen av dessa studier har minskat andelen negativa laparotomier.

Laparoskopi kan användas för diagnos; studien är särskilt användbar hos kvinnor med oförklarlig smärta i nedre delen av buken. Laboratoriestudier visar vanligtvis leukocytos (12 000–15 000/μl), men dessa fynd är mycket varierande; leukocytantalet bör inte användas som ett kriterium för att utesluta blindtarmsinflammation.

Akutmottagningens läkare bör avstå från att förskriva smärtstillande läkemedel till patienten förrän patienten har undersökts av en kirurg. Smärtstillande medel kan maskera peritoneala symtom och leda till en försening av diagnosen eller till och med blindtarmruptur.

Labbtestning

Laboratoriemätningar, inklusive totalt antal vita blodkroppar (WBC), andel neutrofiler och koncentrationen av C-reaktivt protein (CRP), är avgörande för att fortsätta diagnostiken hos patienter med misstänkt akut blindtarmsinflammation.[ 72 ] Klassiskt sett förekommer ett förhöjt antal vita blodkroppar (WBC) med eller utan vänsterförskjutning eller bandemi, men upp till en tredjedel av patienterna med akut blindtarmsinflammation har normala WBC-värden. Ketoner detekteras ofta i urinen, och nivåerna av C-reaktivt protein kan vara förhöjda. Kombinationen av normala WBC- och CRP-resultat har en specificitet på 98 % för att utesluta akut blindtarmsinflammation. Dessutom har WBC- och CRP-resultat ett positivt prediktivt värde för att skilja mellan icke-inflammerad, okomplicerad och komplicerad blindtarmsinflammation. Både förhöjda CRP- och WBC-nivåer korrelerar med en signifikant ökad sannolikhet för komplicerad blindtarmsinflammation. Sannolikheten för att utveckla blindtarmsinflammation hos en patient med normala WBC- och CRP-värden är extremt låg. [ 73 ] Ett antal vita blodkroppar på 10 000 celler/mm^3 är ganska förutsägbart hos patienter med akut blindtarmsinflammation; nivån kommer dock att vara förhöjd hos patienter med komplicerad blindtarmsinflammation. Följaktligen är ett antal vita blodkroppar lika med eller större än 17 000 celler/mm^3 associerat med komplikationer av akut blindtarmsinflammation, inklusive perforerad och gangrenös blindtarmsinflammation.

Visualisering

Blindtarmsinflammation är traditionellt en klinisk diagnos. Emellertid används flera avbildningstekniker för att vägleda de diagnostiska stegen, inklusive datortomografi av buken, ultraljud och magnetresonanstomografi (MRI).

Datortomografi

Buk-CT har en noggrannhet på >95 % för diagnos av blindtarmsinflammation och används alltmer. CT-kriterier för blindtarmsinflammation inkluderar en förstorad blindtarm (>6 mm i diameter), förtjockad blindtarmsvägg (>2 mm), periappendiceal fettansamling, förstärkning av blindtarmsväggen och förekomst av en blindtarmsstensli (hos cirka 25 % av patienterna). Det är ovanligt att se luft eller kontrastmedel i lumen vid blindtarmsinflammation på grund av lumenutvidgning och eventuell obstruktion i de flesta fall av blindtarmsinflammation. Underlåtenhet att visualisera blindtarmsinflammation utesluter inte blindtarmsinflammation. Ultraljud är mindre känsligt och specifikt än CT men kan vara användbart för att undvika joniserande strålning hos barn och gravida kvinnor. MR kan också vara användbart hos gravida kvinnor med misstänkt blindtarmsinflammation och ett obestämt ultraljudsresultat. Klassiskt sett är det bästa sättet att diagnostisera akut blindtarmsinflammation med en god anamnes och en grundlig fysisk undersökning av en erfaren kirurg; det är dock mycket enkelt att få en CT-skanning på akutmottagningen. Det har blivit vanligt att i första hand förlita sig på datortomografi för att ställa diagnosen akut blindtarmsinflammation. Ibland upptäcks blindtarmsinflammationer av en slump på rutinmässiga röntgenbilder eller datortomografi.

CT-skanning visar en inflammatorisk massa i höger höftbotten orsakad av akut blindtarmsinflammation.

Det primära problemet med datortomografi av buk och bäcken är strålningsexponering; den genomsnittliga strålningsexponeringen från en typisk datortomografi kommer dock inte att överstiga 4 mSv, vilket är något högre än bakgrundsstrålningen på nästan 3 mSv. Trots den högre upplösningen hos datortomografibilder som erhålls med en maximal stråldos på 4 mSv, kommer lägre doser inte att påverka kliniska resultat. Dessutom bör datortomografi av buk och bäcken med intravenöst kontrastmedel hos patienter med misstänkt akut blindtarmsinflammation begränsas till en acceptabel glomerulär filtrationshastighet (GFR) på 30 ml/min eller mer. Dessa patienter löper högre risk att utveckla blindtarmsinflammation än den allmänna befolkningen. Profylaktisk blindtarmsinflammation bör övervägas hos dessa patienter. Studier har också visat att incidensen av blindtarmsinflammation i blindtarmsexemplar utförda för akut blindtarmsinflammation varierar från 10 % till 30 %. [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultraljudsekografi

Bukutbildning är en allmänt använd och prisvärd initial utvärdering av patienter med akut buksmärta. Ett specifikt kompressibilitetsindex på mindre än 5 mm i diameter används för att utesluta blindtarmsinflammation. Däremot tyder vissa fynd, inklusive en anteroposterior diameter större än 6 mm, blindtarmsinflammation och onormalt ökad ekogenicitet i den periappendiceala vävnaden, på akut blindtarmsinflammation. De största problemen med att använda bukutbildning för att utvärdera en potentiell diagnos av akut blindtarmsinflammation inkluderar de inneboende begränsningarna med sonografi hos överviktiga patienter och operatörsberoende för att upptäcka suggestiva drag. Dessutom är graderad kompression svår att tolerera hos patienter med peritonit.[ 77 ]

MR

Trots den höga sensitiviteten och specificiteten hos MR i samband med att upptäcka akut blindtarmsinflammation finns det betydande problem med att utföra bukens MR. Att utföra bukens MR är inte bara dyrt, utan det kräver också hög expertis för att tolka resultaten. Därför är dess indikationer i stort sett begränsade till speciella patientgrupper, inklusive gravida kvinnor, som har en oacceptabel risk för strålningsexponering. [ 78 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos inkluderar Crohns ileit, mesenterial adenit, inflammation i cekaldivertikel, mittelschmerz, salpingit, ruptur av äggstockscysta, utomkvedshavandeskap, tuboovariär abscess, muskuloskeletala besvär, endometrios, bäckeninflammation, gastroenterit, högersidig kolit, njurkolik, njursten, irritabel tarm, testikeltorsion, äggstockstorsion, rundligamentsyndrom, epididymitis och andra oansenliga gastrointestinala problem. En detaljerad anamnes och problemorienterad fysisk undersökning är nödvändig för att utesluta differentialdiagnoser. Följaktligen tyder en nyligen genomförd virusinfektion generellt på akut mesenterial adenit och förvärrad svår ömhet med cervikal rörelse under transvaginal undersökning, vilket vanligtvis ses vid bäckeninflammation. En av de svåra differentialdiagnoserna är akut Crohns sjukdom. Även om en positiv historia av Crohns sjukdom tidigare kan förhindra onödiga kirurgiska ingrepp, kan Crohns sjukdom uppträda akut för första gången och härma akut blindtarmsinflammation. Förekomsten av en inflammerad ileum vid operationstillfället bör väcka misstanke om Crohns sjukdom tillsammans med andra bakteriella orsaker till akut ileit, inklusive Yersinia- eller Campylobacter-ileit. Den föredragna metoden är blindtarmsoperation, även i avsaknad av tecken på akut blindtarmsinflammation. Hos patienter med tecken på ileit tillsammans med inflammation i blindtarmsöppningen är dock blindtarmsoperation kontraindicerad, eftersom det ytterligare komplicerar ingreppet. [ 79 ]

Behandling blindtarmsinflammation

Målet med icke-operativ behandling (NOM) är att låta patienter undvika kirurgi genom att använda antibiotika.[ 80 ] Tidiga studier på 1950-talet rapporterade framgångsrik behandling av akut blindtarmsinflammation med enbart antibiotika och rekommenderade behandling för blindtarmsinflammation med symtom som varar mindre än 24 timmar.[ 81 ],[ 82 ] Under senare år har det funnits ett förnyat intresse för NOM vid okomplicerad akut blindtarmsinflammation, med flera studier som rapporterar framgångsrik behandling av cirka 65 % av fallen med enbart antibiotika. Studier som APPAC, ACTUAA och metaanalyser har dock visat blandade resultat, med kortsiktiga och långsiktiga misslyckandefrekvenser för NOM som varierar från 11,9 % till 39,1 %. [ 83 ] Dessutom är studier om användning av NOM vid komplicerad blindtarmsinflammation begränsade men har visat att även om det kan vara framgångsrikt, är det förknippat med ökade återinläggningsfrekvenser och längre sjukhusvistelser. [ 84 ], [ 85 ]

Behandling av akut blindtarmsinflammation består av att ta bort den inflammerade blindtarmen; eftersom dödligheten ökar med fördröjd behandling anses en negativ blindtarmsoperation på 10 % acceptabel. Kirurgen tar vanligtvis bort blindtarmen även om den är perforerad. Ibland är det svårt att fastställa blindtarmen: i dessa fall är blindtarmen vanligtvis belägen bakom blindtarmen eller ileum, eller mesenteriet i högra flanken av tjocktarmen.

Kontraindikationer för blindtarmsoperation inkluderar inflammatorisk tarmsjukdom som involverar blindtarmen. Vid terminal ileit med intakt blindtarm bör dock blindtarmen avlägsnas.

Borttagning av blindtarmen bör föregås av intravenös antibiotikabehandling. Cefalosporiner av tredje generationen är att föredra. Vid okomplicerad blindtarmsinflammation behövs inte ytterligare antibiotika. Om perforation uppstår bör antibiotikabehandling fortsätta tills patientens temperatur och antal vita blodkroppar återgår till det normala (cirka 5 dagar). Om kirurgi inte är möjlig förbättrar antibiotika, även om det inte är en behandling, överlevnaden avsevärt. Utan kirurgi eller antibiotikabehandling når dödligheten mer än 50 %.

På akutmottagningen ska patienten hållas utan oral vätska (NPO) och hydreras intravenöst med kristalloider, och antibiotika ska ges intravenöst enligt kirurgens anvisningar. Samtycke är kirurgens ansvar. Den gyllene standardbehandlingen för akut blindtarmsinflammation är blindtarmsinflammation. Laparoskopisk blindtarmsinflammation är att föredra framför öppen behandling. De flesta okomplicerade blindtarmsoperationer utförs laparoskopiskt. Flera studier har jämfört resultaten av en laparoskopisk blindtarmsinflammationsgrupp med patienter som genomgick öppen blindtarmsinflammation. Resultaten visade en lägre andel sårinfektion, minskat behov av postoperativa smärtstillande medel och en kortare postoperativ sjukhusvistelse i den förra gruppen. Den största nackdelen med laparoskopisk blindtarmsinflammation är den längre operationstiden.[ 86 ]

Driftstid

En nyligen genomförd retrospektiv studie fann ingen signifikant skillnad i komplikationer mellan tidig (<12 timmar efter presentation) och sen (12–24 timmar) blindtarmsoperation.[ 87 ] Detta tar dock inte hänsyn till den faktiska tiden från symtomdebut till presentation, vilket kan påverka perforationsfrekvensen.[ 88 ] Efter de första 36 timmarna från symtomdebut är den genomsnittliga perforationsfrekvensen 16 % till 36 %, och risken för perforation är 5 % för var efterföljande 12:e timme.[ 89 ] Därför bör blindtarmsoperation utföras utan onödigt dröjsmål när diagnosen väl ställts.

Laparoskopisk blindtarmsoperation

Vid abscess eller avancerad infektion kan en öppen metod vara nödvändig. Den laparoskopiska metoden ger mindre smärta, snabbare återhämtning och möjligheten att utforska en större del av buken genom små snitt. Situationer där det finns en känd abscess i en perforerad blindtarm kan kräva en perkutan dränageprocedur, vanligtvis utförd av en interventionell radiolog. Detta stabiliserar patienten och ger tid för inflammationen att avta, vilket gör att en mindre komplex laparoskopisk blindtarmsinflammation kan utföras vid ett senare tillfälle. Läkare förskriver också bredspektrumantibiotika till patienter. Det finns en viss kontrovers angående preoperativ användning av antibiotika vid okomplicerad blindtarmsinflammation. Vissa kirurger anser att rutinmässig antibiotikaanvändning är olämpligt i dessa fall, medan andra förskriver dem rutinmässigt.

Hos patienter med blindtarmsabscess fortsätter vissa kirurger med antibiotika i flera veckor och utför sedan en elektiv blindtarmsoperation. Vid en ruptur av blindtarmen kan ingreppet utföras laparoskopiskt, men omfattande spolning av buken och bäckenet är nödvändig. Dessutom kan trokarplatserna behöva lämnas öppna. Ett betydande antal patienter med misstänkt akut blindtarmsinflammation kan behandlas utan komplikationer med laparoskopisk metod. Flera faktorer förutsäger dock behovet av konvertering till en öppen metod. Den enda preoperativa oberoende faktorn som förutsäger konvertering till laparoskopisk blindtarmsinflammation är förekomsten av komorbiditeter. Dessutom är flera intraoperativa fynd, inklusive förekomsten av periappendiceal abscess och diffus peritonit, oberoende prediktorer för inte bara en högre konverteringsfrekvens utan också en signifikant ökning av postoperativa komplikationer.[ 90 ]

Öppen blindtarmsoperation

Även om laparoskopisk blindtarmsoperation används i stor utsträckning som den föredragna kirurgiska behandlingen för akut blindtarmsinflammation på många kliniker, kan öppen blindtarmsoperation fortfarande väljas som ett praktiskt alternativ, särskilt vid behandling av komplicerad blindtarmsinflammation med cellulit och hos patienter som har genomgått en kirurgisk konvertering från den laparoskopiska metoden, främst på grund av potentiella problem i samband med dålig sikt.

Alternativa kirurgiska metoder

Nyligen har flera andra alternativa kirurgiska metoder introducerats, inklusive transluminal endoskopisk kirurgi med naturlig öppning (NOTES) och laparoskopisk kirurgi med ett enda snitt (SILS). Idén att använda ett flexibelt endoskop för att komma in i mag-tarmkanalen eller vaginalkanalen och sedan skära igenom nämnda organ för att komma in i bukhålan är ett intressant alternativ för patienter som är känsliga för de kosmetiska aspekterna av procedurerna. Det testades senare i en framgångsrik transgastrisk blindtarmsoperation hos en grupp av tio indiska patienter. De främsta potentiella fördelarna med blindtarmsoperation med NOTES är avsaknaden av ärrbildning och begränsning av postoperativ smärta. Med tanke på det begränsade antalet patienter som genomgår blindtarmsoperation med NOTES är en detaljerad jämförelse av postoperativa resultat ännu inte möjlig. Därför är den största nackdelen med att använda denna teknik behovet av att kombinera den med en laparoskopisk metod för att säkerställa adekvat retraktion under proceduren och för att bekräfta stängning av ingångsstället. [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ] Som en kirurgisk teknik utförs SILS för blindtarmsoperation genom ett navelsnitt eller ett redan existerande bukärr. Potentiella fördelar med SILS inkluderar minskad postoperativ smärta, sårkomplikationer efter ingreppet och resulterande kortare sjukskrivningsperioder. [ 94 ] Emellertid övergår upp till 40 % av patienterna fortfarande till traditionell laparoskopi någon gång under ingreppet. Den största nackdelen med SILS för blindtarmsoperation är den högre långsiktiga komplikationen i samband med incisionsbråck.

Vid detektion av en stor inflammatorisk rymdupptagande lesion som involverar blindtarmen, distala ileum och cecum, är resektion av hela lesionen och ileostomi att föredra.

I avancerade fall, när en perikolisabscess redan har bildats, dräneras denna med en slang som förs in perkutant under ultraljudskontroll eller genom öppen kirurgi (med efterföljande fördröjd borttagning av blindtarmen). Meckels divertikel avlägsnas parallellt med borttagningen av blindtarmen, men endast om inflammationen runt blindtarmen inte stör denna procedur.

Prognos

Med snabb kirurgisk intervention är dödligheten mindre än 1 %, och återhämtningen är vanligtvis snabb och fullständig. Vid komplikationer (perforation och utveckling av abscess eller peritonit) är prognosen sämre: upprepade operationer och långvarig återhämtning är möjliga.