Glasgow-skalan och bedömning av neurologisk status

Glasgow Coma Scale (GCS) föreslogs 1974 som en praktisk metod för att bedöma koma. Nedsatt medvetandegrad klassificeras baserat på försämringen av tre reflexer: pupill-, motor- och talreflexer. Under de senaste 20 åren har GCS blivit ett universellt verktyg för att tillförlitligt bedöma patienter med nedsatt medvetandegrad i reproduktiva termer. Dessutom möjliggör en punktbedömning av graden av försämring av pupill-, motor- och talreflexerna en 13-punkts GCS i intervallet 3 till 15. Vid en totalbedömning av hjärnfunktionen bedömer GCS en person som normotensiv, normoxisk och inte får några paralytiska, narkotiska eller andra läkemedel som artificiellt minskar den neurologiska statusen. Eftersom skalan kan användas för att beskriva nedsatt medvetandegrad vid många terapeutiska eller kirurgiska sjukdomar.

Glasgow Coma Scale är det mest använda och välkända systemet för svårighetsgradsbedömning. Pupill-, motoriska och talmässiga svar ingår i GCS, och dessa data har använts ensamma eller i kombination med andra neurologiska data för att beskriva svårighetsgraden av hjärnskada hos patienter med huvudtrauma, hjärtstillestånd, intracerebral blödning, hjärninfarkt, sepsis och andra icke-traumatiska koma. Glasgow Coma Scale har också införlivats i de flesta moderna system för svårighetsgradsbedömning, inklusive Probability of Death Score (PMS II), Simplified Acute Performance Score (SAPS II), Pediatric Risk of Mortality (PRISM) och Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II och III).

Glasgowskalan har också använts för att skapa datorprogram för att fastställa resultatet hos patienter med allvarlig huvudskada och för att mäta förändringar i dessa poäng hos patienter under behandling (Murray et al., 1993).

Glasgow Coma Scale (Teasdale GM, Jennett B., 1974)

Tecken	Poäng
1. Öppna ögonen:
Spontan	4
För verbal stimulering	3
För smärta	2
Ingen reaktion	1
2. Verbalt svar:
Motsvarande	5
Förvirrad	4
Osammanhängande ord	3
Inartikulerade ljud	2
Ingen reaktion	1
3. Motorisk reaktion:
Följer verbala kommandon	6
Lokaliserar smärta	5
Ryckningar i reaktion på smärta	4
böjning av de övre extremiteterna som svar på smärta (dekortikationsställning)	3
Förlängning av övre extremiteterna som svar på smärta	2
Ingen reaktion	1

Den initiala poängen på Glasgow Severity Scale korrelerar med hjärnskadans svårighetsgrad och prognos.

Glasgowskalan är således ett viktigt kriterium för att bedöma medvetandenivån. Varje enskild reaktion bedöms i poäng, och medvetandenivån uttrycks som summan av poängen för var och en av parametrarna. Den lägsta poängen är 3 poäng och den högsta är 15 poäng. En poäng på 8 poäng och lägre definieras som koma.

En poäng på 3-5 poäng på en skala är prognostiskt extremt ogynnsam, särskilt om den kombineras med vidgade pupiller och avsaknad av okulovestibulärreflex.

Korrelation mellan utfall och Glasgow-skalans poäng

Högsta poäng inom de första 24 timmarna efter hjärnskada	God återhämtning eller mindre neuropsykiatriskt underskott	Vegetativt tillstånd eller död
3-4	7 %	87 %
5-7	34 %	53 %
8-10	68 %	27 %
11-15	82 %	12 %

Trots dess globala acceptans och prognostiska användbarhet har Glasgow Score flera viktiga begränsningar.

För det första är skalan inte lämplig för initial bedömning av patienter med allvarlig huvudskada. Detta beror på att välutbildad akutmedicinsk personal måste intubera, söva eller myoplegisera dessa patienter innan de transporteras till sjukhus. Som ett resultat är det omöjligt att exakt fastställa Glasgow Coma Scale-poängen hos nästan 50 % av patienter med hjärnskada som är komatösa i akutstadiet.

För det andra behöver patienter med allvarligt huvudtrauma ofta användning av lugnande medel, narkotika och muskelavslappnande medel för att kontrollera förhöjt intrakraniellt tryck, vilket gör det svårt att korrekt fastställa GCS-poängen för dessa patienter dagligen medan de är på intensivvårdsavdelningen.

För det tredje kan periorbital svullnad, hypotoni, hypoxi och intubation vara associerade med förvrängning av skalbedömningen.

Rekommendationer för att hantera dessa problem inkluderar:

1. Bestäm GCS-poängen inom 1–2 timmar efter skadan.
2. Bestäm inte förrän hypotoni eller hypoxi har stabiliserats.
3. Använd ögonreaktioner - 1 poäng hos patienter med svår periorbital svullnad.
4. Följ noggrant instruktionerna i de ursprungliga allmänna villkoren.
5. Fördröj skattningen på skalan i 10–20 minuter tills halveringstiden för de läkemedel som orsakade sedering eller förlamning har fastställts.
6. Registrera GCS-poäng (15) om det inte finns någon tidigare bestämning och sedativa och myoplegi inte kan reduceras.

För närvarande finns det inga känsliga skalor som möjliggör bedömning av hjärnfunktionernas tillstånd. Därför är GCS, oberoende eller i kombination med APACH EIII eller ett annat prognostiskt system (till exempel PRISM), ett viktigt prognostiskt kriterium för sjukdomsförloppet.

Därför bör alla ansträngningar göras för att implementera GCS-bedömningen på alla intensivvårdsavdelningar.

Pittsburgh hjärnstamsreflexskala

Pittsburgh Brain Stem Score (PBSS) (Kelsey SF et al. 1991)

Pittsburgh Brainstem Scale (PBSS) kan användas för att bedöma hjärnstamsreflexer hos patienter i koma.

Stammreflexer	Skyltar	Poäng
Närvaro av ögonfransreflex	Kan bestämmas på vilken sida som helst	2
	Saknas på båda sidor	1
Hornhinnereflex	Kan bestämmas på vilken sida som helst	2
	Saknas på båda sidor	1
Okulocefalisk och/eller okulovestibulär reflex	Kan bestämmas på vilken sida som helst	2
	Saknas på båda sidor	1
Höger pupills reaktion på ljus	Äta	2
	Inga	1
Vänster pupills reaktion på ljus	Äta	2
	Inga	1
Kväljnings- och/eller hostreflex	Äta	2
	Inga	1

Totalpoäng på skalan för bedömning av hjärnstamsreflex = Summa av poäng för alla indikatorer. Lägsta poäng är 6 och högsta poäng är 12 poäng. Ju högre poäng på skalan, desto bättre är patientens tillstånd.

PB55-skalan kan läggas till Glasgow Coma Scale, varvid den kombinerade skalan kallas Glasgow-Pittsburgh Coma Scale. I detta fall blir den totala poängen 9–27 poäng. 3.

Glasgow-Liège-skalan

Glasgow-Liège-skalan (BomJ.D., 1988)

År 1982 utvecklade och anpassade Bom JD Glasgow-Liege-skalan (GLS), som är en kombination av Glasgow Coma Scale (GCS) med en kvantitativ bedömning av fem hjärnstamsreflexer. Författaren visade att motorreaktionen och hjärnstamsreflexerna är de mest objektiva och prognostiskt signifikanta för bedömning av hjärnfunktioner efter allvarlig traumatisk hjärnskada.

Stammreflexer	Skyltar	Poäng
Fronto-orbikulär	På ena sidan	5
Vertikal okulocefalisk reflex	Åtminstone på ena sidan	4
Pupillreflex	Åtminstone på ena sidan	3
Horisontell okulocefalisk reflex	Åtminstone på ena sidan	2
Okulokardiell reflex	Äta	1
Okulokardiell reflex	Inga	0

Glasgow-Liège-skalans poäng = Glasgow-skalans poäng + + Hjärnstamsreflexpoäng.

Maximal GLS-poäng = Maximal Glasgow-poäng + Maximal hjärnstamsreflexpoäng = 15 + 5 = 20.

Lägsta GLS-poäng = Lägsta Glasgow-poäng + Lägsta hjärnstamsreflexpoäng = 3 + 0 = 3.

Sannolikhet för god återhämtning och mindre störningar = (1/(1 + (e (S1)) + (e (S2))));

Sannolikhet för allvarliga sjukdomar och vegetativt tillstånd = (e (S2)) (1/(1+(e (S1)) + (e (S2))));

Sannolikhet för död = (e (S1)) (1/(1+(e (S1)+ (e (S2)))),

Där S1 = 10,00 - (1,63 (GLS)) + (0,16 (Ålder i år)); S2 = 6,30 - (1,00 (GLS)) + (0,08 (Ålder i år)).

Raimondi Coma-skala för barn

Barnkomapoängen från Children's Memorial Hospital for Young Children (Raimondi AJ Hirschauer J., 1984)

Tecken	Poäng
1. Ögonrörelser:
Följer objektet med blicken	4
Funktionerna hos de okulomotoriska musklerna och pupillreflexerna bevaras.	3
Pupillreflexer är förlorade eller det finns okulomotoriska störningar	2
Pupillreflexerna förloras eller så är de okulomotoriska musklerna förlamade.	1
2. Verbalt svar:
Skriket är räddat	3
Spontan andning upprätthålls	2
Apné	1
3. Motorisk reaktion
Böjer och sträcker ut lemmar	4
Drar tillbaka lemmarna vid smärtsam stimulering	3
Hypertonicitet	2
Atony	1

Maximal poäng på skalan är 11 poäng, lägsta är 3 poäng.

Ju högre poäng på skalan, desto bättre medvetandetillstånd.

Korrespondens mellan Pediatric Coma Scale och Glasgow Coma Scale

Komaskala för barn	Glasgow Coma Scale-poäng
11	Från 9 till 15
8, 9 eller 10	Från 5 till 8
Från 3 till 7	3-4

Pediatrisk komaskala

Pediatrisk komaskala (Simpson D., Reilly P., 1982)

Tecken	Poäng
1. Öppna ögonen:
Spontan	4
Som svar på överklagandet	3
Som svar på smärta	2
Ingen reaktion	1
2. Bästa verbala svar:
Orienterad	5
Uttalar enskilda ord	4
Uttalar enskilda ljud	3
Skrika, gråta	2
Ingen reaktion	1
3. Bästa motorrespons
Utför kommandon	5
Lokaliserar smärtkällan	4
Flexion av lemmar som svar på smärta	3
Förlängning av extremiteter som svar på smärta	2
Ingen reaktion

Anpassning efter barnets ålder

De första 6 månaderna i livet

Normalt sett är den bästa verbala responsen gråt, även om vissa barn i denna ålder producerar isolerade ljud. Den förväntade normala verbala skalpoängen är 2.

Det bästa motoriska svaret är vanligtvis böjning av extremiteterna. Den förväntade normala poängen på motorskalan är 3.

6–12 månader.

Ett typiskt barn i denna ålder kuttrar: den förväntade normalpoängen på den verbala skalan är 3 poäng.

Spädbarnet lokaliserar vanligtvis smärtkällan men följer inte kommandon: den förväntade normalpoängen på den motoriska skalan är 4 poäng.

12 månader - 2 år.

Barnet bör förväntas uttala ord tydligt: den förväntade normalpoängen på den verbala skalan är 4 poäng.

Barnet lokaliserar vanligtvis smärtkällan, men följer inte kommandon: den förväntade normalpoängen på den motoriska skalan är 4 poäng.

2 år - 5 år.

Barnet bör förväntas uttala ord tydligt: den förväntade normalpoängen på den verbala skalan är 4 poäng.

Barnet slutför vanligtvis uppgifter: den förväntade normalpoängen på motorskalan är 5 poäng.

Över 5 år gammal.

Orientering definieras som medvetenhet om att barnet är på sjukhus: den förväntade normala verbala skalpoängen är 5.

Åldersnormer för totalpoäng

Åldras	Poäng
0-6 månader	9
6–12 månader	11
1–2 år	12
2–5 år	13
Över 5 år gammal	14

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Komaskala för barn (modifiering av Glasgow Coma Scale, Adelaide Coma Scale, Pediatric Coma Scale)

(Hahn YS, 1988)

En komponent i Glasgow Coma Scale är bästa verbala respons, vilket inte kan bedömas hos små barn som ännu inte kan tala. En modifiering av den ursprungliga Glasgow Coma Scale skapades för att bedöma barn som är för unga för att tala.

Parametrar:

1. Öppnande ögon.
2. Det bästa verbala eller icke-verbala svaret (beroende på barnets utvecklingsnivå).
3. Bästa motorrespons.

Karakteristisk
Bästa verbala svar
Ett barn som inte kan tala	Barn som kan tala (bedömt enligt Glasgow Coma Scale)
Ler, behåller orienteringsförmågan på ljud, följer föremål med ögonen, reagerar på andra	Orienterad, tillgänglig för talkontakt
Gråter, men barnet kan lugnas ner; reagerar olämpligt på andra	Desorienterad men tillgänglig för verbal kontakt
Gråter, och barnet kan inte alltid lugnas ner; stönar, ger ifrån sig enskilda ljud	Talade osammanhängande
Ständigt gråtande, rastlös, överkänslig för stimuli	Uttalar enskilda ljud
INGA VERBALA REAKTIONER
Bästa motorrespons
Utför kommandon
Lokaliserar smärtkällan
Drar tillbaka lemmarna vid smärtsam stimulering
Tonisk flexion (dekortikerad rigiditet)
Tonic extension (decerebrat styvhet)
INGEN SMÄRTRESPONS

Ytterligare prognostiska faktorer:

1. okulovestibulära reflexer (om dessa reflexer saknas dör alla barn; om de är nedsatta dör 50 %; om reflexerna bevaras dör 25 % av barnen);
2. nedsatt pupillrespons på ljus (77 % av patienterna med bilateral pupillvidgning utan ljusrespons dör);
3. intrakraniellt tryck (i observationer var ett ICP över 40 mm Hg, med en bedömning på Glasgow Coma Scale på 3, 4 eller 5, dödligt i samtliga fall).

Pediatrisk komaskalapoäng = (Ögonöppningspoäng) + (Icke-verbal eller verbal responspoäng) + + (Motorisk responspoäng). Tolkning:

• Minimipoängen är 3 poäng, vilket innebär den sämsta prognosen.
• Maximal poäng är 15 poäng; prognosen är den bästa.
• Om den totala poängen är 7 eller mer har patienten goda chanser att tillfriskna.
• Med en poäng på 3-5 är utgången potentiellt dödlig, särskilt om det inte finns någon pupillrespons på ljus, okulovestibulära reflexer eller ökat intrakraniellt tryck.
• Normalt sett är poängsumman hos barn under 5 år mindre än hos vuxna, eftersom de har ett begränsat tal- och motoriska reaktionsomfång.

Blantyre Coma Scale för små barn

(Krishna WS et al., 1995; Molyneux ME et al., 1989)

Blantyre Coma Scale är en modifiering av Glasgow Coma Scale, anpassad för användning hos barn som ännu inte har lärt sig att tala. Den använder bedömningar av reaktioner på smärtstimuli (motorisk aktivitet och gråt) och förmågan att fixera blicken på ett objekt.

Uppskattad parameter	Inspektionsdata	Kvalitet
Fysisk aktivitet	Lokalisering av smärtirritation (tryck med den trubbiga änden av en penna på bröstbenet eller supraorbitala bågarna)	2
	Spridning av gränsen för smärtirritation (tryck med en penna på fingrets nagelbädd)	1
	Inget svar eller otillräckligt svar	0
Skrika	Skriker oavsett smärtsam irritation eller uttalar ord	2
	Stönande eller olämpligt gråt vid smärtstimulering	1
	Brist på vokal respons på smärta	0
Ögonrörelser	Observerar (till exempel mammas ansikte)	1
	Kan inte observera	0

Betyg (bästa betyg för varje parameter används):

Bedömning av motorisk aktivitet + Bedömning av skrik + Bedömning av ögonrörelser.

Tolkning:

• Minsta möjliga: 0 (dåligt).
• Maximalt möjligt: 5 (bra).
• Avvikelse från normen: <4,8.

Barnortopediska sjukhuskomaskala

SONMS komaskala för hjärnskadade barn (Morray JP et al., 1984)

Med tanke på att Glasgowskalan har allvarliga begränsningar för användning hos barn, eftersom den kräver verbalisering, vilket inte alltid är möjligt, särskilt inte hos ett intuberat barn, och baserat på det faktum att bedömning av ögonöppning, verbalisering och skelettmuskulaturrörelser är uppenbarligen otillräcklig för att ta hänsyn till hela spektrumet av neurologiska symtom, föreslog Morray JP et al. (1984) COMS-skalan. Denna skala saknar sådana begränsningar. Kortikal funktion bedöms från 6 (målmedvetna, spontana rörelser) till 0 (letargi), hjärnstammens funktionella tillstånd bedöms från 3 (intakt) till 0 (frånvaro av reflexaktivitet och apné). Den maximala totalpoängen är 9. Denna skala kallades Children's Orthopedic Hospital and Medical Center Coma Scale (COMS) och testades under perioden 1978 till 1982.

Fungera	Skyltar	Kvalitet
Hjärnbarkens funktion	Målmedvetna, spontana rörelser	6
	Målmedvetna rörelser på kommando	5
	Lokalisering av smärta	4
	Mållösa rörelser, tillbakadragande reaktion	3
	Dekortikeringspose	2
	Decerebrat hållning	1
	Vånda	0
Hjärnstammens funktion	Pupill-, korneal-, okulocefaliska och okulovestibulära reflexer bevaras.	3
	Deprimerad (pupill-, kornealreflexer och okulovestibulära eller okulocefaliska reflexer är deprimerade eller frånvarande, eller vissa reflexer är närvarande medan andra är frånvarande)	2
	Alla reflexer saknas, men spontan andning kvarstår	1
	Aflexi, apné (med normal PaCO2)	0

Skalpoäng = (Poäng för cortexfunktion) + (Poäng för bålfunktion).

Tolkning:

• Lägsta betyg: 0 (dåligt).
• Maximalt betyg: 9 (bra).

Barn med ett poängvärde under 3 på skalan har en extremt hög dödlighet.

Den givna bedömningsskalan, till skillnad från den allmänt accepterade Glasgowskalan, utvärderar tillståndet hos både den kortikala delen och hjärnstammen i mycket större utsträckning. Den visar tillräcklig effektivitet och känslighet för förändringar i neurologiska funktioner. Större uppmärksamhet på hjärnans kortikala funktion bygger på konceptet att integrationen av kortikala funktioner är viktigast för ett positivt resultat.

SONMS-skalan var en bättre prediktor för utfallet hos barn med hypoxisk encefalopati och huvudskada än hos barn med Reyes syndrom, hjärnhinneinflammation eller encefalit, vilket tydligen bestäms av att prognosen är större beroende av tillståndet vid inläggning i de två första fallen, utan osäker dynamik i tillståndet i det senare. Hos patienter med hypoxisk encefalopati var bedömningen av kortikal funktion närmare prognosen än bedömningen på hela skalan. För andra patologier var den totala bedömningen mer tillförlitlig.

Vid en poäng på mindre än 2 poäng observerades dödlig utgång oavsett behandlingens intensitet. De flesta av dessa patienter var atoniska, med depression eller avsaknad av hjärnstamsreflexer. Dödlig utgång observerades även vid atoni vid inläggning. 9.

Wolpe-skalan för medvetande hos nyfödda

Medvetandenivå	Typ av barn	Svar på uppvaknande	Motorisk respons
			Kvantitet	Kvalitet
Norm	Sover inte	Norm	Norm	Norm
Mild stupor	Sömnig	Nedsatt	Något minskad	Hög
Genomsnitt	Sovande	Avsevärt minskad	Måttligt reducerad	Hög
Tung	Sovande	Frånvarande	Avsevärt minskad	Hög
Koma	Sovande	Frånvarande	Signifikant minskad eller frånvarande	Låg

Glasgow utfallsskala

Glasgow Outcome Scale (Jennett B., Bond M., 1975)

GOS används som standard för att bedöma utfall av huvudskador (Jennett B. et al., 1975). GOS har viktiga fördelar som bedömningsmetod: (1) skalan producerar en sammanfattande poäng och täcker alla möjliga utfall, inklusive död och vegetativt tillstånd; (2) den innehåller brett förstådda och lättillämpliga kriterier; (3) skalan bildar en hierarki och kliniskt signifikanta skillnader i kriterier; (4) information kan erhållas från patienten eller dennes representant.

Behandlingsresultat	Patientens egenskaper
Död	Död
Kroniskt vegetativt tillstånd	Återställande av sömn-vakenhetscykeln i fullständig avsaknad av tal och kognitiva funktioner hos en patient som verkar vaken och spontant öppnar ögonen.
Dålig återhämtning	Ett tillstånd av lågt medvetande, patienten är oförmögen att ta hand om sig själv och kräver ständig vård
Tillfredsställande återhämtning	Patienten är funktionsnedsatt, men kan fortsätta arbeta i sitt tidigare yrke, stannar vanligtvis hemma, men tar hand om sig själv och behöver inte ständig vård.
Bra återhämtning	Patienten återgick till sin tidigare livsstil och sina tidigare aktiviteter (arbete)

Glasgow utfallsskala utökad

Glasgow Outcome Scale utökad (Wilson JT et al., 1998)

Kriterier för utökad Glasgow Outcome Scale:

1. Död - död.
2. Vegetativt tillstånd (VS) - vegetativt tillstånd.
3. Lägre svår funktionsnedsättning (lägre SD) - lindriga svåra funktionsnedsättningar.
4. Övre svår funktionsnedsättning (övre SD) - betydande svåra funktionsnedsättningar.
5. Lägre måttlig funktionsnedsättning (lägre MD) - mindre måttliga funktionsnedsättningar.
6. Övre måttlig funktionsnedsättning (övre MD) - betydande måttliga funktionsnedsättningar.
7. Lägre god återhämtning (Lägre GR) - något god återhämtning.
8. Övre god återhämtning (Övre GR) - betydande god återhämtning.

Pediatrisk hjärnåterhämtningsskala

Pediatrisk cerebral prestationsskala (Fiser DH, 1992)

Kliniska tecken	Kategori	Kvalitet
Normal nivå för denna ålder Ett barn i skolåldern går i skolan	Norm	1
Medveten om funktionsnedsättningar och kan påverka dem på ett åldersanpassat sätt. Barn i skolåldern går i skolan; årskursen kanske inte är åldersanpassad. Kan ha lindriga neurologiska funktionsnedsättningar.	Mindre överträdelser	2
Nedsatt medvetande Viktiga hjärnfunktioner som är typiska för åldern är inte beroende av dagliga rutiner Barnet går på en specialpedagogisk institution Minskad inlärningsförmåga	Måttliga överträdelser	3
Medvetandestörningar Beroende av hjälp från andra på grund av nedsatt hjärnfunktion	Allvarliga överträdelser	4
Koma av någon grad utan tecken på hjärndöd. Vaknar inte utan extern intervention. Inga reaktioner. Inga kortikala funktioner, vaknar inte med röststimulering. Möjlig förekomst av reflexiv ögonöppning och sömn-/vakencykler.	Koma eller vegetativt tillstånd	5
Apné ELLER Areflexi ELLER Isoelektrisk linje på EEG	Hjärndöd	6

Pediatrisk global funktionell återhämtningsskala

Pediatrisk totalprestandaskala (POPC) (FiserD.H., 1992)

Kvalitet	Kategori	Beskrivning
1	Gott skick	Norm; normal aktivitet anpassad till åldern. Medicinska och somatiska problem stör inte normal aktivitet
2	Mindre överträdelser	Milt tillstånd; mindre kroniska fysiska eller medicinska problem medför få begränsningar men är förenliga med ett normalt liv (t.ex. astma); ett barn i förskoleåldern har en fysisk funktionsnedsättning som inte är oförenlig med ett framtida självständigt liv (t.ex. ensam amputation) och kan utföra mer än 75 % av åldersanpassade dagliga aktiviteter; ett barn i skolåldern kan utföra alla åldersanpassade dagliga aktiviteter.
3	Måttliga överträdelser	Måttligt svårt tillstånd; det finns vissa begränsningar: ett barn i förskoleåldern kan inte utföra de flesta åldersanpassade dagliga aktiviteter; ett barn i skolåldern kan utföra de flesta åldersanpassade dagliga aktiviteter men har betydande fysiska funktionsnedsättningar (t.ex. kan inte delta i tävlingslekar)
4	Allvarliga överträdelser	Allvarligt tillstånd; barn i förskoleåldern kan inte utföra de flesta åldersanpassade dagliga aktiviteter; barn i skolåldern är beroende av andra för de flesta åldersanpassade dagliga aktiviteter
5	Koma/vegetativt tillstånd	Koma/vegetativt tillstånd.
6		Död