Flerbördsgraviditeter

Flerbördsgraviditet är en graviditet där två eller fler foster utvecklas i en kvinnas kropp. Födslar med två eller fler foster kallas flerbördsförlossningar.

Epidemiologi

Tvillinggraviditeter står för 2 till 4 % av alla födslar. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] Incidensen av spontana tvillinggraviditeter varierar över hela världen. Prevalensen varierar från färre än 8 tvillinggraviditeter per 1 000 födslar i Öst-, Sydost- och Sydasien, Indien och Oceanien, till 9–16 per 1 000 födslar i USA och Latinamerika, till 17 eller fler per 1 000 födslar i Afrika. [ 4 ] Den högsta andelen tvillinggraviditeter finns i Nigeria och den lägsta i Japan. [ 5 ] Denna skillnad beror främst på tvåäggsgraviditeter, eftersom incidensen av enäggsgraviditeter är praktiskt taget konstant och varierar från 3,5 till 4 per 1 000 födslar.

Orsaker flerbördsgraviditet

Orsakerna till flerbördsgraviditeter är varierande och har inte studerats tillräckligt. Ärftlighet spelar en viss roll i tendensen till flerbördsgraviditet. Troligtvis kan tendensen att utveckla flerbördsgraviditet ärvas genom moderlinjen på ett recessivt sätt.

En ökning av nivån av follikelstimulerande hormon (FSH), vilket främjar mognaden av flera ägg, spelar en viktig roll i uppkomsten av flergraviditeter. Detta kan vara ärftligt betingat, såväl som en konsekvens av läkemedelspåverkan (användning av ägglossningsstimulerande medel, utsättning av östrogen-gestagen-läkemedel, in vitro-fertilisering). En ökning av FSH förklarar också det faktum att frekvensen av flergraviditeter ökar med kvinnans ålder.

Bland kvinnor med flerbördsgraviditeter dominerar flerbördsföderskor.

Flerbördighet kan uppstå som ett resultat av befruktning av två eller flera ägg som mognar samtidigt – tvåäggstvillingar eller tvåäggstvillingar; och även som ett resultat av utvecklingen av två eller flera embryon från ett befruktat ägg – identiska eller enäggstvillingar. [ 6 ]

Riskfaktorer

Riskfaktorer för tvåäggstjuv av flerbörd inkluderar: geografi (vanligare i länder med mildare klimat), etnicitet (svart etnicitet), flerbörd, hög ålder hos modern (ovariehyperstimulering på grund av förhöjda gonadotropinnivåer vid 35 och 39 års ålder), låg socioekonomisk status, användning av p-piller, familjehistoria (7–15 % av befolkningen har en dominant gen som orsakar tvillinggraviditet) och användning av assisterad reproduktionsteknik.[ 7 ]

Symtom flerbördsgraviditet

Förloppet av flerbördsgraviditet, jämfört med en enlinggraviditet, har ett antal ogynnsamma egenskaper. Dessutom är graviditetsförloppet vid monokoriontyp mer ogynnsamt jämfört med dikoriontyp.

Volymen av cirkulerande blod ökar med 50–60 % vid flergraviditeter, medan den ökar med 40–50 % vid engångsgraviditeter. Detta orsakar tidigare och frekventare utveckling av hemodynamiska störningar.

De vanligaste komplikationerna vid flergraviditeter är:

• för tidig födsel (i 25–50 % av fallen). Den genomsnittliga graviditetslängden för tvillingar är 37 veckor och för trillingar – 35 veckor;
• spontan abort;
• gestos hos gravida kvinnor förekommer mycket oftare och är allvarligare än vid singelgraviditeter;
• blödning under graviditeten;
• graviditetsanemi;
• polyhydramnios;
• intrauterin tillväxthämning hos foster.

Vid flerbördsgraviditeter observeras fostermissbildningar dubbelt så ofta som vid enlingsgraviditeter, särskilt hos monozygota tvillingar.

Vid flergraviditeter utvecklas åderbråck oftare. Den förstorade livmodern förskjuter diafragman, vilket komplicerar hjärtats aktivitet, vilket resulterar i andnöd och takykardi. Och kompression av de inre organen av den förstorade livmodern kan åtföljas av tarmdysfunktion, halsbränna och frekvent urinering.

Flerbörd - Förlopp och komplikationer

Förlossningens förlopp vid flergraviditeter

Förekomsten av för tidig födsel varierar från 5 till 18 % i olika länder. Brasilien, Indien, Kina, Nigeria och USA är bland de 10 länder med de högsta uppskattade andelarna för tidig födsel.[ 8 ],[ 9 ] För tidig födsel inträffade i 51 % av tvillinggraviditeterna, och tidig för tidig födsel (födsel före 32 veckor) inträffade i 14 % av tvillinggraviditeterna.[ 10 ],[ 11 ]

Förlossningsförloppet med tvillingar åtföljs ofta av betydande komplikationer. För tidig förlossning vid flerbördsgraviditet observeras hos nästan varannan kvinna. Under förlossningen observeras ofta för tidig utsöndring av fostervätska (för tidigt eller för tidigt), och fostrets navelsträngsöglor, dess små delar, kan lossna.

På grund av översträckning av livmodern kan förlossningen bli förlängd, eftersom livmoderhalsens öppningsperioder förlängs på grund av förlossningsaktivitetens svaghet.

Utstötningsperioden är ofta utdragen. Ibland försöker den presenterande delen av det andra fostret att föra in sig i bäckenet samtidigt, och långvarig förlossning är nödvändig för att ena huvudet ska föra in sig i bäckenöppningen.

En ganska vanlig komplikation av utstötningsperioden är försenad bristning av fostersäcken, vilket också leder till en förlängning av denna förlossningsperiod.

För tidig bristning av fostervätska och förlängning av förlossningen ökar risken för postpartum purulent-septiska komplikationer hos modern och fosteransträngningar.

En av de allvarliga komplikationerna under utstötningsperioden är för tidig placentablossning, orsakad av en snabb minskning av livmoderns volym och en minskning av det intrauterina trycket efter det första fostrets födelse.

En mycket sällsynt men extremt allvarlig komplikation av utstötningsperioden vid flerbördsgraviditeter är kollision (läkning) av tvillingar. Det finns olika alternativ för att länka samman fostren. Oftast länkas huvudet på det ena fostret med det presenterande huvudet på det andra. Detta inträffar när den första tvillingen föds i sätesläge och den andra i cefalisk presentation, eller den första i sätesläge och den andra i tvärläge.

Efter den första tvillingens födelse kan den andra inta en tvärgående position även om den före födseln var i en längsgående position, vilket också orsakar olika komplikationer.

Under efterförlossningen och tidiga perioder efter förlossningen uppstår ofta hypotonisk blödning på grund av översträckning av livmodern.

Under postpartumperioden är subinvolution av livmodern också möjlig.

Hanteringen av förlossningen vid flergraviditeter har sina egna egenskaper. De viktigaste faktorerna som avgör hanteringen av förlossningen vid flergraviditeter är:

• graviditetsperiod;
• fruktens tillstånd;
• fosterposition och presentation;
• arbetets natur;
• fostersäckens integritet.

Enligt indikationerna används kirurgisk förlossning: kejsarsnitt, vaginal förlossning (vakuumextraktion med fosterhuvudet, obstetrisk tångoperation). Indikationer för planerat och akut kejsarsnitt vid flerbördsgraviditet är i allmänhet desamma som vid ensamstående graviditet. Det bör också vara känt att flerbördsgraviditet med sätespresentation av det första fostret är en indikation för kejsarsnitt.

Vid occipital presentation av det första fostret, intakt fosterblåsa, regelbunden förlossningsaktivitet och gott fosterskick, utförs förlossningen aktivt och förväntansfullt under kardiomonitorering av fostrets tillstånd med hjälp av livmoderns kontraktila aktivitet, dynamiken i livmoderhalsöppningen, insättning och nedstigning av den presenterande delen av det första fostret, samt den födande kvinnans tillstånd. Förebyggande av svag förlossningsaktivitet och hypoton blödning utförs.

Efter det första fostrets födelse knyts inte bara fostrets utan även moderns ände av navelsträngen. Om detta inte görs och tvillingarna är identiska kan det andra fostret snabbt dö av blödning genom det första fostrets navelsträng.

Läkarens taktik efter det första fostrets födelse bör vara aktiv-expektant. Efter det första fostrets födelse övervakas fostrets hjärtslag och en extern obstetrisk undersökning utförs för att klargöra den obstetriska situationen. Om kvinnans allmänna tillstånd i födseln är tillfredsställande efter det första fostrets födelse, och fostret är i längdläge och utan tecken på ångest, finns det inget behov av att omedelbart öppna den andra tvillingens fostersäck och dra ut den. Om det andra fostret inte föds inom 10-1,5 minuter efter det första fostrets födelse, öppnas det andra fostrets fostersäck, fostervätska släpps långsamt ut och, om det är i längdläge, fortsätter förlossningen konservativt. Om det andra fostret är i tvärläge utförs en kombinerad vändning på fostrets fot under narkos med efterföljande extraktion. Om fostret är stort, ligger i sätesläge eller tvärläge utförs ett kejsarsnitt.

Det är möjligt att utföra obstetriska operationer för att extrahera ett andra foster om förlossningen kompliceras av svag förlossning eller fosteransträngning. I detta fall, beroende på den obstetriska situationen, utförs kejsarsnitt, vakuumextraktion av fostret via huvudet eller extraktion av fostret via bäckenänden.

Vid graviditet med tre eller fler foster prioriteras förlossning med kejsarsnitt. Kejsarsnitt utförs även vid tvillingfusion.

Vid flerbördsgraviditet bör särskild uppmärksamhet ägnas åt den tredje (efterföljande) menstruationen på grund av den höga risken för blödning. Det är nödvändigt att noggrant övervaka kvinnans tillstånd och mängden blod som förloras, samt att förebygga blödningar, inklusive uterotonika.

Den förlossade moderkakan undersöks noggrant. Uppmärksamhet ägnas inte bara åt dess integritet, utan även åt antalet membran i skiljeväggen mellan fostersäckarna.

Under postpartumperioden, vid flergraviditeter, förekommer ofta sen postpartumblödning, subinvolution av livmodern och postpartum purulent-inflammatoriska sjukdomar. Därför är det nödvändigt att förebygga dessa komplikationer i tid, i synnerhet att övervaka livmoderns sammandragningar efter förlossningen och vid behov förskriva uterotonika.

Formulär

Beroende på antalet frukter talar vi om tvillingar, trillingar, fyrlingar etc.

Det finns två typer av tvillingar: tvåäggstvillingar (dizygota) och identiska tvillingar (monozygota). Barn som föds från tvåäggstvillingar kallas tvåäggstvillingar eller icke-identiska tvillingar, och barn från identiska tvillingar kallas tvillingar. Tvillingar kan vara av samma eller olika kön, medan tvillingar endast är av samma kön.

Tvåäggstvillingar är resultatet av befruktning av två ägg, vars mognad vanligtvis sker under en menstruationscykel i en eller båda äggstockarna. Litteraturen beskriver fall av så kallad "superfetation" (intervallet mellan befruktningar av två ägg är mer än en menstruationscykel) och "superfekundation" (befruktning av ägg sker under en ägglossningscykel, men som ett resultat av olika sexuella handlingar). Hos tvåäggstvillingar utvecklar varje embryo/foster sin egen placenta, och var och en av dem är omgiven av sina egna foster- och korionmembran. Således består den interfetala septum av fyra lager. Sådana tvåäggstvillingar kallas bikorionbiamniotiska. Frekvensen av tvåäggstvillingar (bland tvillingar) är 70 %.

Hos enäggstvillingar befruktas ett ägg, och hos denna typ av tvillingar beror antalet moderkakor som bildas på tidpunkten för delning av det befruktade ägget. Om delningen sker inom de första tre dagarna efter befruktningen bildas två embryon, två fostervattenceller och två chorioner/moderkakor. Mellanfosterskiljeväggen, liksom hos tvåäggstvillingar, består av fyra lager. Sådana enäggstvillingar kallas också bikorioniska biamniotiska.

När ägget delas inom intervallet 3-8 dagar efter befruktningen bildas två embryon, två fostervatten, men en chorion/placenta. Mellanfosterskiljeväggen består av två lager amnion. Denna typ av identiska tvillingar kallas monokorionisk biamniotisk.

När ägget delar sig mellan 8 och 13 dagar efter befruktningen bildas en korion och två embryon, omgivna av ett enda fosterhinna, dvs. det finns ingen interfetal skiljevägg. Sådana identiska tvillingar är monokorioniska monoamniotiska.

Resultatet av att det befruktade ägget delas vid ett senare tillfälle (efter den 13:e dagen) är sammansmälta tvillingar.

Således kan både tvåäggstvillingar och identiska tvillingar vara dikorioniska, medan endast identiska tvillingar kan vara monokorioniska. Undersökning av placenta/placentor och interfetala membran efter barnets födelse gör det inte alltid möjligt att exakt fastställa zygositet. Vid närvaro av fyra interfetala membran (vilket är möjligt med både monozygota och dizygota tvillingar) är det endast barnens olika kön som tydligt indikerar dizygositet. Samtidigt indikerar närvaron av två interfetala membran tydligt monozygota tvillingar.

När det gäller barn av samma kön kan zygositet fastställas genom ytterligare blodprov (inklusive HLA-typning) eller undersökning av hudbiopsier från barn.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik flerbördsgraviditet

Innan ultraljud infördes i klinisk praxis var diagnosen flergraviditeter inte alltid enkel; diagnosen ställdes ofta i sent skede av graviditeten och till och med under förlossningen.

För närvarande baseras diagnosen flergraviditet på bedömningen av anamnesdata, resultaten av kliniska, instrumentella och laboratorieforskningsmetoder.

Vid insamling av anamnes visar det sig ofta att den gravida kvinnan eller hennes make är en av tvillingarna. Information om att graviditeten inträffade efter ägglossningsstimulering eller användning av assisterad befruktning kan tyda på möjligheten av flerbörd.

Under första trimestern är det nödvändigt att vara uppmärksam på skillnaden mellan livmoderns storlek och graviditetsåldern - livmoderns tillväxt verkar vara före graviditetsåldern. Särskilt snabb tillväxt av livmodern observeras under graviditetens andra trimester.

I slutet av graviditeten är data från extern obstetrisk undersökning av viss betydelse för att fastställa diagnosen: bukomkretsen och höjden på livmoderns fundus är större än vad de borde vara under en given graviditetsperiod. Ibland är det möjligt att palpera många små delar av fostret och två eller flera stora delar (huvud och bäckenändar).

Ett auskultatoriskt tecken är upptäckten av tydliga fokus på fostrets hjärttoner i olika delar av livmodern. Olika hjärttoner indikerar också tvillingar.

Biokemiska tester spelar en viss roll vid diagnostisering av flerbördsgraviditet: nivån av humant koriongonadotropin och placentalaktogen är högre än vid engångsgraviditet. Nivån av alfa-fetoprotein kan också vara förhöjd.

Den mest exakta metoden för att diagnostisera flergraviditeter är ultraljud. Ultraljudsdiagnostik av flergraviditeter i de tidiga stadierna baseras på visualisering av flera fosterägg i livmoderhålan, och från 5:e-6:e graviditetsveckan - två eller fler embryon.

Förutom tidig upptäckt av flerbördsgraviditeter, möjliggör ultraljud i andra och tredje trimestern fastställande av fostrets utvecklingsart, position, presentation, lokalisering, struktur, antal moderkakor och fostervattenhålor, fostervattenvolym, förekomst av medfödda missbildningar, fostrets tillstånd, arten av uteroplacental och fetoplacental blodcirkulation (UPC och FPC) med hjälp av Doppler, bestämning av BPP. Svårigheter uppstår vid ultraljudsdiagnostik av ett långt fruset tvillingfoster ("pappersfoster"), såväl som i närvaro av siamesiska tvillingar.

Diagnos av fostrets position och presentation är särskilt viktigt före förlossningen för att välja den optimala förlossningsmetoden.

Möjliga alternativ för fosterposition och presentation hos tvillingar:

• båda fostren är i longitudinellt läge (vanligast):
  • båda i huvudet;
  • båda i bäckenet;
  • en i huvudet, den andra i bäckenet och vice versa;
• båda frukterna är i tvärgående läge;
• en frukt är i ett längsgående läge, den andra i ett tvärgående läge.

Genom att utföra fetometri under ultraljud kan man upptäcka intrauterin tillväxthämning hos ett eller båda fostren. Dessutom utförs dopplerografi under ultraljud, vilket gör det möjligt att upptäcka en störning av fetoplacental blodcirkulation, samt placentometri, som bestämmer antalet och placeringen av moderkakor, moderkakornas struktur och förekomsten av en septum mellan fostervattenhålorna. I avsaknad av visualisering av septum bör man anta monoamniotiska tvillingar, som kännetecknas av en hög risk under förlossningen. Ultraljudsfetometri och placentometri gör det möjligt att upptäcka tvillingtransfusionssyndrom i de tidiga stadierna.

Hjärtövervakning med hjälp av ett icke-stresstest är också av stor betydelse för att bedöma fostrets tillstånd.

Flerbörd - Diagnos

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling flerbördsgraviditet

Tidig diagnos av flerbörd möjliggör utveckling av den lämpligaste graviditetsplanen och snabb förebyggande av eventuella komplikationer.

Patienter med tvillingar kräver särskild uppmärksamhet under hela graviditeten. Det är mycket viktigt att vara uppmärksam på hjärt-kärlsystemets funktion, njurarna och tidiga symtom på gestos. Om symtom på gestos eller andra komplikationer av graviditeten uppstår är sjukhusvistelse på ett förlossningssjukhus nödvändig. Vid okomplicerad graviditet ska patienten skickas till BB 2-3 veckor före förlossningen, och vid trillingar - 4 veckor före förlossningen.

Under graviditeten är det viktigt att övervaka viktökning och vidta åtgärder i tid för att förebygga anemi.

En allvarlig komplikation av flerbördsgraviditet är missfall. Flerbördsgraviditet i sig är en riskfaktor för missfall. Det dikterar behovet av behandling och förebyggande åtgärder för att förhindra denna graviditetskomplikation.

På grund av betydande översträckning av livmodern, avsaknaden av ett fullkontaktsbälte på grund av den lilla storleken på fostrets presenterande del vid flerbördsgraviditeter, finns det risk för för tidig bristning av fostervattnet. För att förhindra denna komplikation bör en mild behandling rekommenderas och tokolytiska medel förskrivas.

Flerbörd - Hantering

Förebyggande

Förebyggande av flerbörd är endast möjligt med hjälp av assisterad reproduktionsteknik (in vitro-fertilisering) och består i att begränsa antalet överförda embryon.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]