Sopor och koma

Sopor och coma - nedsatt medvetenhet på grund av dysfunktion av hjärnans hemisfärer eller det stigande aktiverande retikulära systemet. Sopor är ett tillstånd av aktivitet, från vilken patienten endast kan återkallas under en kort tid genom intensiv restimulering. Coma är ett tillstånd av aktivitet där patienten inte kan avlägsnas genom stimulering. Orsaker kan vara lokala organiska och funktionella cerebrala (ofta metaboliska). Diagnosen är baserad på kliniska data; laboratorietester och neuroimaging krävs för att bestämma orsaken. Behandling är en nödstabilisering av tillståndet och en riktade effekt på orsaken. Med långvarig dumhet eller koma, stödjande terapi inkluderar passiva rörelser inom rörelseområdet i alla leder, enteral näring och förebyggande av sängar. Prognosen beror på orsaken.

Vaktsamhetstillståndet kräver fullvärdigt arbete i hjärnhalvfrekvenserna och mekanismerna i det stigande aktiverande retikulära systemet (VARS) - ett brett nätverk av nukleära förbindelser i överdelen av bron, midbrainen och bakre delarna av den interstitiella hjärnan.

[1]

Vad orsakar spoor och till vem?

Olika organiska och funktionella störningar i arbetet i centrala nervsystemet resulterar i sopor eller koma. Medvetenhetens depression uppstår på grund av dysfunktion av VARS eller båda hjärnhalvorna. Nederlaget i en hjärnhalvdel leder till utvecklingen av allvarligt neurologiskt underskott, men inte koma. Med försämringen av lesionen blir komaet koma, och koma leder till hjärndöd. Bland andra former av medvetsstörningar är delirium (ofta karakteriserad av agitation snarare än inhibering), synkope och krampanfall. I de två sista fallen är förlusten av medvetandet kortlivad.

Organiska skador leder till utveckling av podor eller koma genom direkt mekanisk förstöring av VARS eller indirekt genom masseffekten (kompression, förskjutning) och / eller ödem. Unilateral massiv fokal lesion av halvklotet (till exempel hjärninfarkt i bassängen i vänster mitten av hjärnartären) stör inte medvetandet om den motsatta halvklotet inte äventyras eller sväller. Hjärtattacker i överkroppen i överensstämmelse med lesionsvolymen ger varierande grader av dumhet eller koma.

Vanliga orsaker till sopor och koma

Skäl	Exempel
Strukturella kränkningar	Aneurysmbrott och subaraknoid blödning Hjärnomgångs hjärntumör Traumatisk hjärnskada (blåmärken, tårar, krossning av hjärnämne, epidural eller subdural hematom) Hydrocephalus (akut) Infarkt eller blödning i de övre delarna av hjärnstammen
Diffusa störningar	Vaskulit med CNS-medverkan Preparat och toxiner (till exempel barbiturater, kolmonoxid, etylalkohol, metylalkohol, opioider) Hypotermi Infektioner (meningit, encefalit, sepsis) Metaboliska störningar (till exempel diabetisk ketoacidos, hepatisk koma, hypoglykemi, hyponatremi, hypoxi, uremi)

Hypoxi och cerebral ischemi ingår ofta i patogenesen av sopor och koma. Psykiska störningar (till exempel mutism) kan efterlikna medvetenhetskänslor, men de skiljer sig vanligtvis från sant stupor eller koma under fysisk och neurologisk undersökning.

Syndromes kilar. Efter barns ålder är skallen svår, så att intrakraniala massformationer eller hjärnödem leder till en ökning av intrakranialt tryck, vilket är fyllt med ett utstick av hjärnvävnad genom de naturliga öppningarna hos benen på skallen eller dura materen.

Med en transtentoriell infogning (med den parhippocampala gyruskrogen) bulter den temporala loben bortom kanten av cerebellumtältet (en tältliknande struktur som den normala loben normalt vilar på). Kroken - den mediala kanten av den utskjutande loben - pressar på diencephalon och överkroppen, vilket orsakar ischemi och infarkt av vävnaderna som ingår i VARS. Införandet av både temporala lobes (central införing) är vanligtvis förknippad med bilaterala volymetriska massor eller diffust ödem och orsakar symmetrisk komprimering av midbrain och stammen.

Inblandning av cerebellära tonsiller är förknippad med infra- eller supratentoriella (mindre vanliga) volymetriska formationer. Kärnorna i cerebellum, när de sätts in i de stora occipitalforamen, klämma hjärnstammen och blockera strömmen av cerebrospinalvätskan, vilket orsakar akut hydrocephalus. Vklineniya och under paraden och i den stora occipitalöppningen hotar patientens liv.

Vid lateral dislokation tränger den cingulära gyrusen under hjärnans stora segel.

Symtom på koma och dumhet

Upprepade smärtsamma stimuli kan inte väcka comatose patienter, och patienter som är i stupor lämnas bara en kort stund. Mot en komabakgrund orsakar endast primitiva reflexrörelser (till exempel decerebration och decorticering) stimulering.

[2], [3], [4],

Diagnos av koma och dumhet

Diagnos och stabilisering bör utföras samtidigt. Först och främst är det nödvändigt att säkerställa luftvägspatensen, normalisera funktionen av andning och blodcirkulation. I sällsynta respiratoriska rörelser eller låg karbonatisering O ₂ (enligt kriterier pulsoximetri eller arteriell gasanalys blod) visar intubering. Korrigering av hypotension är nödvändig. Bestäm glukosinnehållet i perifert blod. Med en låg glukosnivå injiceras 100 mg tiamin intramuskulärt (för att förhindra utvecklingen av Wernicke's encefalopati) och 50 ml 50% glukos. Om en överdos av opiat misstänks administreras 2 mg naloxon intravenöst. Med tecken på skada på radiologisk utslagning av en fraktur stabiliseras halsen med en styv ortopedisk krage.

Den mediala delen av den temporala loben sätts in genom den cerebellära läppen. Den vanliga orsaken är ipsilateral surroundutbildning. Primärt komprimerat ipsilaterala nervparet III (ensidig förlängning och fixering av pupillen, den ögonmusklerna pares), bakre cerebralartären (homonyma hemianopsi) och kontralaterala hjärnstam (ipsilaterala hemipares). Sedan bilden av kompression av mellanhjärnan och stammen, som manifesteras nedsatt medvetande, onormal andning, fixering av eleverna vid mittläget, förlust okulotsefalicheskogo och oculo-vestibulära reflexer (ögat rör sig inte när du vrider huvudet och kalori test), utveckling av symmetriska pares med decerebrat styvhet eller slapp förlamning, Cushings reflex framträder (arteriell hypertension, särskilt systolisk och bradykardi). Förskjutningen av båda temporala lobesna (centrala snittet) är vanligtvis förknippad med bilateral volymetrisk bildning och leder till symmetrisk komprimering av midbrainen och stammen med de symptom som redan beskrivits.

Inblandning av cerebellära tonsiller är en följd av infra- eller supratentoriella (mindre vanligen) skrymmande strukturer. In i de stora occipitalforamen pressar knäckorna i cerebellum hjärnstammen och blockerar CSF-strömmen med utvecklingen av akut hydrocephalus. Symtom är: slöhet, sömnighet, huvudvärk, kräkningar, meningism, obekväma ögonrörelser, plötslig andningsstopp och hjärtfunktion.

Anamnes. Medicinska identitetsarmband, innehållet i en handväska eller plånbok kan innehålla användbar information (till exempel dokument, droger). Släktingar, SMP-personal, polisen bör intervjuas om händelsens omständigheter (till exempel konvulsioner, huvudvärk, kräkningar, huvudskada, medicinering eller droger), för att ta reda på situationen där patienten hittades; livsmedelsförpackningar, alkohol, droger, narkotiska och giftiga ämnen bör inspekteras och lagras för kemisk analys och som möjligt bevismaterial. Släktingar ska intervjuas för senaste patientinfektioner, psykiska problem och medicinsk historia. Det är lämpligt att läsa journalerna.

Objektgranskning. Medicinsk undersökning bör vara fokuserad och effektiv. Ytterligare funktioner i traumatisk hjärnskada paraorbital hematom ( "tvättbjörn ögon" synonym "symptom score"), blåmärken bakom öronen (Slaget tecken) gematotimpanum, rörlighet i överkäken, naso-och / eller otolikvoreya. Krossningar av huvudets mjuka vävnader och små ingångskulhål är ofta subtila. Det är nödvändigt att undersöka ögat fundus för ödem i skivorna i optiska nerver, blödningar och exsudat. Med passiv böjning av nacken (om det är bevisat att det inte finns någon skada!), Kan styvhet bestämmas, vilket indikerar subaraknoid blödning eller meningit. Till dess att en fraktur har blivit utesluten (enligt anamnese, fysisk undersökning och röntgen), bör livmoderhalsen vara immobiliserad.

Ökad kroppstemperatur eller petechial utslag tyder på närvaron av CNS-infektion. Spår av injektioner ställer frågan om överdosering av läkemedel (till exempel opioider eller insulin). Bett tunga indikerar en krampaktig passform. En märklig lukt kan indikera alkoholförgiftning.

Neurologisk undersökning. En neurologisk undersökning avgör om hjärnstammen är skadad eller inte och där lesionen ligger i CNS. Medvetenhet, elever, ögonrörelser, andning och motorisk aktivitet hjälper till att bestämma nivån på CNS-dysfunktion.

Försök görs att väcka patienten först med verbala kommandon, sedan med liten irritation och slutligen med smärtsamma stimuli (till exempel tryckning på ögonbrynet, nagelbädd eller sternum). På Glasgow Coma-skalaen svaras stimuli av antalet poäng. Öppnandet av ögonen, grimaserna och avsiktligt återtagande av benen som svar på en smärtsam stimulans indikerar en relativt mild grad av nedsatt medvetenhet. Asymmetrisk lokomotorisk aktivitet som svar på smärtsirritation indikerar fokala lesioner av hjärnhalvorna.

När en sopor går in i koma, orsakar smärtstimuli bara bildandet av stereotypa reflexställningar. Dekortikationsställningen (böjning och adduktion av armarna, sträckning av benen) indikerar skador på hjärnhalvorna, inklusive kortikospinalvägar, samtidigt som hjärnstammen upprätthålls. Decerebral styvhet (nacke, rygg, lemmar obent, käftar knäböjda) innebär nederlag av de övre sektionerna av hjärnstammen. Trög förlamning utan rörelse är en manifestation av en allvarlig skada längs hela nervaxeln, detta är den värsta varianten av nedsatt motilitet. Asterixis (fladdrande tremor) och multifokal myoklonus åtföljer metaboliska störningar, såsom uremi, leverfel, hypoxi och narkotikabekämpning. I fallet med mutism är motorresponsen frånvarande, men muskelton och reflexer bevaras.

När den tentoriella införandet av temporal lobförskjutningen i första hand klämmer ipsilaterala nerven i det tredje paret (ensidig expansion och fixering av pupillen, pares av ögonsmusklerna); posterior cerebral artär (homonyma hemianopsi) och det motsatta benet i hjärnan (ipsilateral hemiparesis). Sedan bilden av kompression av mellanhjärnan och stammen, som manifesteras nedsatt medvetande, onormal andning, fixering av eleverna i mittläget, förlust okulotsefalicheskogo och okulovestibulyarnogo reflexer (eye inte rör sig när du vrider huvudet och kalori test), utveckling av bilaterala pares med decerebrat styvhet eller slapp förlamning visas Cushing reflex (arteriell hypertension, särskilt systolisk och bradykardi). Symptom på att klämma i midjen är också manifesterad med central implantation.

När cerebellära tonsiller sätts in, innefattar symptomen letargi, huvudvärk, kräkningar, meningism, icke-konjugerade ögonrörelser, plötslig andningshållning och hjärtaktivitet.

Oftalmologisk undersökning ger information om hjärnstammen. Studien omfattar pupillära reflexer, analys av ögonrörelser, oftalmoskopi (för ödem av skivorna i de optiska nerverna och blödningar), utvärdering av andra neuro-oftalmologiska tecken. Immobiliteten hos eleverna är en tidig manifestation av en organisk lesion, och med metabolisk koma förblir pupillreflexen intakta under lång tid.

Om det inte finns några ögonrörelser, kontrollera den oculocephalic reflexen med "eye of the doll" -tekniken: observera ögonrörelser under passiva varv på patientens huvud från sida till sida. Normalt följer en person i ögonrörelsens medvetenhet huvudets rörelser. I händelse av skada kan denna teknik inte utföras förrän en fraktur i livmoderhalsen är utesluten. Om medvetandet är deprimerat och hjärnstammen inte skadas, så när ögonen vrids, verkar blicken fast i taket. Med hjärnstammens nederlag skiftar ögonen med huvudet, som om de är fasta i uttagen.

I avsaknad av en oculocephalisk reflex undersöks en oculo-vestibulär reflex (kallkalorisk studie). Efter att ha bekräftat det tympaniska membrans integritet bevattnas det under 30 s genom den yttre hörselkanalen med isvatten i en mängd av 10-40 ml, med användning av en spruta och en mjuk kateter. Som svar på en patient som är medveten (till exempel i en psykogen koma) avböjs ögonbollarna till den sida där vattnet injiceras och nystagmusen slår i motsatt riktning. I en koma, samtidigt som stammen fungerar, böjer båda ögonen också irritationens sida, men utan nystagmus. Med organisk skada på stammen eller djup metabolisk koma finns ingen reaktion eller det är ovänligt.

Andningsegenskaperna. Dysfunktion av både hemisfärer eller diencephalon manifesteras av periodisk cyklisk andning (Cheyne-Stokes eller Bio); dysfunktion i mitten eller broens överdelar åtföljs av central neurogen hyperventilation med andningsfrekvens på mer än 40 i 1 min. Skador på pons eller medulla oblongata leder vanligtvis till långa djupa andetag (apnastisk andning), som ofta blir apné.

Research. Börja med pulsokximetri, analys av perifert blod för glukos och övervakning av hjärtaktivitet. De tar ett kliniskt blodprov med definitionen av leukocytformel och blodplättar, prov för biokemi, elektrolyter, koagulering och urea kväve. Bestäm gaskompositionen i arteriellt blod och, om diagnosen är otydlig, kontrollera nivån av karboxihemoglobin, sulfhemoglobin och metemoglobin.

Blod- och urinutsprutor bör färgas Gram, ta grödor, utföra standard toxikologisk screening, bestämma nivån på alkohol. Ofta tas mer än ett läkemedel samtidigt, så om du misstänker drogförgiftning bestäms vanligen flera droger samtidigt (till exempel salicylater, paracetamol, tri-cykliska antidepressiva medel). Det är nödvändigt att ta bort EKG i 12 ledningar.

När orsaken inte är klar, är nödsituation för CT-skanning av hjärnan utan kontrastering indikerad för att utesluta volymbildning, blödning, ödem och hydrocefalus. Om det finns frågor kvar, lägg till kontraster, varefter en CT-skanning eller MR kan avslöja ett subderalt hematom i den isosensuella fasen, multipla metastaser, trombos av sagittal sinus, herpesetcefalit och andra möjliga orsaker som inte detekteras genom konventionell CT-skanning. Bröstets radiografi visas också.

Om en smittsam sjukdom misstänks utförs en ländspärr för att bedöma trycket i CSF. I CSF, celltyper och deras kvantitet, protein, glukos, sås, Gramfärgade, speciella indikationer utförs (till exempel kryptokockantigen, VDRL för syfilis, PCR för att detektera herpes simplexvirus). Vid omedvetna patienter före lumbar punktur, krävs CT för att utesluta omfattande intrakraniell bildning eller ocklusiv hydrocephalus, eftersom i en sådan fall är en kraftig minskning av trycket i cerebrospinalvätskan under ländryggspunktur fälld med risken för en dödlig olycka.

Om diagnosen är otydlig kan EEG hjälpa till: i sällsynta fall visar skarpa vågor eller toppkomplex - en långsam våg att patienten är i epistatusen, även om det inte finns några externa krampor. Men i de flesta fall ses icke-specifika långsamma lågamplitudvågor, vanliga för metabolisk encefalopati, i en koma på EEG.

[5]

Prognos och behandling av koma och dumhet

Prognosen för sopor eller koma beror på orsaken, varaktigheten och graden av medvetsdepression. En poäng på 3-5 på Glasgow coma skala efter skada indikerar dödlig hjärnskada, särskilt om eleverna är fasta eller inte med okulära vestibulära reflexer. Om, 3 dagar efter hjärtstoppet, elevernas reaktion inte uppstod, motorns svar på smärtsamma stimuli, har patienten praktiskt taget ingen chans till en gynnsam prognos i neurologiska termer. När koma är förknippad med överdosering av barbiturater eller en reversibel metabolisk störning, även i fall där alla stamreflexer har försvunnit och det inte finns några motorreaktioner, bevaras möjligheten till fullständig återhämtning.

Parallellt med diagnosprocessen är det nödvändigt i nödläget att stabilisera tillståndet och upprätthålla vitala funktioner. I de flesta fall av dumhet och koma är sjukhusvård i intensivvården nödvändig för att säkerställa mekanisk ventilation och övervaka neurologisk status. Den specifika behandlingen beror på orsaken till tillståndet.

När genomföringar visas intravenös 25-100 gram mannitol, endotrakeal intubation och mekanisk ventilation åstad RS0 _två av 25-30 mmHg arteriellt blod När en tumör är associerad med en hjärntumör är glukokortikoidinjektion nödvändig (till exempel 16 mg dexametason intravenöst, sedan 4 mg oralt eller intravenöst var 6: e timme). Kirurgisk dekompression i en massa bör utföras så snart som möjligt.

Patienter i sopor och koma behöver noggrann och långvarig vård. Användningen av stimulanter och opiater bör undvikas. Matning börjar med att vidta åtgärder mot eventuell aspiration (till exempel höja huvudet); vid behov införa eynostom. För att förebygga trycksår bör man uppmärksamma hudens integritet på platser med högt tryck på huden från sjukdoms början. För förebyggande av torkning av konjunktiva använda topiska preparat. För att förhindra kontraster i benen, utför passiva rörelser inom ledningens förmåga.