Smärta i bröstet

Olika medicinska tillstånd kan orsaka bröstsmärtor, inklusive mag-tarm- och hjärt-kärlsjukdomar. Smärta från sjukdomar i matstrupen kan simulera angina.

Ungefär 50 % av patienter som genomgår esofagusundersökning för bröstsmärtor diagnostiseras med gastroesofageal refluxsjukdom (GERD). Andra esofagussjukdomar i samband med bröstsmärtor inkluderar infektioner (bakteriella, virala eller svampinfektioner), tumörer och motilitetsstörningar (t.ex. hyperkinetiska esofagusmotilitetsstörningar, akalasi, diffus esofagusspasm).

Bröstsmärta i matstrupen kan orsakas av ökad neuroreceptorkänslighet i matstrupen (visceral överkänslighet) eller ökade normala afferenta impulser (allodyni) i ryggmärgen eller CNS.

Bedömning av bröstsmärta

Eftersom symtomen är likartade genomgår många patienter med esofagussjukdom hjärtundersökning (inklusive kranskärlsartärografi) för att utesluta hjärtsjukdom; vissa patienter med kranskärlssjukdom genomgår gastrointestinal undersökning för att utesluta esofagussjukdom.

Anamnes

Bröstsmärta med ursprung i matstrupen eller hjärtat kan vara mycket likartad. I båda fallen kan bröstsmärtan vara ganska svår och förknippad med fysisk ansträngning. Smärtepisoder kan vara från några minuter till flera timmar och återkomma under flera dagar.

Brännande smärta i hjärtregionen betraktas som en retrosternal brännande, uppåtgående smärta som kan stråla ut till nacke, hals eller ansikte. Den uppstår vanligtvis efter att ha ätit eller när man böjer sig ner. Brännande känsla i hjärtregionen kan kombineras med uppstötningar av maginnehåll i munnen och den resulterande halsbränna. Halsbränna uppstår om nedre delen av matstrupen är irriterad av syra. Typisk brännande känsla i hjärtregionen tyder på gastroesofageal reflux; vissa patienter betraktar dock "brännande smärta i hjärtat" som ett obetydligt obehag bakom bröstbenet och kan tvivla på symtomets betydelse.

Smärta vid sväljning är ett smärtsamt symptom som uppstår när varm eller kall mat eller dryck passerar genom matstrupen, och tyder främst på en sjukdom i matstrupen. Det förekommer med eller utan dysfagi. Smärtan beskrivs som en brännande känsla eller klämande bröstsmärta.

Dysfagi är en känsla av svårighet att föra mat genom matstrupen och är vanligtvis förknippad med dess patologi. Patienter med störningar i matstrupens motilitet klagar ofta över både dysfagi och smärta vid sväljning.

Läkarundersökning

Ett antal symtom kännetecknar bröstsmärtor som en följd av sjukdomar i matstrupen.

Undersökning

En känsla av obehag i bröstområdet kräver ett akut EKG, en lungröntgen och, beroende på patientens ålder, symtom och riskfaktorer, ett EKG med stresstest eller instrumentella studier med stresstester. Om hjärtsjukdom utesluts ordineras symtomatisk behandling följt av ytterligare undersökning.

Gastrointestinal utvärdering bör inledas med endoskopisk eller radiografisk undersökning. pH-övervakning i öppenvård (för att utesluta GERD) och esofagusmanometri kan hjälpa till att identifiera störningar i esofagusmotiliteten. Ballongbarostattröskelkänslighetstestning, som används på vissa centra, kan hjälpa till att identifiera visceral överkänslighet. Om överkänslighet upptäcks kan psykosocial status och prognos för psykiatriska störningar (t.ex. panikångest, depression) vara till hjälp.

Orsaker till bröstsmärta

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Neurogen bröstsmärta

På många sätt är liknande principer för klinisk diagnostik tillämpliga på så kallade neurogena thorakalgier (och kardialgier). De kan, liksom abdominalgier, klassificeras i tre huvudkategorier.

1. Vertebrala, vertebrogena och myofasciella syndrom: skoliosa, kyfotiska och andra ryggradsdeformiteter (Pagets sjukdom, ankyloserande spondylit, reumatoid artrit med flera); spondylos; diskbråck; spinal stenos; facettsyndrom; osteoporos; osteomalaci; muskeltoniska och myofasciella syndrom i området kring scalenus, stora och små bröstmuskler; diskopati; patologi i sternocartilaginösa leden (Tietzes syndrom); skador på muskler och ligament i bröstet (inklusive postoperativa); reumatisk polymyalgi.
2. Neurologiska orsaker: diskbråck i bröstkorgen, radikulopati; extradurala (metastatiska och primära) och intradurala tumörer, vaskulära missbildningar, epidermoida och dermoidcystor, lipom, ependymom; herpetisk ganglionit; syringomyeli; multipel skleros; transversell myelit; subakut kombinerad degeneration av ryggmärgen; strålningsmyelopati; paraneoplastisk myelopati; interkostal neuropati.
3. Psykogen thoraxsmärta: i bilden av hyperventilationssyndrom (kardiofobiskt syndrom), panikattack, maskerad depression, konversionsstörningar.
4. Torakalgi orsakad av sjukdomar i viscerala organ (hjärtats och stora kärls sjukdomar; sjukdomar i bröstet och mediastinum). Denna typ av torakalgi förekommer 9 gånger mindre ofta än de tre första.

Precis som vid neurogen abdominalgi kräver neurogen thorakal smärta differentialdiagnos med viscerala källor till bröstsmärta. De senare inkluderar: smärta i hjärtområdet; smärta i magområdet; duodenalsmärta; smärta vid pankreatit, smärta i urinblåsan, vid blindtarmsinflammation, i genitalområdet, vid aortadissektion.

Slutligen kan bröstsmärtor vara förknippade med drogmissbruk.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling bröstsmärtor

Om orsaken till bröstsmärtan är okänd, inkluderar symtomatisk behandling kalciumkanalblockerare vid esofagusdysmotilitet, H2- _blockerare eller protonpumpshämmare vid eventuell GERD. Psykoterapeutisk behandling (t.ex. avslappningstekniker, hypnos, kognitiv beteendeterapi) kan vara effektiv i fall där ångest är en etiologisk faktor. Slutligen, om symtomen blir mer frekventa eller invalidiserande, kan lågdoserade antidepressiva medel vara effektiva, även om mekanismen bakom bröstsmärtsymtom är oklar.

En läkares taktik när en patient kommer till honom med bröstsmärtor:

• grundläggande anamnes;
• läkarundersökning;
• ytterligare forskning;
• elektrokardiogram;
• stresstester (cykelergometri, stegtest);
• nitroglycerintest, anaprilintest;
• blodprover (enzymer, CPK, ALAT, ASAT, kolesterol, protrombinindex).

Andra studier: ekokardiografi; transesofageal elektrokardiografi (TEC); undersökningar av mag-tarmkanalen; fibrogastroduodenoskopi (FGDS); psykologiska tester.

Diagnostisk algoritm: bedöm smärtans svårighetsgrad och akutitet; fokusera på de mest uppenbara diagnoserna; utför en riktad bedömning av sjukdomshistoria, undersökning, studier med efterföljande förtydligande av diagnosen; överväg möjligheten till empirisk terapi.

Behandling av bröstsmärtor utförs efter nödvändiga kliniska studier: vid smärta från angina pectoris är det nödvändigt att förskriva antianginösa läkemedel (nitrater) för behandling av ischemi, förebyggande av utveckling av akut koronar cirkulationsstörning (ACE-hämmare, betablockerare, kalciumkanalblockerare, etc.); vid smärta av neurogent och vertebrogent ursprung - NSAID, icke-farmakologiska behandlingsmetoder; vid sjukdomar i lungor, mediastinumorgan, bukhåla - lämplig behandling av den identifierade patologin.

Fel

Feldiagnos: Ett av de vanligaste och allvarligaste misstagen som läkare gör när de behandlar patienter med bröstsmärtor är feldiagnos av akut angina.

När en feldiagnos inträffar finns det tre huvudscenarier som kan uppstå.

I det första fallet inser läkaren att patientens bröstsmärta orsakas av kranskärlssjukdom, men ordinerar ändå inte lämplig behandling. Till exempel kan en patient med nya eller förvärrade anginasymtom ordineras anti-anginamedicin, när rätt åtgärd bör vara remiss till sjukhus.

I det andra fallet, hos en patient med typiska anginasymtom, utesluter läkaren kranskärlssjukdom baserat på resultatet av ett vilo-EKG. Som tidigare diskuterats visar EKG ofta inte diagnostiserbara avvikelser ens hos patienter med uppenbar ischemi eller infarkt under utveckling.

Den tredje typen omfattar patienter med atypisk bröstsmärta där läkaren inte anser att koronar ischemi är en möjlig orsak till bröstsmärta. Sådana patienter uppvisar vanligtvis besvär som mer liknar symtom på dyspepsi eller lungsjukdom, och läkaren fokuserar på dessa diagnoser utan att beakta möjligheten av hjärtsjukdom.

Underbehandling. Ofta misslyckas läkare med att förskriva lämpliga läkemedel till patienter som riskerar kranskärlssjukdom. Detta problem gäller särskilt patienter med ihållande kranskärlssjukdom, tidigare hjärtinfarkt, som rekommenderas att ta betablockerare och aspirin för att förhindra ytterligare kranskärlsattacker. Flera studier har visat att primärvårdsläkare (internistläkare och familjeläkare) inte förskriver dessa läkemedel till många av dessa patienter.

Studier har visat att kvinnor med kranskärlssjukdom behandlas mindre intensivt än män med samma kliniska besvär. Denna tendens till underbehandling kan vara en anledning till att utfallen av akuta kranskärlshändelser är sämre hos kvinnor än hos män.

Underlåtenhet att hantera patientens känslomässiga reaktioner. Många patienter och läkare reagerar på bröstsmärtor av rädsla och osäkerhet. Underlåtenhet att känna igen och behandla bröstsmärtor kan få oavsiktliga konsekvenser. Patienter med bröstsmärtor är rädda för att de har en livshotande sjukdom, och när läkare diagnostiserar en icke-livshotande sjukdom måste de förklara orsaken till symtomen och försäkra patienten om att diagnosen är korrekt. Läkare som inte gör det lämnar patienter med olösta frågor som kan orsaka känslomässig stress och leda till onödig användning av medicinska resurser, eftersom patienter ofta fortsätter att söka svar från andra specialister.