Dyspné

Utvärdering av klagomål om andnöd bör börja med observation av patientens andningsrörelser i vila och efter fysisk ansträngning.

Definitionen av begreppet dyspné orsakar kontroverser och tvetydiga tolkningar. Dyspné definieras som en känsla av otillräcklig andning, svårigheter att utföra andningsrörelser, luftbrist etc. Det är viktigt att betona att dyspné är ett rent subjektivt fenomen och inte kan definieras i termer som används för att bedöma blodgaser eller andningsstörningar. Dyspné förekommer ofta vid neurotiska störningar, det kan vara en del av hyperventilationssyndrom eller föregå dess utveckling. Andnöd är det centrala fenomenet i de kliniska manifestationerna av psykogen dyspné. Svårighetsgraden kan variera: med en ökning av känslan av dyspné uppstår hyperventilationsmanifestationer, vilket ger många symtom till den kliniska bilden. Dyspné, eller dyspné, är det vanligaste, ledande symptomet på panikattacker. Enligt preliminära studier förekommer obehagliga känslor i andningssfären, andningsbesvär, inklusive dyspné, hos patienter med olika vegetativa störningar i mer än 80% av fallen.

American Thoracic Society har föreslagit följande definition: dyspné är ett begrepp som karaktäriserar den subjektiva upplevelsen av andningsbesvär och inkluderar kvalitativt olika förnimmelser som varierar i intensitet. Denna subjektiva upplevelse är resultatet av samspelet mellan fysiologiska, psykologiska, sociala och miljömässiga faktorer och kan leda till sekundära fysiologiska och beteendemässiga reaktioner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

De vanligaste orsakerna till andnöd

1. Sjukdomar i lungorna och luftvägarna
   • Kronisk bronkit och emfysem
   • Bronkial astma
   • Bronkiektasi
2. Sjukdomar i lungparenkymet
   • Andningssvikt av någon etiologi
   • Lunginflammation
   • Lungtumörer
   • Alveolit
   • Sarkoidos (stadium I, II)
   • Tillstånd efter omfattande pneumonektomi
3. Andra villkor
   • Pneumotorax
   • Lungemboli
4. Hjärt- och kärlsjukdomar
   • Hjärtsvikt av någon etiologi
   • IHD: angina pectoris, hjärtinfarkt
   • Arytmier av olika etiologier
   • Myokardit
   • Hjärtfel.
5. Bröstpatologi
   • Pleurautgjutning
   • Neuromuskulära sjukdomar (inklusive de som åtföljs av pares eller förlamning av diafragman)
6. Anemi
7. Svår fetma
8. Psykogena faktorer

Hur utvecklas andnöd?

Dyspné (dyspné) är en störning i andningsfrekvensen, rytmen och djupet, åtföljd av ökat arbete i andningsmusklerna och som regel subjektiva känslor av luftbrist eller andningssvårigheter, ofta cyanos (vid lungsjukdomar vanligtvis "varm" på grund av sekundär kompensatorisk erytrocytos och utvidgning av små kärl på grund av hyperkapni). Ett objektivt tecken på dyspné är ökad andningsfrekvens (mer än 18 per minut). Dyspné upplevs ofta som en känsla av tryck över bröstet vid inandning, oförmåga att ta ett djupt andetag och helt släppa ut luft vid utandning.

All dyspné beror på överdriven eller patologisk aktivitet i andningscentret. Det uppstår som ett resultat av irritation av receptorer i luftvägarna, lungorna själva och andningsmusklerna. I allmänhet är dock orsakerna till obehagliga subjektiva förnimmelser vid dyspné oklara.

Hos patienter med lungsjukdomar är dyspné nära relaterad till en sjukdom i andningsmekanismen. I detta fall leder en stor ansträngning vid inandning, observerad till exempel vid ökad stelhet i bronker och lungor (svårigheter med bronkial öppenhet, lungfibros) eller vid stor bröstvolym (lungemfysem, astmaanfall), till ökat arbete i andningsmusklerna (i vissa fall med inkludering av ytterligare muskler).

Vid luftvägssjukdomar har dyspné olika ursprung. Det kan vara förknippat med ett hinder för den normala luftpassagen i luftvägarna. En annan orsak kan vara en minskning av lungans andningsyta (kompression på grund av ansamling av vätska eller luft i pleurahålan, uteslutning av en del av lungan från gasutbyte på grund av inflammatoriska infiltrat, atelektas, infarkt, tumör, thoraxplastik, lungresektion, partiell förlust av lungans plasticitet). Allt detta leder till en minskad ventilation, en minskning av VC. Som ett resultat ökar koncentrationen av koldioxid i blodet, acidos utvecklas. Vid interstitiell lunginflammation, lungödem, kan situationen förvärras av uppkomsten av en alveolär-kapillär blockering.

Vid hjärtsjukdomar är andnöd en manifestation av cirkulationssvikt och orsakas av ett antal faktorer som exciterar andningscentret. Andnöd uppstår när gasutbytet störs och underoxiderade produkter ansamlas i blodet. Detta leder till ökad andningsfrekvens och -djup. Särskilt allvarliga gasutbytesstörningar uppstår när blodet stagnerar i lungcirkulationen. Vid akut vänsterkammarsvikt utvecklas initialt interstitiellt ödem, följt av alveolärt ödem.

Tre patofysiologiska mekanismer för andningssvikt kan identifieras.

1. Hyperventilation med minskad mättnad av arteriellt blod med syre (hypoxemi) eller övermättnad med koldioxid (hyperkapni) vid fysisk ansträngning, vistelse på hög höjd, hjärtsvikt, samt med ökat syrebehov vid tyreotoxikos och feber.
2. Relativ hyperventilation med en minskning av lungans andningsyta.
3. Mekaniska ventilationsstörningar (stenos i övre luftvägarna, bronkial obstruktion, emfysem, pares av frenisk nerv och andra lesioner i andningsmusklerna, hjärtsvikt, kyfoskolos).

Bulbärcentrum påverkas av både en ökning av koldioxidtrycket, en minskning av syrehalten och en förskjutning av pH-värdet mot den sura sidan. Ackumuleringen av koldioxid är av avgörande betydelse. Vid långvarig hypoxemi aktiveras mekanismen för syrepåverkan på sinus carotis. Förutom kemiska faktorer regleras andningsvolymen av reflexpåverkan från lungor, pleura, diafragma och andra muskler.

I slutändan kan känslan av luftbrist bildas av följande mekanismer: ökad känsla av andningsansträngning, stimulering av irriterande receptorer i luftvägarna, hypoxemi, hyperkapni, dynamisk kompression av luftvägarna, afferent obalans, stimulering av baroreceptorer i lungkärlen och höger förmak.

Epidemiologi

I USA söker fler än 17 miljoner patienter läkarvård för andnöd varje år. Förekomsten av andnöd i den allmänna befolkningen varierar och beror på ålder. I åldern 37–70 år varierar den från 6 till 27 %. Hos barn kan andnöd uppgå till 34 %. På grund av barndomens patofysiologiska egenskaper är andnöd mycket sällsynt. Efter två månader i livet ökar incidensen av nyuppkommen andnöd avsevärt och når ett maximum mellan andra och femte levnadsmånaden, och i de flesta fall är andnöd under de första tre månaderna i livet förknippad med respiratoriskt syncytialvirus. Epidemiologiska studier av barn har fastställt att vid sex års ålder kvarstår andnöd hos cirka 40 % av de barn som drabbades av det under de första tre åren i livet.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Typer av andnöd

Dyspné kan vara subjektiv och objektiv: en kombination av båda är också möjlig. Subjektiv dyspné förstås som en subjektiv känsla av brist på luft vid andning. Objektiv dyspné bestäms med objektiva forskningsmetoder och kännetecknas av en förändring i andningsfrekvens, djup eller rytm, samt inandningens eller utandningens varaktighet.

Typen av dyspné kan redan fastställas genom att studera anamnesen; fysisk undersökning möjliggör erhållande av viktig ytterligare information. Man skiljer mellan inspiratorisk (andningssvårigheter), expiratorisk (andningssvårigheter) och blandad dyspné.

• Inspiratorisk dyspné uppstår när det finns hinder för luftflödet in i luftstrupen och stora bronker (svullnad av stämbanden, tumörer, främmande kropp i bronkiernas lumen).
• Utandningsdyspné är mest typisk för lungemfysem eller bronkospasm (till exempel vid en attack av bronkialastma). Vid emfysem är dyspné förknippad med den så kallade utandningskollapsen av bronkerna: eftersom trycket från lungparenkymet (med en stor kvarvarande luftvolym) på bronker av medel och liten kaliber är betydligt mindre under inandning än vid utandning, då, med otillräcklig styvhet i bronkernas vävnadsram, vilket är mycket typiskt för lungemfysem, kollapsar de, vilket leder till svårigheter att avlägsna luft från lungornas alveolära sektioner. Vid bronkospasm är det svårt att avlägsna luft från alveolerna, vilket är förknippat med en ökning av lufttrycket på de redan förträngda (spasmerade) bronkerna av medel och liten kaliber under utandning.
• Den blandade varianten av dyspné observeras oftast; den är karakteristisk för kronisk andnings- och kronisk hjärtsvikt, som utvecklas i de sena stadierna av sjukdomar i andnings- och cirkulationsorganen.

En speciell variant av dyspné kännetecknas specifikt, kallad kvävning - en attack av extrem dyspné, när alla andningsparametrar (frekvens, rytm, djup) störs maximalt. Oftast åtföljs sådan dyspné av en attack av bronkialastma och akut vänsterkammarsvikt (hjärtastma).

En annan typ av andningsstörning bör nämnas - dess tillfälliga upphörande (apné), vilket ibland observeras hos överviktiga personer, vanligtvis under sömn, vilket åtföljs av hög snarkning (Pickwicks syndrom). Detta tillstånd uppstår vanligtvis i frånvaro av primär lungsjukdom och är förknippat med djup hypoventilation av alveolerna på grund av extrem fetma.

Baserat på andningsfrekvensen skiljer man mellan dyspné med ökad andningsfrekvens (tyfoidfeber), med normal andningsfrekvens och med minskad andningsfrekvens (bradypné).

Andnöd i ryggläge kallas ortopné (vanligtvis förknippad med pulmonell venös kongestion). Platypné är andnöd i stående eller sittande position (vanligtvis förknippad med intrakardiella och intrapulmonella shuntar och skador på bröstmusklerna); trepopné är i liggande lateral position (förekommer vanligtvis vid hjärtsvikt).

Andnöd kan vara fysiologisk (på grund av ökad fysisk aktivitet) och patologisk (på grund av sjukdomar och förgiftning med vissa gifter).

Svårighetsgraden av dyspné vid kroniska sjukdomar bedöms med hjälp av den internationella skalan för bedömning av svårighetsgraden av dyspné (Medical Research Count ll Dyspnea Scale).

Hur känner man igen andnöd?

Anamnesdata för olika sjukdomar återspeglar främst den underliggande patologin.

Andnöd vid hjärtsjukdom återspeglar cirkulationssvikt, så dess svårighetsgrad kan användas för att bedöma graden av svikt. I de inledande stadierna av hjärtsvikt uppstår andnöd endast vid fysisk ansträngning, att gå i trappor eller uppför backar, eller att gå snabbt. Ofta är det tidigaste tecknet på förestående vänsterkammarsvikt attacker av olidlig hosta på natten. Allt eftersom sjukdomen fortskrider uppstår andnöd med minimal fysisk aktivitet (vid prat, efter att ha ätit, under promenader). I svåra fall observeras konstant andnöd i vila. I de allvarligaste fallen utvecklas typiska nattliga attacker av paroxysmal kvävning, vilket kan sluta i lungödem. Förhör avslöjar vanligtvis ett samband mellan dessa attacker och fysisk ansträngning. De kan uppstå direkt under fysisk aktivitet eller flera timmar efter dess avslutade. Beroende på tillståndets svårighetsgrad kan den resulterande ortopnén vara från flera timmar till flera dagar. Som regel uppträder smärta i hjärtområdet samtidigt med ortopné. Hos patienter med aortainsufficiens åtföljs dyspné ibland av riklig svettning (svetten rinner i strömmar). Hos patienter med hjärtsvikt spåras kardiovaskulär patologi vanligtvis i anamnesen (ischemisk hjärtsjukdom, långvarig eller hög arteriell hypertoni, hjärtfel).

Andnöd vid lungemfysem uppstår också initialt vid betydande fysisk ansträngning, och fortskrider sedan gradvis. Ibland betraktas det som hjärtsjukdom och behandlas under lång tid med hjärtglykosider, vanligtvis utan framgång. Anamnesdata vid emfysem kan indikera förekomst av kronisk bronkit, lång rökhistoria, långvarig kontakt med föroreningar, skadliga inhalationsfaktorer. Primärt emfysem observeras oftare hos män i medel- och ung ålder. Vid sekundärt emfysem, mer typiskt för ålderdom, utvecklas lunghjärtsjukdom. I kombination med undersökningsdata är diagnosen vanligtvis inte svår.

I de flesta fall av obstruktiv bronkit är det också möjligt att identifiera en lång historia av rökning eller kontakt med agens som skadar luftvägarna, samt återkommande exacerbationer av bronkit mot bakgrund av en luftvägsinfektion.

Andnöd vid bronkialastma kombineras vanligtvis med kvävningsattacker och hosta (anamnesiska drag presenteras i artiklarna "Hosta", "Kvävning" och "Bronkialastma"). Känslan av andnöd hos patienter med astma motsvarar vanligtvis graden av bronkial obstruktion. Hos patienter med obstruktiv bronkit finns det inget samband mellan andnöd och FEV1-värdet. Hos äldre patienter kännetecknas astma ofta inte av attacker, utan av långvarig andnöd, liknande den vid obstruktiv bronkit, lungemfysem. Differentialdiagnostiska tecken på bronkialastma och kronisk obstruktiv bronkit presenteras i artikeln "Bronkialastma".

Bronkiektasi kännetecknas av en stor mängd varig sputum, ofta i samband med bakteriell infektion.

Oblitererande bronkiolit utvecklas i ung ålder, vanligtvis vid kontakt med syra- och alkaliångor. Det finns inget tydligt samband med rökning. Reumatoid artrit upptäcks ibland.

Vid onkologisk skada på luftstrupen är huvudsymptomet intermittent dyspné, förklädd till astmaattacker. Samtidigt upptäcks åtföljande symtom, såsom hosta, hemoptys, feber och viktminskning. Samma symtom kan även förekomma i andra tumörskador i luftvägarna.

Trakeobronkomegali (en medfödd patologi) manifesterar sig under hela patientens liv: förutom andnöd är det en mycket högljudd, ihållande hosta, komplikationer i form av lunginflammation, bronkit och bronkiektasi.

Psykogen dyspné förekommer vanligtvis hos patienter under 40 år och kombineras ofta med neuroser. Den är oftast intermittent till sin natur, är inte förknippad med fysisk ansträngning och kan åtföljas av agitation, yrsel, nedsatt koncentrationsförmåga, hjärtklappning och trötthet.

Läkarundersökning

Auskultation av patienter med bronkialastma avslöjar torr väsande andning av expiratorisk (ibland inspiratorisk) natur. Den kan vara antingen hög, diskant eller låg, bas, med varierande klangfärg och volym. Om slem ansamlas i bronkerna kan den auskultatoriska bilden (antalet och klangfärgen av väsande andning) förändras efter hosta. I remissionsfasen kan förändringar inte upptäckas vid fysisk undersökning.

Empysem kännetecknas av: en tunnformad bröstkorg i inspiratoriskt läge, kupolformade utbuktningar i supraclavikulära fossae, begränsad bröstkorgsutflykt, ett lådliknande slagljud, låg rörlighet i diafragman, en minskning av gränserna för absolut hjärtslöhet (på grund av att hjärtat är täckt av utspända lungor), svaga hjärtslag och försvagad andning vid auskultation av lungorna.

Vid fibroserande alveolit upptäcks ibland förändringar i fingrar och tår i form av ”trumpinnar” och ”urglas”.

Liknande kliniska tecken kan hittas vid systemisk patologi med lungskada.

Vid bronkiektasi kan patienten ha ”trumpinnar” och, vid auskultation, grov, fuktig, väsande andning av olika storlek.

Hos en patient med hjärtsvikt uppträder tecken på underliggande hjärtpatologi vid fysisk undersökning, och väsande andning i de nedre delarna uppträder vid auskultation av lungorna.

Vid stenos av stora luftvägar bestäms stridorandning.

Laboratorieforskning

Andnöd åtföljs av laboratorieförändringar som motsvarar dessa sjukdomar. Således, om andnöd utvecklas mot bakgrund av anemi, upptäcks en minskning av hematokrit och andra tecken på en specifik typ av anemi. Om detta är en infektiös process är det möjligt att upptäcka leukocytos med en förskjutning av formeln åt vänster, en ökning av ESR. Tumörprocessen kan också åtföljas av en ökning av ESR, uppkomsten av anemi. Vid systemiska lesioner upptäcks motsvarande tecken på en autoimmun process, en ökning av nivån av akutfasproteiner för inflammation. Tyreotoxikos manifesteras av en ökad nivå av sköldkörtelhormoner, autoantikroppar mot tyreoglobulin och sköldkörtelperoxidas vid autoimmun tyreoidit.

Vid psykogen dyspné är laboratorievärdena normala,

Instrumentell forskning

Bronkial astma behöver inte åtföljas av några radiografiska förändringar. I den akuta attackfasen upptäcks emfysem (ökad transparens i lungfälten och begränsad rörlighet i diafragman), och vid ett långt förlopp (oftare vid icke-atopiska varianter eller vid samtidig bronkit) - pneumoskleros och emfysem. Spirometri avslöjar pulmonella ventilationsstörningar av obstruktiv typ, som vid kronisk obstruktiv bronkit. Skillnaden med astma är reversibiliteten av bronkial obstruktion.

Radiologiska tecken på emfysem är en låg diafragmas position, minskad rörlighet, ökad transparens i lungfälten; ett symptom på emfysem hos män är en signifikant minskning av avståndet från sköldkörtelbroskets nedre kant till bröstbenets manubrium.

Vid bronkial ektasi visar röntgen- eller datortomografidata utvidgning av bronkierna och förtjockning av deras väggar.

Vid hjärtsvikt visar röntgenbilden vidgade hjärtkonturer, kongestivt tillstånd (upp till lungödem) och spirogrammet visar restriktiva lungventilationsrubbningar. Olika störningar (rytmrubbningar, ledningsrubbningar, tecken på hypertrofi och hjärtmuskelblodförsörjningsrubbningar) kan detekteras på EKG. Hjärtfel kommer att återspeglas på ekokardiogram och progesterondialys.

Vid tumörprocesser hjälper röntgenundersökningsdata och bronkoskopi till att ställa en korrekt diagnos.

Hos patienter med psykogen dyspné avslöjar instrumentell undersökning inte patologi; spirogrammet är normalt eller med tecken på hyperventilation.

Indikationer för specialistkonsultation

Bronkial astma och Quinckes ödem är indikationer för samråd med en allergolog.

Vid akut bronkiolit, dammbronkit, lungemfysem, pleuralesioner, interstitiella lungsjukdomar och cystisk fibros är konsultation med en pulmonolog indicerad; vid kronisk obstruktiv bronkit är konsultation med en pulmonolog och allergolog indicerad.

Uppkomst av stridorandning, misstanke om larynxstenos, retrofaryngeal abscess eller främmande föremål kräver samråd med en öron-näs-hals-specialist.

Vid misstanke om systemisk patologi är konsultation med en reumatolog indicerad, vid tumörprocess - en onkolog, vid tuberkulos och sarkoidos - en fthisiatrician, vid anemi - en hematolog, vid central dyspné - en neurolog. Vid psykogen dyspné är konsultation med en psykiater indicerad.