Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Kronisk obstruktiv lungsjukdom (COPD) kännetecknas av närvaron av delvis reversibel luftvägsobstruktion orsakad av ett patologiskt inflammatoriskt svar på toxiner, ofta cigarettrök.

Brist på alfa-antitrypsin och en mängd olika arbetsföroreningar är mindre frekventa orsaker till utvecklingen av denna patologi hos icke-rökare. Under åren utvecklas symtomen - produktiv hosta och andfåddhet; De frekventa tecknen är försvagning av andning och väsande ökning. Svåra fall kan vara komplicerade av viktminskning, pneumotorax, retentrikulär misslyckande och andningssvikt. Diagnosen är baserad på anamnese, fysisk undersökning, röntgen- och lungfunktionstest. Behandling med bronkodilatatorer och glukokortikoider, vid behov, syrebehandling. Cirka 50% av patienterna dör inom 10 år av diagnosen.

Kronisk obstruktiv lungsjukdom (COPD) innefattar kronisk obstruktiv bronkit och emfysem. Många patienter har tecken och symtom på båda tillstånden.

Kronisk obstruktiv bronkit - kronisk bronkit med luftvägsobstruktion. Kronisk bronkit (även kallad kroniskt ökat sputumsekretionssyndrom) definieras som en produktiv hosta som varar minst 3 månader i 2 på varandra följande år. Kronisk bronkit blir kronisk obstruktiv bronkit om spirometriska tecken på luftvägsobstruktion utvecklas. Kronisk astmatisk bronkit - liknande, delvis sammanfaller tillstånd som kännetecknas av kronisk produktiv hosta, väsande andning och partiellt reversibel luftvägsobstruktion hos rökare med en historia av bronkial astma. I vissa fall är det svårt att skilja kronisk obstruktiv bronkit från astmatisk bronkit.

Emfysem - är förstörelse av lungparenkym, vilket leder till förlust av elasticitet och förstörelse av alveolär septa och radiell sträckning av luftvägarna, vilket ökar risken för luftvägskollaps. Hyperopi i lungorna, begränsning av andningsflödet hindrar luftens passage. Luftrummen ökar och kan i sista hand omvandlas till tjurar.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Epidemiologi hos HOBE

År 2000 hade cirka 24 miljoner människor i USA COPD, varav endast 10 miljoner diagnostiserades. Samma år rankades KOL för fjärde i antal dödsorsaker (119 054 fall jämfört med 52 193 år 1980). Under perioden 1980-2000 ökade dödligheten från KOL med 64% (från 40,7 till 66,9 per 100 000 invånare).

Förekomst-, incidens- och dödligheten ökar med åldern. Prevalensen är högre hos män, men den totala mortaliteten är densamma för män och kvinnor. Morbiditet och dödlighet är i allmänhet högre bland personer i den vita rasen, blivande arbetare och personer med lägre utbildningsnivå. Förmodligen beror det på det stora antalet rökare i dessa kategorier av befolkningen. Tydligen är familjefall av KOL inte associerat med ett underskott av alfa-antitrypsin (en alfa-antiproteashämmare).

Förekomsten av KOL ökar över hela världen på grund av ökad rökning i industriellt outvecklade länder, minskad dödlighet på grund av infektionssjukdomar och utbredd användning av biomassbränslen. KOL har orsakat cirka 2,74 miljoner dödsfall världen över 2000 och förväntas bli en av världens fem största sjukdomar senast 2020.

[8], [9], [10], [11], [12],

Vad orsakar COPD?

Cigarettrökning är en viktig riskfaktor i de flesta länder, även om endast cirka 15% av rökarna utvecklar kliniskt tydligt KOL. Historien om användningen av 40 eller fler blåsår är särskilt prognostisk. Rök från brinnande biobränsle för hemlagning är en viktig etiologisk faktor i underutvecklade länder. Rökare med preexisting luftvägsreaktivitet (definierad som ökad känslighet för inhalerad metakolin-klorid), även i frånvaro av klinisk astma har en högre risk för att utveckla KOL än de utan denna patologi. Låg kroppsvikt, luftvägsinfektioner i barndomen, exponering för passiv rökning, luftföroreningar och arbets föroreningar (t ex mineral- eller bomullsdamm) eller kemikalier (t.ex. Kadmium) bidrar till risken för KOL, men är av liten betydelse jämfört med röka cigaretter.

Genetiska faktorer spelar också roll. Den mest studerade genetisk störning - brist på alfa-antitrypsinbrist - är verkliga orsaken till utvecklingen av emfysem hos icke-rökare och påverkar mottagligheten för sjukdomen hos rökare. Genpolymorfism mikrosomal epoxidhydrolas, vitamin D-bindande protein, 11_-1R antagonist och IL-1-receptorn är associerad med en snabb minskning av forcerad expiratorisk volym under 1 sekund (FEV) i utvalda populationer.

I genetiskt predisponerade personer orsakar inandningseffekter ett inflammatoriskt svar i andningsorganen och alveolerna, vilket leder till utvecklingen av sjukdomen. Det antas att processen beror på en ökning av proteasaktiviteten och en minskning av antiproteas. Vid normal återvinning av lungproteasvävnad - neutrofilt elastas, vävnadsmetalloproteinaser och katepsiner förstörs elastin och bindväv. Deras aktivitet uppvägs av antiproteaser - alfa-antitrypsin, sekretorisk hämmare leukoproteinase, producerade av luftvägsepitel, elafinom och vävnadsinhibitor av matrismetalloproteinaser. Hos patienter med COPD frisätter aktiverade neutrofiler och andra inflammatoriska celler proteaser under inflammation. Proteasaktivitet överskrider antiproteasaktivitet, och som ett resultat uppstår vävnadsdödande och ökad utsöndring av slem. Aktivering av neutrofiler och makrofager leder också till en ansamling av fria radikaler, superoxidanjoner och väteperoxid, vilka inhiberar antiproteas och orsaka bronkospasm, mukosal svullnad och ökad slemutsöndring. Såsom infektion, en roll i patogenesen av lek neytrofilindutsirovannoe oxidativ skada, frisättning av profibrotic neuropeptider (t ex bombesin) och minskad produktion av vaskulär endotelial tillväxtfaktor.

Bakterier, särskilt Haemophilus influenzae, koloniserar normalt det sterila nedre luftvägarna i cirka 30% av patienterna med aktivt KOL. Hos allvarligt sjuka patienter (till exempel efter tidigare sjukhusvistelser) utsöndras Pseudomonas aeruginosa ofta. Några experter föreslår att rökning och obstruktion av luftvägarna leder till minskat rensning av slem i nedre luftvägarna, vilket förorsakar infektion. Upprepade infektioner leder till en ökning av det inflammatoriska svaret, vilket accelererar sjukdomsprogressionen. Det är emellertid inte uppenbart att långvarig användning av antibiotika saktar utvecklingen av KOL hos mottagliga rökare.

Den grundläggande patofysiologiska särdrag hos KOL - obstruktivitet orsakade emfysem och / eller luftvägsobstruktion till följd av överdriven utsöndring av slem, sputum fördröjning och / eller bronkokonstriktion. Ökad motståndskraft i andningsorganen ökar andningsarbetet, liksom lungernas hyperinflation. Ökat andningsarbete kan leda till alveolär hypoventilation med hypoxi och hyperkapni, även om hypoxi också orsakas av en ventilation / perfusion (W / P) -matchning. Vissa patienter med avancerad sjukdom utvecklar kronisk hypoxemi och hyperkapni. Kronisk hypoxemi ökar lungvaskulär ton, som, om den har en diffus karaktär, orsakar lunghypertension och ett lunghjärtat. Syftet med 02 i detta fall kan förvärra hyperkapni hos vissa patienter genom att minska hypoxisk respiratorisk respons, vilket leder till alveolär hypoventilation.

Histologiska förändringar inkluderar peribroniolära inflammatoriska infiltrationer, hypertrofi av bronkiala glatta muskler och luftutrymmesstörningar på grund av förlust av alveolära strukturer och septalförstöring. De utvidgade alveolära utrymmena kombineras ibland till en tjur, definierad som ett luftrum med mer än 1 cm i diameter. Bulla kan vara helt tom eller inkludera delar av lungvävnad, korsa dem i områden med högt utvecklat emfysem; Bullas upptar ibland hela hälften av bröstkorgen.

Symptom på KOL

Det tar år att utveckla och utveckla COPD. En produktiv hosta är vanligtvis det första tecknet hos patienter i åldrarna 40-50 år som har rökt mer än 20 cigarretter om dagen i mer än 20 år. Andnöd, som är progressiv, beständig, expiratorisk eller förvärras vid andningsinfektioner, uppträder så småningom när patienten når över 50 års ålder. Symptom på KOL utvecklas vanligtvis snabbt hos patienter som fortsätter att röka och utsätts under en högre exponering för tobak. Vid senare skeden av sjukdomen finns det huvudvärk på morgonen, vilket indikerar natt hyperkapnia eller hypoxemi.

I KOL uppträder akut försämring av tillståndet periodiskt, uppenbart av ökade symtom. En särskild orsak till någon exacerbation är nästan alltid omöjlig att upptäcka, men exacerbationer är ofta hänförliga till viral ARI eller akut bakteriell bronkit. När KOL utvecklas, tenderar exacerbationer att öka (i genomsnitt tre episoder per år). Patienter som har upplevt en exacerbation kommer sannolikt att ha upprepade episoder av exacerbationer.

KOL symtom väsande andning, manifesterar försvagning hjärta och andningsljud ökning i anterior-posterior storleken på bröstet (thorax fat) ökade lätthet lunga. Patienter med tidigt emfysem går ner i vikt och upplever muskelsvaghet på grund av oändlighet. Hypoxi; frisättning av systemiska inflammatoriska mediatorer, såsom tumörnekrosfaktor (TNF) -a; intensiteten av ämnesomsättningen ökar. Symptom på en försummad sjukdom inkluderar andning med inåtlämnade läppar, vidhäftning av extra muskler med en paradoxal återdragning av de nedre interkostala utrymmena (Hoover's symptom) och cyanos. Symptom på lunghjärtat innefattar svullnad i näsan i nacken; splittring av den andra hjärttonen med en understruken lungkomponent; brus av tricuspidinsufficiens och perifert ödem. Höger ventrikulär svullnad är sällsynt i KOL på grund av hyperventilerade lungor.

Spontan pneumothorax är också vanlig på grund av brott av bulla och misstänks hos någon patient med KOL, vars lungstatus försvagas kraftigt.

Systemiska sjukdomar som kan ha emfysem komponent och / eller bronkial obstruktion, som simulerar närvaron av KOL inkluderar HIV-infektion, sarkoidos, Sjögrens syndrom, obliterativ bronkiolit, lymphangioleiomyomatosis och eosinofilt granulom.

Diagnos av KOL

Diagnosen är baserad på anamnese, fysisk undersökning och undersökningsdata med hjälp av visualiseringsmetoder och bekräftas av lungfunktionsprov. Differentiell diagnos utförs med bronkial astma, hjärtsvikt och bronkiektas. KOL och bronkial astma är ibland lätt förvirrad. Bronkial astma skiljer sig från KOL-historien och reversibilitet av luftvägsobstruktion vid studien av lungfunktionen.

[13], [14],

Lungfunktionstester

Patienter med misstänkt COPD bör genomgå lungfunktionsprov för att bekräfta luftvägsobstruktion och kvantifiera deras svårighetsgrad och reversibilitet. Lungfunktionstestning är också nödvändig för att diagnostisera den efterföljande progressionen av sjukdomen och övervaka responsen på behandlingen. De viktigaste diagnostiska testerna är FEV, vilket är volymen av luftutandning för första sekunden efter en fullständig inspiration. Den tvingade vitaliteten hos lungorna (FVC), vilken är den totala volymen av luft som utandas med maximal kraft; och en volymflödesslinga, som är en samtidig spirometrisk inspelning av luftflödet och volymen under den tvingade maximala utgången och inspirationen.

Reduktion av FEV, FVC och FEV1 / FVC-förhållandet är ett tecken på luftvägsobstruktion. Volymflödesslingan visar avböjningen i det expiratoriska segmentet. FEV reduceras till 60 ml / år hos rökare, jämfört med en mindre brant nedgång på 25-30 ml / år för icke-rökare, börjar förändringen av räntorna ungefär 30 år. Rökare i medelåldern som redan har låg FEV, utvecklar nedgången snabbare. När FEV faller under ca 1 liter utvecklas patienter andfådd när de är på hushållsnivå. När FEV faller under cirka 0,8 liter, har patienter risk för hypoxemi, hyperkapni och lunghjärtatsjukdom. FEV och FVC mäts enkelt med stationära spirometrar och bestämmer svårighetsgraden av sjukdomen, eftersom de korrelerar med symtom och dödlighet. Normala nivåer bestäms beroende på ålder, kön och tillväxt hos patienten.

Ytterligare indikatorer på studien av lungfunktionen behövs endast under vissa omständigheter, såsom kirurgisk lungvolymminskning. Andra tester kan omfatta undersökas ökad total lungkapacitet, funktionell residualkapacitet och restkapaciteten som kan hjälpa skilja KOL från restriktiva lungsjukdomar, i vilka dessa indikatorer är reducerade; Den vitala kapaciteten minskar och diffusiviteten av kolmonoxid i enhetens andetag (DS) minskar. Reducerad DS är inte specifik och minskar med andra sjukdomar som skadar det pulmonella vaskulära bädden, såsom interstitiell lungsjukdom, men kan bidra till att särskilja KOL från astma, där DSS0 är normalt eller ökat.

Metoder för visualisering av KOL

Bröstets radiografi har en karakteristisk, men inte diagnostisk förändring. Förändringar i samband med emfysem inkluderar hyperinflation av lungorna uppvisar platt av membranet, en smal hjärt skugga snabb vasokonstriktion lungroten (antero-posterior projektion) och som sträcker sig retrosternal luftrum. Tillplattn av membranet på grund hyperinflation orsakar en ökning i vinkeln mellan bröstbenet och den främre delen av membranet på röntgenbilder i sidovy till mer än 90 ° i jämförelse med den normala hastighet av 45 °. Röntgen negativa kulor mer än 1 cm i diameter, omgiven av arkad fuzzy dimning, indikerar lokalt uttalade förändringar. De dominerande emfysemförändringarna i lungarnas baser indikerar en brist på alfa1-antitrypsin. Lungorna kan se normala eller ha ökad transparens på grund av förlust av parenchyma. Bröströntgenbilder av patienter med kronisk obstruktiv bronkit kan vara normala eller visa bilateral bilateral basär förstärkning av bronkokonstriktorkomponenten.

Den förstorade lungroten indikerar en ökning av centrala lungartärer som observerats med lunghypertension. Dilatation av den högra ventrikeln, observeras i pulmonell hjärta, kan maskeras genom ökad luft eller ljus kan visas som en förlängning av skuggan av hjärta i retrosternal utrymme eller förlängning av den tvärgående hjärt skugga i jämförelse med den tidigare lungröntgen.

CT-data kommer att bidra till att klargöra de förändringar som upptäckts på bröstradio, misstänkt för samtidiga eller komplicerade sjukdomar, såsom lunginflammation, pneumokoni eller lungcancer. CT hjälper till att utvärdera fördelningen och fördelningen av emfysem genom visuell bedömning eller analys av lungdensitetsfördelning. Dessa parametrar kan vara användbara vid beredning av kirurgisk reduktion av lungvolymen.

Avancerade studier i KOL

Alfa-antitrypsin nivåer bör fastställas hos patienter under 50 års ålder med symtom på KOL och hos icke-rökare i alla åldrar med KOL att upptäcka en brist på alfa-antitrypsin. Andra fakta i favör antitrypsinbrist inkluderar en familjehistoria av tidig KOL eller leversjukdom i den tidiga barndomen, fördelningen av emfysem i de nedre lober och KOL i ANCA-positiva vaskulit (anti-neutrofil cytoplasmatisk antikropp). Låga nivåer av alfa-antitrypsin bör bekräftas fenotypiskt.

Att utesluta hjärt orsakar andnöd gör ofta EKG vanligtvis detekteras QRS diffust låg spänning till den vertikala axeln hos hjärtat orsakade ökad ljushets lungor, och ökad amplitud av tanden eller tandvektor avvikelse åt höger, som orsakas av dilatation av det högra förmaket för patienter med svår emfysem. Manifestationer av höger ventrikulär hypertrofi, avvikelse från den elektriska axeln till höger> 110 utan blockering av högra benet i buntet. Multifokal förmakstakykardi, arytmi, som kan åtfölja KOL visas som en polymorf takyarytmi tänder F och variabla PR-intervallen.

Ekkokardiografi är ibland användbar för att bedöma funktionen hos högerkammaren och lunghypertension, även om det är tekniskt svårt hos patienter med KOL. Studien är oftast ordinerad när samtidig skador i vänstra kammaren eller ventrikulär hjärtat misstänks.

Fullständig analys blod är av föga diagnostiskt värde i att diagnostisera KOL men kan avslöja eritrotsitemiyu (Hct> 48%), vilket avspeglar den kroniska hypoxemi.

[15], [16], [17], [18]

Diagnos av exacerbationer av KOL

Patienter med exacerbationer, tillsammans med ökad arbets av andning, sömnighet och låg O2 mättnad vid oximetri bör screenas för arteriella blodgaser att kvantifiera hypoxemi och hyperkapni. Hyperkapnia kan sameksistera med hypoxemi. Sådana patienter ofta ge större hypoxemi andnings excitation än hyperkapni (såsom observeras i normen), och syreterapi kan intensifiera hyperkapni, reducerande andning hypoxisk respons och ökande hypoventilation.

Partiellt tryck av arteriellt syre (PaO2) är mindre än 50 mm Hg. Art. Eller partialtrycket av arteriell koldioxid (Ra-CO2) mer än 50 mm Hg. Art. Vid tillstånd av respiratorisk syreemi bestäms akut andningsfel. Vissa patienter med kronisk KOL har dock vissa indikatorer under långa perioder.

Bröstkorgets radiografi ordineras ofta för att utesluta lunginflammation eller pneumotorax. Sällan infiltreras hos patienter som permanent får systemiska glukokortikoider, kan vara en följd av aspergillus lunginflammation.

Gult eller grönt sputum är en tillförlitlig indikator på närvaron av neutrofiler i sputum, vilket indikerar bakteriell kolonisering eller infektion. Gram-färgning avslöjar vanligtvis neutrofiler och blandningen av mikroorganismer, ofta grampositiva diplokocker (Streptococcus pneumoniae) och / eller gramnegativa stavar (H. Influenzae). Ibland orsakas en exacerbation av en annan orofaryngeal flora, till exempel Moraxella (Branhamella) catarrhalis. Hos inlagda patienter Gramfärgning och grödor kan identifiera resistenta gramnegativa organismer (t.ex. Pseudomonas), eller, i sällsynta fall, grampositiva infektioner orsakade av stafylokocker.

[19], [20], [21], [22],

Behandling av KOL

Kronisk stabil KOL behandling syftar till att förhindra återfall och säkra en långsiktig normal status och lungfunktion till följd av läkemedelsterapi och syreterapi, rökavvänjning, motion, kost, och pulmonell rehabilitering. Kirurgisk behandling av KOL ses på enskilda patienter. Kontroll av COPD innefattar behandling av både kronisk stabil sjukdom och exacerbationer.

Läkemedelsbehandling av KOL

Bronkodilatatorer är grunden för kontroll av COPD; droger inkluderar inhalerade beta-agonister och antikolinerger. Varje patient med symptomatisk KOL ska använda läkemedel i en eller båda klasserna som är lika effektiva. För den initiala terapin valet mellan kort-beta-agonister, ofta beta-agonister långverkande antikolinergika (som har en större effekt bronkodilatation) eller en kombination av beta-agonister och antikolinergika beslutats baserat på kostnaden för behandling, patientens preferenser och symptom. Det finns nu tecken på att regelbunden användning av luftrörsvidgande bromsar försämring av lungfunktionen, medicinering snabbt minska symtomen, förbättra lungfunktionen och prestanda.

Vid behandling av kronisk stabil sjukdom föredrages administrering av doserade doseringsinhalatorer eller pulverinhalatorer över nebuliserad hemterapi; Hemföroreningar är snabbt förorenade på grund av ofullständig rengöring och torkning. Patienterna ska träna så mycket som möjligt, andas in aerosolen långsamt tills de når den totala lungkapaciteten och håll andan i 3-4 sekunder före utandning. Spacers garanterar optimal distribution av läkemedlet till distala luftvägar, så det är inte så viktigt att samordna inhalatorns aktivering med inandning. Vissa spacers tillåter inte patienten att andas in, om han tar för mycket andetag.

Beta-agonister slappnar av bruskernas glatta muskler och ökar clearance av det cilierade epitelet. Aerosol salbutamol, 2 puffar (100 ug / dos), inhaleras från en inhalator med uppmätt dos 4-6 gånger per dag, normalt en drog av val på grund av dess låga kostnader; vanlig applicering har inga fördelar över användningen efter behov och orsakar mer biverkningar. Beta-agonister, långtidsverkande föredra för patienter med nattliga symptom eller för dem som tycker den frekventa användningen av en inhalator obekväm; kan användas salmeterol pulver inhalation 1 (50 g), 2 gånger per dag eller formoterol pulver (Turbuhaler 4,5 ug, 9,0 ug eller 12 ug Aerolayzer), 2 gånger per dag, eller pMDI formoterola12 mg 2 gånger per dag. Pulverformer kan vara effektivare för patienter som har koordineringsproblem vid användning av en doseringsdosinhalator. Patienterna behöver klargöra skillnaden mellan förberedelser kort och lång verkan, på grund av långverkande läkemedel som används vid behov, eller mer än 2 gånger per dag, vilket ökar risken för hjärtarytmier. Biverkningar uppträder vanligen vid användning av någon beta-agonist och inkluderar tremor, ångest, takykardi och mild hypokalemi.

Antikolinerge läkemedel slappnar av bruskernas glatta muskler genom kompetitiv inhibering av muskarinreceptorer. Ipratropiumbromid används vanligtvis på grund av lågt pris och tillgänglighet. Dopning 2-4 andetag varje 4-6 timmar Ipratropiumbromid har en långsammare igångsättning av verkan (inom 30 minuter, att uppnå maximal effekt - efter 1-2 timmar)., är så betaagonist administreras ofta till honom i en kombinerad inhalator eller separat som ett nödvändigt nödhjälp. Tiotropium, kvaternär långverkande antikolinergiskt medel, är M1 och M2 selektivt och kan därför ha en fördel jämfört med ipratropiumbromid, som M-receptorblockad (i fallet med ipratropiumbromid) kan begränsa bronkodilatation. Dos - 18 mcg 1 gång i det blåaktiga. Tiotropium är inte tillgängligt i alla länder i världen. Effektiviteten av tiotropium i KOL visat i storskaliga studier läkemedlet avsevärt bromsa nedgången i FEV hos patienter med mitten av scenen KOL, liksom hos patienter som fortsätter att röka och sluta röka och hos individer som är äldre än 50 år. Hos patienter med KOL, oberoende av sjukdomens svårighetsgrad, långvarig användning av tiotropium förbättrar livskvaliteten, minskar frekvensen av exacerbationer och hospitalisering hos patienter med KOL, minska risken för dödlighet hos patienter med KOL. Biverkningar av alla antikolinerga läkemedel - dilaterade elever, fuzzy vision och xerostomi.

Inhalerade glukokortikoider inhiberar luftvägsinflammation, ändra den reducerade regleringen av beta-receptorer och inhibera produktionen av cytokiner och leukotriener. De inte förändrar karaktären av nedgången i lungfunktion hos patienter med KOL som fortsätter att röka, men de förbättrar korttids lungfunktion hos vissa patienter, öka bronkdilaterande effekt och kan minska frekvensen av exacerbationer av KOL. Dosen beror på drogen; till exempel, i en dos av flutikason 500-1000 mikrogram per dag och 400-2000 mcg beklometason per dag. Långsiktiga risker för långvarig användning av inhalerade glukokortikoider (flutikason + salmeterol) i en randomiserade, kontrollerade kliniska studier har etablerat en ökad frekvens av lunginflammation hos patienter med KOL, i motsats till långvarig behandling av KOL kombination budesonid + formoterol, vars användning ökar inte risken för lunginflammation.

Skillnader i utvecklingen av lunginflammation, såsom en komplikation av KOL-patienter som får långtids inhalerade kortikosteroider som del av fasta kombinationer förknippade med olika farmakokinetiska egenskaperna hos glukokortikoider, vilka kan leda till olika kliniska effekter. Till exempel tas budesonid längre bort från luftvägarna än flutikason. Dessa skillnader i clearance kan öka hos personer med betydande obstruktion, vilket resulterar i ökad ackumulering av läkemedelspartiklar i den centrala luftvägen, minskad absorption av periferiella vävnader. Sålunda kan budesonid avlägsnas från ljuset innan det leder till en signifikant reduktion av lokal immunitet och proliferation av bakterier som ger en fördel som 30-50% av patienter med måttlig till svår KOL bakterier är alltid närvarande i luftvägarna. Förmodligen komplikationer av steroidbehandling innefattar bildandet av grå starr och osteoporos. Bör observeras patienter långvarig användning av dessa läkemedel ögonläkare med jämna mellanrum och utföra bentäthetsmätning och måste vidare ta kalcium, vitamin D och bisfosfonater.

Kombinationer av beta-agonist, (t ex flutikason) är en långverkande (t ex salmeterol), och inhaleras glukokortikoid effektivare än någon av dessa läkemedel i monoterapi för behandling av kronisk stabil sjukdom.

Orala eller systemiska glukokortikoider kan användas för att behandla kroniskt stabilt KOL, men de kan antagligen endast vara effektiva hos 10-20% av patienterna och långsiktiga risker kan överstiga positiva effekter. Formella jämförelser mellan orala och inandade glukokortikoider har inte utförts. Initiala doser av orala preparat bör vara 30 mg en gång dagligen för prednisolon, svaret på behandlingen ska kontrolleras med spirometri. Om FEV förbättras med mer än 20%, ska dosen minska med 5 mg prednisolon per vecka till den lägsta dosen som stöder förbättring. Om förvärringen utvecklas mot bakgrunden av minskningen kan inhalerade glukokortikoider vara användbara, men en återgång till en högre dos kommer sannolikt att ge en snabbare försvinnande av symtom och återvinning av FEV. Däremot, om ökningen av FEV är mindre än 20%, bör dosen av glukokortikoider minskas snabbt och deras intag avslutas. Syftet med läkemedlet enligt det alternerande systemet kan vara ett val om det minskar antalet biverkningar, vilket ger en daglig effekt av läkemedlet självt.

Theofyllin spelar en obetydlig roll vid behandling av kroniskt stabilt KOL och exacerbationer av KOL nu när säkrare och effektivare droger finns tillgängliga. Theofyllin minskar spasmen av glattmuskelfibrer, ökar clearance av ciliaterad epitel, förbättrar höger ventrikulär funktion och minskar lungvaskulär resistans och blodtryck. Hans verkningssätt är dåligt förstått, men förmodligen annorlunda än verkningsmekanismen hos beta-agonister och antikolinergika. Hans roll i att förbättra diafragmatisk funktion och minska andfåddhet under träning är kontroversiell. Teofyllin i låga doser (300-400 mg per dag) har antiinflammatoriska egenskaper och kan förbättra effekterna av inhalerade glukokortikoider.

Theofyllin kan användas till patienter som inte svarar adekvat på inhalatorer och om symptomatisk effekt observeras med läkemedlet. Läkemedelskoncentrationer i serum inte kräver övervakning så länge som patienten svarar på läkemedlet har ingen toxicitet symtom eller tillgängliga kontakt; Orala former av teofyllin med långsam frisättning, vilket kräver mindre frekvent användning, ökar överensstämmelsen. Toxicitet observeras ofta och inkluderar sömnlöshet och gastrointestinala störningar, även vid låga koncentrationer i blodet. Mer allvarliga biverkningar, såsom ventrikulära och supraventrikulära arytmier och kramper tenderar att inträffa vid koncentrationer i blodet av mer än 20 mg / l. Levermetabolismen av teofyllin markant varierar beroende på genetiska faktorer, ålder, rökning och nedsatt leverfunktion samtidigt som en liten mängd läkemedel, såsom makrolidantibiotika och fluorokinolonantibiotika blockerare och H2-histamin receptorer inte orsakar sedering.

De antiinflammatoriska effekterna av fosfodiesteras-4-antagonister (roflumipast) och antioxidanter (N-acetylcystein) vid behandling av COPD studeras.

Syrebehandling i KOL

Långtids syrebehandling förlänger livet för patienter med KOL, vars PaO2 är ständigt mindre än 55 mm Hg. Art. Kontinuerlig 24-timmars syrebehandling är effektivare än en 12-timmars nattregim. Syrebehandling leder hematokriten till normen, förbättrar måttligt den neurologiska statusen och det psykologiska tillståndet, sannolikt genom att förbättra sömnen och reducerar lunghemodynamiska störningar. Oxygenbehandling ökar också övningstolerans hos många patienter.

En sömnstudie bör utföras hos patienter med svårt KOL som inte uppfyller kriterierna för långvarig syrebehandling, men kliniska undersökningsdata indikerar lunghypertension i avsaknad av daglig hypoxemi. Nattlig syrebehandling kan ordineras om studien under sömnen visar en episodisk minskning av karbonering <88%. Sådan behandling förhindrar utvecklingen av lunghypertension, men dess effekt på överlevnad är okänd.

Patienter som återhämtar sig efter akut respiratorisk sjukdom och motsvarande listade kriterier måste tilldelas O2 och omprövas parametrarna vid andning av rumsluft efter 30 dagar.

O appliceras genom nasalkatetern med en flödeshastighet som är tillräcklig för att uppnå PaO2> 60 mmHg. Art. (SaO> 90%), vanligtvis 3 l / min i vila. O2 kommer från elektriska syrekoncentratorer, flytande O2-system eller komprimerade gascylindrar. Koncentratorer som begränsar rörlighet men är minst dyra föredras för patienter som tillbringar större delen av sin tid hemma. Sådana patienter kan ha små O2-reservoar för backupfall i avsaknad av el eller för bärbar användning.

Vätskesystem är att föredra för patienter som spenderar mycket tid utanför hemmet. Bärbara behållare av flytande O2 är lättare att bära, och de har större kapacitet än bärbara cylindrar av komprimerad gas. Stora tryckluftcylindrar är det dyraste sättet att tillhandahålla syrebehandling, så det ska endast användas om andra källor inte är tillgängliga. Alla patienter måste förklara risken för rökning under användning.

Olika enheter gör det möjligt att spara det syre som används av patienten, till exempel genom att använda ett behållarsystem eller leverera O endast vid inspirationstidpunkten. Dessa enheter kontrollerar hypoxemi lika effektivt som kontinuerliga matningssystem.

Vissa patienter behöver ytterligare O2 när de reser med flyg, eftersom trycket i cockpit för civila flygplan är lågt. Eucaphnic patienter med COPD, vid vilken havsnivå PaO2 är större än 68 mm Hg. Under flygning är PaO2 i genomsnitt större än 50 mm Hg. Art. Och kräver ingen ytterligare syrebehandling. Alla patienter med KOL och hyperkapni betydande anemi (Hct <30) eller samtidig hjärt- eller cerebrovaskulära sjukdomar bör använda en extra O2 under långa flygningar och bör meddela vid bokning en flygbiljett. Patienter får inte transportera eller använda egna O2. Flygbolaget tillhandahåller O2 via eget system, och de flesta kräver anmälan minst 24 timmar, medicinsk bekräftelse på nödvändighet och utsläpp av O före flygningen. Patienterna bör ha sina egna nasalkatetrar, eftersom vissa flygbolag ger endast masker. Tillhandahållande av utrustning i destinationsorten, om så krävs, måste förberedas i förväg så att leverantören kan möta resenären vid flygplatsen.

Rökningstopp

Stopp av rökning är både extremt svårt och extremt viktigt. Den saktar ner, men inte helt stoppa progressionen av inflammation i luftvägarna Den bästa effekten uppnås genom den samtidiga användningen av olika metoder för att sluta röka: dagen för tillbakadragandet från rökning, beteende modifiering, grupp sessioner, nikotinersättningsterapi (gummi anläggning, transdermalt terapeutiskt system, inhalator, tablett eller nasal spraylösning), bupropion och medicinskt stöd. Sluta hastigheten är ca 30% per år även med den mest effektiva metoden - bupropion kombination med nikotinersättningsmedel.

Vaccinotherapy

Alla patienter med KOL behöver göra årliga influensaskott. Influensavaccin för 30-80% kan minska svårighetsgraden av kurs och dödlighet hos patienter med KOL. Om inte kan vaccineras patienten eller om den dominerande influensastammen inte ingår i denna form, vaccinet under utbrott av influensa ändamålsbehandlings profylaktiska medel (amantadin, rimantadin, oseltamivir eller zanamivir), avsett för behandling av influensautbrott. Pneumokockpolysackaridvaccin ger minimala biverkningar. Vaccination polyvalent pneumokockvaccin ska utföras på alla patienter med KOL i åldern 65 år eller äldre och patienter med KOL med FEV1 <40% av förväntat.

Fysisk aktivitet

Det fysiska tillståndet hos skelettmusklerna, förvärrat av brist på rörlighet eller långvarig sjukhusvistelse med andningssvikt, kan förbättras genom ett program med mätning. Särskild träning av andningsmusklerna är mindre användbar än allmän aerob träning. Ett vanligt träningsprogram börjar med en långsam promenad på löpbandet eller cykelarometern utan belastning i flera minuter. Varaktighet och intensitet ökar gradvis i mer än 4-6 veckor, tills patienten kan träna i 20-30 minuter utan att stoppa med kontrollerad dyspné. Patienter med mycket allvarligt KOL kan vanligtvis uppnå en gångväg i 30 minuter med en hastighet av 1 -2 miles per timme. För att behålla den fysiska formen av övningen ska ske 3-4 gånger i veckan. Mättnad 02 övervakas och vid behov tilldelas ytterligare O2. Uthållighetsträning för övre extremiteter är användbar för att utföra vardagliga aktiviteter som badning, dressing och städning. Patienter med KOL ska utbildas på energibesparande sätt att göra dagligt arbete och fördela verksamhet. Det är också nödvändigt att diskutera problem i sexuella sfären och att samråda om energisparande metoder för sexuella kontakter.

Strömförsörjning

KOL-patienter löper en ökad risk för förlust av kroppsvikt och reduktion av strömstatus beroende på en ökning av 15- 25% på kostnaderna andetag energi, högre nivåer och postprandial metabolisk värmeproduktion (dvs värme födoeffekt), möjligen eftersom magen stretch förhindrar sänkning redan tillplattad membran och ökar arbetet med andning, högre energikostnader för dagliga aktiviteter, inkonsekvenser energiintag och energibehov, och katabola effekterna av inflammatoriska cytokiner inov, såsom TNF-a. Den totala muskelstyrkan och effektiviteten av användningen av O försämras. Patienter med lägre näringsstatus har en sämre prognos, det är därför lämpligt att rekommendera en balanserad kost med en tillräcklig mängd kalorier i kombination med fysisk träning för att förebygga eller återställa muskelförtvining och undernäring. Överdriven viktökning bör emellertid undvikas, och fetma patienter ska söka ett mer normalt kroppsmassindex. Studier som undersökte diabetets bidrag till patientrehabilitering visade inte en förbättring av lungfunktionen eller toleransen för övning. Roll av anabola steroider (t.ex. Megestrolacetat, oxandrolon), och tillväxthormon terapi av TNF-antagonister i korrigeringen av näringsstatus och förbättra funktionell status och prognos av KOL, inte tillräckligt studerats.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Lungrehabilitering i KOL

Lungrehabiliteringsprogrammen kompletterar farmakoterapi för att förbättra fysisk funktion; Många sjukhus och hälsofaciliteter erbjuder formella tvärvetenskapliga rehabiliteringsprogram. Lungrehabilitering inkluderar fysiska övningar, utbildning och beteendekorrigering. Behandlingen ska vara individualiserad; patienter och familjemedlemmar får höra om KOL och behandling uppmuntras patienten att ta det högsta ansvaret för personlig hälsa. Ett omsorgsfullt integrerat rehabiliteringsprogram hjälper patienter med svårt KOL att anpassa sig till fysiologiska begränsningar och ger dem realistiska idéer om möjligheten att förbättra sitt tillstånd.

Effektiviteten av rehabilitering manifesteras i större oberoende och bättre livskvalitet och tolerans mot stress. Små förbättringar är märkbara för att öka styrkan i nedre extremiteterna, uthålligheten och maximal konsumtion av O2. Lungrehabilitering förbättrar vanligtvis inte lungfunktionen och ökar inte livslängden. För att uppnå en positiv effekt kräver patienter med allvarlig sjukdom minst en tre månaders rehabilitering, varefter de måste fortsätta arbeta med att stödja program.

Specialiserade program är tillgängliga för patienter som är kvar på ventilation efter akut andningsfel. Vissa patienter kan helt avlägsnas från ventilatorn, medan andra kan förbli utan ventilation endast under dagen. Om det finns adekvata förhållanden hemma och om familjemedlemmarna är tillräckligt välutbildade kan patienten släppas ut från sjukhuset med mekanisk ventilation.

Kirurgisk behandling av KOL

Kirurgiska tillvägagångssätt för behandling av svårt KOL innefattar minskning av lungvolym och transplantation.

Minskning i lung resektion funktionellt inaktiva regioner emfysematös förbättrar tolerans mot stress och två års mortaliteten hos patienter med svår emfysem, företrädesvis i de övre regionerna av lungorna, initialt med en låg tolerans mot stress efter lungrehabilitering.

Andra patienter kan uppleva en minskning av symtomen och en ökning av prestationen efter operationen, men dödligheten förändras inte eller förvärras jämfört med läkemedelsbehandling. Långsiktiga behandlingsresultat är okända. Förbättring av tillståndet observeras mindre ofta än vid lungtransplantation. Man tror att förbättringen är en följd av en ökning av lungfunktionen och en förbättring av membranfunktionen och W / P-förhållandet. Den operativa dödligheten är cirka 5%. De bästa kandidaterna för lungvolymreduktion - Patienter med FEV 20-40% pred, DSrd mer än 20% av det förväntade värdet, med en betydande minskning takläggning rantnosti-fysisk stress, den heterogena naturen hos lungan lesionen vid CT övervägande övre lob lesion, mindre än 50 Paco mm Hg. Art. Och i frånvaro av allvarlig pulmonell arteriell hypertension och kranskärlssjukdom.

I sällsynta fall har patienter så stora bullae att de komprimerar funktionell lunga. Dessa patienter kan hjälpa till med kirurgisk resektion av tjuren, vilket leder till att manifestationer försvinna och lungfunktionen förbättras. I allmänhet är resektion mest effektiv vid bullae, som upptar mer än en tredjedel av thoraxen och FEV omkring hälften av den normala volymen. Förbättringen av lungfunktionen beror på mängden normal eller minimalt förändrad lungvävnad som har komprimerats av den rensade lampan. Sekventiella bröstdiagram och CT-skanningar är de mest informativa studierna för att avgöra om en patients funktionella status är resultatet av en livskraftig lunglampa-kompression eller ett generellt emfysem. En markant minskad DSS0 (<40% av förfallet) indikerar ett gemensamt emfysem och föreslår ett mer blygsamt resultat från kirurgisk resektion.

Sedan 1989 har transplantation av en lunga i stor utsträckning ersatt transplantationen av två lungor hos patienter med COPD. Kandidater för transplantation - patienter yngre än 60 år med FEV mindre än 25% på grund av eller med svår lungartär hypertoni. Syftet med lungtransplantation är att förbättra livskvaliteten, eftersom livslängden ökar sällan. Femårsöverlevnad efter transplantation med emfysem är 45-60%. Patienterna behöver livslång immunosuppression, vilket är förknippat med en risk för opportunistiska infektioner.

Behandling av akut exacerbation av KOL

Den omedelbara uppgiften är att tillhandahålla tillräcklig syrebildning, sakta på utvecklingen av luftvägsobstruktion och behandla den bakomliggande orsaken till förvärringen.

Orsaken är vanligtvis okänd, även om icke-akuta exacerbationer som inträffar på grund av bakterie- eller virusinfektioner. Alla bidragande faktorer såsom rökning, inandning av irriterande föroreningar och höga nivåer av luftföroreningar. Måttliga exacerbationer kan ofta behandlas polikliniskt, om förhållandena tillåter husdjur. Mogna försvagade patienter och patienter med andra sjukdomar, är en historia av andningssvikt eller akut förändringar i parametrarna för arteriella blodgaser på sjukhus för observation och behandling. Obligatorisk sjukhusvistelse i intensivvårdsavdelning med kontinuerlig övervakning av andnings status är föremål för patienter med livshotande exacerbationer med eldfast till hypoxemi korrigering, akut respiratorisk acidos, nya arytmier eller försämring av lungfunktion trots sjukhusvård, och patienter som för den behandling som krävs sedering.

Syre

De flesta patienter behöver en extra O2, även om de inte behöver det hela tiden. Administreringen av O2 kan förvärra hyperkapni, minska hypoxisk respiratorisk respons. Efter 30 dagar ska PaO2-värdet för rumsluftandning kontrolleras igen för att bedöma patientens behov av ytterligare O2.

Andningsskydd

Icke-invasiv positiv tryckventilation [t.ex. Tryckstöd eller ventilation på två nivåer med positivt luftvägstryck genom ansiktsmask] är ett alternativ till fullständig konstgjord ventilation. Neinvaziv-ventilation är förmodligen minskar behovet av intubering, minska längden på sjukhusvård och minskar dödligheten hos patienter med akuta exacerbationer av cha-zhelymi (bestämt vid pH <7,30 i hemodynamiskt stabila patienter utan direkt hot mot upphörande av andning). Icke-invasiv ventilation har uppenbarligen ingen effekt hos patienter med mindre allvarlig exacerbation. Emellertid, kan den administreras till patienter i denna grupp, om gasen sammansättningen av det arteriella blodet försämras trots initial läkemedelsterapi eller om patienten är en potentiell kandidat för fullständig artificiell lungventilation, men det är inget krav för att styra intubation eller luftvägs sedering för behandling. Om tillståndet förvärras vid icke-invasiv ventilation, är det nödvändigt att byta till invasiv artificiell ventilation.

Försämring av gaskompositionen av blod och mental status och progressiv utmattning av andnings muskler är indikationer på endotracheal intubation och artificiell ventilation av lungorna. Varianter av ventilation, behandlingsstrategier och komplikationer diskuteras i Ch. 65 vid p. 544. Beroende på riskfaktorer inkluderar ventilator FEV <0,5 liter, stabila indikatorer på blodgas (PaO2 <50 mm Hg. V. Och / eller PaCO2> 60 mm Hg. V.), En betydande begränsning till förmågan hos motion och dålig näringsstatus. Därför bör patientens önskemål om intubation och mekanisk ventilation diskuteras och dokumenteras.

Om patienten behöver en långvarig intubation (till exempel mer än 2 veckor), föreskrivs trakeostomi för att säkerställa komfort, kommunikation och näring. När man utför ett bra tvärvetenskapligt återställningsprogram, inklusive näringsrikt och psykologiskt stöd, kan många patienter som kräver långvarig mekanisk ventilation avlägsnas framgångsrikt från enheten och återvända till sin tidigare funktionsnivå.

Läkemedelsbehandling av KOL

Beta-agonister, antikolinergika och / eller kortikosteroider ska ges samtidigt med syrebehandling (oavsett hur syre används), för att minska luftvägsobstruktionen.

Beta-agonister är basen för läkemedelsbehandling för exacerbationer. De mest använda salbutamol 2,5 mg via inhalation nebulisator eller 2-4 (100 mcg / puff) genom en inhalator med uppmätt dos varje 2-6 timmar inhalation med användning av en dosreglerad inhalator orsakar snabb bronkodilatation .; Det finns ingen data som indikerar en högre effektivitet hos nebulisatorer jämfört med doserade doseringsinhalatorer.

Effekten av ipratropiumbromid, ett antikolinergt medel, används oftast, med förvärmning av KOL; Det ska administreras samtidigt eller alternativt med beta-agonister via en doserad dosinhalator. Dosering - 0,25-0,5 mg via inhalation nebulisator eller 2-4 (21 ug / puff) doserings inhalator varje 4-6 timmar ipratropiumbromid bronhodilyatiruyuschy tillhandahåller typiskt effekt som liknar beta-agonister .. Det terapeutiska värdet av tiotropium, ett långvarigt antikolinergt läkemedel, har inte fastställts.

Användningen av glukokortikoider bör startas omedelbart med alla, även milda, exacerbationer. Alternativ inkluderar prednison 60 mg en gång per dag oralt, med en minskning av dos under 7-14 dagar, och metyl prednisolon 60 mg en gång per dag i.v., minska dosen under 7-14 dagar. Dessa läkemedel är ekvivalenta vid akuta effekter. Från inhalerade glyukortikoi-rader i behandlingen av KOL-exacerbationer budesonid suspension tillämpas vilket rekommenderas som en nebulisator terapi i en dos av 2 mg 2-3 gånger om dagen i kombination med lösningar av korta, företrädesvis kombinerade bronkodilatorer.

Metylxantiner, som en gång betraktades som grunden för behandling av exacerbationer av KOL, används inte längre. Deras toxicitet överstiger effektiviteten.

Antibiotika rekommenderas för exacerbationer hos patienter med purulent sputum. Vissa läkare ordinera antibiotika empiriskt förändringar i sputum färg eller ospecifik lungröntgen. Före utnämningen av behandling är inte nödvändigt att genomföra bakteriologiska och mikroskopisk undersökning om det finns misstanke om en ovanlig eller resistenta organismer. Antibakttrialnaya terapi i okomplicerade exacerbationer av KOL hos patienter <65 år, FEV> 50% av förväntat innefattar 500-100 mg amoxicillin 3 gånger per dag eller II generationens makrolider (azitromycin 500 mg 3 dagar eller klaritromycin 500 mg 2 gånger per dag), cefalosporiner II- generation III (cefuroximaxetil 500 mg två gånger om dagen, Cefixime 400 mg en gång per dag) utsetts för 7-14 dagar, är effektiva och billiga första linjens läkemedel. Val av läkemedel bör styras av den lokala strukturen av bakteriell känslighet och patientens historia. I de flesta fall bör behandling initieras med orala läkemedel. Antibiotikaterapi i komplicerad exacerbation av KOL med FEV riskfaktorer för 35-50% av den korrekta innefattar amoxycillin kaliumklavulanat 625 mg 3 gånger om dagen, eller 1000 mg 2 gånger per dag; fluorokinoloner (levofloxacin 1 500 mg en gång dagligen, moxifloxacin 400 mg en gång per dag eller en 320 mg gatifloxacin per dag Dessa preparat administreras oralt eller, om så är lämpligt, i enlighet med principen om "sekventiell terapi" första 3-5 dagar parenteralt (amoksitsillin- klavulanat 1200 mg 3 gånger dagligen eller fluorokinoloner (levofloxacin 1 500 mg en gång dagligen, moxifloxacin 400 mg en gång per dag). Dessa beredningar är effektiva mot stammar av N. Influene och M. Catarrhalis, som producerar beta-laktamas, men inte överskrider den prestanda första linjen droger i de flesta patienter c. Patienter bör utbildas för att känna igen tecken på försämring av slem förändring från normal till varig och börja med 10-14 dagars kurs av antibiotikabehandling. Långsiktiga antibiotikaprofylax rekommenderas endast för patienter med strukturella förändringar i lungan såsom bronkiektasi eller infekterade tjurar.

Om misstänkt Pseudomonas spp. Och / eller annan Enterobactereaces spp., ciprofloxacin parenteralt vid 400 mg 2-3 gånger om dagen och sedan inuti av 750 mg två gånger per dag, eller parenteralt levofloxacin 750 mg en gång per dag, därefter 750 mg dagligen oralt, ceftazidim 2,0 g 2-3 gånger om dagen.

Prognos för KOL

Allvarlighet av luftvägsobstruktion förutsäger överlevnad hos patienter med COPD. Dödlighet hos patienter med FEV, lika med eller större än 50%, är förmodligen något större än hos den allmänna befolkningen. Med FEV 0,75-1,25 liter är den femåriga överlevnadshastigheten ungefär 40-60%; om mindre än 0,75 liter, sedan omkring 30-40%. Hjärtsjukdomar, låg kroppsvikt, rostfri takykardi, hyperkapni och hypoxemi minskar överlevnad, medan ett signifikant svar på bronkodilatormedicin är förenat med förbättrad överlevnad. Riskfaktorerna för död hos patienter i den akuta fasen som kräver sjukhusvistelse är avancerad ålder, höga värden av RaCO2 och fortsatt användning av orala glukokortikoider.

Dödlighet i KOL vid sluta patienter är ofta resultatet av sammankopplade sjukdomar, snarare än progressionen av den underliggande sjukdomen. Död orsakas oftast av akut respirationsfel, lunginflammation, lungcancer, hjärtsjukdom eller lungemboli.