Botulism

Botulism (iktyism, allantiism; engelska botulism, allantiasis, sausage-poisoning; franska botulisme. allantiasis; tyska Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung) är en neuromuskulär förgiftning orsakad av ett toxin som produceras av Clostridium botulinum. Infektion är inte nödvändig för att sjukdomen ska utvecklas; det räcker med att helt enkelt konsumera toxinet. Symtom på botulism inkluderar muskelsvaghet och förlamning. Diagnosen av sjukdomen baseras på klinisk och laboratoriemässig identifiering av toxinet. Behandling av botulism består av kliniskt stöd och användning av antitoxin.

Vad orsakar botulism?

Botulism orsakas av Clostridium botulinum, som frisätter sju typer av neurotoxiner, vart och ett med olika antigener, varav fyra (typ A, B och E, och i sällsynta fall F) kan infektera människor. Typ A- och B-toxiner är potenta gifter. De är proteiner som inte kan brytas ner av gastrointestinala enzymer. Cirka 50 % av livsmedelsburna utbrott av botulism i USA orsakas av typ A-toxin, följt av toxiner B och E. Typ A-toxin finns främst väster om Mississippi, typ B-toxin i östra USA och toxin E i Alaska och regionen kring de stora sjöarna (Superior, Huron, Michigan, Erie, Ontario; Kanada och USA).

Botulism kan förekomma i tre former: livsmedelsburen botulism, sårbotulism och spädbarnsbotulism. Vid livsmedelsburen botulism absorberas toxinet genom intag av förorenad mat. Vid sårbotulism och spädbarnsbotulism frigörs neurotoxinet in vivo i den infekterade vävnaden respektive tjocktarmen. När toxinet har absorberats hämmar det frisättningen av acetylkolin från perifera nervändar.

Clostridium botulinum-sporer är mycket resistenta mot höga temperaturer. De kan förbli livskraftiga efter kokning i flera timmar. De dödas genom exponering för en fuktig miljö vid 120 °C i 30 minuter. Å andra sidan förstörs toxiner snabbt av höga temperaturer, så tillagning vid 80 °C i 30 minuter är ett tillförlitligt skydd mot botulism. Toxinproduktion (särskilt toxin typ E) kan ske vid låga temperaturer, runt 3 °C, dvs. i kylskåp, och monoklorid kräver inte strikta anaeroba förhållanden.

Den vanligaste källan till botulism är hemkonserverad mat, men cirka 10 % av utbrotten involverar kommersiellt konserverad mat. De vanligaste källorna till toxinet är grönsaker, fisk, frukt och kryddor, men nötkött, mejeriprodukter, fläsk, fågel och andra livsmedel kan också vara kontaminerade. Vid utbrott av skaldjur involverar 50 % av fallen typ E-toxin, medan de återstående 50 % är typ A- och B-toxiner. Under senare år har restaurangutbrott av botulism uppstått som har orsakats av okonserverad mat som potatis bakad i folie, smältostsmörgåsar och hackad vitlök stekt i olja.

Clostridium botulinum-sporer är vanliga i den naturliga miljön, och många fall kan bero på inandning av damm eller absorption från ögonen eller hudskador. Spädbarnsbotulism förekommer oftast hos spädbarn yngre än 6 månader. Den yngsta kända patienten var 2 veckor gammal och den äldsta var 12 månader gammal. Spädbarnsbotulism beror på intag av sporer, som sedan koloniserar tjocktarmen där de börjar producera toxinet in vivo. Till skillnad från livsmedelsburen botulism beror spädbarnsbotulism inte på intag av förbildat toxin. I de flesta fall av spädbarnsbotulism kan infektionskällan inte fastställas, även om honung har identifierats som källan till sporerna i vissa fall.

Vilka är symtomen på botulism?

Matburen botulism uppstår plötsligt, vanligtvis 18 till 36 timmar efter intag av toxin, även om inkubationsperioden kan variera från 4 till 8 dagar. Illamående, kräkningar, magkramper och diarré föregår ofta neurologiska symtom. Neurologiska symtom på botulism är vanligtvis bilaterala och symmetriska, och börjar med kranialnervengagemang följt av nedåtgående muskelsvaghet och förlamning. Vanliga initiala symtom på botulism inkluderar muntorrhet, dubbelseende, ptos, nedsatt ackommodation och minskad eller förlorad pupillreflex. Symtom på bulbär pares (t.ex. dysartri, dysfagi, dysfoni och fixerat ansiktsuttryck) utvecklas. Dysfagi kan leda till aspirationspneumoni. Andningsmuskler och muskler i extremiteter och bål försvagas gradvis uppifrån och ner. I detta fall utvecklas ingen sensorisk nedsättning. Det finns ingen feber, pulsfrekvensen är normal eller något reducerad. Dessa indikatorer förändras endast vid interkurrent infektion. Förstoppning utvecklas ofta efter uppkomsten av neurologiska symtom. Allvarliga komplikationer av botulism inkluderar akut andningssvikt på grund av förlamning av diafragman och lunginfektioner.

Sårbotulism, liksom matbotulism, uppvisar neurologiska symtom, men det finns inga gastrointestinala symtom eller tecken på intag av förorenad mat. En historia av traumatisk skada eller djupt sticksår inom 2 veckor efter symtomdebut kan tyda på botulism. En grundlig fysisk undersökning bör utföras för att upptäcka hudskador eller abscesser i samband med olaglig droganvändning.

Vid spädbarnsbotulism är förstoppning det första symptomet i 90 % av fallen, följt av neuromuskulär paralys, som börjar i kranialnerverna och fortsätter i andnings- och perifera muskler. Kranialnervsdefekter manifesterar sig vanligtvis som ptos, pares av de extraokulära musklerna, svag gråt, dåligt sugande, minskad sugreflex, ansamling av orala sekret och ett uttryckslöst ansiktsuttryck. Sjukdomens svårighetsgrad varierar från mild letargi och dålig näring till akut hypotoni och andningssvikt.

Hur diagnostiseras botulism?

Botulism kan misstas för Guillain-Barrés syndrom, polio, myasthenia gravis, fästingförlamning och förgiftning orsakad av alkaloiderna curare och belladonna. I de flesta fall visar elektromyografi ett karakteristiskt fördröjt svar på snabb repetitiv stimulering.

Vid livsmedelsburen botulism är förloppet av neuromuskulära avvikelser och en historia av intag av misstänkt livsmedel viktiga diagnostiska fynd. Samtidig identifiering av två patienter som ätit samma livsmedel förenklar diagnosen. Diagnosen bekräftas genom detektion av toxin i serum eller avföring eller genom odling av botulismmaterialet från avföring. Detektion av toxin i det misstänkta livsmedlet fastställer förgiftningskällan.

Vid sårbotulism bekräftar detektion av toxin i serum eller anaerob kultur av MO från såret diagnosen.

Spädbarnsbotulism kan misstas för sepsis, medfödd muskeldystrofi, spinal muskelatrofi, hypotyreos och benign medfödd hypotoni. Att hitta Clostridium botulinumtoxin eller organismen i avföringen gör diagnosen uppenbar.

Hur behandlas botulism?

Alla personer som är kända eller misstänkta för att ha ätit förorenad mat bör noggrant utredas för botulism. Administrering av aktivt kol kan vara till hjälp. Patienter med svåra symtom har ofta nedsatta andningsreflexer, så när kol administreras bör en magsond användas och luftvägarna skyddas med en gummikuffad endotrakealtub. Vaccination med toxoider kan övervägas för personer som arbetar med Clostridium botulinum eller dess toxiner.

Andnöd och dess komplikationer utgör det största hotet mot livet. Patienter bör läggas in på sjukhus och ständigt övervakas för vissa indikatorer på livskraft. Progressiv förlamning hindrar patienter från att visa tecken på andnöd, medan deras livskraft minskar. Andnöd kräver behandling av patienten på en intensivvårdsavdelning, där intubation och mekanisk ventilation finns tillgänglig. Användningen av sådana åtgärder gör det möjligt att minska dödligheten till mindre än 10 %.

Nasogastrisk intubation är den föredragna metoden för artificiell nutrition eftersom den förenklar tillförseln av kalorier och vätska. Den stimulerar också tarmperistaltiken, vilket eliminerar Clostridium botulinum från tarmen. Den gör det också möjligt att mata spädbarn med bröstmjölk. Den undviker också infektiösa och vaskulära komplikationer som annars kan uppstå vid intravenös nutrition.

Trivalent antitoxin (A, B och E) finns tillgängligt från sjukdomsövervaknings- och förebyggande center. Antitoxinet neutraliserar inte toxin som redan har bundit till den neuromuskulära förbindelsen, så befintlig neurologisk skada kan eventuellt inte snabbt reverseras. Fullständig återhämtning beror på nervändarnas regenereringshastighet, vilket kan ta veckor eller till och med månader. Antitoxinet kan dock bromsa eller stoppa ytterligare sjukdomsprogression. Antitoxin bör ges så snart som möjligt efter klinisk diagnos och bör inte försenas i avvaktan på odlingsresultat. Om antitoxin ges mer än 72 timmar efter symtomdebut är det osannolikt att det är effektivt. Trivalent hästantitoxin används i USA. Det ges som en engångsdos på 10 ml. Varje dos innehåller 7 500 IE antitoxin A, 5 500 IE antitoxin B och 8 500 IE antitoxin E. Alla patienter som behöver antitoxin bör rapporteras till centrets chefer för sjukdomsövervakning och förebyggande. Eftersom antitoxinet utvinns från hästserum finns det risk för anafylaktisk chock eller serumsjuka hos mottagaren. Användning av hästantitoxin rekommenderas inte till spädbarn. Användning av botulinumimmunglobulin (utvunnet från plasma från personer som immuniserats med Clostridium botulinumtoxoid) till spädbarn studeras pågående.

Eftersom även mycket små mängder av Clostridium botulinumtoxin kan orsaka allvarlig sjukdom, kräver allt material som misstänks vara kontaminerat med toxinet särskild hantering. Information om provtagning och hantering kan erhållas från statliga hälsomyndigheter eller Centers for Disease Control and Prevention.

Hur förebygger man botulism?

Botulism kan förebyggas genom korrekt konservering och tillräcklig tillagning av konserver före konsumtion. Förskämd konserver och sådan som visar tecken på uppblåsthet bör kasseras. Spädbarn under 12 månader bör inte ges honung eftersom den kan innehålla Clostridium botulinum-sporer.