Undersökning av patienter i koma

Coma är den djupaste undertryckningen av medvetandet, där patienten inte kan ingå verbal kontakt, utföra kommandon, öppna ögon och reagera på ett koordinerat sätt mot smärtstimuli. Koman utvecklas med en bilateral diffus lesion (anatomisk eller metabolisk) av cortex och subcortex i hjärnhalvfrekvensen, hjärnstammen eller med kombinerade lesioner vid dessa nivåer.

Allmänna principer för undersökningen

Vid undersökning av patienter som är i koma är det lämpligt att följa följande steg.

• Utvärdering av vitala (vitala) funktioner - andning och cirkulation. Bestäm luftens respiratoriska tillstånd, andningens art, förekomst av patologiska andningsvägar; frekvens, fyllning och rytm av puls; blodtryck.
• Bedömning av graden av förtryck av medvetenhet (djup av koma).
• En kort sammanfattning av förhållandena i utvecklingen av koma, de faktorer som föregår den och graden av medvetsstörning.
• Allmän undersökning av patienten, där särskild uppmärksamhet bör ägnas åt tecken på trauma (sår, blåmärken, svullnad etc.); blödning från öronen och näsan; närvaro av periorbitalt hematom färgförändring, fuktighet, hudtemperatur lukt från munnen ; kroppstemperatur; några andra symptom på akut patologi.
• En kort neurologisk undersökning, där särskild uppmärksamhet är fastställd på stamreflexer ( pupillära svar, ögonbollens position och rörelser). Hållning, muskelton, djupa reflexer, patologiska tecken, ofrivillig motorisk aktivitet; symptom på irritation av meninges.

Undersökning av en patient i koma är nödvändig för att kombinera med genomförandet av brådskande åtgärder för att eliminera livshotande andningsvägar och cirkulationssjukdomar.

Utvärdering av vitala funktioner

De vitala funktionerna är främst andning och cirkulation. Bedöm luftens respiratoriska egenskaper, andningsegenskaperna, hjärtfrekvensen och blodtrycket. Resultaten av en sådan bedömning är oerhört viktiga för korrekt korrigering av de uppenbara överträdelserna.

Patienter i komana identifierar ofta patologiska typer av andning. Enligt varianten av andningsfel är det möjligt att anta lokalisering, och ibland också arten av den patologiska processen.

• Cheyne-Stokes - en serie av gradvis ökande och sedan minskande frekvens och djup av andetag, omväxlande med perioder av ytlig andning eller andning stannar gående (amplituden och frekvensen för andningsrörelser i vågor och plocka upp minskar tills en paus i andningsrörelser). Perioderna med hyperpnoe är längre än perioderna med apné. Cheyne-Stokes andning bevis på hypotalamus lesioner (diencephalic) -regionen eller på bilateral dysfunktion av hjärnhalvorna. Observeras med metabola sjukdomar, snabba ökningar i intrakraniellt tryck, somatiska sjukdomar (t ex svår hjärtsvikt).
• Ytlig långsam, men rytmisk andning är karakteristisk för någon som utvecklats mot bakgrund av metaboliska störningar eller toxiska effekter av droger.
• Kussmauls andning är en djup och högljudd andning, som kännetecknas av rytmiska sällsynta andningscykler, en djupt bullrig inspiration och en andning. Det är typiskt för ketoacidotisk, lever-, uremisk koma och andra tillstånd, åtföljd av metabolisk acidos ( mjölksyraosion, förgiftning med organiska syror). Hyperventilation kan också förekomma med respiratorisk alkalos ( hepatisk encefalopati, salicylatförgiftning) eller hypoxemi.
• Sann central neurogen hyperventilation ("mekanisk andning") är en snabb (mer än 30 per minut) rytmisk djup andning, vanligtvis med minskad amplitud av bröstutflykten. Uppstår med dysfunktion i hjärnans eller mittens hjärnbrygga och brukar fungera som ett ogynnsamt prognostiskt tecken, eftersom det indikerar en fördjupning av koma. Den neurogena naturen hos hyperventilering är etablerad först efter uteslutning av dess andra möjliga orsaker, som nämnts ovan.
• Apneysticheskoe andning kännelångsträckta inandning följt av håller andan vid inandning höjd ( "inandnings spasm") och har en topisk värde, vilket indikerar en skada i hjärnan av bron (t.ex. Den arteria basilaris ocklusion).
• Klusterandning: perioder med snabb oregelbunden andning alternerar med perioder med apné; kan likna Cheyne-Stokes andning, kombinerat med olika varianter av andningssvårigheter. Det uppstår när de övre delarna av medulla oblongata eller de nedre delarna av bron påverkas och fungerar som ett hotande tecken. Ett alternativ är att Biota andas: frekventa andliga andningsrörelser, separerade av perioder med apné. Det är karakteristiskt för nederlaget i hjärnans bro.
• Atactisk andning, som kännetecknas av en icke-rytmisk växling av djup och grundad andning med pauser, uppträder när medulla oblongata (andningscentrum) är skadad. Detta ökar känsligheten hos cerebrala strukturer till lugnande och andra medicinska substanser, vilket ökar dosen som lätt orsakar andningsstopp. Sådan andning är vanligen premerminal.
• Agonal suck är enstaka sällsynta, korta och djupa krampaktiga andningsrörelser på bakgrund av apné; uppstår under ångest och vanligtvis föregår fullständig andningstopp.

[1], [2], [3]

Blodtryck och puls

Sänka blodtryck kan inträffa inte bara på grund av patologiska tillstånd som leder till koma (inre blödning, hjärtinfarkt ), utan också på grund av hämning av funktionen av den förlängda märgen (alkoholförgiftning och barbiturater). Arteriell hypertoni kan också avspegla processen som ledde till koma eller vara en följd av dysfunktion av stamstrukturer. Sålunda leder en ökning av intrakraniellt tryck till en ökning av systoliskt och diastoliskt blodtryck, med puls som vanligen avtagit. Kombinationen av arteriell hypertension med bradykardi (Cushing-fenomen) indikerar en ökning av intrakranialt tryck.

[4], [5],

Uppskattning av djupet av koma

Den mest kända snabbkvantitativa metoden för att bestämma djupet av koma är användningen av Glasgows komaskala. I enlighet med detta tillvägagångssätt baseras definitionen på allvaret av medvetsundertryck på en bedömning av patientens reaktioner: ögonöppning, talreaktion, motorreaktion mot smärta. Den totala poängen för Glasgow Coma Scale kan sträcka sig från 3 till 15 poäng. En poäng på 8 eller lägre indikerar en koma. Med hjälp av denna skala tillåts endast en preliminär uppskattning av djupet av medvetandets lidande; En mer exakt slutsats görs efter en neurologisk undersökning.

• Ljus (I grad) koma kännetecknas av förekomsten av allmän motorisk rastlöshet eller otdorgivaniem lem som svar på smärtstimulans, svars reflex nysningar som under stimulering av nässlemhinnan indränkt med ammoniak; efterlikna reaktioner på samma sida medan den zygomatiska bågens slagverk. Kornealreflektionerna och pupillära reaktioner på ljuset bevaras, sväljning störs inte, andning och cirkulation är tillräckliga för att bibehålla organismens vitala aktivitet. Urinering är ofrivillig; möjlig retention av urin.
• Uttryckt (II grad) koma kännetecknas av en fullständig brist på motorreaktion på ljud och måttlig smärta stimuli och framväxten av skyddande reflexer till starka smärtstimuli. Observera patologiska typer av andning, arteriell hypotension och hjärtrytmstörningar. Eleverna är ofta smala, sällan brett, deras reaktioner på ljus och hornhinnesreflexer försvagas. Sväljning störs, men när vätskan kommer in i andningsvägarna, finns hoströrelser, vilket indikerar partiell säkerhet för bulbarfunktioner. Djupa reflexer är deprimerade. De avslöjar gripande och proboscisreflexer, ett symptom på Babinsky.
• Deep (III grad) koma karakteriseras av utrotning av alla, inklusive vitala, reflexhandlingar. Typisk felaktig andning (bradypnea med en frekvens på mindre än 10 per minut, etc), Svaghet av hjärtaktivitet (kollaps, arytmier, cyanos i huden och slemhinnor), frånvaro av motoriska gensvar, muskulär hypotoni. Ögonbollarna är i neutral position, eleverna är breda, deras reaktion på ljus och hornhinnesreflexer är frånvarande, sväljning störs.

[6], [7], [8]

Förtydligande av utvecklingen av koma

Ta reda på från släktingar eller personer som omger patientinformationen om förhållandena i utvecklingen av koma, graden av nedsatt medvetenhet och de sjukdomar som patienten lidit. Denna information är viktig för att bestämma orsaken till koma.

• Förekomsten av stroke, arteriell hypertoni, vaskulit eller hjärtsjukdom (kan indikera en vaskulär karaktär av koma).
• Hos patienter med diabetes mellitus koma kan vara en konsekvens av diabetisk ketoacidos (ketoatsidoticheskaya koma), neketogennogo hyperosmolärt tillstånd (hyperosmolär koma), laktat acidos (giperlaktatsidemicheskaya koma), insulin-inducerad hypoglykemi (hypoglykemisk koma).
• En koma i en patient med epilepsi kan vara resultatet av en epileptisk status eller en kraniocerebral skada som uppstår under ett anfall.
• Indikation av en nyligen mottagen huvudskada föreslår sådana orsaker till koma, som en hjärnkontusion, intracerebralt hematom, diffus axonskada.
• Indikationer av alkoholism, ökar en historia av alkohol sannolikheten för koma, leverkoma, encefalopatier Gayet-Wernicke och tillåta att misstänka en huvudskada som en av de möjliga orsakerna till koma.
• Coma kan vara en följd av en överdos av insulin, sedativa och hypnotika, antidepressiva medel, neuroleptika, droger, barbiturater.
• När möjliga infektioner som metabolisk (med meningit, encefalit, sepsis, neurosarcoidosis) och strukturella (för herpes encefalit, hjärna abscess utvecklings dislokation syndrom) orsakar koma.

[9], [10], [11], [12]

Allmän undersökning av patienten

Undersökning av hud och slemhinnor, samt undersökning av bröst, buk och extremiteter, utförda enligt allmänna regler, syftar till att identifiera specifika för vissa manifestationer.

• Det är nödvändigt att noggrant undersöka patienten med avseende på närvaro av traumasymptom (blödning, blåmärken, hematom, svullnad av vävnader). Sålunda kan funktioner i skallbasen fraktur vara symptom Battle (hematom i mastoideus), lokal smärta, blödning i bindhinnan och periorbitalt vävnad ( "punkter"), och liquorrhea blödning från örat eller näsan.
• Vid utvärdering hudtillståndet differential diagnostiskt värde detekteras på det "spindlar", skrubbsår, venös mönster, injektioner genom injektion; tillståndet av hudens turgor, dess torrhet eller fuktighet. Rosa eller scharlakansrött hud är karakteristisk för kolmonoxid förgiftningar och cyanidföreningar, ikteriska huden - för leversjukdomar, gul-ashy färg huden med en vitaktig nyans läppar - till uremi, skarp blekhet - för anemi och inre blödningar, blåaktig hud med ett skiffer-grå eller svartblå nyans - för förgiftning med methemoglobin-utsläppande gifter, brun hud - för bromförgiftning.
• Viktig information om tillståndet av sclera, ögonbollens ögon, kroppstemperatur, kräkningsfärg.
• Ögonens densitet bestäms genom att trycka på fingeren på nagelfalanxen på pekfingret på ögonlocken. Reducerad hud turgor och densiteten hos ögongloberna som detekteras när uremi, hlorpenii, matförgiftning, undernäring, hyperglykemi, dehydratisering av någon genes. Tvärtom mottagna tung cherpno skada även när en kraftig minskning av hemodynamiska parametrar ögonglober tätheten ökas, och möjligheten till förskjutning i djupet av omloppsbanan är begränsad. Injicerat sclera observeras oftast med subaraknoid blödning, epilepsi, fettemboli hos cerebrala kärl, alkoholförgiftning.
• Flera vita lår på tungans laterala ytor med färska bett bildas på grund av upprepade krampanfall.
• Hypertermi observeras vid meningit, encefalit, cerebral trombos, septisk bihålor, tyreotoxikos, näringssjukdomar, pneumoni, uttorkning, förgiftning atropin beredningar och tricykliska antidepressiva, intrakraniell hematom med symptomatiska lesioner i hjärnstammen och hypotalamus. Hypotermi är typiskt för hlorpenii, uremi, närings utarmning, binjureinsufficiens, liksom förgiftning med barbiturater, lugnande.

Utvärdering av neurologisk status

Den neurologiska undersökningen syftar till att bedöma de allmänna motorreaktionerna, stamreflexerna och detektering av symptom på irritation av meningesna.

[13], [14],

Motorsfär

Vi bedömer patientens hållning, muskelton och djupa reflexer, spontan och provocerad motorisk aktivitet.

Patologiska orsaker:

• Om patienten ligger i en naturlig position, som i en vanlig dröm, kan man tänka på en grund koma, vilket bekräftas av bevarande av gäspning och nysning. Andra reflexa handlingar i form av hosta, svälja eller hicka är bevarade även med djupare depression av medvetande.
• Patienten i en koma är ibland observerad patologisk, mestadels flexor eller extensor. Ibland använder de sådana termer, lånade från patofysiologi, som "avkortning" och "decerebrationsstivhet". Med avkroppsstivhet tas händerna i bagageutrymmet, böjda vid armbågen och handleden, borstarna är liggande. Benen är uppbundna i höft- och knälederna, roterade inåt, fötterna ligger i plantarböjningens position. Denna position utvecklas på grund av förlusten av broms kortikospinala influenser och indikerar en lesion ovanför mitthjärnan. När decerebrat styvhet huvud kastas tillbaka (opisthotonos), tänder knöt händerna ovikt och roteras inåt, fingrarna är böjda, rätas benet och medialt roteras, fötter är i läge plantarflexion. När nypa hud på bål och extremiteter uppstår skyddande ryggradsreflexer i benen som ofta har formen av en trippel böjning (höft, knä och fotled). Decerebrat styvhet indikerar den övre delen av hjärnstammen lesion på nivån mellan de röda och vestibulära kärnor med förlust av centrala inhibitoriska effekter på motoriska nervceller med perifera vestibulära toniska disinhibition nedlänk pulser. Dekortikatsionnaya hållning jämfört med decerebrat indikerar en mer rostralt lokalisering av skadan och en mer gynnsam prognos ändå tillförlitligt bedöma lokaliseringen av skadan på patientens ställning kan inte vara.
• Diagnostiskt värde kan ha asymmetri av lemmarnas position, ovanlig hållning av enskilda delar av kroppen. Således hemiplegisk patienten som utvecklade på grund av lesioner i den inre kapseln och basen av hjärnplatser, mshsch ton i den drabbade extremiteten i den akuta fasen av sjukdomen minskas. Om en sådan patient befinner sig i en koma, roteras hans fot på sidan av förlamning utåt (ett symptom på Bogolepov). Huvudavvikelsen i huvudet bakom och till sidan noteras ofta hos patienter med svullnad i den bakre kranialfasen. En pose med ett uppåtriktat huvud och en krökt rygg är ofta ett tecken på irritation av meninges (med subaraknoid blödning, meningit). Att ta benen i buken observeras hos många patienter med uremisk koma.

Muskelton och spontan rörelse

• Upprepad rubbning av ansiktsmuskler, fingrar och / eller fötter kan vara den enda manifestationen av en epileptisk passform. De ovecklade epileptiska anfallen har inte en topikodiagnostisk signifikans, men de indikerar bevarande av kortikosmuskulärbanan.
• Multifokala myokloniska anfall är ofta ett tecken på metabolisk hjärnskada (azotemi, läkemedelsförgiftning) eller sena scenen av Creutzfeldt-Jakobs sjukdom. Asterixis indikerar också metabolisk encefalopati (med uremi, leverfel).
• Lagringsbarhet komplexa reflex agerar liksom skyddande rörelse och andra riktade åtgärder (till exempel pochosyvaniya näsa kittlande som svar på näsborrarna) indikerar säkerhets pyramidala systemet på motsvarande sida. Frånvaron av automatiserade rörelser i en extremitet hos en comatos patient indikerar förlamning av denna sida.
• Hormonala kramper (attacker av ökande muskelton, vanligtvis i de förlamade extremiteterna och efterföljande varandra med korta pauser) observeras med blödning i hjärnans ventrikel. Varaktigheten av sådana toniska spasmer varierar från några sekunder till flera minuter. Som regel paroxysmal ökning tonen i handen täcker adduktorer hos axeln och underarmen pronator och i benen -privodyaschie lårmusklerna och sträck i benet.

Initierad motoraktivitet - rörelser som uppstår reflexivt som svar på yttre stimulans (injektioner, tweaks, slag).

• När smärtstimuleringen orsakar en ändamålsenlig återtagning av lemmen utan den uttalade flexionen kan man tänka på bevarande av den kortikosmuskulära vägen till denna extremitet. Om en liknande riktade avledning sker i alla ben med sin smärtstimulering är motorns störningar i patienten minimala. Således är retraktionen av lemmen ett tecken på den relativa bevarande av motorsystemet. Tvärtom, om en patient i en koma drabbas av stereotypa orsaker, beror det på ett allvarligt bilateralt nederlag av pyramidala system.
• Detektering av gripningsreflexen vid irritation av handflatets yta indikerar nederlag av den motsatta frontloben.
• Fenomenet konfrontation med framväxten av resistens mot passiva extremiteter är karakteristisk för diffusa lesioner av de främre delarna av hjärnan på grund av metabolisk, vaskulär eller atrofisk patologisk process.
• Normal muskelton och säkerhet för djupa reflexer vittnar om cortex och cortico-spinalkanals intaktitet. Asymmetrin hos muskeltonen och reflexerna observeras i den supratentoriella lokaliseringen av lesionen; Det är inte karaktäristiskt för en metabolisk koma. Symmetrisk minskning av muskelton och depression av djupa reflexer är typiska för metabolisk koma. Den förändrade muskeltonen och reflexerna observeras vanligen med epileptiska anfall och med psykiatrisk patologi.

Stem reflexer spelar en viktig roll i utvärderingen av cerebral koma och återspegla graden av bevarandet av kraniala nervkärnor (medan djupa reflexer i extremiteterna är ryggradsreflexer, så deras diagnostiska värde i patienter i koma är begränsad). Brott mot stamreflexer med stor sannolikhet indikerar att depression är förknippad med dysfunktion hos det stigande aktiveringssystemet för den retikala bildningen av hjärnstammen. Tvärtom indikerar säkerheten hos stamreflexer intakta stamstrukturer (koma, sannolikt är associerad med omfattande bilaterala lesioner i hjärnhalven). För att utvärdera funktionen av hjärnstammen, undersöks elevens svar, hornhinnesreflexen och ögonbollarnas rörelser först.

• Bedöma elevens storlek och form, deras direkta och vänliga reaktion på ljuset.
• Unilateral mydriasis med dess avsaknad av reaktion på ljus i en patient i koma (elev Hutchinson) indikerar ofta kompression av okulomotoriska nerven som ett resultat av temporomandibulär tentorial herniation, särskilt i kombination med expansionen av pupillen avvikelsen för ögongloben nedåt och utåt. Mindre avancerade och inte reagerar på ljus pupillen observeras i lesioner eller komprimering av mellanhjärnan.
• Bilaterala punkt elever med dålig respons på ljus (för att bedöma pupillreaktioner i detta fall med användning av ett förstoringsglas) indikerar lesion däckkord brygga som sträcker sig i området nedströms sympatiska vägar (förlorade sympatiska innervation elever och börjar dominera det parasympatiska eftersom kärnan Edinger-Westphal förbli intakt).
• Bilateral fast mydriasis (pupill cellsanergi bred diameter 4-6 mm) observeras vid brutto lesion mitthjärnan kärnor med förstörelsen av parasympatiska oculomotor nerv, såväl som botulism och förgiftning atropin, kokain, svampar.
• Elevernas reaktion på ljus kan tjäna som en ledtråd för att bestämma orsaken till koma. När metaboliska störningar reaktion av elever för ljus i en patient i koma ofta kvarstår under en lång tid, även i avsaknad av andra neurologiska reaktioner (utom hypoxiska encefalopati och förgiftning antikolinergika), medan de försvinner tidigt i fokala hjärnskador. Till exempel i patienter med hjärnskador cherpno försvagade reaktion elever att tända det finns nästan alltid och tyder inte på en dålig prognos.
• Bevarande av pupillära reaktioner är ett tecken på integriteten hos midbrainen. Lika stora och lättsinniga elever indikerar den toxiska / metaboliska karaktären av koma, med vissa undantag. Metaboliska orsaker till fast mydriasis är hypoxisk encefalopati och förgiftning med antikolinergika (atropin) eller botulinumtoxin. Förgiftning från läkemedel, och användningen av narkotiska analgetika eller pilokarpin orsakar en sammandragning av eleverna (mios) med ett svagt svar på ljus som ibland bara kan detekteras genom användning av ett förstoringsglas.
• Uppmärksamma den serried talet (dvs bevarande av band mellan V och VII nerver cherpnyh par) och symmetrin hos de korneala reflexer. För korneala reflexer kännetecknas av ett annorlunda mönster än för pupillreaktion för ljus: i händelse av förgiftning läkemedel deprimerande det centrala nervsystemet, är hornhinnans reflex minskas eller försvinner ganska tidigt, medan vid koma orsakad av hjärnskada, å andra sidan, försvinnandet av hornhinnereflex shows allvarlig skada och är ett ogynnsamt prognostiskt tecken. Sålunda säkerheten hos pupillsvar i patienten i frånvaro av djup koma hade korneal reflex och ögonrörelser tillåter misstänkt metabolisk störning (t ex hypoglykemi ) eller lekarstvennymi.sredstvami förgiftning (i synnerhet, barbiturater).
• Bedömning av ögonbollarnas position och rörelser. När man lyfter ögonlocken hos en patient i en koma sänker de sig långsamt. Med ofullständig tillslutning av ögonlocken på ena sidan kan man anta nederlag av ansiktsnerven (nukleärt nederlag på denna sida eller supranukleär på motsatt sida). Om patienten inte befinner sig i koma, men i en hysterisk passform, då med en passiv öppning av ögonen, är de motståndna. Behållandet av blinkande hos en patient i en koma är bevis på hur hjärnbryggans retikulära bildning fungerar. Efter öppnandet av ögonlocken utvärderas ögonlocks position och ögonens spontana rörelser. Vid friska människor i vakna tillstånd är ögonbågarna i parallell och i dåsiga tillstånd avviker ögonbollarna. Hos patienter i en koma kan ögonbollar uppta positionen längs mitten av linjen, divergeras längs den horisontella eller vertikala axeln eller tas upp / ner eller till sidan.
• Resistent vänliga bortförandet av ögonglober mot skadan kan tyda på halvklotet ipsilateral eller kontrahjärnregion bron. Med förstörelsen av frontalloben av hjärnhalvorna (frontal horisontell blick center) ögonglober "look" i riktning mot skadan, "vända bort" från förlamade lemmar. Reflexrörelser ögonglober bevarade (dvs. Avvikelsen av ögonglober i skador på frontalloben kan övervinnas med hjälp av en skarp sväng i huvudet - fenomenet "docka ögon" sparas). I centrum av horisontella blick lesioner i hjärnan axeldäck ögonen, omvänt, "vända bort" från härden och "titta" på den förlamade lemmen. För att övervinna avvikelsen för ögonglober genom att vrida på huvudet är inte möjligt på grund av inhibering av vestibulo-okulära reflexen (fenomenet "docka öga" offline). Det finns bara ett undantag från regeln, att hävda att de supratentoriella skador uppstår ögonavvikelse mot hjärtat av förstörelse: blödning i den mediala talamus kan vara "fel" avvikelse ögon - ögon "vända sig bort" från det drabbade thalamus och "titta" på den förlamade lemmen.
• Avvikelsen av ögonbollarna nedåt i samband med kränkningen av deras konvergens observeras när thalamus eller prefekturalområdet hos midbrainen påverkas. Kan kombineras med elevernas reaktivitet (Parinosyndrom). Vanligtvis uppträder med metabolisk koma (speciellt vid förgiftning med barbiturater).
• Ögonbalkens avvikelse längs den vertikala eller horisontella axeln, eller tillbakadragandet av båda ögonbollarna upp / ner eller till sidan, indikerar vanligtvis en brännvikt i hjärnan.
• Avvikelsen från en ögonglob till insidan uppträder när ögonens laterala rektusmuskulatur larmar och indikerar nederbörd av den överlevande nerven (troligen i kärnområdet i hjärnans bro). Avvikelsen från båda ögonbollarna till insidan utvecklas som en följd av bilaterala nederlag av excretionsnerven som ett symptom i hela med intrakraniell hypertoni. Avvikelsen från en ögonglob från utsidan indikerar en lesion av ögatets medialrektusmuskulatur vid misslyckandet av funktionen hos den oculomotoriska nervens kärna.
• Divergensen hos ögongloberna med den vertikala avvikelsen av ögongloben på den drabbade sidan nedåt och inåt och på den motsatta sidan - uppåt och utåt (Hertwig-Magendie symptom) karakteristiska bindningar med vestibulära störningar mediala längsgående balken. Detta symptom observerades vid den posterior fossa tumörer eller cirkulationsrubbningar i hjärnstammen och cerebellum samt i tumörlokalisering i cerebellära hemisfärerna med trycket på taket av mitthjärnan.
• Den konstanta toniska avvikelsen av ögonbollarna ner (fenomenet av den inställda solen) uppträder oftast med hydrocephalus med expansion av den tredje ventrikeln.
• Spontana rörelser av ögonbollar. "Flytande" rörelser av ögonbollarna i horisontell riktning observeras ibland med en liten koma; de har inte mycket betydelse för aktuell diagnostik. Deras utseende visar bevarandet av stamstrukturer (III kärnor kranialnerver och den mediala longitudinella fasciculus). Normal nystagmus för patienter i koma inte egenskap, eftersom koma störd nödvändig för dess utveckling samverkan mellan cochleovestibular fat enhet (formation nystagmus långsam fas) och stora hjärnhalvorna (formation nystagmus snabb fas) och det finns ingen godtycklig fixering sikte.
• Reflexrörelser av ögonglober (eller okulotsefalichesky vestibu lookulyarny-reflex) -medierad vägar som sträcker sig genom hjärnstammen, så hämning av dessa reaktioner indikerar lesion stamstrukturer. Reflexrörelser av ögonbollar orsakar nedbrytning av "pupal eyes" och mindre ofta - kallnedbrytning (introduktion till den yttre hörselgången av kallt vatten).

Meningeal symptom (i synnerhet styv nacke) kan vara ett tecken på hjärnhinneinflammation, hjärn trauma eller subaraknoid blödning. De bör inte kontrolleras om det finns misstankar om en fraktur i livmoderhalsen.