Isthmico-cervikal insufficiens

Cervixinsufficiens är livmoderhalsens oförmåga att stödja fostret i frånvaro av livmodersammandragningar eller förlossning (smärtfri utvidgning av livmoderhalsen) på grund av en funktionell eller strukturell defekt. Det är mognaden av livmoderhalsen som sker långt före schemat. Cervixinsufficiens är sällan en separat och tydligt definierad klinisk enhet, utan är bara en del av ett större och mer komplext syndrom av spontan förtidsvärkar. [ 1 ]

Incidensen av cervixinsufficiens hos patienter med haemitmissfall är 13–20 %. Patognomoniska tecken på cervixinsufficiens inkluderar smärtfri förkortning och efterföljande öppning av livmoderhalsen under graviditetens andra trimester, åtföljd av fostersäckens framfall och/eller bristning av fostervätska, vilket slutar i missfall eller, under tredje trimestern, födelsen av ett för tidigt fött barn.

Anatomiska orsaker till habeteliga missfall inkluderar även istmisk-cervikal insufficiens, vilket är erkänt som den vanligaste etiologiska faktorn vid graviditetsavbrott under andra trimestern. [ 2 ]

• Historik av cervikaltrauma (posttraumatisk cervikal insufficiens):
  • skador på livmoderhalsen under förlossningen (rupturer som inte repareras kirurgiskt; operativa förlossningar genom den naturliga födelsekanalen - obstetktång, förlossning av ett stort foster, ett foster i sätespresentation, operationer som förstör fostret, etc.);
  • invasiva metoder för behandling av cervikal patologi (konisering, amputation av livmoderhalsen);
  • artificiella aborter, sent abort.
• Medfödda missbildningar i livmoderns utveckling (medfödd istmisk-cervikal insufficiens).
• Funktionella störningar (funktionell istmisk-cervikal insufficiens) - hyperandrogenism, bindvävsdysplasi, ökade nivåer av relaxin i blodserum (noterat vid flergraviditeter, ägglossningsinduktion med gonadotropiner).
• Ökad stress på livmoderhalsen under graviditeten - flerbörd, polyhydramnios, stort foster.
• Anamnestiska indikationer på mindre, snabba aborter under andra trimestern eller tidig förtidsfödsel. Metoder för att bedöma livmoderhalsens tillstånd utanför graviditeten ger som regel inte fullständig information om sannolikheten för att utveckla istmisk-cervikal insufficiens under graviditeten. En sådan bedömning är endast möjlig vid posttraumatisk istmisk-cervikal insufficiens, åtföljd av grova kränkningar av livmoderhalsens anatomiska struktur. I denna situation utförs HSG på dagen 18-20 i menstruationscykeln för att fastställa tillståndet hos det inre os. Om det inre os är vidgat med mer än 6-8 mm betraktas detta som ett ogynnsamt prognostiskt tecken.

Frågan om lämpligheten av cervikal plastikkirurgi avgörs gemensamt med en gynekologisk kirurg, med hänsyn till patientens sjukdomshistoria (antal sena aborter, ineffektivitet av behandling med andra metoder, inklusive suturering av livmoderhalsen under graviditeten), livmoderhalsens tillstånd och möjligheterna till kirurgisk korrigering i varje specifikt fall. Cervikal plastikkirurgi utanför graviditeten utförs oftast enligt Jeltsov-Strelkov. Plastikkirurgi som utförs utanför graviditeten utesluter inte kirurgisk korrigering av livmoderhalsen under graviditeten. Vid plastikkirurgi utanför graviditeten är förlossning endast möjlig med kejsarsnitt på grund av risken för cervikalruptur vid övergång till det nedre livmodersegmentet.

Förberedelser inför graviditet hos patienter med haematiskt missfall och istmisk-cervikal insufficiens bör inledas med behandling av kronisk endometrit och normalisering av vaginans mikroflora. På grund av att livmoderhalsens låsfunktion försämras infekteras livmoderhålan med opportunistisk flora och/eller andra mikroorganismer (klamydial-, ureaplasma-, mykoplasmainfektioner). Ett individuellt val av antibakteriella läkemedel utförs, följt av en bedömning av behandlingens effektivitet baserat på resultaten av bakteriologisk undersökning, PCR och mikroskopi av vaginal flytning.

Symtom på cervikal insufficiens är följande:

• en känsla av tryck, utspändhet, stickande smärta i slidan;
• obehag i nedre delen av buken och nedre delen av ryggen;
• slemmig flytning från slidan, kan vara blodig; sparsam blodig flytning från slidan.

Det är viktigt att komma ihåg att istmisk-cervikal insufficiens kan vara asymptomatisk.

I utländsk litteratur beskrivs ultraljudstecken på istmisk-cervikal insufficiens, erhållna vid undersökning med en transvaginal sensor, inklusive med belastningstester (test med tryck på livmoderns fundus, hosttest, positionstest när patienten står upp).

Genom att mäta livmoderhalsens längd med hjälp av ultraljudsdata kan vi identifiera en grupp med ökad risk att utveckla för tidig födsel.

Upp till 20 veckors graviditet varierar livmoderhalsens längd mycket och kan inte fungera som ett kriterium för förekomsten av för tidig födsel i framtiden. Emellertid indikerar uttalad dynamik i livmoderhalsens tillstånd hos en viss patient (förkortning, öppning av det inre os) istmisk-cervikal insufficiens.

Vid vecka 24–28 är livmoderhalsens genomsnittliga längd 45–35 mm, vid vecka 32 och mer – 35–30 mm. En förkortning av livmoderhalsen till 25 mm eller mindre vid vecka 20–30 är en riskfaktor för för tidig födsel.

• Anamnestiska data (lindrig smärta, sent missfall) eller snabb för tidig födsel, med varje efterföljande graviditet vid en tidigare gestationsålder.
• Fostersäckens framfall i livmoderhalskanalen till följd av en tidigare graviditet.
• Ultraljudsdata - förkortning av livmoderhalsen med mindre än 25–20 mm och utvidgning av det inre os eller livmoderhalskanalen.
• Mjukgörande och förkortande av den vaginala delen av livmoderhalsen vid undersökning i spekulum och under vaginal undersökning. [ 3 ] Nyligen genomförda studier har visat att suturering av livmoderhalsen hos kvinnor med istmisk-cervikal insufficiens minskar förekomsten av mycket tidiga och tidiga för tidiga födslar upp till 33 veckor av graviditeten. Samtidigt noterades det att sådana patienter kräver användning av tokolytiska läkemedel, sjukhusvistelse och antibakteriell behandling, till skillnad från patienter som endast ordinerades sängläge. [ 4 ]

• Placentaavlossning.
• Fostertillväxthämning.
• Flerbörd.
• Preeklampsi.
• För tidig membranruptur.
• För tidig födsel.

Hos högriskpatienter (patienter med habituellt missfall under andra trimestern) bör cervixövervakning utföras från graviditetsvecka 12 om posttraumatisk cervixinsufficiens misstänks, från vecka 16 om funktionell cervixinsufficiens misstänks, minst med två veckors intervall och varje vecka vid behov. Övervakningen inkluderar undersökning av livmoderhalsen i spekulum, vaginal undersökning och, vid behov, ultraljudsbedömning av livmoderhalsens längd och tillståndet hos det inre ögonhålan. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kirurgisk korrigering under graviditet vid utvecklad istmisk-cervikal insufficiens i kombination med sängläge är mer effektivt än enbart sängläge.

De vanligaste metoderna för kirurgisk korrigering av istmisk-cervikal insufficiens är applicering av suturer enligt Shirodkar, McDonald i modifieringar och den U-formade suturen enligt Lyubimova.

För kirurgisk korrigering av istmisk-cervikal insufficiens är följande villkor nödvändiga:

• ett levande foster utan utvecklingsdefekter;
• graviditetsperiod högst 25 veckor;
• hela fostersäcken;
• normal livmodertonus;
• inga tecken på korioamnionit;
• frånvaro av vulvovaginit;
• frånvaro av blodig flytning från könsorganen.

Postoperativ behandling inkluderar administrering av antispasmodika (drotaverinhydroklorid i en dos av 40 mg 2 gånger dagligen intramuskulärt), antibakteriell behandling och, vid behov (vid ökad uterintonus), tokolytisk behandling.

Under graviditetsbehandling efter suturering av livmoderhalsen är det nödvändigt att utföra bakterioskopi av vaginal flytning och undersöka suturernas tillstånd på livmoderhalsen varannan vecka. Om patologisk flytning från könsorganen uppstår utförs undersökningen oftare, med hänsyn till indikationerna. Indikationer för att ta bort suturer från livmoderhalsen:

• graviditetsperiod - 37 veckor;
• i vilket skede som helst av graviditeten, vid läckage eller utflöde av fostervätska, blodig urladdning från livmoderhålan, skärning av suturer (bildning av en fistel), början av regelbunden förlossning.

I komplexa fall, när den vaginala delen av livmoderhalsen är så liten att det inte är möjligt att sy den transvaginalt (efter amputation av livmoderhalsen), appliceras suturer transabdominalt med laparoskopisk åtkomst (världslitteraturen beskriver cirka 30 sådana operationer under graviditet).