Obliterativa sjukdomar i nedre extremiteterna: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Denna grupp av sjukdomar är baserad på ateroskleros i artärerna i nedre extremiteterna, vilket orsakar ischemi. Måttlig sjukdom kan vara asymptomatisk eller orsaka claudicatio intermittens.

I svåra fall kan vilosmärta uppstå med hudatrofi, håravfall, cyanos, ischemiska sår och gangrän. Diagnos ställs genom anamnes, fysisk undersökning och mätning av ankel-brachialindex. Behandling av måttlig sjukdom inkluderar eliminering av riskfaktorer, träning, trombocythämmande medel och cilostazol eller pentoxifyllin beroende på symtom. Svår AAD kräver vanligtvis angioplastik eller bypassoperation och ibland amputation. Prognosen är generellt god med behandling, även om dödligheten är relativt hög eftersom sjukdomen ofta är förknippad med kranskärls- eller cerebrovaskulär sjukdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vad orsakar ocklusiv sjukdom i nedre extremiteterna?

Oblitererande sjukdomar i nedre extremiteterna (OLED) drabbar cirka 12 % av befolkningen i USA, varav män drabbas oftare. Riskfaktorerna är desamma som för ateroskleros: hypertoni, dyslipidemi [högt LDL-kolesterol, lågt HDL-kolesterol], rökning (inklusive passiv rökning), diabetes och ateroskleros i familjen. Fetma, manligt kön och höga homocysteinnivåer är också riskfaktorer. Åderförkalkning är en systemisk sjukdom. 50–75 % av patienterna med OLED har också kliniskt signifikant kranskärlssjukdom eller cerebrovaskulär sjukdom. OLED kan dock vara oupptäckbar eftersom patienter med OLED inte tolererar den fysiska aktivitet som orsakar en anginaattack.

Symtom på utplånande sjukdomar i nedre extremiteterna

Vanligtvis orsakar ocklusiv sjukdom i nedre extremiteterna claudicatio intermittens: en gnagande, smärtsam, krampaktig, obekväm eller trött känsla i benen som uppstår under gång och lindras av vila. Claudicatiosymtom uppträder vanligtvis i smalbenen, men kan också förekomma i lår, skinkor eller (sällan) armar. Claudicatio intermittens är en manifestation av träningsinducerad reversibel ischemi, liknande angina. Allt eftersom den ocklusiva sjukdomen fortskrider kan sträckan en patient kan gå utan att utveckla symtom minska, och patienter med svår sjukdom kan uppleva smärta i vila, vilket indikerar irreversibel ischemi. Vilesmärta uppstår vanligtvis distalt, när benet lyfts (ofta på natten), och lindras när benet sänks under hjärtnivån. Smärtan kan kännas som en brännande känsla, även om detta är ovanligt. Cirka 20 % av patienterna med ocklusiv sjukdom i nedre extremiteterna har inga kliniska symtom, ibland för att de inte är tillräckligt aktiva för att orsaka benischemi. Vissa patienter har atypiska symtom (t.ex. ospecifik minskad träningstolerans, höft- eller annan ledsmärta).

Mild sjukdom orsakar ofta inga kliniska manifestationer. Måttlig och svår sjukdom resulterar vanligtvis i en minskning eller försvinnande av den perifera pulsen (popliteal, dorsal fot och bakre smalben). Om pulsen inte kan detekteras genom palpation används Doppler-ultraljud.

När extremiteten är under hjärtnivå kan en djupröd missfärgning av huden (kallad beroende rodnad) uppstå. Hos vissa patienter orsakar lyftning av benet att extremiteten blir blek och förvärrar ischemisk smärta. När benet sänks förlängs den venösa fyllningstiden (> 15 sekunder). Ödem uppstår vanligtvis inte om inte patienten håller benet stilla och i en påtvingad position för att lindra smärta. Patienter med kronisk oblitererande sjukdom i nedre extremiteterna kan ha tunn, blek hud med minskad eller förlorad hårväxt. De distala benen kan kännas kalla. Det drabbade benet kan svettas överdrivet och bli cyanotiskt, troligen på grund av ökad aktivitet i det sympatiska nervsystemet.

Allt eftersom ischemin fortskrider kan sår utvecklas (vanligtvis på tårna eller hälen, ibland på smalbenet, låret eller foten), särskilt efter lokalt trauma. Såren är ofta omgivna av svart nekrotisk vävnad (torr gangrän). De är vanligtvis smärtsamma, men känns kanske inte av patienter med perifer neuropati på grund av diabetes eller kronisk alkoholism. Infektion av ischemiska sår (våt gangrän) är vanligt och leder till snabbt progressiv pannikulit.

Graden av arteriell ocklusion påverkar symtomen. Ocklusiv sjukdom i nedre extremiteterna som involverar aorta och höftbensartärerna kan orsaka intermittenta känselförnimmelser i skinkorna, låren eller vaderna, lårsmärta och erektil dysfunktion hos män (Leriches syndrom). Vid femoropopliteal ocklusion drabbar claudicatio vanligtvis vaderna, och pulsen under lårbensartären är svag eller frånvarande. Vid ocklusion av de flesta distala artärer kan femoropoplitealpulsen palperas, men den saknas i fötterna.

Diagnos av utplånande sjukdomar i nedre extremiteterna

Utplånande sjukdomar i nedre extremiteterna kan misstänkas kliniskt, men upptäcks ofta inte eftersom många patienter har atypiska symtom eller inte är tillräckligt aktiva för att orsaka kliniska manifestationer. Radikulärt syndrom kan också orsaka bensmärta vid gång, men det skiljer sig genom att smärtan (kallad pseudoklaudikation) kräver sittande snarare än att bara avbryta rörelsen för att lindra den, och den distala pulsen bevaras.

Diagnosen bekräftas genom icke-invasiva studier. Blodtrycket mäts i båda armarna och båda benen. Eftersom pulsen i benen kan vara svår att palpera placeras Doppler-sonden över a. dorsalis pedis eller posterior tibialarteria. Dopplerultraljud används ofta, eftersom tryckgradienter och pulsvågens form kan hjälpa till att differentiera den isolerade formen av ALI med lokalisering i området kring aortabifurkationen från femoropoplitealregionen och varianten med lokalisering av förändringar i kärl belägna under knänivå.

Ett lågt (0,90) ankel-brachialindex (förhållandet mellan blodtrycket i ankel och arm) indikerar en variant av sjukdomen som kan klassificeras som mild (0,71-0,90), måttlig (0,41-0,70) eller svår (0,40). Om indexet är normalt (0,91-1,30), men överdos fortfarande misstänks, bestäms indexet efter träning. Ett högt index (> 1,30) kan indikera minskad elasticitet i benets kärlvägg (t.ex. vid Mönckebergs åderförkalkning med förkalkning av artärväggen). Om indexet är > 1,30, men överdos fortfarande misstänks, utförs ytterligare tester (t.ex. Doppler-ultraljud, blodtrycksmätning på första tån med tåmanschett) för att identifiera eventuell arteriell stenos eller ocklusion. Ischemiska lesioner läker vanligtvis inte när det systoliska blodtrycket är < 55 mmHg (< 70 mmHg hos patienter med diabetes); Sår efter amputationer under knäet läker vanligtvis om blodtrycket är > 70 mmHg.

Vasografi ger detaljerad klargörande av lokaliseringen och omfattningen av arteriell stenos eller ocklusion. Data från denna studie fastställer indikationerna för kirurgisk korrigering eller perkutan intravaskulär angioplastik (PVA). Vasografi ersätter inte icke-invasiva studier, eftersom den inte ger någon ytterligare information om det funktionella tillståndet i patologiska områden. Vasografi med MR och vasografi med datortomografi är atraumatiska studier som så småningom kan ersätta kontrastmedelsvasografi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandling av utplånande sjukdomar i nedre extremiteterna

Alla patienter behöver aktiv eliminering eller modifiering av riskfaktorer, inklusive rökavvänjning och kontroll av diabetes mellitus, dyslipidemi, hypertoni och hyperhomocysteinemi. β-adrenerga blockerare är säkra om sjukdomens svårighetsgrad är måttlig.

Fysisk aktivitet, såsom 35–50 minuters promenad på löpband eller motion-vila-motion-löpband 3–4 gånger per vecka, är en viktig men ovanlig behandling. Den kan öka symtomfri gångsträcka och förbättra livskvaliteten. Mekanismer inkluderar sannolikt ökad kollateral cirkulation, förbättrad endotelfunktion på grund av kapillär vasodilatation, minskad blodviskositet, förbättrad flexibilitet i röda blodkroppsmembran, minskad ischemisk inflammation och förbättrad vävnadssyresättning.

Patienter rekommenderas att hålla benen under hjärtnivå. För att minska smärta på natten kan sängens huvudända höjas 10–15 cm för att förbättra blodflödet till benen.

Det rekommenderas också att undvika förkylning och läkemedel som orsakar vasokonstriktion (såsom pseudoefedrin, som finns i många läkemedel mot huvudvärk och förkylning).

Förebyggande fotvård bör vara extremt noggrann, liknande den särskilda vård som ges till patienter med diabetes:

• daglig inspektion av fötterna för skador och lesioner;
• behandling av liktornar och förhårdnader under ledning av en ortoped;
• daglig tvättning av fötterna i varmt vatten med mild tvål, följt av lätt men noggrann avtorkning och fullständig torkning;
• förebyggande av termiska, kemiska och mekaniska skador, särskilt på grund av obekväma skor.

Trombocytaggregationshämmande läkemedel kan minska symtomen något och öka den asymptomatiska gångsträckan. Ännu viktigare är att dessa läkemedel modifierar aterogenesen och hjälper till att förebygga kranskärlssjukdomar och transitorisk ischemisk attack (TIA). Möjliga behandlingsalternativ inkluderar 81 mg acetylsalicylsyra en gång dagligen, 25 mg acetylsalicylsyra med 200 mg dipyridamol en gång dagligen, 75 mg klopidogrel oralt en gång dagligen eller 250 mg tiklopidin oralt med eller utan acetylsalicylsyra. Acetylsalicylsyra används vanligtvis som monoterapi som första läkemedel, och kan sedan läggas till eller ersättas med andra läkemedel om den utplånande sjukdomen i nedre extremiteterna fortskrider.

Pentoxifyllin oralt 400 mg 3 gånger dagligen i samband med måltider eller cilostazol oralt 100 mg kan ges för att minska claudicatio intermittens, förbättra blodflödet och öka vävnadssyresättningen i skadade områden. Dessa läkemedel ersätter dock inte eliminering av riskfaktorer och motion. Att ta detta läkemedel i 2 månader eller mer kan vara säkert eftersom biverkningarna, även om de varierar, är sällsynta och milda. De vanligaste biverkningarna av cilostazol är huvudvärk och diarré. Cilostazol är kontraindicerat vid svår hjärtsvikt.

Andra läkemedel som kan minska claudicatio är under utredning. Dessa inkluderar L-arginin (en prekursor till en endotelberoende vasodilator), kväveoxid, vasodilatoriska prostaglandiner och angiogena tillväxtfaktorer (t.ex. vaskulär endoteltillväxtfaktor, basisk fibroblasttillväxtfaktor). Genterapi för ocklusiv sjukdom i nedre extremiteterna studeras också. Hos patienter med svår extremitetsischemi kan långvarig parenteral användning av vasodilatoriska prostaglandiner minska smärta och underlätta sårläkning, och intramuskulär injektion av genetiskt modifierat DNA innehållande vaskulär endoteltillväxtfaktor kan inducera tillväxt av kollaterala blodkärl.

Perkutan endovaskulär angioplastik

Perkutan angioplastik med eller utan stentning är den mest använda icke-kirurgiska tekniken för att vidga kärlocklusioner. Perkutan angioplastik med stentning kan upprätthålla arteriell dilatation bättre än enbart ballongdilatation, med en lägre grad av återocklusion. Stentar är mer effektiva i stora artärer med högt flöde (iliac- och renalartärer) och mindre effektiva i mindre artärer och vid långa ocklusioner.

Indikationer för perkutan angioplastik liknar de för kirurgisk behandling: claudicatio intermittens som minskar fysisk aktivitet, smärta i vila och gangrän. Botbara lesioner är flödesbegränsande korta iliacastenoser (mindre än 3 cm långa) och korta enstaka eller flera stenoser i det ytliga femoropopliteala segmentet. Fullständiga ocklusioner (upp till 10–12 cm långa) av den ytliga lårbensartären kan framgångsrikt dilateras, men resultaten är bättre för ocklusioner 5 cm eller mindre långa. Perkutan angioplastik är också effektiv för begränsad iliacastenos lokaliserad proximalt om femoropopliteala artärbypasstransplantatet.

Perkutan intravaskulär angioplastik är mindre effektiv vid diffusa lesioner, långa ocklusioner och excentriska förkalkade plack. Denna patologi utvecklas oftast vid diabetes mellitus och drabbar främst små artärer.

Komplikationer av perkutan intravaskulär angioplastik inkluderar trombos vid dilatationsstället, distal embolisering, intimaldissektion med flikocklusion och komplikationer i samband med användning av natriumheparin.

Med korrekt patienturval (baserat på fullständig och väl utförd angiografi) närmar sig den initiala framgångsgraden 85–95 % för iliacartärer och 50–70 % för ben- och lårbensartärer. Återfallsfrekvensen är relativt hög (25–35 % inom 3 år), och upprepad perkutan intravaskulär angioplastik kan vara framgångsrik.

Kirurgisk behandling av utplånande sjukdomar i nedre extremiteterna

Kirurgisk behandling är indicerad för patienter som säkert kan genomgå större kärlingrepp och vars svåra symtom inte svarar på icke-invasiva behandlingar. Målet är att lindra symtomen, läka såret och förhindra amputation. Eftersom många patienter har samtidig kranskärlssjukdom anses de vara högriskpatienter för operation mot bakgrund av risken för akut koronart syndrom, så patientens hjärtfunktion bedöms vanligtvis före operation.

Tromboendarterektomi (kirurgiskt avlägsnande av det ockluderande objektet) utförs för korta, begränsade lesioner i aorta, höftbensartärerna, lårbensartärerna eller djupa lårbensartärer.

Revaskularisering (t.ex. femoropopliteal anastomos) med syntetiska eller naturliga (ofta vena saphena eller annan ven) material används för att kringgå ockluderade segment. Revaskularisering hjälper till att förhindra amputation av extremiteter och minskar hälta.

Hos patienter som inte kan tolerera omfattande kirurgi kan sympatektomi vara effektivt när distal ocklusion orsakar svår ischemisk smärta. Kemisk sympatisk blockad har liknande effektivitet som kirurgisk sympatektomi, så den senare utförs sällan.

Amputation är en sista utväg och indicerad vid svårbehandlad infektion, svårbehandlad smärta i vila och progressiv gangrän. Amputation bör ske så distalt som möjligt, så att knäet bevaras för att möjliggöra optimal användning av protesen.

Extern kompressionsbehandling

Extern pneumatisk kompression av nedre extremiteten för att öka distalt blodflöde är den metod som valts för extremitetsbärgning hos patienter med svår sjukdom som inte tolererar kirurgi. Teoretiskt sett minskar det ödem och förbättrar arteriellt blodflöde, venöst återflöde och vävnadssyresättning, men det finns otillräcklig forskning som stöder dess användning. Pneumatiska manschetter eller strumpor placeras på underbenet och blåses upp rytmiskt under diastole, systole eller delar av båda i 1 till 2 timmar flera gånger i veckan.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]