Arteriell insufficiens

Bland sjukdomar i cirkulationssystemet och patologiska tillstånd i blodkärlen (angiopatier) upptas den första platsen av arteriell insufficiens, där blodflödet genom artärerna saktar ner eller stannar.

Epidemiologi

Enligt vissa studier förekommer olika former av arteriell insufficiens med nedsatt arteriell cirkulation hos 17 % av befolkningen över 55 år. Angiopati i nedre extremiteterna drabbar cirka 13 % av befolkningen under 70 år och 20 % av befolkningen över 75 år. Och akut extremitetsischemi drabbar även främst äldre.

Det noteras också att efter 60 års ålder har 40–50 % av patienter med svår arteriell insufficiens i extremiteterna arteriellt insufficienssyndrom med associerad kranskärlssjukdom (CHD) och stroke.

Orsaker arteriell insufficiens

I de allra flesta fall är etiologin för arteriell insufficiens relaterad till förträngning eller blockering av artärlumen på grund av ansamling av aterosklerotiska plack på deras väggar och tromb- eller embolusbildning under utvecklingen av stenoserande ateroskleros.

Lokaliseringen av arteriell insufficiens bestäms:

• Vaskulär ateroskleros i nedre extremiteter, det vill säga aterosklerotisk angiopati i nedre extremiteter, som diagnostiseras som en sjukdom i benens perifera kärl;
• Koronar ateroskleros - ateroskleros i hjärtats kärl;
• Cervikal vaskulär ateroskleros;
• Njurartärers åderförkalkning;
• Åderförkalkning i bukaortan och dess grenar.

Dessutom inkluderar mer sällsynta orsaker till arteriellt blodflödesinsufficiens på olika platser:

• Påverkar små artärkärl icke-ateromatös åderförkalkning (hos patienter med diabetes);
• Autoimmun inflammation i aortaväggarna och dess grenar (subclavia, carotis, vertebrala artärer) - ospecifik aortoarterit (Takayasus sjukdom);
• Inflammatorisk trombos i små och medelstora artärer - obliterativ trombangiit eller obliterativ endarterit;
• Avsättning av onormalt glykoprotein (amyloid) i kärlväggar vid amyloidos av något ursprung.

Patienter med antifosfolipidsyndrom har ofta en kombination av arteriell och venös insufficiens, vilket beror på trombocklusion av perifera vener och arteriella kärl med liten diameter.

Riskfaktorer

De viktigaste riskfaktorerna inkluderar: störningar i lipidmetabolismen med hyperlipidemi, förhöjda kolesterolnivåer i blodet - hyperkolesterolemi, arteriell hypertoni, diabetes, rökning, fetma, familjehistoria av arteriell insufficiens och hög ålder.

Patogenes

Vid ateroskleros förklaras patogenesen för arteriell insufficiens av aterotrombotisk förträngning av artärlumen och deras ocklusion, vilket uppstår när aterosklerotiska plack bildas på kärlets innervägg. Kärllumen blockeras också av en tromb, som bildas när placket brister.

Detta leder till negativa förändringar i cirkulationssystemet: otillräcklig perfusion (blodflöde), ischemi (lokal fördröjning av blodtillförseln) och försämring av vävnadstrofism med utveckling av hypoxi (syrebrist).

Vid otillräcklig perfusion övergår vävnadscellerna till anaerob metabolism och producerar laktat (mjölksyra); en ökning av laktat stör blodets syra-bas-tillstånd och sänker dess pH-värde. Som ett resultat utvecklas laktoacidos och mängden syremolekyler med ökad reaktivitet - fria radikaler - ökar.

Och de fria radikalernas verkan framkallar oxidativ stress – med störningar i cellernas normala redoxtillstånd och skador på deras komponenter, vilket kan orsaka celldöd och vävnadsnekros. [ 1 ]

Symtom arteriell insufficiens

Symtomen på arteriell insufficiens beror på var kärlet är förträngt eller dess lumen är blockerat (stenos eller ocklusion). Om kranskärlen påverkas kan bröstsmärtor (angina pectoris) uppstå.

Vid arteriell insufficiens i halspulsådrorna som förser hjärnan med blod kan de första tecknen vara frekvent yrsel, kortvarig balansförlust, huvudvärk och parestesier (domningar) i delar av ansiktet.

Om patienter med ateroskleros obliterans eller ospecifik aortoarterit har minskat blodflöde i de viscerala artärerna (glomerulär stammen och arteria mesenterica superior) och bukaorta, manifesterar sig kronisk arteriell insufficiens med buksmärtor efter måltider, gaser, förstoppning eller diarré. Detta tillstånd kan definieras som kronisk mesenterisk ischemi och som ischemisk tarmsjukdom.

Men den vanligaste diagnostiserade och bäst studerade ischemi i extremiteterna är deras kroniska och akuta vaskulära insufficiens.

Akut arteriell insufficiens i nedre extremiteterna leder till deras akuta ischemi och manifesteras av smärta i benen i vila, blek hud och frånvaro av puls, parestesi och förlamning.

Vid obliterativ sjukdom i nedre extremiteter manifesteras kronisk arteriell insufficiens i extremiteterna genom angiopatiska symtom som kall känsla i underbenet eller foten, försvagad eller frånvarande puls i fötterna, domningar eller svaghet i benen, smärtsamma kramper i vadmusklerna efter gång eller trappor och claudicatio intermittens. [ 2 ]

Beroende på förekomsten av symtom definieras grader eller stadier av kronisk arteriell insufficiens enligt Fontaine (Fontaine, 1954):

• Grad 1 arteriell insufficiens: inga symtom;
• Grad 2 arteriell insufficiens: stadium 2A har mild claudicatio intermittens vid gång, stadium 2B har måttlig till svår claudicatio;
• Grad 3 arteriell insufficiens: smärta i benen i vila;
• Grad 4 arteriell insufficiens: förekomst av vävnadsnekros och/eller gangrän.

Stadier av ischemi i nedre extremiteterna, vilket ger klassificeringen enligt Pokrovsky (klassificering av Fontein i modifiering av AV Pokrovsky) är uppdelade efter svårighetsgraden av claudicatio intermittens, men för att bestämma hos patienter med stadium 1 av sjukdomen bör det finnas smärta i benen under träning och långvarig gång.

Dessutom skiljer experter syndromet av vertebrobasilär arteriell insufficiens eller vertebral-basilär insufficiens, vilket uppstår vid aterosklerotiska lesioner i rygg- och basilarartärerna som ger blodförsörjning till hjärnstammen, lillhjärnan och hjärnans occipitala lober.

Symtom på detta tillstånd kan inkludera yrsel, förlust av balans och koordination, smärta i bakhuvudet, domningar eller stickningar i händer eller fötter, illamående och kräkningar, plötslig svår svaghet i hela kroppen, övergående diplopi (dubbelseende) eller synförlust (enkel eller dubbelsidig), talsvårigheter, dysfagi (svårigheter att svälja), förvirring eller medvetslöshet. [ 3 ]

Komplikationer och konsekvenser

Störningar i blodtillförseln vid arteriell insufficiens leder till utveckling av ischemisk neuropati. Om till exempel blodflödet i de extrakraniella artärerna i huvud och hals försämras, drabbas patienter av en komplikation som ischemisk optikusneuropati.

Aterosklerotiska förändringar i hjärnartärerna som leder till deras insufficiens kan kompliceras av övergående cerebral ischemi (transitorisk ischemisk attack) eller ischemisk stroke. En komplikation av nedsatt koronartärblodflöde är kranskärlssjukdom.

Konsekvensen av arteriell insufficiens i kärlen i nedre extremiteterna kan vara arteriella trofiska sår och torr gangrän (ofta med behovet av att amputera en del av benet).

Och kronisk ischemisk njursjukdom (ischemisk nefropati) är resultatet av arteriell insufficiens med hemodynamiskt signifikant aterosklerotisk stenos av njurartärerna med sekundära komplikationer i form av dåligt kontrollerad hypertoni, såväl som progressiv nefroskleros, som är förenad med njursvikt. [ 4 ]

Diagnostik arteriell insufficiens

Diagnos av arteriell insufficiens kräver en fullständig patienthistoria och en omfattande undersökning med arteriell undersökning.

Allmänna och biokemiska blodprover tas; blodnivåerna av totalt kolesterol, LDL, HDL och LDL-CS, samt protein-, kreatinin-, laktat- och plasminogennivåer bestäms. En urinanalys krävs också.

Instrumentell diagnostik utförs:

• Ultraljuds-Doppler-vaskulär avbildning
• CT-angiografi
• Magnetisk resonansangiografi

Om symtom på angiopati i nedre extremiteterna föreligger krävs funktionella tester av nedre extremiteterna.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos ställs vid kronisk venös insufficiens, arteriell emboli, akut arteriell trombos, aortadissektion, kroniskt spänningssyndrom (kompartmentsyndrom).

Behandling arteriell insufficiens

Beroende på lokalisering och grad av arteriell insufficiens kan behandlingen vara konservativ och kirurgisk. Olika läkemedel används i läkemedelsbehandling, inklusive:

• Angioprotektorer och mikrocirkulationskorrigerare: pentoxifyllin, Agapurin, etc.;
• Antitrombotiska medel (antikoagulantia): warfarin, heparin och dess derivat;
• Antiaggregationsmedel och antitrombotiska medel: Plavix (klopidogrel), cilostazol, indobufen, aspirin, tiklopidin eller ticlid;
• Fibrinolytika eller trombolytiska läkemedel: urokinas, streptokinas, alteplas, etc.;
• Läkemedel i statingruppen för att sänka kolesterol: simvastatin, lovastatin, wabadin etc.

Vid akut ocklusion av perifera artärer och kritisk ischemi i nedre extremiteter krävs akut behandling av akut arteriell insufficiens. Först och främst administreras heparin (minst 5000 enheter) parenteralt. Omedelbar angiografi är också nödvändig för att bekräfta lokaliseringen av ocklusionen och akut behandling som syftar till att återställa blodflödet - revaskularisering av extremiteten. Detta kan inkludera regional katetertrombolys (upplösning av tromben med fibrinolytiska läkemedel inom några timmar), samt avlägsnande av tromben från artären (trombektomi), avlägsnande av ateromatösa plack (endarterektomi), perifer artärbypass (för att skapa en bypassväg för blodflödet).

Vid svår extremitetsischemi i vila och svår progressiv claudicatio – för att minimera sannolikheten för förlust av extremitet, minska symtom och förbättra livskvaliteten – är kirurgisk behandling med embolektomi, kirurgisk trombolys, endovaskulär dilatation (angioplastik) eller vaskulär bypass nödvändig. [ 5 ]

För att återställa blodtillförseln till hjärtat används kranskärlsstentning. Vid njurartärstenos inkluderar möjliga kirurgiska ingrepp aortorenal och hepatorenal bypassoperation samt transaortal endarterektomi.

Fysioterapeutisk behandling omfattar fysioterapi för trofiska sår på extremiteterna, samt terapeutisk massage för att aktivera blodcirkulationen.

Minskar avsevärt intensiteten av terapeutisk träning med claudicatio intermittens vid arteriell insufficiens i nedre extremiteterna, samt dagliga promenader (minst en timme om dagen).

Är örtbehandling möjlig vid denna kärlsjukdom? Fytoterapi kan inte återställa normalt blodflöde, men för att sänka kolesterolet kan man använda avkok och infusioner av blad av nässla, vit lagerblad och murgröna; mot hjärtsmärtor - hjärtört och vetegräs; mot gaser - fänkålsfrön, mot diarré - lupus, rölleka eller rölleka.

Förebyggande

Förebyggande av arteriell insufficiens är förebyggande av ateroskleros, inklusive undvikande av dåliga vanor (främst rökning), korrekt kost och - som ett måste - måttlig fysisk aktivitet.

Prognos

Vid kronisk arteriell insufficiens i extremiteterna innebär en ogynnsam prognos ökad smärta vid gång och den resulterande rädslan för rörelse, vilket inte bara förvärrar patienternas fysiska tillstånd (vilket leder till muskelatrofi), utan också accelererar utvecklingen av ateroskleros.

Klinisk erfarenhet bekräftar behovet av amputation vid akut arteriell insufficiens i nedre extremiteterna vid 20 % och mortalitet vid 25 %.