Stentning av kranskärl: indikationer, teknik för stentning

Antalet fall av hjärt-kärlsjukdomar ökar varje år, och med det justeras även statistiken över dödliga utfall i samband med hjärtsvikt, hjärtinfarkt och andra hjärtsjukdomar. Vi talar ju trots allt om ett organ som förser hela människokroppen med blod, och fel i dess arbete påverkar nödvändigtvis tillståndet hos andra organ och system. Men det händer att själva hjärtat lider av brist på näringsämnen. Och orsaken till detta kan vara en förträngning av de kärl som förser organet. Det finns inte så många effektiva metoder för att återställa blodtillförseln till hjärtat, förbättra det drabbade kärlets öppenhet, och en av dem är koronarstentning.

Patogenes av arteriell stenos

Det är inte för inte som hjärtat jämförs med en pump, eftersom tack vare den kan blodet röra sig genom kärlen. Rytmiska sammandragningar i hjärtmuskeln säkerställer rörelsen av fysiologisk vätska, som innehåller ämnen och syre som är nödvändiga för organens näring och andning, och sedan beror allt på kärlens tillstånd.

Blodkärl är ihåliga organ, begränsade av en stark och elastisk vägg. Normalt sett borde ingenting hindra blodet från att röra sig med den hastighet som hjärtat bestämmer inuti artärer, vener och små kapillärer. Men förträngning av kärlens lumen, bildandet av blodproppar och kolesterolplack på deras väggar är ett hinder för rörligheten av fysiologisk vätska.

Sådana hinder saktar ner blodflödet, och detta påverkar de organ som försågs med blod från det stenotiska kärlet, eftersom de inte längre får tillräckligt med näringsämnen och syre som är nödvändiga för normal funktion.

Om man jämför det mänskliga hjärtat med en pump kan man förstå att även detta organ behöver energi för att utföra sin viktiga funktion. Och hjärtat får den från blodet, vilket ger näring och andning till hjärtmuskeln. Blod tillförs hjärtat via ett nätverk av kranskärl, vars tillstånd, inklusive kärlstenos, negativt påverkar blodtillförseln och hjärtats funktion, vilket orsakar hjärtmuskelischemi, hjärtsvikt och infarkt.

Vilka är orsakerna till förträngningen av kranskärlens lumen? Läkare tror att den vanligaste orsaken till detta tillstånd är ateroskleros i kärlen, det vill säga bildandet av kolesterolavlagringar på det inre lagret av deras väggar, vilka gradvis ökar och lämnar mindre och mindre fritt utrymme för blod.

Andra vanliga orsaker inkluderar blockering av kranskärlen av blodproppar (trombos) eller spasmer i hjärtkärlen på grund av mag-tarmsjukdomar, infektiösa och allergiska patologier, reumatoid och syfilitiska lesioner.

Riskfaktorer för sådana problem inkluderar fysisk inaktivitet (stillasittande livsstil), övervikt (fetma), dåliga vanor (till exempel rökning), ålder över 50, frekvent stress, intag av vissa mediciner, ärftlig predisposition och nationella särdrag.

Förekomsten av foci av patologisk förträngning av blodkärl, vid vilken behandling koronarstentning praktiseras, kan orsakas av vissa sjukdomar, utöver de som beskrivits ovan. Dessa inkluderar metabola sjukdomar, endokrina sjukdomar, blod- och kärlsjukdomar (till exempel vaskulit), förgiftning av kroppen, arteriell hypertoni, anemi, medfödda missbildningar av hjärtat och blodkärlen (till exempel långsamt progredierande hjärtsjukdom med en övervägande del av stenos).

Eftersom vårt hjärta är uppdelat i två delar, till vars kammare blodkärlen försörjs, skiljer läkare mellan stenos i vänster och höger kranskärlsstam. I det första fallet påverkas nästan alla mänskliga organ, eftersom hjärtats vänstra kammare förser den systemiska cirkulationen med blod. Den vanligaste orsaken till stenos i vänster hjärtartär anses vara ateroskleros, där en gradvis minskning av kärlets lumen sker.

Om vi talar om det faktum att artärhålan upptar mindre än 30% av det ursprungliga lumenet, talar vi om kritisk stenos, vilket är förenat med hjärtstillestånd eller utveckling av hjärtinfarkt.

Vid stenos av höger hjärtartär lider själva organet först och främst, eftersom blodtillförseln till sinusnoden störs, vilket leder till störningar i hjärtrytmen.

I vissa fall diagnostiserar läkare en samtidig förträngning av höger och vänster kranskärl (så kallad tandemstenos). Om kompensationsmekanismen utlöstes vid ensidig stenos och den oskadade kammaren tog över det mesta av arbetet, är detta omöjligt vid tandemförträngning. I detta fall kan endast kirurgisk behandling rädda en persons liv, varav ett skonsammare alternativ är stenting.

Konceptet att behandla kärlstenos genom att vidga den stenotiska delen av artärerna med hjälp av en speciell ram föreslogs för mer än ett halvt sekel sedan av den amerikanske radiologen Charles Dotter, men den första framgångsrika operationen utfördes bara ett år efter hans död. Men bevisbasen för stentningens effektivitet erhölls bara 7 år efter den första erfarenheten. Nu hjälper denna metod till att rädda livet på många patienter utan att behöva tillgripa traumatisk bukoperation.

Indikationer för förfarandet

Vanligtvis, vid hjärtsjukdom, kommer patienter till läkaren och klagar på smärta bakom bröstbenet. Om detta symptom intensifieras vid fysisk ansträngning kan specialisten misstänka en förträngning av kranskärlen, vilket resulterar i en störning av blodtillförseln till hjärtat. Samtidigt, ju mindre kärlets lumen är, desto oftare kommer en person att uppleva obehag i bröstet och desto mer uttalad blir smärtan.

Det mest obehagliga är att uppkomsten av de första tecknen på stenos inte är ett bevis på sjukdomens uppkomst, som kan ha varit latent under lång tid. Obehag vid fysisk ansträngning uppstår när kärlets lumen blir betydligt mindre än normalt och myokardiet börjar uppleva syrebrist i det ögonblick då det krävs att det arbetar aktivt.

Symtom som också är värda att uppmärksamma är andnöd och angina anfall (ett symtomkomplex som inkluderar: hjärtklappning, bröstsmärtor, hyperhidros, illamående, känsla av syrebrist, yrsel). Alla dessa tecken kan tyda på kranskärlsstenos.

Det bör sägas att denna patologi, oavsett orsaker, inte har en särskilt god prognos. Om vi talar om ateroskleros i kranskärlen, så ordineras konservativ behandling med statiner, som korrigerar kolesterolnivån i blodet, och läkemedel som minskar hjärtmuskelns syrebehov, endast i sjukdomens tidiga skeden, när en person faktiskt inte klagar på någonting. När symtom på stenos uppstår kan traditionell behandling inte ge resultat, och då tillgriper läkare kirurgiskt ingrepp.

Kraftig förträngning av kärlen orsakar anginaattacker, och ju fler kärl som påverkas, desto mer uppenbar blir sjukdomen. Anginaattacker kan vanligtvis stoppas med läkemedel, men om det inte sker någon förbättring finns det ingen annan utväg än att tillgripa kranskärlsbypassoperation eller mindre traumatisk stentning.

Kranskärlsbypass är skapandet av en bypass för blodflödet om ett blodkärl förträngs så mycket att det inte längre kan täcka hjärtmuskelns behov. Denna operation kräver att bröstbenet öppnas och alla manipulationer utförs på ett öppet hjärta, vilket anses vara mycket farligt.

Samtidigt, om en säkrare minimalinvasiv operation som kallas stenting, som inte kräver stora snitt och en lång återhämtningsperiod, används, är det inte förvånande att läkare har tillgripit det senare mycket oftare på senare tid.

Dessutom kan stenting framgångsrikt utföras både vid en enstaka stenos och vid förträngning av flera artärer.

Om kärlen är förträngda med mer än 70 % eller om blodflödet är helt blockerat (ockluderat) finns det en hög risk att utveckla akut hjärtinfarkt. Om symtomen indikerar ett tillstånd före infarkt, och patientens undersökning indikerar akut vävnadshypoxi i samband med nedsatt blodflöde i kranskärlen, kan läkaren remittera patienten till en operation för att återställa artärens öppenhet, varav en är arteriell stentning.

Kranskärlsstentoperation kan också utföras under behandling av hjärtinfarkt eller i perioden efter infarkten, när personen har fått akutvård och hjärtats aktivitet har återställts, det vill säga patientens tillstånd kan kallas stabilt.

Stenting efter en hjärtinfarkt ordineras under de första timmarna efter attacken (maximalt 6 timmar), annars kommer en sådan operation inte att ge någon särskild fördel. Det är bäst om det inte går mer än 2 timmar från uppkomsten av de första symtomen på en hjärtinfarkt till början av det kirurgiska ingreppet. Sådan behandling hjälper till att förhindra själva attacken och minska området med ischemisk nekros i hjärtmuskelvävnaden, vilket möjliggör en snabbare återhämtning och minskar risken för återfall av sjukdomen.

Att återställa kärlöppningen inom 2–6 timmar efter en hjärtinfarkt förhindrar bara ett återfall. Men detta är också viktigt, eftersom varje efterföljande attack är allvarligare och kan avsluta patientens liv när som helst. Dessutom hjälper aortokoronär stentning till att återställa normal andning och näring i hjärtmuskeln, vilket ger den styrkan att återhämta sig snabbare efter skada, eftersom normal blodtillförsel till vävnaderna accelererar deras regenerering.

Stentning av kärl vid ateroskleros kan utföras både som en förebyggande åtgärd mot hjärtsvikt och myokardischemi, och för terapeutiska ändamål. Således, vid kroniska former av kranskärlssjukdom, när kärlen är halvt blockerade av kolesterolavlagringar, kan stentning bidra till att bevara frisk hjärtvävnad och förlänga patientens liv.

Koronarstentning förskrivs också vid frekvent återkommande anginaattacker vid minsta fysisk ansträngning, för att inte tala om obstruktion av kranskärlen. Men det är viktigt att förstå att svåra fall av ischemisk hjärtsjukdom (instabil eller dekompenserad angina) inte kan botas på detta sätt. Operationen lindrar endast patientens tillstånd och förbättrar prognosen för sjukdomen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Förberedelse

Varje operation, även den minst traumatiska, betraktas som ett allvarligt ingrepp i kroppen, och vad kan vi säga om hjärtoperationer, som anses potentiellt farliga för människoliv? Det är tydligt att hjärtkirurgen måste ha goda skäl för att utföra sådana manipulationer. Patientens önskan ensam räcker inte.

Först bör patienten undersökas av en kardiolog. Efter en fysisk undersökning, studie av patientens sjukdomshistoria och besvär, auskultation (lyssning) till hjärtat, mätning av hjärtfrekvens och blodtryck, om man misstänker kranskärlsstenos, kan läkaren ordinera följande tester:

• allmän och biokemisk blodanalys,
• EKG och ekoCG är studier av hjärtats aktivitet genom att registrera de elektriska impulser som passerar genom det (i vila och under belastning),
• Röntgen eller ultraljud av bröstkorgen, vilket möjliggör registrering av hjärtats och blodkärlens placering, deras storlek och formförändringar,

Men den mest informativa i detta fall är den studie som kallas koronarangiografi (koronar angiografi), som innebär att man undersöker lumen i de kärl som matar hjärtmuskeln, med bestämning av svårighetsgraden av kranskärlssjukdom. Det är denna diagnostiska studie som gör det möjligt att bedöma genomförbarheten av att utföra hjärtkirurgi och välja lämplig teknik, samt bestämma de områden där stenter kommer att installeras.

Om patientens tillstånd tillåter det, ordinerar läkaren en planerad operation och förklarar hur man förbereder sig ordentligt för den. Förberedelserna inför operationen innebär:

• Vägran att ta vissa läkemedel:
  • Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och antikoagulantia (warfarin, etc.) som påverkar blodkoaguleringen rekommenderas inte att tas inom en vecka före operationen (eller åtminstone ett par dagar),
  • ett par dagar före operationen måste du sluta ta sockersänkande läkemedel eller ändra tidpunkten för deras intag (dessa frågor bör diskuteras med en endokrinolog),
  • Vid hjärtischemi och hjärtsvikt bör patienter regelbundet ta aspirinbaserade läkemedel, det finns inget behov av att ändra behandlingen. Dessutom kan patienten ordineras antitrombotiska läkemedel (till exempel klopidogrel) 3 dagar före operationen. Mer sällan administreras det i höga doser direkt i det preoperativa rummet, vilket är behäftat med magproblem.
• Det är inte förbjudet att äta kvällen före operationen, men det bör vara en lätt middag. Efter klockan 24 krävs fullständig avhållsamhet från mat och dryck. Operationen utförs på fastande mage.
• Innan koronarstentproceduren är det lämpligt att duscha med antibakteriella medel och raka håret i ljumskområdet (vanligtvis sätts stenten in i lårbensartären i bäckenområdet, eftersom åtkomst genom ljumskområdet anses vara mer tillförlitlig och säkrare än att punktera en stor artär i armen).

Vid svåra fall av akut kranskärlsinsufficiens och hjärtinfarkt, när det inte finns tid för en fullständig undersökning och förberedelse inför operation, genomgår patienten helt enkelt nödvändiga tester och en akut operation inleds, under vilken hjärtkirurgen fattar beslut om stentning eller bypassoperation av kärlen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Teknik stentning av kranskärl

Den viktigaste diagnostiska metoden, som inte bara gör det möjligt att upptäcka stenos utan också att bestämma den exakta storleken och platsen för det drabbade området, är koronografi. Detta är en typ av röntgenundersökning av blodkärl med kontrastmedel, vilket gör det möjligt att visualisera eventuella förändringar i hjärtartärernas struktur. Bilder tas från olika vinklar och arkiveras på en datorskärm, så att det är lättare för läkaren att navigera under operationen, eftersom det mänskliga ögat inte kan se vad som händer inuti kroppen.

Koronarstentning, till skillnad från bypasskirurgi, utförs utan stora snitt i kroppsvävnader och innebär perkutan insättning av ett tunt rör genom vilket alla nödvändiga instrument levereras till operationsstället (som vid endoskopi). Det visar sig att hjärtkirurgen arbetar i blindo och inte kan se resultatet av sitt arbete. Det är därför sådana operationer utförs under kontroll av röntgen eller ultraljud.

Helst bör diagnostiska tester vid rutinoperationer utföras dagen före ingreppet, men i svåra fall som kräver akutvård kan koronarangiografi och koronarstentning utföras samtidigt. På så sätt behöver läkare inte slösa dyrbar tid på diagnostik och samtidigt har de möjlighet att aktivt övervaka operationens förlopp.

Kärnan i en koronar stentoperation är att expandera det stenotiska kärlet med hjälp av en speciell flexibel metallram som liknar ett nät. Stenten sätts in i vikt form, men vid platsen för artärförträngningen expanderar den och förblir sedan uträtad inuti kärlet, vilket förhindrar ytterligare förträngning av lumen.

För att sätta in en stent måste en punktion göras i en stor artär som går i ljumsken eller armen. Smärtlindring ges med lokalbedövning, men lugnande medel (patienten förblir medveten och kan se kirurgens manipulationer, så sådan förberedelse är inte ett problem) och smärtstillande medel kan också ges. Först behandlas punkteringsstället med ett antiseptiskt medel, sedan administreras ett bedövningsmedel. Vanligtvis används novokain eller lidokain.

Under operationen övervakas hjärtats arbete ständigt med hjälp av ett EKG, för vilket elektroder placeras på patientens övre och nedre extremiteter.

Oftast görs punkteringen i lårbensartären, vilket är mer bekvämt och gör att man kan undvika olika komplikationer. Vid punkteringsstället förs ett plaströr, en så kallad introducer, in i artären, vilket fungerar som en slags tunnel för att mata instrument till platsen för kärllesionen. Ett annat flexibelt rör (kateter) förs in i introducern, som förs fram till stenosplatsen, och en vikt stent matas genom detta rör.

Vid samtidig koronarangiografi och stentning injiceras jodpreparat i katetern innan stenten sätts in. Jodpreparat används som kontrastmedel och fångas upp med röntgenstrålar. Informationen visas på en datorskärm. Detta gör att katetern kan styras och föras exakt till platsen för kärlförträngningen.

Efter att katetern har installerats förs en stent in i den. En tömd specialballong som används för angioplastik placeras först inuti stenten. Redan innan stentbildning utfördes expansionen av stenotiska kärl med hjälp av ballongangioplastik, då en tömd ballong fördes in i kärlet, och sedan återställdes artärens öppenhet genom att den blåstes upp. Visserligen var en sådan operation vanligtvis effektiv i sex månader, varefter restenos diagnostiserades, dvs. upprepad förträngning av kärlets lumen.

Koronarangioplastik med stentning minskar risken för sådana komplikationer, eftersom personen i detta fall kanske inte överlever de upprepade operationer som krävs. Den tömda ballongen placeras inuti stenten. Efter att ha fört den fram till platsen där kärlet har förträngts, blåses ballongen upp och stenten rätas ut därefter, vilken, efter att ballongen och rören har tagits bort, stannar kvar inuti artären och förhindrar att den förträngs.

Under ingreppet kan patienten kommunicera med läkaren, följa dennes instruktioner och rapportera eventuella obehag. Vanligtvis uppstår obehag i bröstet när man närmar sig stenten, vilket är en normal variant. När ballongen börjar blåsa sig upp och stenten trycks in i kärlväggarna kan patienten uppleva smärta i samband med nedsatt blodflöde (samma angina-attack). Du kan minska obehaget något genom att hålla andan, vilket läkaren också kan be dig att göra.

För närvarande utför läkare framgångsrikt stentning av vänster och höger kranskärl, samt behandling av tandemkärl och multipla stenoser. Dessutom är effektiviteten av sådana operationer mycket högre än ballongangioplastik eller aortokoronär bypass. De minst komplikationerna uppstår vid användning av läkemedelsavgivande stentar.

Kontraindikationer till proceduren

Koronarstentning är en operation som hjälper till att rädda en persons liv vid livshotande patologier. Och eftersom det inte kan finnas några konsekvenser värre än döden, finns det inga absoluta kontraindikationer för ingreppet. Särskilt om stentning är indicerat för hjärtinfarkt. Allvarliga problem kan endast uppstå om det inte finns möjlighet att utföra trombocythämmande behandling, eftersom risken för blodproppar efter operationen ökar.

Ingreppet har vissa relativa kontraindikationer, vilka är riskfaktorer för komplikationer efter eller under operationen. Vissa sjukdomar kan dock vara tillfälliga, och efter framgångsrik behandling blir kirurgi möjlig. Sådana sjukdomar inkluderar:

• febertillstånd, hög kroppstemperatur,
• infektionssjukdomar i aktivt skede,
• gastrointestinal blödning,
• akut form av stroke,
• ett allvarligt neuropsykiatriskt tillstånd där kontakt mellan patienten och läkaren är omöjlig,
• hjärtglykosidförgiftning,
• svår anemi, etc.

I detta fall rekommenderas det att skjuta upp operationsdatumet om möjligt tills patientens tillstånd stabiliseras. Men det finns en annan del av sjukdomarna som kan påverka resultatet av operationen:

• svår akut och kronisk njursvikt,
• andningssvikt,
• blodpatologier där dess koagulerbarhet är nedsatt,
• intolerans mot kontrastmedlet som används för koronografi,
• arteriell hypertoni som inte kan korrigeras,
• allvarliga elektrolytobalanser,
• hjärtsvikt i dekompensationsstadiet,
• diabetes mellitus,
• lungödem,
• samtidig sjukdom som kan ge komplikationer efter koronarangiografi,
• inflammation i hjärtats inre slemhinna och dess klaffar (endokardit).

I dessa fall fattas beslutet att utföra operationen av den behandlande läkaren, som gör vissa justeringar av proceduren med hänsyn till eventuella komplikationer (till exempel utförs studien av kärlen utan kontrastmedel eller så används andra ämnen med liknande egenskaper istället för jod).

Ett annat hinder för operationen är patientens ovilja att genomgå ytterligare behandling, om det behövs. Stentning av hjärtkärlen är trots allt ett allvarligt ingrepp som kräver att kirurgen förbrukar energi, nerver och styrka, så om patienten för närvarande inte är i livsfara och inte vill oroa sig för sin framtid, borde läkaren oroa sig för detta? Samtidigt kan kirurgen ge hjälp till en patient som verkligen behöver det.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Skötsel efter proceduren

Efter operationen, som vanligtvis tar cirka 1-2 timmar, flyttas patienten till intensivvårdsavdelningen. Introducern stannar kvar i artären en tid. Under flera timmar efter ingreppet övervakas patientens blodvärden, blodtryck och hjärtfunktion kontinuerligt, och kateterns insättningsställe övervakas. Om allt är normalt tas slangen bort och ett tryckförband appliceras på punkteringsstället. Inga stygn behövs, det lilla såret läker vanligtvis inom några dagar.

Patienten kan äta och dricka omedelbart efter operationen. Detta kommer inte att påverka hans tillstånd på något sätt. Koronografi under koronarstentning innebär införande av ett kontrastmedel. För att snabbt avlägsna det från kroppen rekommenderas det att dricka mineralvatten i en volym av minst 1 liter.

För att sätta in en stent, som därefter bibehåller tillräckligt med lumen i kärlet, behöver man inte öppna bröstbenet eller göra stora snitt på kroppen som läker under en längre tid, vilket begränsar patientens fysiska aktivitet. En liten punktering medför inga sådana begränsningar, och ändå får patienten inte böja benet på operationsdagen.

Nästa dag, efter att patienten har flyttats till en vanlig avdelning, kommer hen att få gå och ta hand om sig själv. Men under en tid kommer hen att behöva avstå från aktiv fysisk aktivitet som innebär stor belastning på ben och blodkärl.

Vanligtvis, efter ett par dagar, om patienten känner sig normal, skrivs hen ut till hemmet. Kroppens återhämtning är olika för alla. För vissa räcker några dagar, medan för andra blir livet bättre efter 3-4 månader. Under denna period bör du undvika överansträngning, hypotermi eller överhettning av kroppen, hålla dig till en balanserad kost (helst fraktionerad), försöka oroa dig mindre och undvika stressiga situationer.

Om patienten ordinerades några läkemedel före operationen kan läkaren avbryta detta recept och endast lämna läkemedel som minskar blodets viskositet och förhindrar bildandet av blodproppar. Därefter måste patienten regelbundet besöka en kardiolog för nödvändiga undersökningar: kardiogram, stresstest, tester etc. Hur kroppen återhämtar sig efter operationen beror till stor del på patientens efterlevnad av läkarens rekommendationer.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]