Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) kännetecknas av delvis reversibel luftvägsobstruktion orsakad av ett onormalt inflammatoriskt svar på exponering för gifter, ofta cigarettrök.

Alfa-antitrypsinbrist och olika yrkesföroreningar är mindre vanliga orsaker till denna patologi hos icke-rökare. Symtom utvecklas med åren - produktiv hosta och dyspné; försvagad andning och väsande andning är vanliga tecken. Svåra fall kan kompliceras av viktminskning, pneumothorax, högerkammarsvikt och andningssvikt. Diagnosen baseras på anamnes, fysisk undersökning, lungröntgen och lungfunktionstester. Behandling sker med bronkdilaterare och glukokortikoider; syrgasbehandling administreras vid behov. Cirka 50 % av patienterna dör inom 10 år efter diagnos.

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) inkluderar kronisk obstruktiv bronkit och emfysem. Många patienter har tecken och symtom på båda tillstånden.

Kronisk obstruktiv bronkit är kronisk bronkit med luftvägsobstruktion. Kronisk bronkit (även kallad kroniskt ökad sputumsekretionssyndrom) definieras som produktiv hosta som varar i minst 3 månader under 2 på varandra följande år. Kronisk bronkit övergår till kronisk obstruktiv bronkit om spirometriska tecken på luftvägsobstruktion utvecklas. Kronisk astmatisk bronkit är ett liknande, överlappande tillstånd som kännetecknas av kronisk produktiv hosta, väsande andning och delvis reversibel luftvägsobstruktion hos rökare med astma i anamnesen. I vissa fall är det svårt att skilja kronisk obstruktiv bronkit från astmatisk bronkit.

Empysem är en förstörelse av lungparenkymet, vilket resulterar i förlust av elasticitet och förstörelse av alveolära septa och radiell sträckning av luftvägarna, vilket ökar risken för luftvägskollaps. Hyperinflation av lungorna, begränsning av luftflödet, hindrar luftpassagen. Luftspalter förstoras och kan så småningom utvecklas till bullae.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi av KOL

År 2000 hade cirka 24 miljoner människor i USA KOL, varav endast 10 miljoner fick diagnosen. Samma år var KOL den fjärde vanligaste dödsorsaken (119 054 fall, jämfört med 52 193 år 1980). Mellan 1980 och 2000 ökade dödsfallen i KOL med 64 % (från 40,7 till 66,9 per 100 000 invånare).

Prevalens, incidens och dödlighet ökar med åldern. Prevalensen är högre hos män, men den totala dödligheten är likartad för män och kvinnor. Dödlighet och incidens är generellt högre bland vita arbetare, arbetare och personer med lägre utbildningsnivå; detta beror troligen på den högre andelen rökare i dessa populationer. Familjära fall av KOL verkar inte vara associerade med alfa-antitrypsinbrist (alfa-antiproteashämmare).

Förekomsten av KOL ökar världen över på grund av ökad rökning i oindustrialiserade länder, minskad dödlighet på grund av infektionssjukdomar och utbredd användning av biomassabränslen. KOL orsakade uppskattningsvis 2,74 miljoner dödsfall världen över år 2000 och förväntas bli en av världens fem vanligaste sjukdomar år 2020.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vad orsakar KOL?

Cigarettrökning är den största riskfaktorn i de flesta länder, även om endast cirka 15 % av rökare utvecklar kliniskt uppenbar KOL; en historia av 40 eller fler packår av rökning är särskilt prediktiv. Rök från förbränning av biobränslen för hemlagning är en viktig etiologisk faktor i underutvecklade länder. Rökare med befintlig luftvägsreaktivitet (definierad som ökad känslighet för inhalerad metakolinklorid), även i frånvaro av klinisk astma, har en högre risk att utveckla KOL än individer utan den. Låg kroppsvikt, luftvägssjukdomar hos barn, passiv rökning, luftföroreningar och yrkesföroreningar (t.ex. mineral- eller bomullsdamm) eller kemikalier (t.ex. kadmium) bidrar till risken för KOL men är av liten betydelse jämfört med cigarettrökning.

Genetiska faktorer spelar också en roll. Den bäst studerade genetiska sjukdomen, alfa-antitrypsinbrist, är en bevisad orsak till emfysem hos icke-rökare och påverkar mottagligheten för sjukdomen hos rökare. Polymorfismer i generna för mikrosomalt epoxidhydrolas, vitamin D-bindande protein, IL-1p och IL-1-receptorantagonist är associerade med snabba minskningar av forcerad expiratorisk volym på 1 sekund (FEV1) i utvalda populationer.

Hos genetiskt mottagliga individer inducerar inhalationsexponering ett inflammatoriskt svar i luftvägarna och alveolerna, vilket leder till sjukdomsutveckling. Processen tros ske genom ökad proteasaktivitet och minskad antiproteasaktivitet. Vid normal vävnadsreparation förstör lungproteaser – neutrofil elastas, vävnadsmetalloproteinaser och katepsiner – elastin och bindväv. Deras aktivitet balanseras av antiproteaser – alfa-antitrypsin, hämmare av respiratoriskt epitelialt sekretoriskt leukoproteinas, elafin och vävnadshämmare av matrixmetalloproteinaser. Hos patienter med KOL utsöndrar aktiverade neutrofiler och andra inflammatoriska celler proteaser under inflammation; proteasaktiviteten överstiger antiproteasaktiviteten, vilket resulterar i vävnadsförstörelse och ökad slemsekretion. Aktivering av neutrofiler och makrofager resulterar också i ansamling av fria radikaler, superoxidanjoner och väteperoxid, vilka hämmar antiproteaser och orsakar bronkospasm, slemhinneödem och ökad slemsekretion. Liksom vid infektion spelar neutrofilinducerad oxidativ skada, frisättning av profibrotiska neuropeptider (t.ex. bombesin) och minskad produktion av vaskulär endoteltillväxtfaktor en roll i patogenesen.

Bakterier, särskilt Haemophilus influenzae, koloniserar de normalt sterila nedre luftvägarna hos cirka 30 % av patienter med aktiv KOL. Hos svårare sjuka patienter (t.ex. efter tidigare sjukhusinläggningar) isoleras Pseudomonas aeruginosa ofta. Vissa experter menar att rökning och luftvägsobstruktion leder till minskad slemreducering i de nedre luftvägarna, vilket predisponerar för infektion. Upprepade infektioner leder till ett förvärrat inflammatoriskt svar, vilket påskyndar sjukdomsprogressionen. Det är dock oklart om långvarig antibiotikaanvändning bromsar utvecklingen av KOL hos mottagliga rökare.

Det viktigaste patofysiologiska kännetecknet för KOL är luftflödesbegränsning orsakad av emfysem och/eller luftvägsobstruktion på grund av ökad slemsekretion, sputumretention och/eller bronkospasm. Ökat luftvägsmotstånd ökar andningsarbetet, liksom lunghyperinflation. Det ökade andningsarbetet kan leda till alveolär hypoventilation med hypoxi och hyperkapni, även om hypoxi också orsakas av ventilations-/perfusions- (V/Q)-mismatch. Vissa patienter med avancerad sjukdom utvecklar kronisk hypoxemi och hyperkapni. Kronisk hypoxemi ökar pulmonell kärltonus, vilket, om det är diffust, orsakar pulmonell hypertension och cor pulmonale. Administrering av O2 i denna situation kan förvärra hyperkapni hos vissa patienter genom att minska det hypoxiska ventilationssvaret, vilket leder till alveolär hypoventilation.

Histologiska förändringar inkluderar peribronkiolära inflammatoriska infiltrat, hypertrofi av bronkial glatt muskulatur och luftrumskompromisser på grund av förlust av alveolära strukturer och septumdestruktion. De förstorade alveolära utrymmena sammanfaller ibland och bildar en bulla, definierad som ett luftrum större än 1 cm i diameter. Bullan kan vara helt tom eller inkludera områden av lungvävnad som korsar dem i områden med avancerat emfysem; bullae upptar ibland hela hemithorax.

Symtom på KOL

KOL tar år att utvecklas och förvärras. Produktiv hosta är vanligtvis det första tecknet hos patienter i 40- och 50-årsåldern som har rökt mer än 20 cigaretter per dag i mer än 20 år. Dyspné som är progressiv, ihållande, utandningsbar eller förvärras vid luftvägsinfektioner uppträder så småningom när patienterna är över 50 år. KOL-symtom förvärras vanligtvis snabbt hos patienter som fortsätter att röka och som har högre livstidsexponering för tobak. Huvudvärk på morgonen, vilket tyder på nattlig hyperkapni eller hypoxemi, utvecklas i senare stadier av sjukdomen.

KOL kännetecknas av periodiska akuta exacerbationer, som kännetecknas av förvärrade symtom. En specifik orsak till en exacerbation är nästan alltid omöjlig att identifiera, men exacerbationer tillskrivs ofta virala akuta bronkitinfektioner eller akut bakteriell bronkit. Allt eftersom KOL fortskrider tenderar exacerbationerna att bli mer frekventa (i genomsnitt tre episoder per år). Patienter som har haft en exacerbation har sannolikt återkommande episoder av exacerbationer.

Symtom på KOL inkluderar väsande andning, ökad luftighet i lungorna som manifesteras av försvagning av hjärt- och andningsljud, och en ökning av bröstkorgens anteroposterior diameter (tunnbröstkorg). Patienter med tidigt emfysem går ner i vikt och upplever muskelsvaghet på grund av orörlighet; hypoxi; frisättning av systemiska inflammatoriska mediatorer såsom tumörnekrosfaktor (TNF)-a; och ökad ämnesomsättning. Symtom på avancerad sjukdom inkluderar tillbakadragen läppandning, engagemang av accessoriska muskler med paradoxal retraktion av de nedre interkostalutrymmena (Hoovertecken) och cyanos. Symtom på cor pulmonale inkluderar cervikal venös utspändhet; delning av andra hjärtljudet med en accentuerad pulmonell komponent; trikuspidalmumör och perifert ödem. Högerkammarhöjning är sällsynt vid KOL på grund av hyperventilerade lungor.

Spontan pneumotorax uppstår också ofta som ett resultat av bullaruptur och misstänks hos alla patienter med KOL vars lungstatus försämras snabbt.

Systemiska sjukdomar som kan ha en komponent av emfysem och/eller luftflödesobstruktion som efterliknar förekomsten av KOL inkluderar HIV-infektion, sarkoidos, Sjögrens syndrom, bronkiolit obliterans, lymfangioleiomyomatos och eosinofilt granulom.

Diagnos av KOL

Diagnosen ställs utifrån anamnes, fysisk undersökning och bilddiagnostiska fynd och bekräftas med lungfunktionstester. Differentialdiagnos inkluderar astma, hjärtsvikt och bronkiektasi. KOL och astma är ibland lätta att förväxla. Astma skiljer sig från KOL genom anamnes och reversibilitet av luftvägsobstruktion vid lungfunktionstester.

[ 13 ], [ 14 ]

Lungfunktionstester

Patienter som misstänks ha KOL bör genomgå lungfunktionstest för att bekräfta luftflödesobstruktion och för att kvantifiera dess svårighetsgrad och reversibilitet. Lungfunktionstest är också nödvändigt för att diagnostisera efterföljande sjukdomsprogression och för att övervaka svaret på behandling. De viktigaste diagnostiska testen är FEV1, vilket är volymen luft som utandas kraftigt under den första sekunden efter en full inandning; forcerad vitalkapacitet (FVC), vilket är den totala volymen luft som utandas med maximal kraft; och volymflödesslingan, vilket är en samtidig spirometrisk registrering av luftflöde och volym under forcerad maximal utandning och inandning.

Minskningar av FEV1, FVC och FEV1/FVC-förhållandet indikerar luftvägsobstruktion. Flödes-volymslingan visar en nedgång i utandningssegmentet. FEV1 minskar med upp till 60 ml/år hos rökare, jämfört med en mer gradvis minskning på 25–30 ml/år hos icke-rökare, med början vid ungefär 30 års ålder. Hos medelålders rökare, som redan har en låg FEV1, fortskrider minskningen snabbare. När FEV1 sjunker under cirka 1 l blir patienterna dyspneiska vid ansträngning; när FEV1 sjunker under cirka 0,8 l riskerar patienterna hypoxemi, hyperkapni och cor pulmonale. FEV1 och FVC mäts enkelt med spirometrar på mottagningen och indikerar sjukdomens svårighetsgrad eftersom de korrelerar med symtom och dödlighet. Normala nivåer varierar beroende på patientens ålder, kön och längd.

Ytterligare lungfunktionstester behövs endast under vissa omständigheter, såsom kirurgi för att minska lungvolymen. Andra tester som kan undersökas kan inkludera ökad total lungkapacitet, funktionell residualkapacitet och residualvolym, vilket kan bidra till att skilja KOL från restriktiva lungsjukdomar där dessa parametrar är minskade; vitalkapaciteten är minskad; och diffusionskapaciteten för kolmonoxid i ett enda andetag (DBC) är minskad. En minskad DBC är ospecifik och är minskad vid andra sjukdomar som skadar lungkärlen, såsom interstitiell lungsjukdom, men kan bidra till att skilja KOL från astma, där DBC är normal eller ökad.

KOL-avbildningstekniker

Lungröntgen är karakteristisk, men inte diagnostisk. Förändringar som överensstämmer med emfysem inkluderar hyperinflation av lungan, vilket manifesteras genom utplattande av diafragman, smal hjärtskugga, snabb hilär vasokonstriktion (i den anteroposteriora projektionen) och förstoring av det retrosternala luftrummet. Utplattande av diafragman på grund av hyperinflation gör att vinkeln mellan sternum och främre diafragman ökar till mer än 90° på den laterala röntgenbilden, jämfört med normala 45°. Radiolucenta bullae större än 1 cm i diameter, omgivna av arkade diffusa opaciteter, indikerar fokalt allvarliga förändringar. Dominerande emfysematösa förändringar vid lungbaserna tyder på alfa1-antitrypsinbrist. Lungorna kan verka normala eller hyperlucenta på grund av parenkymförlust. Lungröntgenbilder av patienter med kronisk obstruktiv bronkit kan vara normala eller visa bilateral basilär förstärkning av den bronkovaskulära komponenten.

En förstorad hilus överensstämmer med förstoringen av de centrala lungartärerna som ses vid pulmonell hypertension. Den högra kammardilatation som ses i cor pulmonale kan maskeras av ökat pulmonellt luftinnehåll eller kan ses som en retrosternal vidgning av hjärtskuggan eller en vidgning av den transversella hjärtskuggan jämfört med tidigare lungröntgenbilder.

CT-data kan hjälpa till att klargöra förändringar som ses på lungröntgen och som misstänks för underliggande eller komplicerande sjukdomar som lunginflammation, pneumokonios eller lungcancer. CT hjälper till att utvärdera omfattningen och distributionen av emfysem genom att visuellt bedöma eller analysera fördelningen av lungtätheten. Dessa parametrar kan vara användbara vid förberedelser inför lungvolymreducerande kirurgi.

Ytterligare studier för KOL

Alfa-antitrypsinnivåer bör mätas hos patienter <50 år med symtomatisk KOL och hos icke-rökare i alla åldrar med KOL för att upptäcka alfa-antitrypsinbrist. Andra faktorer som stöder antitrypsinbrist inkluderar en familjehistoria av tidig KOL eller tidig leversjukdom i barndomen, emfysemfördelning i nedre loben och KOL i samband med ANCA-positiv vaskulit. Låga alfa-antitrypsinnivåer bör bekräftas fenotypiskt.

EKG utförs ofta för att utesluta hjärtorsaker till dyspné. Vanligtvis visar EKG diffust låg QRS-spänning med vertikal hjärtaxel orsakad av ökad pulmonell luftighet och ökad vågamplitud eller högeravvikelse av vågvektorn orsakad av höger förmaksdilatation hos patienter med svårt emfysem. Tecken på högerkammarhypertrofi, högeraxelavvikelse > 110 utan högergrenblock. Multifokal förmakstakykardi, en arytmi som kan åtfölja KOL, manifesterar sig som en takyarytmi med polymorfa P-vågor och variabla PR-intervall.

Ekokardiografi är ibland användbart för att bedöma högerkammarfunktion och pulmonell hypertension, även om det är tekniskt svårt hos patienter med KOL. Testet ordineras oftast vid misstanke om samtidig vänsterkammar- eller klaffsjukdom.

Ett fullständigt blodstatus har litet diagnostiskt värde vid diagnostisering av KOL men kan avslöja erytrocytemi (Hct > 48 %), vilket återspeglar kronisk hypoxemi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnos av KOL-exacerbationer

Patienter med exacerbationer i samband med ökat andningsarbete, letargi och låg O2-mättnad vid oximetri bör få arteriella blodgaser mätta för att kvantifiera hypoxemi och hyperkapni. Hyperkapni kan samexistera med hypoxemi. Hos dessa patienter ger hypoxemi ofta en större ventilationsdrift än hyperkapni (vilket är normalt), och syrgasbehandling kan förvärra hyperkapni genom att minska det hypoxiska ventilationssvaret och öka hypoventilationen.

Akut andningssvikt definieras vid tillstånd med respiratorisk acidemi om partialtrycket av arteriellt syre (PaO2) är lägre än 50 mmHg eller partialtrycket av arteriellt koldioxid (Pa-CO2) är högre än 50 mmHg. Vissa patienter med kronisk KOL lever dock med sådana värden under långa perioder.

Lungröntgen beställs ofta för att utesluta lunginflammation eller pneumothorax. I sällsynta fall kan ett infiltrat hos en patient som får kroniska systemiska glukokortikoider bero på Aspergillus-pneumoni.

Gult eller grönt sputum är en tillförlitlig indikator på förekomsten av neutrofiler i sputumet, vilket tyder på bakteriell kolonisering eller infektion. Gramfärgning avslöjar vanligtvis neutrofiler och en blandning av organismer, ofta grampositiva diplokocker (Streptococcus pneumoniae) och/eller gramnegativa stavar (H. influenzae). Annan orofaryngeal flora, såsom Moraxella (Branhamella) catarrhalis, orsakar ibland exacerbationer. Hos sjukhuspatienter kan gramfärgning och odling avslöja resistenta gramnegativa organismer (t.ex. Pseudomonas) eller, i sällsynta fall, grampositiv stafylokockinfektion.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandling av KOL

Behandling av kronisk stabil KOL syftar till att förebygga exacerbationer och upprätthålla normal lungfunktion och tillstånd på lång sikt genom läkemedels- och syrgasbehandling, rökavvänjning, motion, förbättrad kost och lungrehabilitering. Kirurgisk behandling av KOL är indicerad för utvalda patienter. KOL-behandling innefattar behandling av både kronisk stabil sjukdom och exacerbationer.

Läkemedelsbehandling av KOL

Bronkdilaterare är grunden för kontroll av KOL; läkemedel inkluderar inhalerade betaagonister och antikolinergika. Alla patienter med symtomatisk KOL bör använda läkemedel från en eller båda klasserna, vilka är lika effektiva. För initial behandling baseras valet mellan kortverkande betaagonister, långverkande betaagonister, antikolinergika (som har större bronkdilatation) eller en kombination av betaagonister och antikolinergika ofta på kostnad, patientens preferenser och symtom. Det finns nu bevis för att regelbunden användning av bronkdilaterare bromsar nedgången i lungfunktionen, och läkemedlen minskar snabbt symtom och förbättrar lungfunktion och prestanda.

Vid behandling av kronisk stabil sjukdom är administrering av dosinhalatorer eller torrpulverinhalatorer att föredra framför nebulisatorbehandling i hemmet. Hemnebulisatorer kontamineras snabbt på grund av ofullständig rengöring och torkning. Patienter bör lära sig att andas ut så mycket som möjligt, inhalera aerosolen långsamt för att uppnå total lungkapacitet och hålla andan i 3–4 sekunder innan de andas ut. Spacer säkerställer optimal distribution av läkemedlet till de distala luftvägarna, så att samordningen av inhalatoraktivering och inhalation är mindre viktig. Vissa spacers tillåter inte patienten att inhalera om han eller hon inhalerar för snabbt.

Betaagonister avslappnar bronkial glatt muskulatur och ökar clearance av cilierat epitel. Salbutamol aerosol, 2 puffar (100 mcg/dos) inhalerade från en dosinhalator 4 till 6 gånger dagligen, är vanligtvis det läkemedel man väljer på grund av dess låga kostnad; regelbunden användning ger ingen fördel jämfört med användning vid behov och har fler biverkningar. Långverkande betaagonister är att föredra för patienter med nattliga symtom eller för dem som finner frekvent användning av en inhalator obekvämt; salmeterolpulver, 1 puff (50 mcg) två gånger dagligen, eller formoterolpulver (Turbohaler 4,5 mcg, 9,0 mcg eller Aerolizer 12 mcg) två gånger dagligen, eller formoterol MDI 12 mcg två gånger dagligen kan användas. Pulverformer kan vara mer effektiva för patienter som har svårt att koordinera när de använder en dosinhalator. Patienter bör informeras om skillnaden mellan kortverkande och långverkande preparat eftersom långverkande preparat som används vid behov eller mer än två gånger dagligen ökar risken för att utveckla hjärtarytmier. Biverkningar är vanliga med alla beta-agonister och inkluderar tremor, rastlöshet, takykardi och mild hypokalemi.

Antikolinergika avslappnar glatt muskulatur i bronkerna genom kompetitiv hämning av muskarinreceptorer. Ipratropiumbromid används ofta på grund av dess låga kostnad och tillgänglighet; det ges som 2–4 puffar var 4–6:e timme. Ipratropiumbromid har en långsammare verkningsinsättande effekt (inom 30 minuter; maximal effekt uppnås inom 1–2 timmar), så en beta-agonist ges ofta tillsammans med det i en kombinationsinhalator eller separat som ett viktigt akutläkemedel. Tiotropium, ett långverkande kvaternärt antikolinergikum, är M1- och M2-selektivt och kan därför ha en fördel jämfört med ipratropiumbromid eftersom M1-receptorblockad (som med ipratropiumbromid) kan begränsa bronkdilatationen. Dosen är 18 mcg en gång dagligen. Tiotropium är inte tillgängligt i alla länder. Effektiviteten av tiotropium vid KOL har bevisats i storskaliga studier som ett läkemedel som tillförlitligt bromsar minskningen av FEV1 hos patienter med måttlig KOL, såväl som hos patienter som fortsätter att röka och har slutat röka, och hos personer över 50 år. Hos patienter med KOL, oavsett sjukdomens svårighetsgrad, förbättrar långvarig användning av tiotropium livskvaliteten, minskar frekvensen av exacerbationer och frekvensen av sjukhusinläggningar hos patienter med KOL, samt minskar risken för dödlighet vid KOL. Biverkningar av alla antikolinerga läkemedel inkluderar vidgade pupiller, dimsyn och xerostomi.

Inhalerade glukokortikoider hämmar luftvägsinflammation, reverserar nedreglering av beta-receptorer och hämmar cytokin- och leukotrienproduktion. De förändrar inte mönstret av nedgången i lungfunktionen hos patienter med KOL som fortsätter att röka, men de förbättrar lungfunktionen på kort sikt hos vissa patienter, förstärker effekten av bronkdilaterare och kan minska incidensen av KOL-exacerbationer. Doseringen beror på läkemedlet; t.ex. flutikason 500-1000 mcg dagligen och beklometason 400-2000 mcg dagligen. Långsiktiga risker med långvarig användning av inhalerade glukokortikoider (flutikason + salmeterol) i randomiserade kontrollerade kliniska prövningar har fastställt en ökad incidens av lunginflammation hos patienter med KOL, i motsats till långtidsbehandling av KOL med budesonid + formoterol, vilket inte ökar risken för lunginflammation.

Skillnader i utvecklingen av lunginflammation som en komplikation hos patienter med KOL som får långtidsbehandling med inhalerade glukokortikoider i fasta doser beror på olika farmakokinetiska egenskaper hos glukokortikoider, vilket kan leda till olika kliniska effekter. Till exempel elimineras budesonid från luftvägarna snabbare än flutikason. Dessa skillnader i clearance kan vara ökade hos individer med betydande obstruktion, vilket leder till ökad ansamling av läkemedelspartiklar i centrala luftvägarna och minskad absorption av perifera vävnader. Således kan budesonid elimineras från lungorna innan det leder till en signifikant minskning av lokal immunitet och till bakteriell proliferation, vilket ger en fördel, eftersom bakterier ständigt finns i luftvägarna hos 30-50% av patienter med måttlig till svår KOL. Möjliga komplikationer av steroidbehandling inkluderar kataraktbildning och osteoporos. Patienter som använder dessa läkemedel långtidsbehandling bör genomgå regelbunden oftalmologisk övervakning och bentäthetsmätning och bör ta ytterligare kalcium, vitamin D och bisfosfonater.

Kombinationer av en långverkande beta-agonist (t.ex. salmeterol) och en inhalerad glukokortikoid (t.ex. flutikason) är mer effektiva än endera läkemedlet ensamt vid behandling av kronisk stabil sjukdom.

Orala eller systemiska glukokortikoider kan användas för att behandla kronisk stabil KOL, men de är sannolikt endast effektiva hos 10–20 % av patienterna, och de långsiktiga riskerna kan överväga fördelarna. Formella jämförelser mellan orala och inhalerade glukokortikoider har inte gjorts. Initiala doser av orala läkemedel bör vara prednisolon 30 mg en gång dagligen, och responsen bör övervakas med spirometri. Om FEV1 förbättras med mer än 20 % bör dosen minskas med 5 mg prednisolon per vecka till den lägsta dos som bibehåller förbättringen. Om en exacerbation inträffar under nedtrappning kan inhalerade glukokortikoider vara till hjälp, men att återgå till en högre dos ger sannolikt snabbare symtomlindring och återhämtning av FEV1. Om däremot ökningen av FEV1 är mindre än 20 % bör glukokortikoiddosen minskas snabbt och sättas ut. Alternerande dosering kan vara ett alternativ om det minskar antalet biverkningar samtidigt som den dagliga effekten av själva läkemedlet fortfarande ger.

Teofyllin har en mindre roll vid behandling av kronisk stabil KOL och KOL-exacerbationer nu när säkrare och mer effektiva läkemedel finns tillgängliga. Teofyllin minskar glatt muskulatur, ökar clearance av cilierade epitelceller, förbättrar högerkammarfunktionen och minskar pulmonellt kärlmotstånd och blodtryck. Dess verkningsmekanism är dåligt förstådd men skiljer sig förmodligen från beta-agonisters och antikolinergika. Dess roll i att förbättra diafragmatisk funktion och minska dyspné under träning är kontroversiell. Lågdos teofyllin (300–400 mg dagligen) har antiinflammatoriska egenskaper och kan förstärka effekterna av inhalerade glukokortikoider.

Teofyllin kan användas till patienter som inte svarar adekvat på inhalatorer och om symtomatisk effekt observeras med läkemedlet. Serumkoncentrationer av läkemedel kräver inte övervakning så länge patienten svarar på behandlingen, inte har några symtom på toxicitet eller är kontaktbar; orala teofyllinformuleringar med långsam frisättning, som kräver mindre frekvent dosering, ökar följsamheten. Toxicitet är vanligt och inkluderar sömnlöshet och gastrointestinala störningar, även vid låga blodkoncentrationer. Allvarligare biverkningar, såsom supraventrikulära och ventrikulära arytmier och kramper, tenderar att uppstå vid blodkoncentrationer större än 20 mg/L. Levermetabolismen av teofyllin förändras markant av genetiska faktorer, ålder, cigarettrökning, leverdysfunktion och genom samtidig användning av små mängder läkemedel såsom makrolid- och fluorokinolonantibiotika och icke-sederande H2-receptorantagonister.

De antiinflammatoriska effekterna av fosfodiesteras-4-antagonister (roflumipast) och antioxidanter (N-acetylcystein) vid behandling av KOL undersöks.

Syrebehandling för KOL

Långvarig syrgasbehandling förlänger överlevnaden hos patienter med KOL vars PaO2 konsekvent är lägre än 55 mmHg. Kontinuerlig syrgasbehandling dygnet runt är mer effektiv än 12 timmars nattlig syrgasbehandling. Syrgasbehandling normaliserar hematokrit, förbättrar något det neurologiska och psykologiska tillståndet, tydligen på grund av förbättrad sömn, och minskar pulmonell hemodynamisk försämring. Syrgasbehandling förbättrar också toleransen för träning hos många patienter.

Sömnstudier bör utföras på patienter med avancerad KOL som inte uppfyller kriterierna för långvarig syrgasbehandling men vars kliniska undersökning tyder på pulmonell hypertension i frånvaro av hypoxemi under dagtid. Nattlig syrgasbehandling kan övervägas om sömnstudier visar episodiska desaturationer < 88 %. Denna behandling förhindrar progression av pulmonell hypertension, men dess effekt på överlevnad är okänd.

Patienter som återhämtar sig från akut luftvägssjukdom och som uppfyller ovanstående kriterier bör ges syrgas och få sina rumsluftvärden kontrollerade igen efter 30 dagar.

O2 administreras via en nasal kateter med en flödeshastighet som är tillräcklig för att uppnå ett PaO2 > 60 mmHg (SaO2 > 90 %), vanligtvis 3 L/min i vila. O2 tillförs från elektriska syrgaskoncentratorer, flytande O2-system eller komprimerade gasflaskor. Koncentratorer, som begränsar rörligheten men är billigast, är att föredra för patienter som tillbringar större delen av sin tid hemma. Sådana patienter kan ha små O2-reservoarer för reserv vid frånvaro av elektricitet eller för bärbar användning.

Vätskesystem är att föredra för patienter som tillbringar mycket tid hemifrån. Bärbara flytande syrgasbehållare är lättare att bära och har större kapacitet än bärbara tryckgasflaskor. Stora tryckluftsflaskor är det dyraste sättet att ge syrgasbehandling, så de bör endast användas om andra källor inte är tillgängliga. Alla patienter bör informeras om farorna med att röka medan de använder syrgas.

Olika apparater gör det möjligt för patienten att spara syre, till exempel genom att använda ett reservoarsystem eller genom att endast tillföra O2 under inandning. Dessa apparater kontrollerar hypoxemi lika effektivt som kontinuerliga tillförselsystem.

Vissa patienter behöver extra syrgas under flygresor på grund av det låga kabintrycket i kommersiella flygplan. Eucapnic KOL-patienter med en PaO2 vid havsnivå större än 68 mmHg har en genomsnittlig PaO2 större än 50 mmHg under flygning och behöver inte extra syrgas. Alla KOL-patienter med hyperkapni, signifikant anemi (Hct < 30) eller underliggande hjärt- eller cerebrovaskulär sjukdom bör använda extra syrgas under långa flygningar och bör meddela flygbolaget vid bokningstillfället. Patienter får inte medföra eller använda sin egen syrgas. Flygbolag tillhandahåller syrgas genom sitt eget system, och de flesta kräver minst 24 timmars varsel, läkares bekräftelse på behovet och syrgasutskrivning före flygning. Patienter bör tillhandahålla egna näskanyler eftersom vissa flygbolag endast tillhandahåller masker. Tillhandahållande av utrustning i destinationsstaden, om det behövs, bör ordnas i förväg så att leverantören kan möta resenären på flygplatsen.

Att sluta röka

Att sluta röka är både extremt svårt och extremt viktigt; det saktar ner men stoppar inte utvecklingen av luftvägsinflammation. De bästa resultaten får man genom att använda en kombination av rökavvänjningsmetoder: att bestämma ett slutdatum, beteendemodifierande metoder, gruppsessioner, nikotinersättningsterapi (tuggummi, transdermalt terapeutiskt system, inhalator, sugtabletter eller nässpray), bupropion och medicinskt stöd. Avvänjningsfrekvensen är cirka 30 % per år även med den mest effektiva metoden, en kombination av bupropion och nikotinersättningsterapi.

Vaccinbehandling

Alla patienter med KOL bör få årlig influensavaccination. Influensavaccin kan minska sjukdomens svårighetsgrad och dödlighet hos patienter med KOL med 30–80 %. Om en patient inte kan vaccineras eller om den dominerande influensastammen inte ingår i vaccinformen för det året, är profylaktisk behandling med influensautbrottsprofylax (amantadin, rimantadin, oseltamivir eller zanamivir) lämplig under influensautbrott. Pneumokockpolysackaridvaccin har minimala biverkningar. Vaccination med polyvalent pneumokockvaccin bör ges till alla patienter med KOL i åldern 65 år och äldre och till patienter med KOL med en förväntad FEV1 < 40 %.

Fysisk aktivitet

Skelettmuskelkonditionen som försämras av inaktivitet eller långvarig sjukhusvistelse för andningssvikt kan förbättras med ett stegvis träningsprogram. Specifik andningsmuskelträning är mindre användbar än allmän aerob träning. Ett typiskt träningsprogram börjar med långsam, oavlastad gång på löpband eller cykling på en cykelergometer i några minuter. Träningens längd och intensitet ökas gradvis under 4 till 6 veckor tills patienten kan träna i 20 till 30 minuter oavbrutet med kontrollerad dyspné. Patienter med mycket svår KOL kan vanligtvis uppnå en 30-minuters promenad i 1 till 2 miles per timme. Träning bör utföras 3 till 4 gånger per vecka för att bibehålla konditionen. Syre-mättnad övervakas och extra syrgas ges vid behov. Uthållighetsträning för övre extremiteter är till hjälp för dagliga aktiviteter som bad, påklädning och städning. Patienter med KOL bör läras energibesparande sätt att utföra dagliga uppgifter och fördela sina aktiviteter. Sexuella problem bör också diskuteras och rådgivning bör ges om energibesparande sätt att ha samlag.

Näring

Patienter med KOL löper ökad risk för viktminskning och minskad näringsstatus på grund av en ökning av andningsenergiförbrukningen med 15–25 %, högre postprandial metabolism och värmeproduktion (dvs. den termiska effekten av näring), möjligen på grund av att den utspända magsäcken hindrar det redan tillplattade diafragman från att sjunka ner och ökar andningsarbetet, högre energiförbrukning under dagliga aktiviteter, en obalans mellan energiintag och energibehov, och de kataboliska effekterna av inflammatoriska cytokiner som TNF-α. Den totala muskelstyrkan och O2-effektiviteten försämras. Patienter med sämre näringsstatus har en sämre prognos, så det är klokt att rekommendera en balanserad kost med tillräckligt med kalorier, i kombination med motion, för att förebygga eller reversera muskelförtvining och undernäring. Överdriven viktökning bör dock undvikas, och överviktiga patienter bör sträva efter ett mer normalt BMI (Body Mass Index). Studier som undersöker kostens bidrag till patientrehabilitering har inte visat förbättring av lungfunktion eller träningskapacitet. Rollen av anabola steroider (t.ex. megestrolacetat, oxandrolon), tillväxthormonbehandling och TNF-antagonister för att korrigera näringsstatus och förbättra funktionell status och prognos vid KOL har inte studerats tillräckligt.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Lungrehabilitering för KOL

Lungrehabiliteringsprogram är ett komplement till läkemedelsbehandling för att förbättra den fysiska funktionen; många sjukhus och vårdinrättningar erbjuder formella tvärvetenskapliga rehabiliteringsprogram. Lungrehabilitering inkluderar träning, utbildning och beteendemodifiering. Behandlingen bör individualiseras; patienter och familjer utbildas om KOL och behandling, och patienten uppmuntras att ta maximalt ansvar för sin egen hälsa. Ett väl integrerat rehabiliteringsprogram hjälper patienter med svår KOL att anpassa sig till fysiologiska begränsningar och ger dem realistiska idéer om möjligheterna att förbättra sitt tillstånd.

Rehabiliteringens effektivitet manifesteras i större självständighet och förbättring av livskvalitet och träningstolerans. Små förbättringar ses i ökad styrka i nedre extremiteterna, uthållighet och maximal syrgasförbrukning. Lungrehabilitering förbättrar dock vanligtvis inte lungfunktionen eller förlänger livet. För att uppnå en positiv effekt behöver patienter med svår sjukdom minst tre månaders rehabilitering, varefter de bör fortsätta med underhållsprogram.

Specialiserade program finns tillgängliga för patienter som fortsätter att använda mekanisk ventilation efter akut andningssvikt. Vissa patienter kan avvänjas helt, medan andra bara kan hållas utan mekanisk ventilation i en dag. Om tillräckliga förhållanden finns hemma och om familjemedlemmar är vältränade kan utskrivning från sjukhuset med mekanisk ventilation vara möjlig.

Kirurgisk behandling av KOL

Kirurgiska metoder för behandling av svår KOL inkluderar minskning av lungvolymen och transplantation.

Minskning av lungvolymen genom resektion av funktionellt inaktiva emfysematösa områden förbättrar träningstoleransen och tvåårsmortaliteten hos patienter med svårt emfysem, främst i de övre lungorna, som initialt har låg träningstolerans efter lungrehabilitering.

Andra patienter kan uppleva symtomlindring och förbättrad prestationsförmåga efter operation, men dödligheten är oförändrad eller sämre än vid medicinsk behandling. Långsiktigt utfall är okänt. Förbättring är mindre vanligt än vid lungtransplantation. Förbättringen tros bero på ökad lungfunktion och förbättrad diafragmafunktion och V/P-förhållande. Kirurgisk dödlighet är cirka 5 %. De bästa kandidaterna för lungvolymsreduktion är patienter med en förväntad FEV1 på 20–40 %, en förväntad MAP på mer än 20 %, signifikant nedsatt träningstolerans, heterogen lungsjukdom på datortomografi med övervägande övre lobengagemang, PaCO mindre än 50 mmHg och avsaknad av allvarlig pulmonell arteriell hypertension och kranskärlssjukdom.

I sällsynta fall har patienter så stora bullae att de komprimerar den funktionella lungan. Dessa patienter kan dra nytta av kirurgisk resektion av bullae, vilket resulterar i att symtomen minskar och lungfunktionen förbättras. I allmänhet är resektion mest effektivt för bullae som upptar mer än en tredjedel av hemithorax och en FEV1 på ungefär hälften av den förväntade normala volymen. Förbättring av lungfunktionen beror på mängden normal eller minimalt onormal lungvävnad som komprimeras av de resekerade bulla. Seriella lungröntgenbilder och datortomografi är de mest användbara studierna för att avgöra om en patients funktionella status beror på kompression av livskraftig lunga av en bulla eller generaliserat emfysem. En markant minskad RR0 (< 40 % förväntad) indikerar utbrett emfysem och antyder ett mer blygsamt svar på kirurgisk resektion.

Sedan 1989 har enkel lungtransplantation i stort sett ersatt dubbel lungtransplantation hos patienter med KOL. Kandidater för transplantation är patienter yngre än 60 år med en förväntad FEV1≤25 % eller med svår pulmonell arteriell hypertension. Målet med lungtransplantation är att förbättra livskvaliteten eftersom den förväntade livslängden sällan ökar. Femårsöverlevnaden efter transplantation vid emfysem är 45–60 %. Patienter behöver livslång immunsuppression, vilket medför en risk för opportunistiska infektioner.

Behandling av akut exacerbation av KOL

Det omedelbara målet är att säkerställa tillräcklig syresättning, bromsa utvecklingen av luftvägsobstruktion och behandla den bakomliggande orsaken till exacerbationen.

Orsaken är vanligtvis okänd, även om vissa akuta exacerbationer beror på bakteriella eller virusinfektioner. Faktorer som bidrar till exacerbationer inkluderar rökning, inandning av irriterande föroreningar och höga halter av luftföroreningar. Måttliga exacerbationer kan ofta hanteras polikliniskt om hemförhållandena tillåter. Äldre, sköra patienter och personer med underliggande sjukdomstillstånd, andningssvikt i anamnesen eller akuta förändringar i arteriella blodgasparametrar läggs in på sjukhus för observation och behandling. Patienter med livshotande exacerbationer med oresponsiv hypoxemi, akut respiratorisk acidos, nya arytmier eller försämrad andningsfunktion trots inneliggande behandling, samt patienter som behöver sedering för behandling, bör läggas in på en intensivvårdsavdelning med kontinuerlig andningsövervakning.

Syre

De flesta patienter behöver extra syrgas, även om de inte behöver det kroniskt. Syrgasadministrering kan förvärra hyperkapni genom att minska det hypoxiska andningssvaret. PaO2 i rumsluften bör kontrolleras igen efter 30 dagar för att bedöma patientens behov av extra syrgas.

Andningsstöd

Icke-invasiv positivtrycksventilation [t.ex. tryckstöd eller bilevel positiv luftvägsventilation via ansiktsmask] är ett alternativ till full mekanisk ventilation. Icke-invasiv ventilation minskar sannolikt behovet av intubation, förkortar sjukhusvistelsen och minskar dödligheten hos patienter med svåra exacerbationer (definierat som pH < 7,30 hos hemodynamiskt stabila patienter utan förestående andningsstopp). Icke-invasiv ventilation verkar inte ha någon effekt hos patienter med mindre svåra exacerbationer. Det kan dock övervägas för denna patientgrupp om arteriella blodgaser försämras trots initial läkemedelsbehandling eller om patienten är en potentiell kandidat för full mekanisk ventilation men inte kräver intubation för luftvägshantering eller sedering för behandling. Om patienten försämras vid icke-invasiv ventilation bör invasiv mekanisk ventilation övervägas.

Försämrad blodgaser och mental status samt progressiv andningsmuskeltrötthet är indikationer för endotrakeal intubation och mekanisk ventilation. Ventilationsalternativ, behandlingsstrategier och komplikationer diskuteras i kapitel 65, sidan 544. Riskfaktorer för ventilatorberoende inkluderar FEV1 < 0,5 L, stabila blodgaser (PaO2 < 50 mmHg och/eller PaCO2 > 60 mmHg), betydande begränsning av arbetskapacitet och dålig näringsstatus. Därför bör patientens önskemål gällande intubation och mekanisk ventilation diskuteras och dokumenteras.

Om en patient behöver långvarig intubation (t.ex. mer än 2 veckor) är en trakeostomi indicerad för att ge komfort, kommunikation och näring. Med ett bra tvärvetenskapligt återhämtningsprogram, inklusive näringsmässigt och psykologiskt stöd, kan många patienter som behöver långvarig mekanisk ventilation framgångsrikt avvänjas från maskinen och återgå till sin tidigare funktionsnivå.

Läkemedelsbehandling av KOL

Betaagonister, antikolinergika och/eller kortikosteroider bör ges samtidigt med syrgasbehandling (oavsett hur syrgas administreras) för att minska luftvägsobstruktion.

Betaagonister är huvudsakligen läkemedelsbehandling vid exacerbationer. Den mest använda är salbutamol 2,5 mg via nebulisator eller 2–4 inhalationer (100 mcg/inhalation) via dosinhalator var 2–6:e timme. Inhalation via dosinhalator resulterar i snabb bronkdilatation; det finns inga bevis för att nebulisatorer är mer effektiva än dosinhalatorer.

Ipratropiumbromid, det vanligaste antikolinerga medlet, har visat sig vara effektivt vid akuta exacerbationer av KOL; det bör ges samtidigt eller alternerande med beta-agonister via en doserad inhalator. Dosen är 0,25–0,5 mg via nebulisator eller 2–4 inhalationer (21 mcg/andetag) via doserad inhalator var 4–6:e timme. Ipratropiumbromid ger vanligtvis bronkdilaterande effekter som liknar de hos beta-agonister. Det terapeutiska värdet av tiotropium, ett antikolinergiskt medel med förlängd frisättning, har inte fastställts.

Glukokortikoider bör sättas in omedelbart vid alla, även måttliga, exacerbationer. Alternativen inkluderar prednisolon 60 mg en gång dagligen oralt, med dosminskning under 7–14 dagar, och metylprednisolon 60 mg en gång dagligen intravenöst, med dosminskning under 7–14 dagar. Dessa läkemedel är likvärdiga i akuta effekter. Av de inhalerade glukokortikoiderna som används vid behandling av KOL-exacerbationer rekommenderas budesonidsuspension som nebulisatorbehandling i en dos av 2 mg 2–3 gånger per dag i kombination med lösningar av kortverkande, helst kombinationsbronkodilatatorer.

Metylxantiner, som en gång ansågs vara den huvudsakliga behandlingen för KOL-exacerbationer, används inte längre. Deras toxicitet överväger deras effektivitet.

Antibiotika rekommenderas vid exacerbationer hos patienter med varig sputum. Vissa läkare förskriver antibiotika empiriskt när sputumets färg förändras eller ospecifika förändringar på lungröntgen. Det finns inget behov av bakteriologisk och bakterioskopisk undersökning innan behandling förskrivs, såvida inte en ovanlig eller resistent mikroorganism misstänks. Antibakteriell behandling vid okomplicerad exacerbation av KOL hos individer < 65 år, FEV1 > 50 % av förväntat värde inkluderar amoxicillin 500–100 mg 3 gånger dagligen eller andra generationens makrolider (azitromycin 500 mg 3 dagar eller klaritromycin 500 mg två gånger dagligen), andra eller tredje generationens cefalosporiner (cefuroximaxetil 500 mg två gånger dagligen, cefixim 400 mg en gång dagligen) givet i 7–14 dagar, är effektiva och billiga förstahandsläkemedel. Valet av läkemedel bör dikteras av det lokala bakteriella känslighetsmönstret och patientens sjukdomshistoria. I de flesta fall bör behandlingen inledas med orala läkemedel. Antibakteriell behandling vid komplicerad exacerbation av KOL med riskfaktorer med FEV1 35–50 % av det förväntade värdet inkluderar amoxicillin-kaliumklavulanat 625 mg 3 gånger dagligen eller 1000 mg 2 gånger dagligen; fluorokinoloner (levofloxacin 500 mg en gång dagligen, moxifloxacin 400 mg en gång dagligen eller gatifloxacin 320 mg en gång dagligen). Dessa läkemedel ges oralt eller, vid behov, enligt principen om "stegbehandling" parenteralt under de första 3-5 dagarna (amoxicillin-klavulanat 1200 mg 3 gånger dagligen eller fluorokinoloner (levofloxacin 500 mg en gång dagligen, moxifloxacin 400 mg en gång dagligen). Dessa läkemedel är effektiva mot betalaktamasproducerande stammar av H. influene och M. catarrhalis, men var inte överlägsna förstahandsläkemedel hos de flesta patienter. Patienter bör lära sig att känna igen tecken på exacerbation genom en förändring i sputum från normalt till purulent och påbörja en 10-14 dagar lång antibiotikabehandling. Långvarig antibiotikaprofylax rekommenderas endast för patienter med strukturella förändringar i lungorna såsom bronkiektasi eller infekterad bulla.

Vid misstanke om Pseudomonas spp. och/eller andra Enterobactereaces spp., parenteral ciprofloxacin 400 mg 2–3 gånger per dag, därefter oralt 750 mg 2 gånger per dag, eller parenteral levofloxacin 750 mg 1 gång per dag, därefter 750 mg per dag oralt, ceftazidim 2,0 g 2–3 gånger per dag.

KOL-prognos

Svårighetsgraden av luftvägsobstruktion förutsäger överlevnad hos patienter med KOL. Dödligheten hos patienter med FEV1 ≥50 % tros vara något högre än i den allmänna befolkningen. Femårsöverlevnaden är cirka 40–60 % för FEV1 0,75–1,25 L; cirka 30–40 % för FEV1 ≤0,75 L. Hjärtsjukdom, låg kroppsvikt, vilatakykardi, hyperkapni och hypoxemi minskar överlevnaden, medan ett signifikant svar på bronkodilatatorer är förknippat med förbättrad överlevnad. Riskfaktorer för död hos patienter med akuta exacerbationer som kräver sjukhusvistelse inkluderar hög ålder, höga PaCO2-värden och kronisk användning av orala glukokortikoider.

Dödligheten vid KOL hos patienter som har slutat röka beror ofta på interkurrenta sjukdomar snarare än progression av den underliggande sjukdomen. Dödsfallet orsakas vanligtvis av akut andningssvikt, lunginflammation, lungcancer, hjärtsvikt eller lungemboli.