Störningar i lipidmetabolismen: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Hyperlipidemi förekommer hos 10–20 % av barn och 40–60 % av vuxna. Det kan vara primärt, genetiskt betingat eller utvecklas sekundärt på grund av koststörningar, olika sjukdomar som leder till metabola störningar (insulinberoende diabetes, kronisk pankreatit, alkoholism, levercirros, nefros, dysglobulinemi etc.).

De viktigaste formerna av lipoproteinmetabolismstörningar:

1. Familjära lipoproteinemier (genetiskt bestämda)
   1. abetalipoproteinemi;
   2. hypobetalipoproteinemi;
   3. analfalipoproteinemi (Tangiers sjukdom)
2. Primär hyperlipoproteinemi (typ IV)
3. Sekundär hyperlipoproteinemi
4. Lipidoser
   1. sfingomyelinos (Niemann-Picks sjukdom);
   2. glukocerebrosidos (Gauchers sjukdom);
   3. metakromatiska lipodystrofier (sulfatidlipidoser);
   4. ceremitrihexidos (Fabrys sjukdom).

De viktigaste inom dermatologisk praxis är primära hyperlipoproteinemier, och av lipidoserna, Fabrys sjukdom.

Primär hyperlipoproteinemi, eller familjär hyperlipoproteinemi, utvecklas som ett resultat av genetiska störningar i lipoproteinmetabolismen, vilket leder till en ökning av koncentrationen av kolesterol och triglycerider i blodplasman. DS Frederickson och RJ Lewy (1972) delar in denna typ av lipoproteinemi i fem typer.

Hyperlipoproteinemi typ I – primär triglyceridemi, eller hyperkylomikronemi, är en autosomal recessiv sjukdom som orsakas av funktionell brist eller frånvaro av lipoproteinlipas. Den är sällsynt och utvecklas i tidig barndom.

Hyperlipoproteinemi typ II är genetiskt heterogen och kännetecknas av en ökning av kolesterolhalten II i blodplasman mot bakgrund av en normal triglyceridnivå (typ IIa) eller en ökning därav (typ IIb). Den primära defekten är en mutation i generna som kodar för receptorer för lågdensitetslipoproteiner. Den kliniska bilden är mest uttalad hos homozygoter och utvecklas vanligtvis i tidig barndom i form av tuberösa, sendinösa, platta xantom, medan intertriginösa xanthelasmer har en svårare prognos.

Hyperlipoproteinemi typ III ärvs, tydligen, i både autosomalt recessivt och autosomalt dominant mönster. Den primära defekten är en modifiering eller frånvaro av apoprotein E2. Det finns en kraftig ökning av nivåerna av kolesterol och triglycerider i blodet, hudskador i form av platta xantom i handflatorna, mer sällan - knölformade, tendinösa xantom och xantelasmer.

Hyperlipoproteinemi typ IV kan vara kolhydratinducerad eller familjär, ärvd på ett autosomalt dominant sätt. Den kännetecknas av en signifikant ökning av triglyceridnivåer och förekomst av eruptiva xantom.

Hyperlipoproteinemi typ V kännetecknas av ansamling av kylomikroner och triglycerider i plasma. Den kliniska bilden liknar den vid hyperlipidemi typ I. Arvsprocessen är oklar, och multifaktoriell karaktär kan inte uteslutas.

Vid primära hyperlipoproteinemier finns lipidavlagringar i huden med bildandet av olika typer av xantom. Lipidavlagringar orsakar en lätt inflammatorisk reaktion och nybildning av kollagenfibrer.

Följande former av xantom utmärks: platt (inklusive xanthelasma), multipel nodulär (eruptiv), disseminerad, juvenil xantogranulom, tuberös, tendinös.

Platt xantom kan vara begränsat eller utbrett. Begränsat xantom är oftast beläget på ögonlockens hud (xantelasma) i form av en platt gul lesion, äggformade eller bandliknande konturer. Vid generaliserade platta xantom, om hyperlipidemi inte detekteras, är det nödvändigt att utesluta lymfoproliferativa sjukdomar, myelom och andra systemiska sjukdomar.

Patomorfologi. I de övre delarna av dermis finns kluster av skumliknande celler, belägna både diffust och i form av breda trådar. Deras cytoplasma är fylld med dubbelbrytande lipider, vilket resulterar i att de, när de färgas med hematoxylin och eosin, ser ljusa ut, och när de färgas med Sudan ser de orange ut. Xatom-celler har vanligtvis en kärna, men det finns också multinukleära celler, såsom främmande kroppsceller (Touton-celler). Bland dem kan det finnas histiocyter och lymfoida celler. Fibros observeras vanligtvis inte.

Multipelt nodulärt (eruptivt) xantom kännetecknas av ett utslag av ett flertal smärtfria noduler, vanligtvis halvsfäriska, stora som en lins, gulaktiga eller gulaktig-orangea till färgen med en krona av erytem runt omkring. Perifollikulär och follikulär xantomatos med cystiska förändringar i hårsäckarna har beskrivits.

Patomorfologi. I de tidiga utvecklingsstadierna finns kluster av xantomatösa celler, histiocyter och neutrofila granulocyter. Skumceller är sällsynta. Histiocyter innehåller många fettsyror och triglycerider, och i mindre utsträckning kolesterolestrar.

Disseminerat xantom liknar eruptivt keantom. Utslagen är huvudsakligen lokaliserade i grupper i hudveck, i kombination med xantom i munhålan, övre luftvägar, senhinna och hornhinna, hjärnhinnor. Frågan om nosologisk tillhörighet har inte avgjorts. Det antas att processen är en reaktiv proliferation av makrofag-histiocytsystemet av okänt ursprung med sekundär xantemisering. Vissa författare associerar denna sjukdom med histiocytos, särskilt med Hand-Schüller-Christians sjukdom.

Juvenilt xantogranulom existerar från födseln eller uppträder under de första månaderna i livet i form av multipla, vanligtvis spridda utslag upp till 2 cm stora (sällan större), med tät konsistens, gulaktig eller gulbrun färg. I de flesta fall är processen begränsad till huden, men det kan också förekomma systemiska förändringar med skador på mjälte, lever, ögon, lungor och blod. Det kan kombineras med neurofibromatos. Frågan om sjukdomens nosologiska essens är inte avklarad.

Patogenesen är oklar. Vissa författare anser att det är en reaktiv proliferation av histiocyter, andra uttrycker åsikten om dess nevoida natur, såväl som dess närhet till histiocytos X, men detta motsägs av elektronmikroskopidata, som inte avslöjade Lalgertans-granuler i cellerna hos juvenilt xantogranulom.

Patomorfologi. I det tidiga stadiet finns stora kluster av histiocyter och makrofager infiltrerade med lipider, lymfoida celler och eosinofila granulocyter. Lipider finns bland histiocyter och makrofager, såväl som i den vakuolerade cytoplasman hos skumceller. I mogna element finns det granulomatösa fokus som slås samman med ett infiltrat av histiocyter, lymfocyter, eosinofila granulocyter, skumceller och jätteceller av Touton-typ. Bland dem finns jätteceller, vars kärnor är anordnade i form av en krona, vilket är typiskt för juvenilt xantogranulom. I gamla fokus noteras proliferation av fibroblaster och fibros.

Juvenilt xantogranulom skiljer sig från de tidiga stadierna av Hand-Schüller-Christians sjukdom, som uppvisar massiva ansamlingar av monomorfa histiocyter, och från dess granulomatösa stadium, dermatofibrom med lipidering. I det senare stadiet finns inga eosinofila granulocyter och jätteceller med kärnor arrangerade i en korolla typisk för xantogranulom.

Tuberösa xantom är ganska stora formationer, från 1 till 5 cm stora, som sticker ut ovanför hudytan, gula eller orange i färgen.

Patomorfologi. I länge existerande foci finns diffusa eller fokala ansamlingar av xantomatösa celler, som avlägsnar nästan hela dermis tjocklek. Med tiden dominerar fibroblaster och nybildade kollagenfibrer, som omger grupper av skumceller och därefter helt ersätter dem. Ibland, i foci, tillsammans med fibrösa förändringar, noteras kalciumsaltavlagringar.

Senxantom är täta, långsamt växande tumörliknande formationer belägna i senornas område fästa vid utskotten i ulna, patella och calcaneus. I sällsynta fall är senxantom ett syndrom av cerebrotendinös xantomatos, en sällsynt autosomal recessiv sjukdom som kännetecknas av ansamling av kolesterol i hjärnan, hjärtat, lungorna, näthinnan etc. och utveckling av neurologiska och endokrina störningar, mentala förändringar, kranskärlsskleros, grå starr etc.

En mycket sällsynt variant av xantom är det så kallade perineurala xantomet, som kliniskt manifesterar sig som små, smärtsamma, rödaktiga, täta, lätt upphöjda plack på fötterna, som utvecklas hos patienter med kolecystit, hepatit, diabetes mellitus och hyperlipoproteinemi.

Histologiskt finns koncentriskt arrangerade kluster av skumceller runt kutana nerver.

Histogenes. Alla typer av xantom har kluster av celler med skummig cytoplasma innehållande lipider (sudanofila inneslutningar). Dessa celler är makrofager i olika utvecklingsstadier, vilket bevisas med etymologiska metoder. De är rika på hydrolytiska enzymer (leucinaminopeptidas, ospecifik esteras och surt fosfat) och har ingen peroxidasaktivitet. På grund av avsättningen av lipoproteiner omvandlas aktiva makrofager till skumceller av olika typer beroende på deras transformationsstadium. Således, i det första steget av processen, är makrofagerna ännu inte förändrade, utan är redan laddade med kolesterol och lipider (typ 1-celler), i det andra steget uppträder klassiska skumceller med små granuler och en tät kärna (typ II-celler), sedan kommer det tredje steget - bildandet av jättelika skumceller, i vilka lysosomer och fagolysosomer hittades under elektronmikroskopi, vilket indikerar deras funktionella aktivitet. De syntetiserar lipoproteiner och fosfolipider.

Kärlpericyter deltar också i den patologiska processen, från vilken typiska skumceller kan bildas. Tillsammans med skumceller detekteras ett stort antal vävnadsbasofiler i foci. Histokemiskt kan triglycerider, fettsyror, fosfolipider och kolesterol identifieras i xantomatösa celler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]