Avlossning av moderkakan

Placentaavlossning definieras generellt som en fullständig eller partiell separation av placentan från livmoderväggen som inträffar efter 20 veckors graviditet och före födseln medan fostret fortfarande finns i livmoderhålan. Diagnosen baseras på kliniska fynd och ibland ultraljud. Behandling för placentaavlossning inkluderar sängläge vid milda symtom och snabb förlossning vid svåra eller ihållande symtom.

Det finns oberoende samband mellan moderkakeavlossning och andra tillstånd. Dessa inkluderar allvarlig fostertillväxthämmning, långvarig hinnruptur, korioamnionit (infektion i moderkakan och hinnorna), hypertoni (inklusive preeklampsi, graviditetsinducerad icke-proteinurisk hypertoni och befintlig hypertoni), cigarettrökning, hög ålder hos modern och ogift status ( Kramer 1997 ). Det finns också bevis som kopplar crack-kokainanvändning till moderkakeavlossning ( Miller 1995 ). Trauma, särskilt trafikolyckor, kan också orsaka avlossning.

Även om risken för moderkaksavlossning ofta betraktas som en "engångs" obstetrisk komplikation, fann en svensk studie att risken för moderkaksavlossning ökade 10-faldigt i efterföljande graviditeter, till 4–5 % ( Karegard 1986 ).

På grund av sambandet mellan moderkaksavlossning och hypertoni under graviditet, skulle interventioner som kan bidra till att förebygga högt blodtryck eller konsekvenserna av hypertoni teoretiskt kunna minska sannolikheten för avlossning, en möjlighet som undersökts i andra Cochrane-översikter (t.ex. Abalos 2007; Dooley 2005; Dooley 2007; Hofmeyr 2006 ).

Epidemiologi

Även om prevalensen av perinatala dödsfall är låg – cirka 0,4–1 %, [ 1 ], [ 2 ] är denna komplikation orsaken till 10 % av perinatala dödsfall i utvecklade länder. [ 3 ]

Orsaker placentaavlossning

Det finns många rapporter om riskfaktorer för moderkaksavbrott, men uppgifterna är fortfarande motstridiga i många avseenden.

Många studier har bekräftat att hypertoni under graviditet är en av de viktigaste riskfaktorerna för moderkaksavlossning. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8] En historia av andra kroniska sjukdomar hos modern [9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ] och förekomsten av genetiska faktorer är också viktiga. [ 13 ] Dessutom har undervikt, hög ålder hos modern och tonårsgraviditeter visat sig vara associerade med en ökad risk för moderkaksavlossning. [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ] De flesta studier har bekräftat en ökad risk för moderkaksavlossning vid infertilitet och användning av assisterad reproduktionsteknik. [ 17 ], [ 18 ] Rökning och alkohol är erkända som viktiga riskfaktorer för utveckling av moderkaksavlossning. Dessutom ökar vissa komplikationer som uppstår under graviditeten risken för moderkaksavlossning, såsom polyhydramnios [ 19 ] och placenta previa. [ 20 ] Generellt sett ökar alla trauman på livmodern, oavsett om de är gamla (t.ex. tidigare kejsarsnitt) eller pågående (t.ex. orsakade av fysiskt trauma eller iatrogen skada), risken för moderkakeavlossning. [ 21 ], [ 22 ]

Symtom placentaavlossning

Den klassiska presentationen av moderkakeavlossning, oavsett etiologi, är smärtsam vaginal blödning (förekommer i 35–80 % av fallen). Blodförlusten kan vara minimal eller livshotande och kan vara dold bakom moderkakan. Dold moderkakeavlossning utgör en särskild utmaning för läkaren eftersom patienten kanske inte har uppenbara tecken eller symtom på moderkakeavlossning. [ 23 ] Triaden av buksmärtor (förekommer i 70 %), hypotoni och fostrets hjärtrytmrubbningar (förekommer i 75 % av fallen) tyder på betydande moderkakeavlossning. [ 24 ] Mild till måttlig moderkakeavlossning orsakar inte akuta laboratoriefynd.

Enligt Mei et al. var den kliniska presentationen av moderkakeablossning, särskilt i kombination med buksmärtor, associerad med signifikant sämre utfall för modern och fostret.

Komplikationer och konsekvenser

Placentaavlossning är förknippad med olika komplikationer för det nyfödda barnet. Först och främst är det förknippat med en högre prevalens av prematuritet och alla dess konsekvenser, inklusive lägre Apgar-poäng, lägre födelsevikt, ökad neonatal morbiditet, längre sjukhusvistelse, tätare inläggningar på intensivvårdsavdelningar och slutligen [ 25 ] ökad mortalitet.

Diagnostik placentaavlossning

Akut disseminerad intravaskulär koagulation uppstår oftast när placentablossning är större än 50 %. Laboratoriefynd visar då akut hemolytisk anemi, förhöjd protrombintid (PT), partiell tromboplastintid (PTT), INR och d-dimernivåer med minskade fibrinogennivåer. Fibrinogennivåer korrelerar med blödningsgraden. Fibrinogennivåer lägre än 200 mg/dl vid placentablossning har ett 100 % positivt prediktivt värde för svår blödning. [ 26 ] Kleihauer-Betke-testet är en otillförlitlig prediktor för placentablossning eftersom det endast är positivt i en liten andel av fallen.

Ultraljud är också ett begränsat diagnostiskt verktyg. Omedelbart efter moderkakeavlossning avslöjar ultraljud lesionen som ekogent fostervatten med en retroplacental hyperekogen vätskeansamling, som blir hypoekogen ett par veckor efter händelsen.[ 27 ],[ 28 ] Även om moderkakeultraljud är den huvudsakliga undersökningen av moderkakeavlossning, kommer endast 25–50 % av fallen att vara positiva, varav 50 % är falskt negativa.[ 29 ]

Kontrastförstärkt datortomografi är mycket känslig för att upptäcka moderkaksavlossning och kan avgöra omfattningen av moderkaksavlossning, men risken för fostret från strålning måste beaktas i beslutsprocessen. Fostret löper störst risk från strålning under de första 2 till 7 veckorna av graviditetsåldern, under organogenesen. Under andra och tredje trimestern är fostret mer motståndskraftigt mot strålningens negativa effekter. Eftersom bilddiagnostik och laboratorieundersökningar kan vara skadliga och inte är tillförlitliga, ställs diagnosen moderkaksavlossning kliniskt.

Behandling placentaavlossning

Om blödningen inte är livshotande för modern eller fostret är fostrets hjärtfrekvens god, och om förlossningsdatumet ännu inte har infallit rekommenderas sjukhusvistelse och sängläge. Dessa åtgärder kan bidra till att minska blödningen. Om blödningen upphör får kvinnan vanligtvis stå upp och skrivs ut från sjukhuset. Om blödningen fortsätter är snabb förlossning indicerad; metoden väljs med hjälp av kriterier som liknar de för preeklampsi eller eklampsi. Vaginal förlossning, accelererad med intravenöst oxytocin, eller kejsarsnitt utförs vanligtvis, beroende på moderns och fostrets tillstånd. Amniotomi (konstgjord hinnruptur) utförs tidigt, eftersom det kan påskynda förlossningen och förhindra DIC. Resultaten av behandling av komplikationer av ett tillstånd som moderkakeavlossning (t.ex. chock, DIC) är positiva.

Källor

• Aylamazyan, EK Obstetrik. Nationellt ledarskap. Kort utgåva / red. EK Ailamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021. - 608 s.
• 1. DesJardin JT, Healy MJ, Nah G., Vittinghoff E., Agarwal A., Marcus GM, Velez JMG, Tseng ZH, Parikh NI Placentaavlossning som riskfaktor för hjärtsvikt. Am. J. Cardiol. 2020;131:17–22. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.06.034.
• 2. Odendaal H., Wright C., Schubert P., Boyd TK, Roberts DJ, Brink L., Nel D., Groenewald C. Samband mellan rökning och alkoholkonsumtion hos modern och fostertillväxt och moderkakeavlossning. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2020;253:95–102. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.07.018.
• 3. Tikkanen M. Placentaavlossning: Epidemiologi, riskfaktorer och konsekvenser. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011;90:140–149. doi: 10.1111/j.1600-0412.2010.01030.x.
• 4. Ananth CV, Keyes KM, Hamilton A, Gissler M, Wu C, Liu S, Luque-Fernandez MA, Skjaerven R, Williams MA, Tikkanen M, et al. En internationell jämförelse av andelen moderkakeavlossning: En ålder-period-kohortanalys. PLoS ONE. 2015;10:e0125246. doi: 10.1371/journal.pone.0125246.
• 5. Li Y., Tian Y., Liu N., Chen Y., Wu F. Analys av 62 fall av moderkaksavlossning: Riskfaktorer och kliniska resultat. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2019;58:223–226. doi: 10.1016/j.tjog.2019.01.010.
• 6. Bręborowicz G. Położnictwo i Ginekologia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie; Warszawa, Polen: 2020.
• 7. Mei Y., Lin Y. Klinisk betydelse av primära symtom hos kvinnor med moderkakeavlossning. J. Matern.-Fetal Neonatal Med. 2018;31:2446–2449. doi: 10.1080/14767058.2017.1344830.
• 8. Hiersch L., Shinar S., Melamed N., Aviram A., Hadar E., Yogev Y., Ashwal E. Återkommande placentamedierade komplikationer hos kvinnor med tre på varandra följande förlossningar. Obstet. Gynecol. 2017;129:416–421. doi: 10.1097/AOG.0000000000001890.
• 9. Schmidt P, Skelly CL, Raines DA Placentaavbrott. StatPearls; Treasure Island, FL, USA: 2021.
• 10. Yamamoto R., Ishii K., Muto H., Ota S., Kawaguchi H., Hayashi S., Mitsuda N. Incidens av och riskfaktorer för allvarliga komplikationer hos modern i samband med hypertoni efter 36 veckors graviditet vid okomplicerade tvillinggraviditeter: En prospektiv kohortstudie. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2018;44:1221–1227. doi: 10.1111/jog.13650.
• 11. Shoopala HM, Hall DR Omvärdering av abruptio placentae och andra komplikationer hos modern under graviditetens behandling av tidig preeklampsi. Pregnancy Hypertens. 2019;16:38–41. doi: 10.1016/j.preghy.2019.02.008.
• 12. Naruse K., Shigemi D., Hashiguchi M., Imamura M., Yasunaga H., Arai T., Group Advanced Life Support in Obstetrics-Japan Research Placentaavlossning vid varje hypertensiv sjukdom i graviditetsfenotypen: En retrospektiv kohortstudie med en nationell databas över slutenvård i Japan. Hypertens. Res. 2021;44:232–238. doi:10.1038/s41440-020-00537-6.
• 13. de Moreuil C., Hannigsberg J., Chauvet J., Remoue A., Tremouilhac C., Merviel P., Bellot C., Petesch BP, le Moigne E., Lacut K., et al. Faktorer associerade med dåligt fosterutfall vid placentabortfall. Graviditet Hypertens. 2021;23:59–65. doi: 10.1016/j.preghy.2020.11.004.
• 14. Rodger MA, Betancourt MT, Clark P., Lindqvist PG, Dizon-Townson D., Said J., Seligsohn U., Carrier M., Salomon O., Greer IA Sambandet mellan faktor V Leiden och protrombin-genmutation och placentamedierade graviditetskomplikationer: En systematisk granskning och metaanalys av prospektiva kohortstudier. PLoS Med. 2010;7:e1000292. doi: 10.1371/journal.pmed.1000292.
• 15. Maraka S., Ospina NM, O'Keeffe DT, de Ycaza AEE, Gionfriddo MR, Erwin PJ, Coddington CC, III, Stan MN, Murad MH, Montori VM Subklinisk hypotyreos under graviditet: En systematisk översikt och metaanalys. Sköldkörteln. 2016;26:580–590. doi: 10.1089/thy.2015.0418.
• 16. Liu L., Sun D. Graviditetsresultat hos patienter med primärt antifosfolipidsyndrom: En systematisk granskning och metaanalys. Medicine. 2019;98:e15733. doi: 10.1097/MD.0000000000015733.
• 17. Mills G., Badeghiesh A., Suarthana E., Baghlaf H., Dahan MH Samband mellan polycystiskt ovariesyndrom och negativa obstetriska och neonatala utfall: En populationsstudie av 9,1 miljoner födslar. Hum. Reprod. 2020;35:1914–1921. doi: 10.1093/humrep/deaa144.
• 18. Workalemahu T., Enquobahrie DA, Gelaye B., Sanchez SE, Garcia PJ, Tekola-Ayele F., Hajat A., Thornton TA, Ananth CV, Williams MA Genetiska variationer och risk för moderkakeavlossning: En genomomfattande associationsstudie och metaanalys av genomomfattande associationsstudier. Placenta. 2018;66:8–16. doi: 10.1016/j.placenta.2018.04.008.
• 19. Martinelli KG, Garcia EM, Santos Neto ETD, Gama S. Hög mödraålder och dess samband med placenta praevia och placentablossion: En metaanalys. Cad. Saúde Publica. 2018;34:e00206116. doi: 10.1590/0102-311x00206116.
• 20. Adane AA, Shepherd CCJ, Lim FJ, White SW, Farrant BM, Bailey HD. Inverkan av BMI före graviditet och viktökning under graviditeten på risken för moderkakeablossning: En systematisk granskning och metaanalys. Arch. Gynecol. Obstet. 2019;300:1201–1210. doi:10.1007/s00404-019-05320-8.
• 21. Kyozuka H., Murata T., Fukusda T., Yamaguchi A., Kanno A., Yasuda S., Sato A., Ogata Y., Endo Y., Hosoya M., et al. Tonårsgraviditeter som riskfaktor för moderkaksavlossning: Resultat från den prospektiva japanska miljö- och barnstudien. PLoS ONE. 2021;16:e0251428. doi: 10.1371/journal.pone.0251428.
• 22. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Assisterad reproduktionsteknik och risken för graviditetsrelaterade komplikationer och negativa graviditetsresultat vid enlingsgraviditeter: En metaanalys av kohortstudier. Fertil. Steril. 2016;105:73–85.e6. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.09.007.
• 23. Vermey BG, Buchanan A., Chambers GM, Kolibianakis EM, Bosdou J., Chapman MG, Venetis CA Är enlinggraviditeter efter assisterad befruktning (ART) associerade med en högre risk för placentanomalier jämfört med enlinggraviditeter utan ART? En systematisk granskning och metaanalys. Int. J. Obstet. Gynaecol. 2019;126:209–218. doi: 10.1111/1471-0528.15227.