Arteriella trofiska sår

Arteriella trofiska sår står för 8–12 % av det totala antalet patienter med patologi i nedre extremiteterna. Kroniska utplånande sjukdomar i artärerna i nedre extremiteterna drabbar 2–3 % av världens befolkning. En betydande del av dessa patienter har specifika hudsjukdomar, vilka åtföljs av en allvarlig grad av ischemi, vilket hotar amputation av benen. De förekommer i 90 % av fallen mot bakgrund av utplånande ateroskleros i benkärlen och endast i 10 % av fallen - mot bakgrund av utplånande tromboangiit eller andra orsaker. Arteriella trofiska sår upptäcks huvudsakligen hos män över 45 år.

Den huvudsakliga kliniska manifestationen av kroniska utplånande sjukdomar i artärerna i nedre extremiteterna är "claudicatio intermittens" och avsaknad av pulsering i fotens artärer. Arteriella trofiska sår uppstår på foten eller skenbenet efter mindre skador (skrapsår, skrubbsår, skrubbsår etc.), benoperationer eller spontant.

Bildandet av arteriella trofiska sår är en av de allvarligaste manifestationerna av ischemisk extremitetsskada. Typisk lokalisering är de distala delarna av tårna, interdigitala utrymmen, fotryggen, hälområdet, benets yttre och bakre yta. Kännetecken är torrvävnadsnekros och svårt smärtsyndrom. Vid tecken på kritisk ischemi har arteriella trofiska sår inga tydliga gränser, är omgivna av ödematös cyanotisk vävnad och är benägna att progrediera med expansion och fördjupning av sårdefekten. Med vidare utveckling av den ischemiska processen noteras nekros av en del av benet med utveckling av gangrän.

Arteriella trofiska sår uppstår mot bakgrund av kritisk cirkulationssvikt, vilket definieras som vaskulär insufficiens i extremiteten, på grund av ocklusiv kärlskada i de sista stadierna av dess utveckling. Det antyds att utan snabb återställning av blodflödet kommer ytterligare progression av ischemi att leda till behov av hög amputation. Definitionen av kritisk ischemi inkluderar följande kliniska tecken:

• ischemisk smärta i vila i mer än två veckor med systoliskt tryck i artärerna i underbenet <50 mm Hg;
• förekomst av ulcerösa defekter eller gangrän i tårna med systoliskt tryck i artärerna i underbenet <50 mm Hg. Hos patienter med diabetes mellitus anses kritisk ischemi vara fall när det systoliska digitala trycket är <30 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hur behandlas arteriella trofiska sår?

De viktigaste kirurgiska metoderna för att eliminera kritisk ischemi anses vara användningen av rekonstruktiva operationer på kärl (aortofemoral, femoropopliteal, femorotibial och andra typer av bypass), perkutan transluminal ballongangioplastik, arteriell stentning, etc. Möjligheten till revaskularisering, volymen och arten av kirurgiskt ingrepp bestäms efter en omfattande bedömning av benens kärlstatus med hjälp av duplex angioscanning och aortoarteriografi. Isolerad lumbal sympatektomi är inte patogenetiskt motiverad och påverkar inte läkningen av ulcerösa defekter.

Vid omfattande arteriella trofiska sår i foten eller smalbenet uppstår vanligtvis djupa och massiva nekrobiotiska förändringar i omgivande vävnader, vilket leder till att inte ens framgångsrik revaskularisering av extremiteten leder till önskat resultat. Smärtsyndromet kvarstår, och det omfattande gangrenösa-ischemiska fokuset fungerar som en källa till allvarlig berusning, vilket leder till behovet av att utföra hög amputation i smalbens- eller lårnivå.

Läkemedelslindring av ischemi är mest effektiv vid komplexbehandling med prostanoider (alprostadil), trombocythämmande medel (pentoxifyllin i en dos av 1200 mg/dag), antikoagulantia (ofraktionerat natriumheparin, natriumenoxaparin, kalciumnadroparin, natriumdalteparin), antihypoxantia (actovegin 1000-2000 mg/dag) och antioxidanter (mexidol, azoximer, etc.). Det bör noteras att konservativ behandling av kritisk ischemi utan revaskularisering av benen är ineffektiv eller att den positiva effekten är tillfällig.

De flesta ischemiska ulcerösa defekter klassificeras som "svarta" sår. Vid behandling av arteriella trofiska sår i extremiteten av vaskulär etiologi är det först nödvändigt att uppnå läkemedels- eller kirurgisk korrigering av dekompenserat blodflöde. Tills kritisk ischemi lindras lokalt är det lämpligt att använda våttorkande förband med antiseptiska lösningar, främst jodoforer (1% povidon-jodlösning, jodopyron, etc.), vilka bidrar till uttorkning av nekros, vilket är motiverat i detta behandlingsstadium, och förhindrar utveckling av sårinfektion.

Först efter stabil eliminering av kritiska ischemifenomen påbörjas behandling av arteriella trofiska sår med hydrogeler, vilka anses vara ett av de mest effektiva sätten att återfukta vävnaden. Huvudmålet med behandling av ulcerös-ischemiska lesioner i benens hud är att avstöta icke-livskraftiga vävnader och skapa förutsättningar för efterföljande läkning av det granulerande såret. Om konservativ behandling är ineffektiv eller i närvaro av en stor mängd fast nekros används nekrektomi.

Noggrann övervakning av sårprocessens dynamik, dagliga förbandsbyten, användning av systemisk antibakteriell behandling och läkemedel som förbättrar blodets reologiska egenskaper är nödvändiga.

Med ett gynnsamt förlopp av sårprocessen sker nekrotisk vävnadsavstötning. En gradvis omvandling av det "svarta" såret till ett "gult" och sedan till ett "rött". När det "röda" sårstadiet uppnås är ytterligare användning av hydrogeler eller övergång till sårbehandling under biologiskt nedbrytbara sårförband innehållande kollagen ("Digispon", "Collahit", etc.), alginat, hydrokolloid och andra förband möjliga.

Utsikterna till stabil läkning av sådana defekter som arteriella trofiska sår och möjligheten till deras återfall beror på den underliggande sjukdomens natur, möjligheten till adekvat och snabb revaskularisering av extremiteten och balansen i läkemedelsbehandlingen. Det är nödvändigt att sluta röka, ta noggrant hand om fötterna och välja rätt skor. Med ett ankel-brakialindex under 0,45-0,5 sker epitelisering vanligtvis inte. Hos patienter med ett ankel-brakialindex över 0,5 är utsikterna till läkning av sårdefekten mycket högre. Det är nödvändigt att beakta att alla kroniska utplånande sjukdomar i benens artärer är progressiva sjukdomar med ett frekvent behov av amputation av extremiteter i stadium IV av kronisk vaskulär insufficiens, både i den patientgrupp som genomgick revaskularisering och i den patientgrupp som endast fick konservativ behandling. Med utvecklingen av kritisk extremitetsischemi förlorar ungefär hälften av patienterna extremiteten inom de närmaste 6-12 månaderna även efter framgångsrik vaskulär rekonstruktion.