Funktionella tester av de nedre extremiteterna

Mätning av artärtrycket vid fotleden i vila för att upptäcka arteriell insufficiens i nedre extremiteterna är ett tillräckligt test i många kliniska observationer. Ett stort problem uppstår hos patienter med klagomål på claudicatio intermittens med normala eller gränsfallsvärden i vila. I sådana fall är det nödvändigt att studera perifer hemodynamik under belastning, eller så kallat stresstest, vilket baseras på effekten av vasodilatation som svar på fysisk ansträngning, postocklusiv hypoxi eller användning av farmakologiska medel, i synnerhet nitroglycerin.

Värdet av stresstester bestäms av förmågan att detektera hemodynamiskt signifikanta arteriella lesioner som inte är detekterbara i vila och att bedöma blodcirkulationens funktionella tillstånd i extremiteterna.

Effekten av stresstestet demonstreras bäst genom att analysera mätningar hos en patient med en frisk extremitet och den andra extremiteten påverkad av den ocklusiva processen. Arteriellt blodflöde i det friska benet bestäms av resistansen i utflödeskärlen (terminala artärer, arterioler, kapillärer och venbädd); i den drabbade extremiteten bestäms blodflödet, tillsammans med resistansen i utflödesbädden, av resistansen i de proximala delarna vid stenosnivån. I vila har båda extremiteterna samma basala blodflöde för att upprätthålla utbytet i muskler, hud och ben. På den drabbade sidan kompenseras effekten av proximalt resistans av måttlig vasodilatation så att blodflödet blir jämförbart med det på den normala sidan. Stenosen orsakar dock turbulens med förlust av kinetisk energi och leder till en minskning av distalt tryck.

Under träning leder de ökande metaboliska kraven till markant utvidgning av muskulära arterioler och en ökning av det arteriella blodflödet. På den friska sidan kan den öka med 5 gånger jämfört med baslinjenivån. I den drabbade extremiteten begränsas ökningen av blodflödet av det proximala motståndet vid stenosnivån. När de metaboliska kraven från de arbetande musklerna inte tillgodoses av det begränsade arteriella blodflödet utvecklas symtom på claudicatio. Dessutom sker ett ytterligare fall av artärtrycket vid stenosnivån, eftersom motståndet där ökar med ökande blodflödeshastighet. Detta tryckfall mäts som ett fall av systoliskt tryck vid fotleden. Graden av dess minskning och varaktigheten av dess återhämtning är nära relaterade till svårighetsgraden av arteriell insufficiens.

Den enklaste formen av stresstest innebär att man går upp och ner för trappor tills symtom på claudicatio uppstår och den palpabla vilopulsen försvinner; fenomenet "pulslös" indikerar förekomst av arteriell ocklusiv sjukdom.

I klinisk praxis används två typer av belastningar i stor utsträckning som stresstester: doserad gång på löpband (löpbandstest) och ett test av flexion och extension av nedre extremiteterna.

Löpbandstest. Löpbandet installeras bredvid en brits som patienten kan ligga ner på efter testet. Löpbandet lutas i en vinkel på 12° och hastigheten är cirka 3 km/h. Testet pågår tills tecken på claudicatio uppstår eller 5 minuter om de inte finns. Efter avslutad belastning mäts det segmentala systoliska trycket i fotleden var 30:e sekund under de första 4 minuterna och sedan varje minut tills initialdata återställs. Testet bedöms med tre indikatorer:

1. belastningens varaktighet;
2. maximalt fall i fotledstrycksindex;
3. den tid som krävs för att återgå till den ursprungliga nivån.

Återhämtning sker vanligtvis inom 10 minuter. I svåra fall av ischemi kan det dock vara 20–30 minuter.

Test av extremitetsflexion och extension. Försökspersonen, liggande på rygg, utför full flexion och extension av nedre extremiteten i knäleden (30 gånger per minut) eller maximal dorsalflexion och extension av foten (60 gånger per minut) separat för varje extremitet med 10–15 minuters intervall. Övningarna fortsätter tills patienten tvingas avbryta dem på grund av smärta i extremiteten. Om kliniska symtom på ischemi inte uppstår inom 3 minuter anses testet vara normalt och avbryts. Testet bedöms med samma indikatorer som i löpbandstestet.

Samtidigt är det vid utförande av stresstester nödvändigt att ha EKG-övervakning, specialutrustning och utbildad personal för att ge hjälp vid akut hjärtdysfunktion. Dessutom begränsas användningen av testet av ett antal allmänna och lokala faktorer: neurologiska störningar, avsaknad av en extremitet, svår extremitetsischemi etc. Stresstester är inte heller utan subjektivitet vid bedömning av maximal gångtid, vilket avsevärt komplicerar deras standardisering.

Post-ocklusionsreaktiv hyperemi (POHR) är ett vanligt alternativ till belastnings-"stress"-testet – det orsakar förändringar som liknar dem efter belastning. Eftersom det är likvärdigt med fysisk träning har POHR en obestridlig fördel, eftersom det är ett objektivt, lätt reproducerbart test som inte har ovanstående begränsningar. Dessutom låter POHR dig bedöma blodcirkulationens tillstånd i varje extremitet separat, kräver inte mycket tid och kan utföras tidigt postoperativt.

I likhet med ansträngningstester möjliggör PORG att fastställa förekomsten av hemodynamiskt signifikanta lesioner som inte är uppenbara vid viloundersökning och hjälper till vid tidig diagnos av sjukdomen, vilket gör detta test obligatoriskt för patienter med misstänkt ocklusiv sjukdom.

PORG kan användas på två sätt.

Alternativ I. Pneumatiska manschetter appliceras på axeln, den övre tredjedelen av låret och den nedre tredjedelen av smalbenet vid fotleden. Trycket vid dessa nivåer mäts med den tidigare beskrivna metoden. Därefter appliceras ett tryck som överstiger det initiala trycket för denna nivå med 40-50 mm Hg på lårmanschetten i 4 minuter. Efter dekompression av lårmanschetten mäts trycket vid fotleden och tryckindex beräknas efter 30, 60 sekunder och sedan varje minut i 9 minuter. Reaktionen hos kärlen i den friska extremiteten manifesteras i ett obetydligt fall av fotledstrycket i förhållande till det initiala trycket och dess snabba (inom 1 minut) återställning.

Förändringarna i monofokal stenos är mer uttalade. Proximal monofokal ocklusion leder till mer uttalade förändringar jämfört med distal. De mest uttalade förändringarna uppstår hos patienter med lesioner i alla tre segmenten av kärlsystemet i nedre extremiteterna och når extrema grader när GBA är involverad i processen.

Alternativ II. Reaktiv hyperemi erhålls på liknande sätt som alternativ I. Före proceduren registreras den genomsnittliga blodflödeshastigheten i OBA i vila. Efter dekompression registreras den genomsnittliga blodflödeshastigheten i OBA kontinuerligt tills hastighetens amplitudvärden återgår till nivån före ocklusion. Dopplerogrammet som erhålls under testet bedöms med hjälp av två parametrar:

• genom den relativa ökningen (6V) av medelhastigheten under hyperemi i förhållande till vila (i procent);
• med det tidsintervall under vilket den genomsnittliga blodflödeshastigheten återgår till 50 % av sitt toppvärde ( _T1 /2- _index ).

Nitroglycerintestet används som ett av de viktigaste testerna för farmakologisk vasodilatation för att förbättra detektionen av blodflöde i de distala sektionerna av benets artärer. Genomträngligheten hos de distala sektionerna av kärlen i nedre extremiteterna är en av de faktorer som avgör framgången med rekonstruktiv kirurgi. Vid radiokontrastangiogrammen, särskilt med den vanligaste translumbala metoden, visualiseras artärerna i benet och foten dåligt, vilket gör att ultraljuds-Doppler-avbildning spelar en större roll vid bedömningen av den distala bädden. Huvudproblemet är differentialdiagnostiken av anatomiska skador och funktionell hemodynamisk insufficiens i perifera kärl. Det senare är förknippat med att skador på de proximala sektionerna av kärlsystemet (särskilt multisegmentala, med dåligt utvecklat kollateralt blodflöde) och förekomsten av vasospastiska reaktioner, i synnerhet Kholodovs, leder till otillräcklig perfusion av opåverkade distala kärl. Lokaliseringen av kärl under ultraljuds-Doppler-avbildning blir omöjlig, eftersom blodflödesparametrarna minskar till värden som ligger utanför metodens upplösning (BFV < 1 cm/s, SVD (10-15 mm Hg). I sådana fall kan ett vasodilatationstest (uppvärmning av extremiteten, farmakologiska medel) vara indicerat, när en ökning av perifert blodflöde uppnås genom att minska perifert motstånd.

Farmakologisk vasodilatation med nitroglycerin (1 tablett sublingualt) används ofta hos patienter med varierande grad av ischemi med lokalisering av blodflödet (före nitroglycerinintag och 1-3 minuter efter intag) i ZBBA och ATS.

Frekvensen av artärlokalisering minskar progressivt beroende på graden av extremitetsischemi. Nitroglycerinadministrering ökar frekvensen av artärlokalisering oavsett graden av ischemi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]