CT-angiografi

CT-angiografiska bilder måste analyseras i olika projektioner, MIP (maximum intensity projection), MPR (multiplanar reconstruction) eller VRT (volymrenderingsmetod) 3D-rekonstruktion. Dessa bearbetningslägen använder en upplösning med en pixellängd i tvärsnittet på 0,5 mm (XY-plan) och en högre upplösning längs kroppsaxeln (Z-axeln). Detta resulterar i bildandet av anisotropa voxlar med olika längder. Introduktionen av multidetektor-CT-skannrar med 16-skivorsteknik år 2001 gjorde det möjligt att undersöka en större volym av patientens kroppslängd med nästan isotropa voxlar upp till 1 mm och acceptabla skanningstider. Följande sidor presenterar rekommenderade protokoll för undersökningar av olika vaskulära territorier med illustrativa exempel på CT-bilder.

Intrakraniella artärer

Efter undersökning av de axiella sektionerna är det nödvändigt att dessutom använda MIP, sagittal MPR och VRT. För en bättre bedömning av cerebrala artärer utförs studien med tunna sektioner med partiell överlappning - tjocklek 1,0 - 1,25 mm, rekonstruktionsintervall 0,6 - 0,8 mm. För att erhålla en hög grad av kontrastförstärkning av kärlen bör skanning påbörjas omedelbart efter att de första delarna av cervikalbåren kommer in i Willis cirkel, dvs. med en fördröjning efter injektion på cirka 20 sekunder, tills de venösa bihålorna är fyllda med kontrastmedel. Om det automatiska bolusspårningsläget inte används bör en testinjektion av kontrastmedlet utföras för att bestämma den individuella cirkulationstiden för cervikalbåren. Protokollen som presenteras nedan kan användas som grund för att visualisera Willis cirkel:

Efterföljande sektionsrekonstruktion kan visa kärlen som en ventral vy vid transversal MIP eller som en anterior vy vid koronal MIP. I dessa sektioner är de huvudsakliga grenarna av de främre och mellersta cerebrala artärerna tydligt synliga.

Venösa bihålor

För att visualisera det venösa systemet måste det aktuella området utökas till att omfatta kranialvalvet. Fördröjningen vid skanningsstart ökas till 100 sekunder. För både den arteriella och venösa fasen utförs skanningen i kraniokaudal riktning. Midsagittal rekonstruktion är idealisk för att undersöka den kontrastförstärkta vena Galenos och den cerebrala venösa utflödeskanalen.

Venös sinustrombos

Vid normalt venöst blodflöde genom bihålorna i hjärnan hittar man hypertäta lumen i både de transversala bihålorna och båda sigmoideumbihålorna utan några fyllningsdefekter med kontrastförstärkning. Tredimensionella rekonstruktioner och rekonstruktioner i MIP-projektionen kan vara svåra att konstruera på grund av förekomsten av högdensitetsskalleben i närheten. Ofta ger dessa rekonstruktioner inte ytterligare information.

Halspulsådern

Det viktigaste villkoret för att identifiera halspulsåderns stenotiska process är den exakta bestämningen av graden av stenos. För detta ändamål utförs studien med tunna snitt, till exempel 4 x 1 mm eller 16 x 0,75 mm, vilket möjliggör en planimetrisk bedömning av stenos med tillräcklig noggrannhet för specifika axiella snitt. Dessutom, vid konstruktion av sagittal eller koronal MIP (rekonstruktionsintervall 0,7 - 1,0 mm, överlappning av snitt 50%), uttrycks inte strukturernas stegformade kontur.

För att uppnå rekonstruktion av halspulsådern av högsta kvalitet bör kontrastmedel i halsvenen hållas till ett minimum. Därför är det viktigt att använda det automatiska bolusspårningsprogrammet för CS. Om en patologi i området för halspulsåderbifurkationen misstänks under den preliminära Doppler-undersökningen, bör skanning utföras i kaudokranial riktning; vid patologi vid skallbasen - i kraniokaudal riktning. Det är ofta användbart att använda VRT för att bättre orientera sig i anatomiska strukturers lokalisering.

Aorta

Som nämnts ovan utförs datortomografi av aorta för att utesluta aneurysmer, stenos och eventuell dissektion, samt för att fastställa lesionens omfattning. Det är lämpligt att använda automatisk bolusspårning, särskilt hos patienter med hjärtpatologi och förändringar i kontrastmedlets cirkulationstid i lungcirkulationen. Fönstret för att bestämma tröskeldensitetsvärdet är placerat på aorta strax ovanför den sektion som undersöks. För att minska andningsartefakter som påverkar aortas peridiafragmatiska sektioner utförs skanning av thorakalaorta i kaudokraniell riktning, eftersom ofrivilliga andningsrörelser är mer sannolika i slutet av undersökningen. Dessutom maskeras det initiala venösa inflödet av kontrastmedlet genom venerna subclavia och brachiocephalicus och deras påtryckningar på aortabågens artärer vid undersökning i kaudokraniell riktning.

Både MIP- och MPR-rekonstruktioner och MOB möjliggör en fullständig bedömning av vaskulär patologi. Detta ses tydligt i exemplet med ett infrarenalt aneurysm i bukaortan. Den aneurysmatiska expansionen börjar omedelbart distalt om njurartärerna, utan att påverka de övre mesenteriska och iliaca artärerna.

Vid planering av kirurgisk behandling är det viktigt att ha en uppfattning om engagemang av viscerala och perifera artärer, såväl som möjligheten till dissektion. Vid aneurysm i den nedåtgående thorakala aorta är det dessutom nödvändigt att ta hänsyn till engagemanget av artären Adamkiewicz, som är belägen på denna nivå och försörjer ryggmärgen i den thorakolumbala övergången.

Ofta kan skiktad undersökning av koronala eller sagittala MPR snabbt och noggrant fastställa omfattningen av patologiska förändringar, som i fallet med det tromboserade abdominala aortaaneurysmet som visas här. Enskilda axiella snitt möjliggör exakt planimetrisk bedömning av graden av stenos, och den sagittala MPR visualiserar tydligt stammen av arteria mesenterica superior.

Naturligtvis beror nyttan av 3D-VRT-bilden på betraktningsvinkeln. Sett från denna vinkel kan omfattningen av trombosen underskattas, och i närvaro av plack utan förkalkning är det lätt att göra misstag. Det är mycket bättre att utvärdera processens spridning från olika vinklar. Den sista bilden illustrerar resultatet av att visuellt ta bort de överlappande benstrukturerna som stör undersökningen. Ländryggens höga densitet gör det svårt att utvärdera de vaskulära förändringarna i originalbilden. Detta blir möjligt först efter att ländkotorna visuellt har tagits bort.

CT-angiografi (hjärta)

Kranskärl

Visualisering av kranskärlen är utmanande på grund av hjärtats sammandragningar. Denna undersökning kräver korta skanningstider och noggrann timing. Om patientens hjärtfrekvens överstiger 70 slag per minut bör premedicinering med betablockerare administreras om det inte är kontraindicerat. Även den förkortade rotationstiden (0,42 s för en 16-skivsenhet vid tidpunkten för publiceringen av denna bok) kräver ytterligare EKG-koppling. För att säkerställa kvaliteten på den diagnostiska bilden reduceras bildvolymen till hjärtats storlek, och skanning i kraniokaudal riktning bör börja från trakealbifurkationen och fortsätta till diafragman. Sneda MIP:er parallellt med vänster huvudkransartär är speciella projektioner för att undersöka LAD, RCA och studera 3D-rekonstruktionen. Kontrastmedlet bör administreras tvåfasigt, först en bolus på 40 ml med en hastighet av 4 ml/s, och efter en paus på 10 s - en andra bolus på 80 ml med en hastighet av 2 ml/s. Det är nödvändigt att använda det automatiska bolusspårningsläget KB med densitetskontrollfönstret placerat på aorta ascendens.

Sök efter kranskärlsförkalkningar

En jämförelse med konventionell koronarangiografi illustreras på föregående sida. Sökningen efter kranskärlsförkalkningar utförs utan tillsats av kontrastmedel och med en viss ökning av snittens tjocklek. Skanning utan amplifiering utförs i kraniokaudal riktning.

Bestämning av mängden förkalkning i kranskärlen utförs bäst på en dedikerad arbetsstation, men kan även utföras på en vanlig arbetsstation efter preliminär bildbehandling. Oförstärkta bilder används till exempel för Agatston-skalan, som bestämmer risken för koronarpatologi.

Agatston-skalan
0	Förkalkningsområden
	Inte fastställt
1-10	Minimala områden med förkalkning bestäms
11-100	Tydligt uttalade områden med lös förkalkning
101-400	Måttliga områden med förkalkning är tydligt synliga
> 400	Vanliga områden med förkalkning

Klinisk betydelse

• Det finns ingen risk för koronarpatologi hos 90–95 % av patienterna.
• Stenos är osannolik
• Tecken på koronarinsufficiens är möjliga
• Tecken på koronarinsufficiens på grund av eventuell stenos
• Hög sannolikhet för koronarinsufficiens på grund av eventuell stenos

Lungemboli

Intresseområdet och skanningsvolymen bestäms baserat på topogrammet, som börjar strax ovanför aortabågen med visualisering av lungrötternas och hjärtats kärl med höger förmak (en möjlig källa till emboli). Det är inte nödvändigt att undersöka lungornas laterala och apikala delar. Den totala skanningstiden bör inte överstiga 15 sekunder, så att hela undersökningen kan utföras under ett andetag och för att undvika uppkomsten av artefakter. Undersökningens riktning är kaudokraniell, där de mest rörliga zonerna nära diafragman redan är fullständigt skannade i det sista steget, och artefakter av det venösa inflödet av kontrastmedlet genom brachiocefalvenerna och den övre hålvenen reduceras. Det är nödvändigt att strikt följa tidpunkten för bolusspårning (densitetskontrollfönstret är installerat ovanför lungstammen). De rekonstruerade sektionerna bör vara minst 3 mm breda, och skivorna för MIP - cirka 1 mm, för att inte missa ens små, knappt synliga PE.

Mot bakgrund av lungvävnaden är kontrasten i kärlens lumen tydligt synlig, vilket är väl visualiserat hela vägen ut i periferin.

Kärl i bukhålan

De flesta patologiska förändringar i stora kärl är lokaliserade i området kring deras munningar. Därför kan det område som studeras på topogrammet begränsas till två tredjedelar av bukhålans centrala utrymme. Mynningarna till huvudartärerna i bukaorta visualiseras väl på axiella snitt, såväl som på MIP- och MPR-bilder. Om en stor längd snitt längs Z-axeln krävs, ställs en kollimering på 4 x 2,5 mm in för en fyrsnittstomograf, vilket säkerställer en acceptabel skanningstid för ett andetag hos patienten. Om man misstänker njurartärstenos är det dock nödvändigt att minska undersökningsvolymen till njurområdet. För att säkerställa adekvat visualisering av eventuell stenos i tunna njurartärer bör undersökningen utföras med en liten snittjocklek, till exempel 4 x 1 mm, och ett rekonstruktionsindex på endast 0,5 mm.

Eftersom blodflödestiden är individuell och ofta varierar, kan en fast fördröjning av kontrastmedelsinjektionen inte rekommenderas. Istället är det bättre att använda en testinjektion av kontrastmedel eller automatisk bolusmätning. Densitetskontrollfönstret (kontrastmedelsinflöde = skanningsstart) placeras bäst i nivå med lumen i den övre nedåtgående aorta.

När arteria mesenterica superior är ockluderad avbryts kärlets lumen och ett nätverk av kollaterala kärl identifieras , vilket är tydligt synligt på VRT- och MIP-bilder.

Iliacala och femorala kärl

Vid datortomografi av kärlen i iliofemoralsegmentet placeras patienten med fötterna först. Den erforderliga längden på det område som ska undersökas längs Z-axeln bestäms. För att påskynda bordets förflyttning används en kollimering på 4 x 2,5 mm eller 16 x 1,5 mm (istället för 4 x 1 mm eller 16 x 0,75 mm). Minimal överlappning av skivorna garanterar högkvalitativ rekonstruktion av de resulterande bilderna.

Tidpunkten för skanningsfördröjningen efter kontrastmedelsinjektion kan vara problematisk, särskilt vid unilateral svår stenos, på grund av minskad blodflödeshastighet genom de drabbade kärlen. Om automatisk bolusspårning används placeras densitetskontrollfönstret för högkoncentrerad kontrast i den thorakala nedåtgående aorta eller i bukaorta. I många fall ger VRT god visualisering av kärlen från aortaförgreningen till vristerna.

Vid obliterande perifer arteriell sjukdom konstateras både aterosklerotiska plack och förträngning av kärllumen med en tydlig avmattning av det distala blodflödet jämfört med den normala hastigheten i tibialkärlen. Hos patienter med en hög grad av ocklusiv perifer kärlsjukdom utförs studien med en bordsframmatningshastighet på högst 3 cm/s. Dessutom kan hastigheten under kraniokaudal skanning minskas ytterligare, med hänsyn till fördröjningen i ankomsten av kontrastmedelsbolusen.

Visualisering av kärlproteser

CT-angiografi används också för att övervaka implanterade stentar eller kärlproteser. Vid färgduplexsonografi stör den akustiska skuggan av förkalkning av kärlväggarna bedömningen av befintliga förändringar.

Utsikter för CT-angiografi

CT-angiografi förändras snabbt på grund av tekniska framsteg – särskilt detektorer och datorer. Det är redan möjligt att förutsäga framväxten av visualiseringsarbetsstationer med helautomatiska program för accelererad VRT-rekonstruktion. De rekonstruerade bilderna av den nedåtgående aorta eller stora bröstkärl som visas här, VRT och MIP, kommer att bli ännu vanligare. Allt detta kommer att tvinga användare av CT-system att hålla jämna steg med den tekniska utvecklingen och anpassa sina kliniska CTA-protokoll till moderna krav.

[ 1 ]