Obliterande sjukdomar i nedre extremiteterna: orsaker, symptom, diagnos, behandling

I hjärtat av denna grupp av sjukdomar är ateroskleros av artärerna i underbenen, vilket orsakar ischemi. En måttlig grad av sjukdom kan vara asymptomatisk eller orsaka intermittent claudication.

Vid svåra förhållanden kan smärta uppstå i vila med hudens atrofi, håravfall, cyanos, ischemisk sår och gangren. Diagnosen är etablerad anamnestiskt, med fysisk undersökning och genom mätning av axel-ankelindexet. Behandling av en måttlig grad av sjukdomen innefattar uteslutning av riskfaktorer, övning, trombocyter och cilostazol eller pentoxifyllin beroende på symptomatologin. Tung PAB brukar bli en indikation på plastikkirurgi på kärl eller kirurgisk skakning, och ibland för amputation. Prognosen är generellt bra i behandlingen, även om dödligheten är relativt hög, eftersom denna patologi ofta kombineras med nederlaget i krans- eller cerebrovaskulära vaskulära artärer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vad orsakar utplånande sjukdomar i nedre extremiteterna?

Ocklusiv sjukdom i de nedre extremiteterna (OZNK) diagnostiseras i cirka 12% av befolkningen i USA, män blir sjuka oftare. Riskfaktorer är desamma och ateroskleros: hypertoni, dyslipidemi [högt kolesterol med låg densitet (LDL) kolesterol, låg - hög densitet (HDL)], rökning (inklusive passiv rökning), diabetes, ärftlig predisposition för ateroskleros . Fetma, manlig kön och hög homocysteininnehåll är också riskfaktorer. Ateroskleros är en systemisk sjukdom. 50-75% av patienterna med utplånande sjukdomar i nedre extremiteterna har också kliniskt signifikant kranskärlssjukdom eller cerebral vaskulär patologi. Dock kan CHD inträffa obemärkt på grund av patienterna de nedre extremiteterna ocklusiva sjukdom kan inte tolerera fysisk stress som orsakar angina.

Symtom på utplånande sjukdomar i nedre extremiteterna

Ofta orsakar utplånande sjukdomar i nedre extremiteterna intermittent claudication: en orolig känsla, en muskelspasma, känsla av obehag eller trötthet i benen som uppstår under gång och nedgång i vila. Symptom på lameness förekommer oftast i nedre benen, men de kan förekomma i höfterna, skinkorna eller (sällan) händerna. Intermittent claudication är en manifestation av övningsinducerad reversibel ischemi, liknande angina pectoris. Med progressionen av utjämnande sjukdomar i underbenen kan avståndet som en patient kan passera utan att utveckla symtom minska, och patienter med svår sjukdom kan uppleva smärta under vila, vilket är tecken på irreversibel ischemi. Smärta i vila uppträder vanligen i distansens distala delar, när benet är upphöjt (ofta uppstår smärta på natten) och minskar när benet faller under hjärtnivån. Smärta kan kännas i form av en brännande känsla, även om den inte är karakteristisk. Cirka 20% av patienter med utplånande sjukdomar i nedre extremiteterna har inga kliniska symptom, ibland eftersom de inte är tillräckligt aktiva för att orsaka ben-ischemi. Vissa patienter har atypiska symtom (till exempel en ospecifik minskning i övningstolerans, höft eller annan ledvärk).

En enkel grad av sjukdom orsakar ofta inga kliniska manifestationer. Måttliga och svåra grader leder vanligtvis till en minskning eller försvinnande av periferalen (popliteal, bakre delen av foten och på underbenets baksida) puls. Om det är omöjligt att upptäcka pulspalpationen, använd Doppler ultrasonografi.

När lemmen ligger under hjärtnivå kan en mörkröd färgning av huden (kallad beroende rodnad) uppträda. Hos vissa patienter orsakar höjning av foten blanchering av benen och försvårar ischemisk smärta. När benet sänks ökar tiden för venös fyllning (> 15 s). Ödem uppträder vanligen inte om patienten håller foten kvar och i tvingad position för att minska smärta. Patienter med kronisk utplånande underlivssjukdom kan ha tunn, blek hud med minskning eller förlust av hår. Det finns en känsla av förkylning i de distala benen. Det drabbade benet kan svettas för mycket och bli cyanotiskt, troligen på grund av ökad aktivitet i det sympatiska nervsystemet.

När ischemi utvecklas kan sår (vanligtvis på tårna eller hälen, ibland på underben, lår eller fot) uppträda, särskilt efter lokal skada. Sår är ofta omgivna av svart nekrotisk vävnad (torr gangren). De är vanligtvis smärtsamma, men patienter med perifer neuropati på grund av diabetes mellitus eller kronisk alkoholism kanske inte känner det. Infektion av ischemiska sår (fuktig gangren) utvecklas ofta och leder till en snabbt framskridande pannikulit.

Nivån av arteriell ocklusion påverkar symptomatologin. Ocklusiv sjukdom i de nedre extremiteterna påverkar aorta och höftartärerna, kan orsaka intermittenta känsla i skinkorna, höfterna, eller ben, höftsmärta, och erektil dysfunktion hos män (Leriche syndrom). I femoropoplitealt OZNA påverkar lameness vanligtvis benet, pulsen under lårbenären är försvagad eller frånvarande. I OVL av de flesta distala artärer kan lårben-popliteal puls palperas, men på fötterna är den frånvarande.

Diagnos av utplånande sjukdomar i nedre extremiteterna

Utplånande ben sjukdom kan misstänkas kliniskt, men ofta inte erkänner sjukdomen eftersom många patienter har atypiska symtom eller inte är aktiva nog att ha några kliniska manifestationer. Radicular syndrom kan också orsaka smärta i benen när man går, men det skiljer sig i att smärtan (kallas psevdohromotoy) kräver antagandet av en sittande ställning, inte bara uppsägning av trafiken att minska, och den distala pulsen lagras.

Diagnosen bekräftas av icke-invasiva undersökningar. Mät BP på båda händerna och båda benen. Eftersom pulsering på benen kan vara svår att palpera, placeras Doppler sensorn över a. dorsalis pedis eller bakre tibialartären. Doppler ultrasonografi används ofta, eftersom tryckgradienterna och puls vågform kan hjälpa särskilja isolerad form OZNK med lokalisering i aortabifurkationen av de femorala-popliteala utförings och lokalisering kärlförändringar anordnade under knäet nivån.

Den låga (0,90) skuldra-ankel index (förhållandet mellan blodtrycket i ankelområdet till blodtrycket på handen) indikerar en variant av sjukdomen som kan klassificeras som en mild (0,71-0,90), måttlig (0,41-0 , 70) eller tunga (0,40). Om indexet är normalt (0,91 -1,30), men det finns fortfarande misstanke om OZNA, bestäms indexet efter fysisk ansträngning. Högt index (> 1,30) kan indikera en minskning av elasticiteten i kärlväggar ben (t ex arterioskleros Mönkeberg med förkalkning av artärväggen). Om index av> 1,30, men misstänks nedre extremitet ocklusiv sjukdom inte har tagits bort, utföra ytterligare studier (t ex Doppler ultraljud, mätning av blodtryck vid I tå, med användning av en manschett till tå) för att identifiera möjliga arteriell stenos eller ocklusion. Iskemiska skador läker vanligtvis inte när systoliskt blodtryck <55 mm Hg. Art. (<70 mm Hg hos patienter med diabetes mellitus); Sår efter amputation av benet under knäet läker vanligtvis om AD> 70 mm Hg. Art.

Vasografi ger en detaljerad förtydligande av platsen och förekomsten av arteriell stenos eller ocklusion. Enligt denna studie bestäms indikationer för kirurgisk korrigering eller perkutan intravaskulär angioplastik (NDA). Vasografi ersätter inte icke-invasiva studier, eftersom det inte ger någon ytterligare information om funktionsläget för patologiska platser. VASOGRAFI MED MRI OCH VASOGRAFI MED CT är en atraumatisk studie som i slutändan kan ersätta kontrastvasografi.

[7], [8], [9]

Behandling av utplånande sjukdomar i nedre extremiteterna

Alla patienter behöver aktiv eliminering eller modifiering av riskfaktorer, inklusive att sluta och kontrollera diabetes mellitus, dyslipidemi, hypertoni och hyperhomocysteinemi. B-adrenoblocker är säkra om svårighetsgraden av sjukdomen är måttligt uttryckt.

Den fysiska belastningen, t.ex. 35-50 minuters löpbandstest eller gå längs vägen i lastläge 3 - 4 gånger i veckan, är en viktig men ovanlig behandlingsmetod. Det kan öka gångavståndet utan att symptomen uppträder och förbättra livskvaliteten. Mekanismerna innefattar sannolikt förbättring av kollateral cirkulation, förbättra endotelfunktion på grund av kapillär vasodilation, minskning av blodets viskositet, förbättra flexibiliteten i erytrocytmembran, minskning av inflammation och förbättring av syresättningen ischemisk vävnad.

Patienter rekommenderas att hålla benen under hjärtats nivå. För att minska nattvärk kan huvudet höjas med 4-6 tum (10-15 cm) för att förbättra blodflödet till benen.

Det rekommenderas också att undvika kyla och droger som orsakar vasokonstriktion (till exempel pseudoefedrin som finns i många mediciner för huvudvärk och förkylning).

Förebyggande vård för fötterna bör vara extremt noggrann, liknar speciell vård hos patienter med diabetes:

• Daglig inspektion av benen för skador och skador
• behandling av calluses och corns under ledning av en ortopedist;
• daglig tvätt av fötter i varmt vatten med mild tvål, följt av försiktig men grundlig blotting och fullständig torkning;
• förebyggande av termiska, kemiska och mekaniska skador, särskilt på grund av obehagliga skor.

Antiplatelets kan minska symtomen något och öka det avstånd som en patient kan passera utan kliniska symptom. Ännu viktigare, dessa läkemedel modifiera aterogenes och hjälpa till att förhindra koronarattacker hjärtsjukdom och övergående ischemiska attacker / möjlig utnämning av acetylsalicylsyra i 81 mg en gång om dagen, acetylsalicylsyra 25 mg plus dipyridamol 200 mg en gång per dag, klopidogrel 75 mg inuti 1 gång per dag eller ticlopidin inuti 250 mg med eller utan acetylsalicylsyra. Acetylsalicylsyra som normalt används i monoterapi som det första läkemedlet, då kan komplettera eller ersätta andra mediciner, om de nedre extremiteterna utplånande sjukdomen fortskrider.

För att minska intermittent claudikation, förbättra blodflödet och öka vävnadsoxideringen i skadade områden kan pentoxifyllin administreras 3 gånger om dagen 400 mg vid måltidstid eller 100 mg cilostazol oralt; Men dessa läkemedel ersätter inte eliminering av riskfaktorer och motion. Att ta detta läkemedel i 2 månader eller mer kan vara säkert, eftersom biverkningar, även om de är olika, är sällsynta och milda. De vanligaste biverkningarna av cilostazol är huvudvärk och diarré. Cilostazol är kontraindicerat vid allvarligt hjärtsvikt.

Andra droger som kan minska lameness är i studietrinnet. De inkluderar L-arginin (prekursorn till endotelberoende kärlvidgande) oksidazota, kärlvidgande prostaglandiner och angiogena tillväxtfaktorer (t ex vaskulär endotel tillväxtfaktor, basisk fibroblasttillväxtfaktor). Genterapi som utplånar sjukdomar i underbenen studeras också. Hos patienter med svår extremitetsischemi långvarig parenteral användning av vasodilaterande prostaglandiner kan minska smärta och underlätta läkning av sår, och intramuskulär injektion av genteknik av DNA innehållande en vaskulär endotelial tillväxtfaktor, kan orsaka tillväxt av blodkärl säkerheter.

Perkutan intravaskulär angioplastik

Perkutan intravaskulär angioplastik med eller utan stenting är den huvudsakliga icke-kirurgiska metoden för att utvidga kärlöppningar. Perkutan intravaskulär angioplastik med stenting kan stödja artärutvidgningen bättre än bara ballongdilatation, med en lägre frekvens av reoklusion. Stents har en bättre effekt i stora artärer med högt flöde (iliac och renal), de är mindre effektiva i artärer med mindre diameter och med långa ocklusioner.

Indikationer för perkutan intravaskulär angioplastik liknar indikationer för kirurgisk behandling: intermittent claudication, vilket minskar fysisk aktivitet, smärta i vila och gangren. Curative lesioner är korta iliacstenoser (mindre än 3 cm i längd) som begränsar blodflödet och korta enkla eller flera stenoser i det ytliga femoropopliteala segmentet. Fulla ocklusioner (upp till 10-12 cm i längd) av den ytliga femorala artären kan framgångsrikt utökas, men resultaten är bättre för ocklusion med en längd av 5 cm eller mindre. Perkutan intravaskulär angioplastik är också effektiv vid begränsad iliac stenos, lokaliserad proximalt mot shunten i femoral-poplitealartären.

Perkutan intravaskulär angioplastik är mindre effektiv vid diffusa skador, långa ocklusioner och excentriska förkalkade plack. Denna patologi utvecklas oftast i diabetes mellitus, som huvudsakligen påverkar små arterier.

Komplikationer inkluderar angioplastik, perkutan intravaskulär trombos vid platsen för dilatation, distal embolisering, dissekering av den inre artärocklusion skal med ett fällbart lock och komplikationer associerade med användningen av natriumheparin.

Med det korrekta urvalet av patienter (baserat på komplett och välkroppad vasografi), kommer den initiala framgångsgraden att närma sig 85-95% för iliacartärerna och 50-70% för underben och lårartärer. Återfallshastigheten är relativt hög (25-35% i 3 år), upprepad perkutan intravaskulär angioplastik kan vara framgångsrik.

Kirurgisk behandling av utplånande sjukdomar i nedre extremiteterna

Kirurgisk behandling ordineras till patienter som säkert kan uthärda större kärlintervention och vars svåra symptom inte svarar på atraumatiska behandlingar. Målet är att minska symtomen, bota sår och förhindra amputation. Eftersom många patienter lider av samtidig IHD, i ljuset av risken för akut koronarsyndrom, faller de i kategorin högrisk kirurgisk behandling, därför är det funktionella tillståndet hos patientens hjärta före operationen vanligtvis bedömd.

Tromboendarterektomi (kirurgisk avlägsnande av det obturerande föremålet) utförs med korta begränsade lesioner i aorta, iliac, vanliga femorala eller djupa femorala artärer.

Revaskularisering (såsom införandet av femoropopliteal anastomos) med användning av syntetiska eller naturliga (ofta subkutana Wien ben eller andra) material som används för bypass ockluderade segment. Revaskularisering hjälper till att förebygga extremiteterna och minska lameness.

Hos patienter som inte kan tolerera omfattande kirurgisk ingrepp kan sympathektomi vara effektiv när distal ocklusion orsakar allvarlig ischemisk smärta. Den kemiska sympatiska blockaden liknar effektiviteten för kirurgisk sympatektomi, så den senare utförs sällan.

Amputation är ett extremt mått som föreskrivs för icke-allvarlig infektion, obehindrad smärta i vila och progressiv gangren. Amputation bör vara så distal som möjligt, med knäet kvar för optimal användning av protesen.

Extern kompressionsterapi

Den yttre pneumatiska komprimeringen av underbenet, som tjänar till att öka distant blodflöde, är den metod som valts för att rädda benen hos patienter med svår sjukdom och kan inte genomgå kirurgisk behandling. Teoretiskt reducerar det ödem och förbättrar arteriellt blodflöde, venöst utflöde och syrgasering av vävnader, men studier för att använda denna metod räcker inte. Pneumatiska manschetter eller strumpor placeras på shinsna och fyller rytmiskt under diastol, systole eller delar av båda perioderna i 1-2 timmar flera gånger i veckan.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]