Istmikocervikal insufficiens

För anatomiska skäl, återkommande missfall och hänvisar livmoderhalscancer inkompetens, erkänd som den mest frekventa etiologisk faktor av abort i II trimestern.

Incidensen av livmoderhalscancer inkompetens hos patienter med återkommande missfall är 13-20%. Patognomoniska tecken på cervikal inkompetens är smärtfri matfett och efterföljande öppnande av livmoderhalsen under II trimestern åtföljs prolapsed blåsan och / eller amniorrhea slutar missfall eller III trimestern av för tidig födsel.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Riskfaktorer för ischemisk-cervikal insufficiens

• Skadan av livmoderhalsen i historien (posttraumatisk istmisk-cervikal insufficiens):
  • cervikal skada under förlossning (diskontinuiteter utan kirurgiskt återvunnits; operativa släkten vaginalt - pincett, leverans stor frukt, frukt sätesförlossning, plodorazrushayuschie operationer, etc.);
  • invasiva metoder för behandling av cervikal patologi (konisering, cervikal amputation);
  • artificiella aborter, avslutad graviditet vid ett senare tillfälle.
• Medfödda missbildningar av livmodern (medfödd ismiko-cervikal insufficiens).
• Funktionella störningar (funktionell cervikal inkompetens) - hyperandrogenism, dysplasi, bindväv, förhöjt serum relaxin innehåll (markerad med en multipel graviditet, ägglossning induktion genom gonadotropiner).
• Ökad stress på livmoderhalsen under graviditeten - Multipel graviditet, polyhydramnios, stort foster.
• Anamnestiska indikationer för låg smärta, snabb avslutad graviditet i II-trimestern eller tidig förlossning. Metoder för att bedöma livmoderhalsen utanför graviditeten ger i regel inte fullständig information om sannolikheten för utveckling av ischemisk-cervikal insufficiens under graviditeten. En sådan bedömning är endast möjlig med posttraumatisk ischemisk-cervikal insufficiens, åtföljd av grova kränkningar av livmoderhalsens anatomiska struktur. I denna situation utförs GHA på den 18-20-dagen i menstruationscykeln för att bestämma tillståndet för den inre svampen. Om innerfarynxen förstoras med mer än 6-8 mm betraktas detta som ett ogynnsamt prognostiskt tecken.

Frågan om livmoderhalscancer plast bestämmer tillsammans med kirurgen-gynekolog, samtidigt som hänsyn tas till egenskaperna hos patientens sjukdomshistoria (antalet sena aborter, behandlingssvikt med andra metoder, bland annat livmoderhalscancer suturering under graviditeten), livmoderhalscancer tillstånd, möjligheten av kirurgisk korrigering i varje fall. Mestadels utförs livmoderhalsens plast utanför graviditeten enligt Eltsov-Strelkov. Plastikkirurgi som utförs utan graviditet utesluter inte kirurgisk korrigering av livmoderhalsen under graviditeten. När plasten är graviditet leverans är möjligt endast genom kejsarsnitt på grund av risken för cervikal bristning med övergången till det lägre livmodersegmentet.

Förbered för graviditet hos patienter med vanligt missfall och ischemisk-cervikal insufficiens bör börja med behandling av kronisk endometrit och normalisering av vaginalt mikroflora. Grund av det faktum att den obturatorn cervikal funktionen är nedsatt, blir det infekterade livmoder opportunistiska flora och / eller andra mikroorganismer (klamydia, ureaplasma, mykoplasma infektion). Individuellt urval av antibakteriella läkemedel utförs med efterföljande utvärdering av effektiviteten av behandlingen enligt resultaten av bakteriologisk undersökning, PCR, mikroskopi av vaginala urladdningen.

Symtom på ischemisk-cervikal insufficiens

Symtom på istmisk-cervikal insufficiens är följande:

• känsla av tryck, raspiraniya, sömnad smärta i slidan;
• obehag i underlivet och nedre delen av ryggen;
• slemhinnor från slidan, kan vara med blodårer; scanty spotting från slidan.

Man måste komma ihåg att ischemisk-cervikal insufficiens kan vara asymptomatisk.

I utländsk litteratur beskriver ultraljuds tecken cervikal inkompetens erhölls med användning av transvaginalt sonden, inklusive belastningsprovning (trycktest med fundal, hosta testet, en testposition med patientens stiga upp).

Mätning av längden av livmoderhalsen enligt ultraljud kan identifiera en grupp av ökad risk för för tidig födsel.

Fram till 20 veckors graviditet är längden på livmoderhalsen väldigt variabel och kan inte fungera som ett kriterium för utseendet i framtiden för tidig födelse. Den uttalade dynamiken i livmoderhalsen hos en viss patient (förkortning, öppning av inre svampen) indikerar emellertid en ischemisk-cervikal insufficiens.

Under 24-28 veckor är livslängden genomsnittlig längd 45-35 mm, 32 veckor och mer - 35-30 mm. Förkortning av livmoderhalsen till 25 mm eller mindre under en period av 20-30 veckor är en riskfaktor för för tidig födsel.

Kriterier för diagnos av ischemisk-cervikal insufficiens under graviditeten

• Anamnestic data (malignt sena missfall) eller snabb för tidig födsel, med varje efterföljande graviditet vid en tidigare graviditetsalder.
• Blåsans prolapse i livmoderhalsen i resultatet av föregående graviditet.
• Ultraljudsdata - Förkortning av livmoderhalsen mindre än 25-20 mm och öppning av den inre svampen eller livmoderhalsen.
• Mjukgöring och förkortning av livmoderhalsens vaginala del när den undersöks i speglar och vaginal undersökning. Nya studier har visat att stitutering av livmoderhalsen hos kvinnor med ischemisk-cervikal insufficiens minskar förekomsten av mycket tidiga och tidiga för tidiga födelser till 33 veckors graviditet. Det noterades emellertid att sådana patienter kräver användning av tokolytiska läkemedel, sjukhusvistelse, antibiotikabehandling, i motsats till patienter som förskrivits endast bäddstöd.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Övervakning av livmoderhalsen under graviditeten

Hos högriskpatienter (lider av återkommande missfall i II trimestern) övervakning cervikal tillstånd bör utföras från 12 veckorna av graviditeten i fall av misstänkt posttraumatisk cervikal inkompetens, med 16 veckor - i misstänkt funktionell cervikal inkompetens stone varannan vecka, om nödvändigt, varje vecka. Övervakning innefattar inspektion av livmoderhalsen i speglar, vaginal undersökning och, om nödvändigt, ultraljud bedömning av cervikala längd och läget av den inre os.

Behandling av ischemisk-cervikal insufficiens

Kirurgisk korrigering under graviditet med utvecklad istmiko-cervikal insufficiens i kombination med bäddstöd är effektivare än bara bäddstöd.

De vanligaste metoderna för kirurgisk korrigering av cervikal inkompetens var suturering av Shirodkar, över McDonald i modifiering, den U-formade sömmen Lyubimov.

Följande villkor är nödvändiga för kirurgisk korrigering av ischemisk-cervikal insufficiens:

• ett levande foster utan utvecklingsfel
• graviditetstiden är inte mer än 25 veckor;
• en hel fetusblåsan;
• normal ton i livmodern;
• frånvaro av tecken på chorioamnionit;
• frånvaro av vulvovaginit
• frånvaro av blodig urladdning från könsorganet.

Gör postoperativ innefattar administrering antispasmodika (drotaverinhydroklorid i en dos av 40 mg två gånger per dag / m), antibiotika (med ökad livmoderston) om nödvändigt - tokolytikumterapi.

I genomförandet av graviditet efter sy livmoderhalsen bör genomföras bacterioscopy flytningar och kontroll av suturerna på livmoderhalsen var 2 veckor, med uppkomsten av onormal urladdning från könsorganen undersökning genomförs oftare, med tanke på bevis. Indikationer för avlägsnande av stygn från livmoderhalsen:

• graviditetstiden - 37 veckor;
• vid varje graviditetsperiod när läckage eller utflöde av fostervätska, blodig urladdning från livmoderhålan, suturering (fistelbildning), början av regelbundet arbete.

I allvarliga fall, när den vaginala delen av livmoderhalsen är så litet att det inte finns någon möjlighet att lagning transvaginalt rutt (efter amputation av livmoderhalsen), producera imponerande transabdominella laparoskopiska suturer (beskrivna i världslitteraturen som bär omkring 30 sådana operationer under graviditeten).