Lunginflammation hos vuxna

Lunginflammation är en akut lunginflammation orsakad av en infektion. Den initiala diagnosen är vanligtvis baserad på bröstkorgen.

Orsakerna, symptomen, behandlingen, profylaxen och prognosen beror på om infektionen är bakteriell, viral, svamp eller parasitisk; samhällssjukhus, sjukhus eller har sitt ursprung i ett vårdhem; utvecklas i en immunokompetent patient eller mot bakgrund av en försvagad immunitet.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologi

Lunginflammation är bland de vanligaste infektionssjukdomarna. I Europa varierar det årliga antalet patienter med denna diagnos från 2 till 15 per 1000 personer. I Ryssland når incidensen av lunginflammation i gemenskapen 10-15 per 1000 invånare, och hos äldre åldersgrupper (över 60 år) - 25-44 fall per 1000 personer per år. Ungefär 2-3 miljoner människor i USA lider av lunginflammation varje år, cirka 45 000 av dem dör. Detta är den vanligaste nosokomiella infektionen med dödlig utgång och den vanligaste dödsorsaken i utvecklingsländerna.

Trots betydande framsteg inom diagnos och behandling ökar mortaliteten för denna sjukdom. Gemenskapsförvärvad lunginflammation är den vanligaste dödsorsaken bland alla infektionssjukdomar. Den allmänna strukturen för döden orsakar sjukdomen är rankad femte efter hjärt-, cancer, cerebrovaskulära sjukdomar och KOL, och i den äldre åldersgruppen dödlighet nått 10-33% och bland barn under 5 år - 25%. Ännu högre dödlighet (50%) skiljer så kallade nosokomial (sjukhus eller nosokomiala) och vissa "atypiska" och aspirationspneumoni, på grund av mycket virulenta floran som orsakar dessa former av sjukdomen, såväl som en snabbt utvecklar resistens mot konventionella antibakteriella läkemedel.

Förekomsten av en betydande andel patienter med allvarliga samtidiga sjukdomar och vissa riskfaktorer, inklusive primär och sekundär immunbrist, har en signifikant inverkan på lunginflammationens lopp och prognos.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Orsaker lunginflammation

Hos vuxna över 30 år är de vanligaste patogenerna av lunginflammation bakterier och i alla åldersgrupper dominerar Streptococcus pneumoniae under alla socioekonomiska förhållanden och i alla geografiska områden. Dock kan lunginflammation orsaka några sjukdomskrävande organismer, från virus till parasiter.

Andningsorganen och lungorna utsätts ständigt för sjukdomstillverkande organismer i miljön. Övre andningsorganen och orofarynx koloniseras särskilt av den så kallade normala floran, vilket är säkert tack vare kroppens immunförsvar. Om sjukdomsframkallande organismer övervinner många skyddsbarriärer utvecklas infektion.

Se också: Inflammation av lungorna

Skyddsfaktorer i övre luftvägarna innefattar salivar IgA, proteolytiska enzymer och lysozym, liksom tillväxthämmare som produceras av normal flora och fibronektin, som täcker slemhinnan och hämmar vidhäftningen. Nonspecifikt skydd av det nedre luftvägarna innefattar hostning, clearance av ciliaterad epitel och vinkelstrukturen i luftvägarna, vilket förhindrar luftrumsinfektion. Särskilt skydd av det nedre luftvägarna tillhandahålls av patogen-specifika immunmekanismer, inklusive opsonisering av IgA och IgG, antiinflammatoriska effekter av tensid, fagocytos genom alveolära makrofager och T-cellimmunresponser. Dessa mekanismer skyddar de flesta från infektion. Men under många förhållanden (till exempel vid systemiska sjukdomar, undernäring, sjukhusvistelse eller boende i ett vårdhem, antibiotikabehandling), förändras den normala floran, dess virulens ökar (till exempel vid exponering för antibiotika) eller skyddsmekanismerna bryts (till exempel när man röker cigaretter, nasogastriska eller endotrakeal intubation). Patogener som i dessa fall når de alveolära utrymmena genom inandning, på grund av kontakt eller hematogen spridning eller aspiration, kan föröka sig och orsaka inflammation i lungvävnaden.

Särskilda patogener som orsakar inflammation i lungvävnaden frigörs inte hos mer än hälften av patienterna, även med en omfattande diagnostisk studie. Men eftersom det under vissa förhållanden och riskfaktorer finns vissa tendenser i patogenens art och sjukdomens utfall klassificeras lunginflammation i samhällsförvärvade (förvärvade utanför sjukhuset), sjukhusförvärvade (inklusive postoperativa och förknippade med artificiell ventilation av lungorna), förvärvade i vårdhem och hos immunkompromitterade personer Detta gör att du kan förskriva empirisk behandling.

Termen "interstitiell lunginflammation" hänför sig till en mängd olika tillstånd med en okänd etiologi som kännetecknas av inflammation och fibros av lunginterstitium.

Gemenskapsförvärvad lunginflammation utvecklas hos personer med begränsad eller ingen kontakt med medicinska institutioner. Identifieras vanligen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae och atypiska mikroorganismer (dvs. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma Legionella sp pneumoniae ). Symptom - feber, hosta, andfåddhet, tachypné och takykardi. Diagnosen är baserad på kliniska manifestationer och bröströntgen. Behandling utförs empiriskt utvalda antibiotika. Prognosen är gynnsam för relativt unga och / eller friska patienter, men många lunginflammationer, särskilt orsakade av S. Pneumoniae och influensavirus, är dödliga hos äldre och försvagade patienter.

Många mikroorganismer orsakar samhällsförvärvad lunginflammation, inklusive bakterier, virus och svampar. Olika patogener förekommer i den etiologiska strukturen beroende på patientens ålder och andra faktorer, men den relativa betydelsen av var och en som en orsak till gemenskapsförvärvad lunginflammation är tveksam, eftersom de flesta patienter inte genomgår en fullständig undersökning, men även undersökningen upptäcker specifika ämnen i mindre än 50% av fallen.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae och M. Pneumoniae är de vanligaste bakteriepatogenerna. Klamydia och mykoplasma är kliniskt oskiljbara från andra orsaker. Vanliga viruspatogener är respiratorisk syncytialvirus (RSV)., Adenovirus., Influensavirus, metapneumovirus och parainfluensavirus hos barn och influensa hos äldre. Bakteriell superinfektion kan komplicera viral differentiering från bakteriell infektion.

C. Pneumoniae orsakar 5-10% av gemenskapens förvärvade lunginflammation och är den näst största orsaken till lunginfektioner hos friska personer i åldern 5-35 år. C. Pneumoniae är vanligtvis ansvarig för utbrott av luftvägsinfektioner hos familjer, utbildningsinstitutioner och militära träningsläger. Det ger en relativt godartad form som inte ofta kräver sjukhusvistelse. Lunginflammation orsakad av Chlamydia psittaci (ornitos) förekommer hos patienter med fåglar.

Reproduktionen av andra organismer orsakar en infektion i lungorna hos immunokompetenta patienter, även om begreppet "community-acquired" lunginflammation vanligen används för frekventare bakteriella och virala etiologier.

Qu feber, tularemia, mjältbrand och pest är sällsynta bakterieinfektioner för vilka det kan finnas märkt lunginflammation. De tre senaste smittsamma sjukdomarna borde öka misstanke om bioterrorism.

Adenovirus, Virus och Virus är ett utbrett virus som sällan orsakar lunginflammation. Varicella zosterviruset och hantavirus orsakar lunginfektion hos vuxna med vattkoppor och lunginfarkt i gantavirus; Ett nytt koronavirus orsakar svår akut respiratorisk syndrom.

De vanligaste svamppatogenerna är Histoplasma (histoplasmos) och Coccidioides immitis (coccidioidomycosis). Blastomyces dermatitidis (blastomycosis) och paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomycosis) är mindre vanliga.

Parasiter som orsakar lungskador hos patienter i utvecklade länder inkluderar Plasmodium sp. (malaria) Tokhocara canis eller catis (migration av larver till inre organ), Dirofilaria immitis (dirofiparios) och Paragonimus westermani (paragonimiaz).

[13], [14], [15], [16]

Symtom lunginflammation

Symptom på lunginflammation inkluderar illamående, hosta, andfåddhet och bröstsmärta.

Hosta är vanligtvis produktiv hos äldre barn och vuxna och torr hos spädbarn, småbarn och äldre. Andnöd är vanligtvis mild och uppträder under fysisk ansträngning och är sällan närvarande vid vila. Bröstsmärta är pleural och lokaliserad nära det drabbade området. Inflammation i lungvävnaden kan uppstå som smärta i övre buken när infektion i underbenen irriterar membranet. Symtomen varierar i extrem åldersgrupper; infektion hos spädbarn kan uppstå som obestämd irritabilitet och rastlöshet; hos äldre - som ett brott mot orientering och medvetenhet.

Manifestationer inkluderar feber, tachypné, takykardi, väsande andning, bronkial andning, egofoni och slöhet med slagverk. Symtom på pleural effusion kan också finnas närvarande. Svullnaden i näsborrarna, användningen av ytterligare muskler och cyanos är vanliga hos spädbarn.

Tecken på lunginflammation, som tidigare trodde, skiljer sig beroende på typ av patogen, men det finns många vanliga manifestationer. Dessutom är inga symptom eller tecken känsliga eller specifika så att det kan användas för att bestämma etiologin. Symtom kan till och med likna icke-infektiösa lungsjukdomar, såsom lungemboli, neoplasmer och andra inflammatoriska processer i lungorna.

[17], [18], [19], [20]

Diagnostik lunginflammation

Diagnosen är misstänkt baserat på sjukdomens symtom och bekräftas av röntgen i bröstet. Det svåraste tillståndet som misdiagnostiseras som inflammation i lungvävnaden är lungemboli, vilket är mer troligt hos patienter med minimal sputumproduktion, frånvaro av samtidig ARVI eller systemiska symptom och riskfaktorer för tromboembolism.

Bröstradiografi avslöjar nästan alltid infiltration av varierande svårighetsgrad; sällan är infiltrering frånvarande under de första 24-48 timmarna av sjukdomen. I allmänhet skiljer inga specifika studieresultat någon typ av infektion från en annan, även om infiltrationer med flera delar föreslår infektion med S. Pneumoniae eller Legionella pneumophila, och interstitiell lunginflammation föreslår en viral etiologi eller mykoplasma.

Hospitalized bör göra en allmän analys av blod och elektrolyter, urea och kreatinin för att bestämma graden av hydratisering och risk. Två blodkulturer utförs för att detektera pneumokockbakteriemi och sepsis, eftersom cirka 12% av alla patienter som är inlagda med lunginflammation har bakterieemi. S. Pneumoniae står för två tredjedelar av dessa fall.

Forskning fortsätter att hjälpa till att avgöra om resultaten av blodkulturer är så viktiga för behandling som att motivera kostnaderna för att genomföra dessa test. Pulsoximetri eller arteriell blodgasanalys bör också utföras.

Vanligtvis finns det inga indikationer på forskning, inklusive av sputumanalys som identifierar patogenen; Undantag kan göras för kritiskt allvarliga patienter som misstänker en läkemedelsresistent eller ovanlig mikroorganism (till exempel tuberkulos) och patienter vars tillstånd förvärras eller som inte svarar på behandling inom 72 timmar. Kvarstår i fråga, eftersom prover ofta är förorenade och i allmänhet är deras diagnostiska effekt låg. Patienter som inte utsöndrar slemprover kan erhållas icke-invasivt enkel upphostningar eller efter inhalation av hyperton saltlösning eller patienten kan utföras bronkoskopi eller endotrakeal sug som lätt kan utföras genom endotrakealtuben i patienter på mekanisk ventilation. Hos patienter med förvärrat tillstånd och inte svarar på terapi med bredspektrum antibiotika, bör studien omfatta färgning för mykobakterier och svampar och grödor.

Ytterligare undersökningar föreskrivs under vissa omständigheter. Personer med risk för legionella inflammation i lungvävnaden (t ex patienter som röker har kronisk lungsjukdom, ålder äldre än 40 år får kemoterapi eller ta immunosuppressiva läkemedel om organtransplantation) bör genomföra ett urinprov för antigener av legionella, vilket är positivt för en lång tid efter starten behandling, men avslöjar endast L pneumophila serologiska grupp 1 (70% av fallen).

En fyrfaldig ökning av antikroppstitrarna till> 1: 128 (eller i ett enda serum med en återhämtning> 1: 256) anses också diagnostiskt. Dessa tester är specifika (95-100%), men inte särskilt känsliga (40-60%); Således indikerar ett positivt test en infektion, men ett negativt test utesluter inte det.

Spädbarn och småbarn med en eventuell RSV-infektion bör testas omedelbart för antigener i näs- eller svalgutslag. Inga andra tester för viral lunginflammation finns; viral kultur och serologiska tester är sällan tillgängliga i kliniken.

Studien av PCR (för mykoplasma och klamydia) är ännu inte tillräckligt tillgänglig, men den har goda utsikter på grund av dess höga känslighet och specificitet samt genomförandegraden.

Testet för SARS-associerat koronavirus existerar, men dess roll i klinisk praxis är okänd, och dess användning är begränsad utöver de kända utbrotten. I sällsynta fall måste du överväga möjligheten till miltbrand.

[21], [22], [23], [24],

Behandling lunginflammation

För att identifiera de patienter som kan behandlas på ett polikliniskt sätt och de som behöver sjukhusvistelse på grund av den höga risken för komplikationer, genomförs en riskbedömning. Prognoser bör stärka, istället för att ersätta, kliniska data, eftersom valet av behandlingsplats påverkas av många ovärderliga faktorer - överensstämmelse, förmåga att självomsorg och lust att undvika sjukhusvistelse. Hospitalisering i ICUA krävs för patienter som behöver artificiell ventilation av lungorna och patienter med arteriell hypotension (systoliskt blodtryck <90 mmHg). Andra kriterier för sjukhusvistelse i ICU inkluderar frekvensen av andningsrörelser som är större än 30 / min, PaO2 / vid inandning O2 (PO2) mindre än 250, flerväglig inflammation i lungvävnaden, diastoliskt blodtryck mindre än 60 mm Hg. Art, förvirring och blodurea mer än 19,6 mg / dl. Lämplig behandling innebär att man initierar antibiotikabehandling så snart som möjligt, helst senast 8 timmar efter sjukdomsuppkomsten. Stödande behandling av lunginflammation innefattar vätskor, antipyretiska och analgetika och O2 för patienter med hypoxemi.

Eftersom mikroorganismer är svåra att identifiera, väljes antibiotika baserat på de troliga patogenerna och svårighetsgraden av sjukdomen. De överenskomna rekommendationerna utvecklas av många yrkesorganisationer. Rekommendationerna bör anpassas till de lokala egenskaperna hos patogener, tillgängliga läkemedel och patientens individuella egenskaper. Det är viktigt att ingen av riktlinjerna innehåller rekommendationer för behandling av viral lunginflammation.

Hos barn med bronkiolit orsakad av RSV används ribavirin och specifikt immunoglobulin i monoterapi och i kombination, men data om deras effektivitet är motsägelsefulla. Ribavirin används inte hos vuxna med RSV-infektion. Amantadin eller rimantadin oral dos av 200 mg en gång dagligen, som tas inom 48 timmar efter symtomdebut, minska varaktigheten och svårighetsgraden av symtomen hos patienter med förmodade influensa under epidemier, men effektiviteten i att förhindra negativa resultat influensa lunginflammation okänd. Zanamivir (10 mg som inhalation 2 gånger om dagen) och oseltamivir (oralt 2 gånger dagligen 75 mg, med extremt svår 2 x 150 mg) var lika effektiva i att minska varaktigheten av symptom orsakade av influensa A eller B, om mottagningen startas inom 48 timmar efter symptomstart, även om zanamivir kan kontraindiceras hos patienter med bronkial astma. Acyclovir 5-10 mg / kg intravenöst var 8: e timme för vuxna eller 250-500 mg / m2 kroppsyta intravenöst var 8: e timme för barnen mot lunginfektion orsakad av varicellavirus. Om patienten inte har påbörjat behandling med antivirala läkemedel under de första 48 timmarna efter sjukdomsuppkomsten, ska de också användas av patienter efter 48 timmar efter sjukdomsuppkomsten. Vissa patienter med viral inflammation i lungvävnaden, speciellt influensa, utvecklar ytterligare bakterieinfektioner, och de behöver antibiotika riktade mot S. Pneumoniae, H. Influenzae och Staphylococcus aureus. Med empirisk terapi förbättras tillståndet hos 90% av patienterna med bakteriell lunginflammation, vilket uppenbaras av en minskning av hosta och andfåddhet, normalisering av temperaturen, minskning av bröstsmärta och minskning av antalet leukocyter i blodet. Ingen förbättring bör väcka misstanke om atypiskt mikroorganism, antibiotikaresistens otillräcklig aktivitetsspektrum, saminfektion eller superinfektion med ett andra medel, obstruktiv endobronkial lesion, immunsuppression avlägsen foci av infektion från återinfektion (i fallet med pneumokockinfektion) eller brist på vidhäftning (i fallet med öppenvårdspatienter). Om ingen av dessa orsaker bekräftas förefaller behandlingsfel vara resultatet av otillräckliga immunförsvar.

Behandling av lunginflammation av virusgenesen utförs inte, eftersom de flesta virala lunginflammationer löses utan det.

Patienter över 35 år, 6 veckor efter behandling, bör genomgå en upprepad röntgenundersökning. Infiltrations persistens orsakar misstanke om en eventuell malign endobronchialbildning eller tuberkulos.

[25], [26], [27]

Förebyggande

Vissa former av samhällsförvärvad lunginflammation kan förebyggas genom att använda ett pneumokokkonjugatvaccin (för patienter <2 år), vaccin mot N. Influenzae B (HIB) (för patienter <2 år) och influensavaccin (för patienter> 65 år). Pneumokock, HIB och influensavacciner rekommenderas också för högriskpatienter. Högriskpatienter som inte vaccineras mot influensan kan ges amantadin, rimantadin eller oseltamivir under influensapidemier.

[28], [29]

Prognos

Kandidatens status för öppenvårdspersonal förbättras vanligtvis inom 24-72 timmar. Sjukhuspassade patienter kan förbättra eller förvärras beroende på den medföljande patologin. Aspiration är en stor riskfaktor för död, liksom ålderdom, antal och art av samtidig patologi och vissa patogener. Död kan orsakas direkt av lunginflammation, genom progression till septiskt syndrom som påverkar andra organ, eller genom förvärring av större underliggande sjukdomar.

Pneumokockinfektion är fortfarande orsaken till cirka 66% av alla dödliga fall av allmänt förvärvad lunginflammation med en känd patogen. Den totala mortaliteten hos patienter med sjukhus är cirka 12%. Negativa prognostiska faktorer inkluderar ålder mindre än 1 år eller över 60 år; involverar mer än en aktie innehållet av leukocyter i det perifera blodet är mindre än 5000 / μl; comorbidities (hjärtsvikt, kronisk alkoholism, lever- och njursvikt), immunsuppression (agammaglobulinemi, anatomiska eller funktionella asplenizm), infektion med serotyperna 3 och 8 och hematogen spridning till positiv blododling eller extrapulmonell komplikationer (artrit, meningit och endokardit). Spädbarn och barn har en särskild risk för ojämnhet i pneumokock, bakterie och meningit.

Dödligheten i legionellainfektioner är 10-20% bland patienter med samhällsköpt lunginflammation och högre hos immunosuppressiva eller sjukhuspassade patienter. Patienter som svarar på behandlingen återhämtar sig mycket långsamt, radiologiska förändringar brukar kvarstå i mer än 1 månad. De flesta patienter behöver sjukhusvistelse, många kräver andningsventilation och 10-20% dö, trots adekvat antibiotikabehandling.

Mykoplasma lunginflammation har en gynnsam prognos; nästan alla patienter återhämtar sig. Chlamydia pneumoniae svarar långsammare till behandling än mykoplasma och tenderar att återkomma efter för tidig behandling. Ungdomar återhämtar vanligen, men dödligheten bland äldre når 5-10%.

[30], [31]