Antifosfolipidsyndrom och njurskada - Symtom

Symtomen på antifosfolipidsyndrom är ganska varierande. Symtomens polymorfism bestäms av trombernas lokalisering i vener, artärer eller små kärl inom organet. Som regel återkommer tromboser antingen i ven- eller arteriebädden. Kombinationen av trombotisk ocklusion av perifera kärl och kärl i mikrocirkulationsbädden bildar en klinisk bild av multiorganischemi, vilket leder till multiorgansvikt hos vissa patienter.

Spektrum av arteriella och venösa tromboser och de resulterande kliniska manifestationerna av antifosfolipidsyndrom

Lokalisering	Symtom
Hjärnkärl	Återkommande akut cerebrovaskulär händelse, transitorisk ischemisk attack, konvulsivt syndrom, korea, migrän, demens, Guillain-Barrés syndrom, venös sinustrombos
Ögats kärl	Trombos i näthinnans artärer och vener, atrofi av synnerven, blindhet
Ryggmärgsartärer	Transvers myelit
Koronar- och intramyokardiella kärl, hjärtklaffar	Hjärtinfarkt, trombotisk mikroangiopati i intramyokardiella kärl med utveckling av myokardischemi, hjärtsvikt, arytmier; shunttrombos efter kranskärlsbypassoperation; Libman-Sachs endokardit; klaffdefekter (oftast mitralisklaffinsufficiens)
Lungornas kärl	Återkommande lungemboli (små grenar); pulmonell hypertension; hemorragisk alveolit
Leverns kärl	Ischemiska leverinfarkter; Budd-Chiari syndrom
Njurarnas kärl	Njurventrombos, njurartärtrombos, njurinfarkt, trombotisk mikroangiopati
Binjurarna	Akut binjurebarksvikt, Addisons sjukdom
Hudens kärl	Livedo reticularis, sår, palpabel purpura, nagelbäddsinfarkter, digital gangrän
Aorta och perifera artärer	Aortabågssyndrom; claudicatio intermittens, gangrän, aseptisk nekros i lårbenshuvudena
Perifera vener	Trombos, tromboflebit, postflebitiskt syndrom
Placentakärl	Fosterförlustsyndrom (återkommande spontana aborter, fosterdöd före födseln, för tidig födsel, hög incidens av preeklampsi) på grund av placentatrombos och infarkt

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Njurskador

Njurarna är ett av de viktigaste målorganen vid både primärt och sekundärt antifosfolipidsyndrom. Trombos kan lokaliseras i vilken del av njurkärlsbädden som helst: från njurartärernas stam och deras grenar till njurvenerna, inklusive små intrarenala artärer, arterioler och glomerulära kapillärer. Beroende på skadans omfattning, dess omfattning och utvecklingstakten för den trombo-ocklusiva processen kan den kliniska bilden variera från akut njursvikt med svår, ibland malign, arteriell hypertoni eller utan den till minimalt urinsyndrom, mild eller måttlig arteriell hypertoni och långsamt progressiv njurdysfunktion.

Varianter av njurskada vid antifosfolipidsyndrom

Lokalisering av trombos	Symtom
Njurven Njurartärstammen (ocklusion eller stenos) Grenar av njurartären Intrarenala artärer, arterioler, glomerulära kapillärer	Akut njursvikt, hematuri Renovaskulär hypertoni, akut njursvikt Njurinfarkt, renovaskulär hypertoni Trombotisk mikroangiopati

Njurventrombos

Njurventrombos är en ovanlig manifestation av antifosfolipidsyndrom. Både isolerad utveckling av njurventrombos in situ och spridning av den trombotiska processen från den nedre hålvenen är möjliga. I det senare fallet observeras bilaterala lesioner oftare. Den kliniska bilden av njurventrombos beror på varaktigheten och svårighetsgraden av venös ocklusion, såväl som på processens unilaterala eller bilaterala lokalisering. Plötslig fullständig ocklusion av en njurven är ganska ofta asymptomatisk. Kliniskt manifesteras manifest njurventrombos av smärta av varierande intensitet i ländryggen och laterala buken, vilket är förknippat med översträckning av njurkapseln, makrohematuri, uppkomsten av proteinuri och, i vissa fall, en plötslig oförklarlig försämring av njurfunktionen. Det senare symptomet är mer karakteristiskt för en bilateral trombotisk process. Hittills har diagnosen njurventrombos orsakat vissa svårigheter, med tanke på dess frekventa asymptomatiska förlopp.

Njurartärtrombos eller stenos

Njurartärskada vid antifosfolipidsyndrom representeras av fullständig ocklusion som ett resultat av trombbildning in situ eller tromboembolism av fragment av trombotiska avlagringar från de drabbade klaffar, samt stenos på grund av trombernas organisation med eller utan rekanalisering och utveckling av fibrösa förändringar i kärlväggen. Det huvudsakliga kliniska symptomet på vaso-ocklusiv njurartärskada är renovaskärl arteriell hypertoni, vars svårighetsgrad beror på ocklusionsutvecklingshastigheten, dess svårighetsgrad (fullständig, ofullständig) och lokalisering (ensidig, bilateral). Samma faktorer avgör möjligheten att utveckla akut njursvikt, i vissa fall i kombination med renovaskärl arteriell hypertoni. Allvarlig oligurisk akut njursvikt är särskilt karakteristisk för bilateral njurartärtrombos. I det senare fallet, med fullständig ocklusion av kärllumen, kan bilateral kortikal nekros med irreversibel nedsättning av njurfunktionen utvecklas. Vid kronisk vaso-ocklusiv process och ofullständig ocklusion observeras renovaskärl arteriell hypertoni med varierande grad av kronisk njursvikt. För närvarande har njurartärskador i samband med antifosfolipidsyndrom kommit att betraktas som en annan orsak till renovaskärl arteriell hypertoni tillsammans med ateroskleros, vaskulit och fibromuskulär dysplasi. Hos unga patienter med svår arteriell hypertoni bör antifosfolipidsyndrom med njurartärskada inkluderas i den diagnostiska sökningen.

Små intrarenala kärlsjukdomar (APS-associerad nefropati)

Trots vikten av trombos i njurartärer och vener, noteras deras utveckling hos patienter med antifosfolipidsyndrom mindre ofta än skador på små intrarenala kärl, vilket är baserat på trombotisk mikroangiopati (se "Trombotisk mikroangiopati").

De kliniska och morfologiska manifestationerna och patogenesegenskaperna hos trombotisk mikroangiopati i samband med antifosfolipidsyndrom liknar de vid andra mikroangiopatiska syndrom, främst vid HUS och TTP. Trombotisk mikroangiopati av intrarenala kärl vid systemisk lupus erythematosus beskrevs av P. Klemperer et al. år 1941, långt innan konceptet antifosfolipidsyndrom bildades, och sedan början av 1980-talet har trombos av glomerulära kapillärer och intrarenala arterioler vid lupusnefrit associerats med cirkulerande lupusantikoagulantia eller en ökad titer av aCL. Renal trombotisk mikroangiopati hos patienter med primärt antifosfolipidsyndrom beskrevs först av P. Kincaid-Smith et al. 1988. Genom att observera dynamiken i morfologiska förändringar i njurarna hos kvinnor utan tecken på systemisk lupus erythematosus, men med cirkulerande lupusantikoagulantia, graviditetsinducerad njursvikt och återkommande missfall, föreslog författarna förekomsten av en ny form av trombotisk mikrovaskulär lesion associerad med närvaron av lupusantikoagulantia. Tio år senare, 1999, D. Nochy et al. publicerade den första kliniska och morfologiska studien av njurpatologi hos 16 patienter med primärt antifosfolipidsyndrom, där de analyserade de morfologiska egenskaperna hos den säregna vaskulära lesionen i njurarna som är karakteristisk för antifosfolipidsyndrom, och föreslog för dess namn termen "nefropati associerad med antifosfolipidsyndrom". Den verkliga incidensen av nefropati associerad med antifosfolipidsyndrom har inte exakt fastställts, men preliminära data tyder på att den är 25% vid primärt antifosfolipidsyndrom och 32% vid sekundärt antifosfolipidsyndrom hos patienter med systemisk lupus erythematosus. I de flesta fall av sekundärt antifosfolipidsyndrom kombineras nefropati associerad med detta syndrom med lupusnefrit, men det kan också utvecklas som en oberoende form av njurskada vid systemisk lupus erythematosus.

Symtom på njurskada vid antifosfolipidsyndrom

Symtom på njurskador i samband med antifosfolipidsyndrom är svagt uttryckta och drar sig ofta tillbaka i bakgrunden jämfört med svåra vaso-ocklusiva lesioner i andra organ (CNS, hjärta, lungor), vilka observeras hos patienter med primärt antifosfolipidsyndrom, vilket leder till för tidig diagnos av nefropati. Å andra sidan, vid systemisk lupus erythematosus, kan symtom på nefropati i samband med antifosfolipidsyndrom maskeras av mer tydliga tecken på lupusnefrit, som länge har ansetts vara den enda dominerande formen av njurpatologi. I detta avseende beaktas ofta inte nefropati i samband med antifosfolipidsyndrom vid val av terapeutisk taktik och bedömning av prognosen för både primärt och sekundärt antifosfolipidsyndrom.

• Det vanligaste symptomet på njurskada vid APS är hypertoni, observerat hos 70–90 % av patienterna med primärt antifosfolipidsyndrom. De flesta av dem har måttlig hypertoni, i vissa fall övergående, även om malign hypertoni med skador på hjärna och ögon, och irreversibel akut njursvikt kan också utvecklas. Detta händelseförlopp har beskrivits huvudsakligen vid katastrofalt antifosfolipidsyndrom. Den huvudsakliga patogenetiska mekanismen för hypertoni vid nefropati i samband med antifosfolipidsyndrom anses vara aktivering av RAAS som svar på njurischemi, och i senare stadier även på nedsatt njurfunktion. Bevis på njurischemins dominerande roll i patogenesen av hypertoni är detektion av hyperplasi av renininnehållande celler i den juxtaglomerulära apparaten i en halvöppen njurbiopsi eller vid obduktion. Hos vissa patienter kan arteriell hypertoni vara det enda symptomet på njurskada, men i de flesta fall förekommer det i kombination med tecken på njurdysfunktion.
• Ett karakteristiskt drag för nefropati i samband med antifosfolipidsyndrom är en tidig isolerad minskning av SCF, vilket ibland föregår en försämring av njurarnas kväveutsöndrande funktion under lång tid. Njursvikt är vanligtvis måttlig och har ett långsamt progressivt förlopp. Progression av kronisk njursvikt är ofta förknippad med arteriell hypertoni. Irreversibel akut njursvikt som utvecklas hos patienter med katastrofalt antifosfolipidsyndrom har endast beskrivits i kombination med malign arteriell hypertoni.
• Urinsyndrom representeras hos de flesta patienter av måttlig isolerad proteinuri. Utveckling av nefrotiskt syndrom är möjlig och utesluter inte diagnosen nefropati associerad med antifosfolipidsyndrom. Som regel noteras ökande proteinuri vid svår, dåligt korrigerad arteriell hypertoni. Hematuri är inte ett vanligt tecken på nefropati associerad med antifosfolipidsyndrom: det utvecklas hos färre än 50 % av patienterna i kombination med proteinuri. Isolerad mikrohematuri eller makrohematuri har inte beskrivits.

Akut och kronisk nefropati associerad med antifosfolipidsyndrom är möjlig vid primärt antifosfolipidsyndrom.

• I akuta fall noteras utvecklingen av akut nefritiskt syndrom, kännetecknat av uttalad mikrohematuri och proteinuri i kombination med arteriell hypertoni och en ökning av koncentrationen av kreatinin i blodet.
• Det kroniska förloppet kännetecknas hos de flesta patienter av det så kallade vaskulära nefropatisyndromet, vilket är en kombination av arteriell hypertoni och måttlig njurfunktionsnedsättning, främst filtrationssyndrom, med minimalt urinsyndrom. Ett litet antal patienter med kronisk APS-nefropati har nefrotiskt syndrom.

Hos patienter med sekundärt antifosfolipidsyndrom vid systemisk lupus erythematosus kan även antifosfolipidsyndromassocierad nefropati utvecklas, vilket i de flesta fall kombineras med lupusnefrit. Emellertid har ingen korrelation observerats mellan förekomsten av antifosfolipidsyndromassocierad nefropati och den morfologiska typen av lupusnefrit. Patienter med en kombination av lupusnefrit och antifosfolipidsyndromassocierad nefropati har oftare svår arteriell hypertoni och nedsatt njurfunktion än patienter med isolerad lupusnefrit, och interstitiell fibros detekteras oftare vid morfologisk undersökning. Hos en liten andel patienter med systemisk lupus erythematosus kan antifosfolipidsyndromassocierad nefropati vara den enda formen av njurskada, som utvecklas i frånvaro av tecken på lupusnefrit. I detta fall simulerar dess kliniska symtom i form av ökande njursvikt, svår arteriell hypertoni, proteinuri och hematuri praktiskt taget bilden av snabbt progredierande lupusnefrit.