Urolithiasis

Urolitiasis (nefrolitiasis, urolithiasis) är den näst vanligaste njursjukdomen, som förekommer i alla åldrar, och kännetecknas av avlagringar av stenar i njurbäckenet och urinvägarna. Förekomsten av nefrolitiasis i industrialiserade länder ökar parallellt med spridningen av fetma och uppgår för närvarande till 1–2 %.

Epidemiologi

Risken att utveckla urolithiasis är 5–10 %, incidensen hos män är 3 gånger högre än hos kvinnor. Urolithiasis förekommer oftast hos patienter i åldern 40–50 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Orsaker urolithiasis

Nyligen, på grund av förändringar i kost, en stillasittande livsstil och exponering för olika ogynnsamma miljöfaktorer, blir urolithiasis allt vanligare.

Urolitiasis utvecklas som ett resultat av överdriven konsumtion av animaliska proteiner och salt, brist på kalium och kalcium, fetma, alkoholism, genetiska och miljömässiga faktorer.

Utsöndringen av urater och kalcium är nedsatt vid bly- och kadmiumförgiftning. Hyperkalciuri med autosomalt dominant nedärvningstyp finns hos 40-50% av patienter med ofta återkommande kalciumnefrolitiasis.

[ 10 ], [ 11 ]

Riskfaktorer

För patienter med någon form av urolithiasis är det nödvändigt att analysera orsakerna till stenbildning för att därefter förskriva behandling eller ta bort stenen. Det bör noteras att ingen av typerna av kirurgiskt ingrepp i själva verket är en metod för att behandla urolithiasis, utan bara befriar patienten från stenen.

Faktorer som ökar risken för stenbildning

Faktor	Exempel
Familjehistoria av urolithiasis
Att leva i endemiska regioner
Monoton mat rik på ämnen som främjar stenbildning
Brist på vitamin A och B-vitaminer i mat
Mediciner	Kalciumpreparat; D-vitaminpreparat; Askorbinsyra (mer än 4 g per dag); Sulfonamider
Avvikelser i urinvägarna	Tubulär ektasi; striktur (förträngning) av ureterövergången; kalycealt divertikel; kalycealt cysta; ureterstriktur; vesikoureteral reflux; ureterocele; hästskotandjure
Sjukdomar i andra system	Hyperparatyreoidism; Renal tubulär acidos (total/partiell); Jejuno-ileakal anastomos; Crohns sjukdom; Tillstånd efter resektion av ileum; Malabsorptionssyndrom; Sarkoidos; Hypertyreos

Således, bland de faktorer som påverkar bildandet av kalciumoxalatstenar, utmärks ofta sjukdomar i det endokrina systemet (bisköldkörtlarna), mag-tarmkanalen och njurarna (tubulopati). Brott mot purinmetabolismen leder till utveckling av uratnefrolitiasis.

Kroniska inflammatoriska sjukdomar i det urogeniella systemet kan bidra till bildandet av fosfatstenar (struvitstenar).

Beroende på etiologiska faktorer och utvecklande metaboliska störningar bildas således urinstenar med olika kemiska sammansättningar.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogenes

Det finns flera teorier om stenbildning.

• Enligt matristeorin orsakas bildandet av kärnan i en bildande sten av deskvamation av epitelet som ett resultat av utvecklingen av en infektionssjukdom i urinvägarna.
• Kolloidteorin bygger på övergången av skyddande kolloider från en lipofil form till en lipofob, vilket skapar gynnsamma förhållanden för patologisk kristallisation.
• Den joniska teorin förklarar bildandet av stenar genom otillräcklig urinproteolys under förhållanden med förändrade pH-värden.
• Utfällnings- och kristallisationsteorin betraktar bildandet av en sten i övermättad urin under en intensiv kristallisationsprocess.
• Den hämmande teorin förklarar bildandet av stenar genom en obalans mellan hämmare och promotorer som upprätthåller urinmetastabilitet.

Alla teorier om stenbildning förenas av huvudvillkoret - en kränkning av urinmetastabilitet och övermättnad av urin med stenbildande ämnen.

Minskat kalciumabsorption i njurtubuli och överskott i mag-tarmkanalen tillsammans med accelererad benresorption orsakas av en genetiskt förutbestämd ökning av antalet cellulära receptorer för kalcitriol. En genetiskt ärftlig urat-kalciumlitiasis med hypertoni som utvecklas i ung ålder har beskrivits, vilken är baserad på en tubulär defekt i kalciumutsöndring och Na-reabsorption. Genetiska störningar orsakar de allvarligaste formerna av nefrolitiasis i oxalos, cystinos, Lesch-Nyhans syndrom och glykogenos typ I.

Patogenesen för urolithiasis är förknippad med nedsatt renal acidogenes, i kombination med ökad renal utsöndring eller överdriven absorption av tandstensbildande metaboliter i mag-tarmkanalen. Överdriven konsumtion av animaliskt protein leder inte bara till hyperurikosuri, utan också till ökad syntes av oxalsyra (hyperoxaluri) och hyperkalciuri.

Överdrivet intag av natriumklorid eller kaliumbrist via kosten leder också till hyperkalciuri (på grund av ökat kalciumabsorption i mag-tarmkanalen och intag från benvävnad), hyperoxaluri och minskad utsöndring av citrater - hämmare av stentillväxt, och ökar även osteoporos. Alkohol inducerar hyperurikemi (intracellulär nedbrytning av ATP, minskad tubulär sekretion av urater) och hyperkalciuri.

Förutom hyperutsöndring av de angivna stenbildande salterna spelar ihållande förändringar i urinens pH-värde, uttorkning och oliguri samt urodynamiska störningar (vesikoureteral reflux, graviditet, intestinal atoni) en viktig roll i patogenesen av nefrolitiasis.

För att förstå processen för stenbildning och välja den optimala behandlingsregimen har en enhetlig klassificering skapats baserad på den kemiska sammansättningen av urinstenar, sjukdomens kliniska form och olika faktorer som bidrar till stenbildning, identifierade i patientens sjukdomshistoria.

Processen för urinstenbildning kan vara lång, ofta utan kliniska manifestationer; den kan manifestera sig som akut njurkolik orsakad av passage av mikrokristaller.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klassificering av urinstenar

• Oorganiska urinstenar:
  • kalciumoxalat (wedelit, wevelit); kalciumfosfat (whitlockit, brushit, apatit, karbonatapatit, hydroxiapatit), kalciumkarbonat. Kalciumurinstenar finns i 75–85 % av fallen med urolithiasis; oftare hos män över 20 år; återfall observeras i 30–40 % av fallen, med brushitstenar - i 65 %). Magnesiumhaltiga urinstenar förekommer i 5–10 % av fallen (newberit, magnesiumammoniumfosfatmonohydrat, struvit), vilka detekteras i 45–65 % av fallen, oftare hos kvinnor med infektionssjukdomar i urogenitalsystemet (wevelit, wedelit, brushit). Med struviter finns det en hög risk för att utveckla inflammatoriska komplikationer. Återfall inträffar i 70 % av fallen med ofullständigt avlägsnande av urinstenen eller i avsaknad av behandling av urinvägsinfektion.
• Urinstenar av organiskt ursprung:
  • Vid konstant lågt pH-värde i urinen (5,0–6,0) bildas urinstenar från urinsyra och dess salter (ammoniumurat, natriumurat, urinsyradihydrat), och deras frekvens ökar med åldern. Uratstenar i urinen (5–10 % av fallen av urolithiasis) bildas oftare hos män. Metafylaxi minskar risken för återfall helt.
  • Vid urinens pH-värde under 6,5 bildas de sällsyntaste proteinurinstenarna (cystin, xantin, etc.), vilka står för 0,4–0,6 % av fallen av urolithiasis och är förknippade med medfödda störningar i metabolismen av motsvarande aminosyror i patientens kropp. Återfall når 80–90 %. Förebyggande är extremt svårt och ofta ineffektivt.

Rena stenar förekommer dock i cirka 50% av fallen, och i resten bildas blandade (polyminerala) urinstenar av olika sammansättningar i urinen, kännetecknade av olika metaboliska processer som sker parallellt och ofta av infektiösa processer.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Symtom urolithiasis

Symtom på urolithiasis kännetecknas av smärtsyndrom av varierande intensitet, kroniskt förlopp, frekvent tillägg av pyelonefrit och utfall i kronisk njursvikt med bilaterala lesioner.

• Nefrolitiasis i bäckenet. Orsakas av avlagringar av små stenar i njurbäckenet. Ett återkommande förlopp observeras med upprepade attacker av olidlig smärta orsakad av akut obstruktion av urinvägarna av en sten - njurkolik med hematuri.
• Calyceal-pelvic (staghorn) nefrolitiasis. Den allvarligaste, mer sällsynta formen av nefrolitiasis, orsakad av en tandsten som upptar hela bäcken-calicealsystemet. Vid staghorn nefrolitiasis utvecklas inte njurkolik. Periodiskt sett besväras man med lågintensiv smärta i nedre delen av ryggen, smärta i höger sida, makrohematuri upptäcks episodiskt, sekundär pyelonefrit är särskilt vanligt, kronisk njursvikt fortskrider långsamt.
• Akuta komplikationer. Inkluderar sekundär (obstruktiv) pyelonefrit (se "Pyelonefrit"), postrenal akut njursvikt, fornisk blödning.
• Kroniska komplikationer. Unilateral nefrolitiasis leder till atrofi av njurparenkymet på grund av dess hydronefrotiska transformation, samt till bildandet av pyonefros, renovaskulär hypertoni. Resultatet av bilateral nefrolitiasis är ofta njursvikt med utveckling av terminal kronisk njursvikt.

Även om det är sällsynt kan symtom på urolithiasis vara frånvarande under en viss tid, och stenen kan upptäckas av en slump under röntgen- eller ultraljudsundersökning. Denna så kallade latenta form av den kroniska fasen av urolithiasis beror inte på stenens storlek, utan bestäms huvudsakligen av dess placering, rörlighet och förekomst eller frånvaro av infektion. Till exempel kan en stor sten lokaliserad i njurparenkymet, utan störningar i den intrarenala urodynamiken och frånvaro av sekundär infektion, existera under lång tid utan att orsaka symtom på urolithiasis.

Emellertid är det enda klagomålet hos ett betydande antal patienter med sådana stenar ofta en dov smärta i nedre delen av ryggen, vilket förklaras av att njurens fibrösa kapsel är involverad i den inflammatoriska processen. Samtidigt ger en liten men rörlig sten i bäckenet, som stör utflödet av urin från njuren, oftast en allvarlig klinisk bild med betydande förändringar i njurens enatomiska och funktionella tillstånd.

Njurkolik är det främsta symptomet på urolithiasis

Svåra former av sjukdomen har karakteristiska symtom på urolithiasis. Det vanligaste symtomet i dessa fall är smärta, ofta manifesterad som en attack av njurkolik. Den kännetecknas av plötslig akut smärta i nedre delen av ryggen på den drabbade sidan, med typisk bestrålning längs den främre bukväggen ner i urinledaren till urinblåsan och könsorganen. Ibland kan smärtan täcka hela bukområdet eller vara mest uttalad i området kring den kontralaterala friska njuren. Patienter med njurkolik är i ett tillstånd av motorisk agitation och ändrar ständigt sin position.

Då kan symtom som dysuri, illamående, kräkningar, gaser och spänningar i bukväggen, vilket simulerar bilden av akut buk, uppstå. Dessa tecken kan också åtföljas av frossa, feberökning till subfebrila värden, långsam och mjuk puls, snabb andning och muntorrhet. Vanligtvis varar en njurkolikattack i flera timmar, men kan inte försvinna på flera dagar. Smärtan kan upphöra antingen plötsligt eller med en gradvis regression av symtomen. Smärtans upphörande förklaras antingen av en förändring i stenens position eller dess passage från urinledaren och återställandet av urinflödet från njuren.

Orsaken till njurkolik är mekanisk obstruktion av urinledaren, åtföljd av spasmer i dess vägg och ökat intra-bäckentryck, vilket i sin tur orsakar akut sträckning av njurbäckenet och njurstockning, vilket orsakar sträckning av fibrös kapsel och irritation av det rika nätverket av nervändar.

Symtom på urolithiasis, som simulerar sjukdomar i bukorganen (akut buk) ( gaser, spänningar i bukväggen, illamående, kräkningar etc.) vid njurkolik, är en följd av reflexreaktioner i angränsande innerverade organ och orsakas ofta av svår tarmpares.

Ökad kroppstemperatur, leukocytos och andra allmänna manifestationer av njurkolik orsakas av njurbäckenreflux.

Ett annat karakteristiskt symptom på urolithiasis är hematuri. Det förekommer i alla faser av sjukdomen, med undantag för perioden med fullständig obstruktion av urinledaren. En karakteristisk skillnad för hematuri vid urolithiasis är att hematuri ofta ökar under rörelse och minskar i vila. Denna hematuri är inte riklig, oftast detekteras den som mikrohematuri; vanligtvis utan bildandet av blodproppar.

Leukocyturi och pyuri är viktiga symtom som indikerar komplikationer av urolithiasis med infektion. Men även med aseptiska stenar kan en allmän urinanalys ofta avslöja upp till 20–25 leukocyter i synfältet.

Spontan utflöde av sten med urinen är det mest pålitliga symptomet som bevisar sjukdomens förekomst. Vanligtvis föregås utflödet av stenen av en attack av njurkolik, ökad dov smärta eller dysuri.

I remissionsfasen kan urolithiasis inte uppvisa några symtom och vid förskrivning av förebyggande behandling förlitar sig läkaren på undersökningsdata.

Formulär

Vid korallnefrolitiasis upptar tandstenen njurbäckenet helt. Det finns kalcium- (karbonat-), oxalat-, urat- och fosfatnefrolitiasis. Mindre vanliga är cystin-, xantin-, protein- och kolesterolstenar.

Den kliniska formen av urolithiasis avgör sjukdomens svårighetsgrad och valet av behandlingsmetod.

Beroende på urinstenens form och placering i urinvägarna utvecklades en klinisk klassificering.

• Efter antal stenar:
  • enstaka urinsten;
  • flera urinstenar;
  • urinstenar i koraller.
• Efter förekomstfrekvens:
  • primär;
  • återkommande (sant återkommande, falskt återkommande);
  • resterande.
• Efter karaktär:
  • infekterad;
  • oinfekterade.
• Efter urinstenens placering:
  • koppar;
  • sten
  • bilaterala urinvägsstenar i kalyceum;
  • övre tredjedelen av urinledaren;
  • den mellersta tredjedelen av urinledaren;
  • den nedre tredjedelen av urinledaren;
  • blåsa;
  • urinrör.

I den europeiska urologföreningen är det vanligt att ange en av tre zoner för deras lokalisering (övre, mellersta och nedre tredjedelen) vid diagnostisering av urinvägsstenar; i den amerikanska föreningen - en av två, övre eller nedre.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostik urolithiasis

En noggrant insamlad anamnes gör det möjligt att i 80 % av fallen välja rätt riktning för diagnostik av urolithiasis. Vid kommunikation med patienten ägnas särskild uppmärksamhet åt eventuella riskfaktorer. Vid en fysisk undersökning, inklusive palpation, är det möjligt att upptäcka smärta i den drabbade njuren vid knackning på nedre delen av ryggen (positivt Pasternatsky-symtom).

Patienter med njurkolik orsakad av steninflöde klagar vanligtvis över intensiv paroxysmal smärta i nedre delen av ryggen, illamående, kräkningar, frossa och låg kroppstemperatur. När stenen är lokaliserad i den nedre tredjedelen av urinledaren upplever patienterna ett trängande behov av att urinera och smärta som strålar ut till ljumskområdet. Klinisk diagnos ställs baserat på data från olika metoder för stenvisualisering (radiologisk diagnostik).

Det bör noteras att diagnosen urolithiasis baseras på visualiseringsmetoder, eftersom de fysiska urologiska symtomen på urolithiasis är karakteristiska för många sjukdomar. Njurkolik måste ofta differentieras från akut blindtarmsinflammation, kolecystit, kolit, radikulit etc. Modern diagnostik av urolithiasis i 98 % av kliniska observationer gör det möjligt att korrekt diagnostisera olika kliniska former av urolithiasis.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratoriediagnostik av urolithiasis

Ett allmänt blodprov låter oss bedöma tecken på inflammationsuppkomst: leukocytos, en förskjutning av leukocytformeln till vänster med en ökning av antalet bandneutrofiler och en ökning av ESR noteras.

Klinisk analys av urin avslöjar mikro- eller makrohematuri, kristalluri, leukocyturi, bakteriuri och förändringar i urinens pH-värde.

[ 36 ], [ 37 ]

Laboratorietester för okomplicerad urolithiasis

Analys av den kemiska sammansättningen av kalkylen

• Bör utföras på varje patient.

Biokemiskt blodprov

• Koncentrationen av fritt och joniserat kalcium, albumin bestäms; som ytterligare indikatorer - koncentrationen av kreatinin, urater

[ 38 ], [ 39 ]

Urinanalys

Analys av morgonurin med sedimentundersökning:

• studier med ett särskilt testsystem (pH, antal leukocyter, bakterier, cystinhalt, om cystinuri inte kan uteslutas på annat sätt);
• Bakterieodlingstest för bakteriuri

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Forskning inom komplicerad urolithiasis

Analys av den kemiska sammansättningen av kalkylen

• Bör utföras på varje patient.

Biokemiskt blodprov

• Koncentrationen av fritt och joniserat kalcium, albumin bestäms; som ytterligare indikatorer - koncentrationen av kreatinin, urater, kalium

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Urinprover

Analys av morgonurin med sedimentundersökning:

• studier med ett särskilt testsystem (pH, antal leukocyter, bakterier, cystinnivå, om cystinuri inte kan uteslutas på annat sätt);
• Bakterieodlingsstudie för att upptäcka bakteriuri.

Dagligt urinprov:

• bestämning av koncentrationen av kalcium, oxalater, citrater;
• bestämning av uratkoncentration (i prover som inte innehåller oxidationsmedel);
• bestämning av kreatininkoncentration;
• bestämning av urinvolym (daglig diures);
• bestämning av magnesiumkoncentration (ytterligare analys; nödvändig för att bestämma jonaktiviteten i joniserade Ca-produkter);
• bestämning av fosfatkoncentration (ytterligare analys, nödvändig för att bestämma jonaktiviteten i kalciumfosfatprodukter, koncentrationen beror på patientens kostpreferenser):
• bestämning av koncentrationen av urea, kalium, klorider, natrium (ytterligare tester; koncentrationerna beror på patientens kostpreferenser)

Kvalitativ och kvantitativ analys av urinstenar utförs med hjälp av infrarödspektrofotometri och röntgendefraktometri. Analys av urinstenarnas elementära och fasmässiga sammansättning är ett obligatoriskt inslag i modern diagnostik av urolithiasis, eftersom kunskap om den kemiska strukturen i sjukdomens patogenes och metabola störningar som uppstått i kroppen möjliggör utveckling av adekvat medicinsk konservativ behandling.

Instrumentell diagnostik av urolithiasis

Obligatorisk undersökning inkluderar en allmän röntgen av buken (området kring njurar, urinledare och urinblåsa). Metoden möjliggör diagnostisering av röntgenpositiva stenar. Metodens sensitivitet är 70–75 % (kan minska vid aerokoli och ökad patientvikt), specificiteten är 80–82 %.

Ultraljud av njurarna låter oss bedöma:

• direkt representation av njurstenen och den prevesikala delen av urinledaren;
• indirekt representation av expansionen av njurbäckenet och kalyces, proximala och distala urinledaren.

Ultraljud möjliggör utvärdering av parenkymödem, identifiering av fokus på purulent destruktion och index för resistens i njurartärerna. Den diagnostiska betydelsen beror på ultraljudsutrustningens klass och läkarens professionalism. I genomsnitt är känsligheten för ultraljud av njurarna 78–93 %. Specificitet – 94–99 %.

Exkretionsurografi utförs efter fullständig lindring av njurkolik. Metoden ger en adekvat uppfattning om urinvägarnas anatomiska och funktionella tillstånd. Tolkningen av resultaten påverkas av samma faktorer som undersökningsbilden. Metodens sensitivitet är 90–94 %. Specificitet – upp till 96 %.

Utsöndringsurografi är inte förskrivet till patienter:

• tar metformin;
• patienter med myelomatos;
• med en allergisk reaktion mot kontrastmedel;
• med en serumkreatininnivå på mer än 200 mmol/l.

MSCT utförs i följande fall:

• misstänkt uratnefrolitiasis;
• komplex form av korallnefrolitiasis;
• om det finns misstanke om en tumör i urinvägarna;
• om stenen inte diagnostiseras med andra forskningsmetoder

MSCT möjliggör virtuell rekonstruktion av de erhållna bilderna och bedömning av stenens densitet, vilket i sin tur hjälper till att fastställa indikationer eller kontraindikationer för DLT.

Metodens sensitivitet och specificitet är nära 100 %.

Ytterligare undersökning inkluderar:

• retrograd eller antegrad ureterografi, pyelografi (gör det möjligt att diagnostisera urinledarens öppenhet längs hela dess längd);
• dynamisk scintigrafi för separat och segmentell undersökning av njurarnas sekretoriska och evakueringsfunktioner;
• aortografi för att analysera njurens angioarkitektur, vilket är särskilt viktigt vid planering av upprepade operationer (2-3 operationer) för korallnefrolitiasis, när konflikter med kärlen är möjliga under deras isolering.

Indikationer för samråd med andra specialister

För en effektivare behandling är det mycket viktigt att omedelbart remittera patienten till konsultation med en endokrinolog, nutritionist eller gastroenterolog.

Exempel på diagnosformulering

En korrekt formulerad diagnos gör det möjligt för specialisten att presentera den mest fullständiga helhetsbilden av sjukdomen. Hittills stöter man ofta på utdrag där diagnosen låter så här: "Höger njursten. Kronisk pyelonefrit."

Samtidigt, med hjälp av den accepterade klassificeringen av urolithiasis och en omfattande undersökning av patienten, borde denna diagnos ha formulerats enligt följande: "Primär enkel oxalatsten i njurbäckenet (2,0 cm) i en funktionellt intakt oinfekterad höger njure";

"Falskt återkommande, kliniskt asymptomatisk uratsten (storlek, diameter upp till 6 mm) i en isolerad nedre calyx i en sekundärt krympt höger njure."

Dessutom är en enda överenskommen presentation av diagnosen ett obligatoriskt villkor för övergången från inhemsk hälso- och sjukvård till försäkringsbaserad medicin.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik av urolithiasis och njurkolik komplicerad av obstruktiv pyelonefrit utförs med:

• akut blindtarmsinflammation;
• akut kolecystit;
• perforerat magsår eller tolvfingertarm;
• akut obstruktion av tunntarmen eller tjocktarmen;
• akut pankreatit;
• utomkvedshavandeskap;
• sjukdomar i ryggraden.

Ett utmärkande drag hos sjukdomens urologiska natur är avsaknaden av symtom på peritoneal irritation som observeras vid mag-tarmsjukdomar.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Behandling urolithiasis

Behandling av urolithiasis påbörjas omedelbart när återkommande smärta uppstår; användning av morfin och andra opiater undviks utan samtidig administrering av atropin.

Läkemedelsbehandling av urolithiasis

Behandling av urolithiasis påbörjas omedelbart när återkommande smärta uppstår; användning av morfin och andra opiater undviks utan samtidig administrering av atropin.

Smärta kan lindras med olika kombinationer av följande läkemedel: diklofenak, indometacin, ibuprofen, morfin, metamizolnatrium och tramadol.

Diklofenak minskar den glomerulära filtrationshastigheten hos patienter med njursvikt, men detta inträffar inte hos patienter med normal njurfunktion.

Om spontan passage av tandstenen är möjlig, förskrivs 50 mg diklofenak i suppositorier eller tabletter två gånger dagligen i 3–10 dagar för att lindra smärta, minska risken för återfall och minska ureterödem. Tandstenens rörelse och bedömning av njurfunktionen bör bekräftas med lämpliga metoder.

Enligt European Association of Urologists är sannolikheten för spontan passage 60 % med en stenstorlek på 4–6 mm:

• övre tredjedelen av urinledaren - 35%;
• mellersta tredjedelen av urinledaren - 49%;
• nedre tredjedelen av urinledaren - 78%.

Enligt American Urological Association försvinner 75 % av ureterstenarna spontant:

• för stenar upp till 4 mm - 85%;
• för stenar större än 4-5 mm - 50%;
• sten mer än 5 mm - 10 %.

Även små stenar (upp till 6 mm) kan dock vara en indikation för kirurgisk borttagning i följande fall:

• bristande effekt trots adekvat behandling av urolithiasis;
• kronisk urinvägsobstruktion med risk för njurfunktionsnedsättning;
• infektionssjukdomar i urinvägarna;
• inflammatorisk process, risk för utveckling av urosepsis eller bilateral obstruktion.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Kirurgisk behandling av urolithiasis

Grundläggande rekommendationer för att ta bort stenar

Patienter som ska få sin tandsten borttagen ordineras:

• urinodling;
• testning av den isolerade bakteriekulturen för känslighet för antibiotika;
• allmänt kliniskt blodprov;
• kreatininclearance.

Om bakteriuritestet är positivt eller om urinodlingen visar bakterietillväxt eller infektion ges patienten antibiotika före operationen. Om kliniskt signifikant infektion bekräftas eller om urinvägsobstruktion föreligger dräneras njuren med stent eller perkutan nålnefrostomi i flera dagar före operationen.

Extrakorporeal litotripsi, perkutan litotripsi, ureteroskopi och öppen kirurgi är kontraindicerade för patienter med hemostatiska störningar.

Indikationer för aktiv borttagning av stenar

Storleken, formen, placeringen av tandstenen och sjukdomens kliniska förlopp avgör strategin för behandling av urolithiasis. En kliniskt tyst enstaka calycealsten (upp till 1,0 cm) eller en korallformad calycealsten som inte stör njurens sekretoriska och evakueringsfunktioner och inte leder till progression av pyelonefrit är inte en indikation för kirurgiskt avlägsnande. Samtidigt är alla stenar som orsakar smärta för patienten, socialt obehag, stör urinvägarnas funktion och leder till njurens död en indikation för kirurgiskt avlägsnande.

Extrakorporeal stötvågslitotripsi

Det är ofta nödvändigt att utföra flera sessioner med fjärrlitotripsi när det används som monoterapi (fjärrlitotripsi in situ). Stora och "indrivna" eller långvarigt belägna ureterstenar på ett ställe (mer än 4-6 veckor) kräver maximalt antal sessioner med fjärrlitotripsi och användning av ytterligare terapeutiska åtgärder, därför kommer kontaktureterolitotripsi i en sådan situation i förgrunden. Idag har de amerikanska och europeiska urologföreningarna utvecklat en fundamentalt enhetlig taktik för att välja en metod för att ta bort ureterstenar.

Videoendoskopisk retroperitoneal kirurgi är ett minimalinvasivt alternativ till öppen kirurgi, även om båda dessa metoder endast är indicerade i fall där extrakorporeal litotripsi och kontakt ureterolitotripsi inte är genomförbara. Samtidigt, utvärderande av effektiviteten av extrakorporeal litotripsi och kontakt ureterolitotripsi separat och deras kombination, vilket möjliggör avlägsnande av ureterstenar med en effektivitet på upp till 99%, är indikationer för laparoskopi och öppen kirurgi extremt sällsynta idag.

Principer för aktiv borttagning av njursten

Framgången med fjärrlitotripsi beror på tandstenens fysikalisk-kemiska egenskaper och njurarnas och de övre urinvägarnas anatomiska och funktionella tillstånd. Fjärrstyrd chockvågslitotripsi är en icke-invasiv och minst traumatisk metod för att avlägsna urinstenar.

Alla moderna litotriptorer, oavsett källan till chockvågsgenerering, skapar en chockvågsimpuls som, utan att skada biologiska vävnader, har en alternerande effekt på stenen, vilket gradvis leder till dess förstörelse till en fint spridd massa med efterföljande spontan passage genom urinvägarna.

I 15-18% av fallen noteras kvarvarande fragment av stenen upp till 3-4 mm i storlek, vilket leder till bildandet av en "stenväg" i urinledaren.

Stenar upp till 2,0 cm anses optimala för fjärrlitotripsi. För större stenar rekommenderas preliminär installation av en intern kateter "Stent" före fjärrlitotripsi för att undvika ansamling av stenfragment i urinledaren.

En nödvändig förutsättning för att öka effektiviteten och minska traumat vid en fjärrlitotripsisession är att stenen idealiskt noggrant avlägsnas till fokalzonen under röntgen- eller ultraljudsvägledning.

Jämförande tabell över metoder för visualisering och fokusering av sten

Metod	Fördelar	Brister
Röntgen	Enkel utförande Förmågan att få en fullständig bild av njuren och urinledaren, samt att observera graden av stenförstörelse och förskjutning av fragment	Patient- och personalbestrålning Beroendet av det erhållna resultatet på patientens kroppsvikt, såväl som på aerokoli
Ultraljud	Ingen strålning. Kontinuerlig övervakning av stenkrossningsprocessen. Visualisering av radiolucenta stenar Små stenar är mer synliga	Mer komplex utförande Tillåter inte att få en bild av den mellersta tredjedelen av urinledaren och fullständigt observera processen för stenfragmentering

För att krossa en sten upp till 2 cm stor hos en vuxen krävs 1500-2000 impulser (1-2 sessioner); hos barn krävs det 700-1000 impulser, eftersom nästan alla stenar har en lägre densitet.

Blandade stenar är lättare att förstöra än monostrukturella. Cystinstenar är svårast att krossa.

Stora stenar kräver användning av pulser med högre energi och flera krossningssessioner eller utförande av fjärrlitotripsi efter preliminär installation av en stentkateter eller perkutan nefrolitotripsi.

Åtgärderna som säkerställer effektiviteten av fjärrlitotripsi inkluderar:

• specialutbildning av en läkare;
• korrekt ordination av fjärrlitotripsi (optimal stenstorlek upp till 2,0 cm);
• noggrannhet i stenplaceringen i chockvågens fokuszon under sessionen;
• inledande kunskap om stenens fysikaliska och kemiska egenskaper och njurens funktionella tillstånd;
• överensstämmelse med tekniken för att använda chockvågsimpulser.

Kontraindikationer för utnämning av fjärrlitotripsi:

• möjligheten att föra tandstenen in i chockvågens fokus (fetma, deformation av muskuloskeletala systemet);
• blodkoagulationsstörning;
• allvarliga interkurrenta hjärt-kärlsjukdomar;
• akuta mag-tarmsjukdomar;
• inflammatoriska sjukdomar i urinvägarna;
• strikturer under stenens plats;
• markant minskning av njurfunktionen (mer än 50 %).

Komplikationer vid fjärrlitotripsi är mycket sällsynta; ibland observeras obstruktion av urinledaren av fragment av en förstörd sten (18-21%), obstruktiv pyelonefrit (5,8-9,2%) och njurhematom (0,01%).

För att förebygga och eliminera komplikationer:

• utföra urinvägssanering före fjärrlitotripsi;
• strikt följa metoderna för att utföra fjärrlitotripsi, med hänsyn till det kliniska förloppet av urolithiasis;
• vid en komplex form av urolithiasis installeras först en kateter eller en punkteringsnefrostomi utförs;
• töm njuren omedelbart när obstruktiva komplikationer uppstår.

Kontakt ureterolitotripsi

Endoskopisk transuretral och perkutan litotripsi och litoextraktion gör det möjligt att inte bara förstöra utan även avlägsna hela stenen under visuell kontroll, samt att eliminera korta hinder nedanför stenens plats - ballongdilatation, endoureterotomy, endopyelotomi. Effektiviteten hos endoskopiska metoder för att ta bort stenar är inte sämre än fjärrlitotripsi, och när det gäller stora stenar och komplexa stenar överträffar den till och med. Debatten om val av metod för att ta bort stora njurstenar pågår fortfarande: fjärrlitotripsi eller kontaktureterolitotripsi?

Emellertid gör komplexiteten i att utföra transuretral kontaktureterolitotripsi för prostataadenom, ureteravvikelser och den relativt höga andelen komplikationer att användningen av fjärrlitotripsi är aktuell.

Dessutom är det oönskat att använda kontakt-ureterolitotripsi hos barn (särskilt hos pojkar), och i 15–23 % av fallen under denna procedur (särskilt vid stenar i den övre tredjedelen av urinledaren) migrerar stenarna till njuren, vilket kräver efterföljande fjärrlitotripsi.

Samtidigt möjliggör kontakt-ureterolitotripsi i 18–20 % av fallen att eliminera "stenvägar" som bildats efter fjärrlitotripsi. Således är fjärrlitotripsi och kontakt-ureterolitotripsi moderna kompletterande minimalinvasiva metoder för att avlägsna ureterstenar, vilket möjliggör 99 % effektivitet.

Utvecklingen av flexibla och tunna styva endoskop och mindre traumatiska litotriptrar (litoklast, lasermodeller) bidrog till en minskning av antalet komplikationer och ökade effektiviteten av kontaktureterolitotripsi.

Komplikationer och misslyckanden vid kontaktureterolitotripsi inkluderar:

• oförmåga att föra ureteroskopet till stenen (uttalad avvikelse, periureterit nedanför platsen, blödning), migration av stenen in i njuren (10-13%);
• trauma mot urinledarens mynning i bougienage-stadiet (1-3%);
• perforation av urinledaren med både en styrtråd och ett ureteroskop (3,8-5 o),
• akut pyelonefrit till följd av en oupptäckt infektionssjukdom i urinvägarna, ökat tryck i bevattningslösningen, underlåtenhet att iaktta asepsis (13-18%);
• akut prostatit (4 %);
• ureteravulsion (0,2 %).

För att förhindra komplikationer efter kontakt ureterolithotripsy observeras ett antal krav.

• Operationen utförs av certifierad kvalificerad personal med lakan.
• Omfattande och antiinflammatorisk preoperativ förberedelse för kontaktureterolitotripsi.
• Preoperativ dränering av njuren under perkutan litotripsi vid långvariga och stora ureterstenar med uretrohydronefros ovanför tandstenens placering.
• Användning av en ledare är obligatorisk under uretroskopi.
• Det är nödvändigt att dränera njuren med kateter eller stent efter kontakt-ureterolitotripsi i 1–3 dagar. Vid kortvarig kontakt-ureterolitotripsi, kirurgi utan orifice bougienage och atraumatisk borttagning av en liten sten, får en kateter inte installeras.

Behandling av komplikationer som uppstår efter kontaktureterolitotripsi:

• obligatorisk dränering av njuren genom punkteringsnefrostomi och installation av en intern stent;
• aktiv antiinflammatorisk avgiftningsbehandling mot bakgrund av dränering vid utveckling av akut pyelonefrit;
• öppen kirurgi (ureteroureteroanastomos, nefrostomi och ureterintubation) vid ureterruptur.

Perkutan nefrolitotripsi och litoextraktion

Perkutan nefrolitotripsi och litoextraktion är den mest effektiva metoden för att ta bort stora, korallformade och komplicerade njurstenar.

Nackdelarna med perkutan nefrolitotripsi inkluderar dess invasivitet, behovet av anestesi och trauma både i njurdränagestadiet och direkt under behandlingen. Som ett resultat finns det en hög risk för komplikationer, särskilt i bemästringsstadiet av metoden.

Förbättring av endoskopisk utrustning och instrument för njurdränage har avsevärt minskat risken för traumatiska komplikationer. Kvalificerad utbildning av urologen, kunskap om topografisk anatomi och behärskning av ultraljudsdiagnostiska metoder är obligatoriska för ett effektivt genomförande av operationen, eftersom effektiviteten av resultatet av perkutan nefrolitotripsi och andelen komplikationer beror på operationens viktigaste steg - skapandet och blockeringen av arbetskanalen (njurdränage).

Beroende på stenens placering sker ingången till njurbäckenet genom den nedre, mellersta eller övre gruppen av koppar.

Vid koraller eller flera stenar kan två punkteringskanaler användas. För att underlätta visualisering av njurbäckenet och förhindra migration av förstörda fragment in i urinledaren utförs kateterisering av njurbäckenet med pyelografi före operationen. Med hjälp av en elektrohydraulisk, ultraljuds-, pneumatisk, elektropuls- eller laserlitotripter förstörs stenen och litoextraktion av fragment utförs samtidigt. Ett speciellt hölje möjliggör, utan att förlora nefrotomikanalen, inte bara att stora fragment avlägsnas, utan förhindrar också en ökning av det intrapelviska trycket.

Utvecklingen av miniatyrendoskopiska instrument har gjort det möjligt att avsevärt utöka indikationerna för användning av perkutan nefrolitotripsi, även hos yngre barn.

Enligt professor A.G. Martov (2005) var effektiviteten av perkutan nefrolitotripsi hos barn med korallstenar 94 %. Perkutan nefrolitotripsi hos barn utförs endast av endoskopister som har tillräcklig erfarenhet av att utföra perkutan operation hos vuxna.

Operationen avslutas med installation av ett nefrostomi-dränagerör av Foley- eller Malecot-typ genom nefrotomikanalen med en diameter som inte är mindre än nefroskopets diameter.

Komplikationer av perkutan nefrolitotripsi vid punkteringsstadiet inkluderar:

• punktering genom njurbäckenet eller det intercervikala utrymmet;
• skada på stora kärl under punktering eller bougienage;
• skada på pleurahålan eller bukorganen, genom perforering av njurbäckenet;
• bildandet av ett subkapsulärt eller paranefriskt hematom.

Under och efter perkutan nefrolitotripsi är följande komplikationer möjliga:

• förlust av nefrotomitrakten och behovet av upprepade punktioner;
• skada på slemhinnan i njurbäckenet eller det intercervikala utrymmet med utveckling av blödning;
• skapande av okontrollerat ökat tryck i njurbäckenet;
• akut pyelonefrit;
• tamponad i njurbäckenet med blodproppar;
• utsöndring eller otillräcklig funktion av nefrostomi-dränage.

För att förhindra komplikationer efter perkutan nefrolitotripsi observeras ett antal krav.

• Det är nödvändigt att genomföra kvalificerad, certifierad utbildning av specialister inom endologi.
• Kunskap om ultraljudsdiagnostiska tekniker minimerar andelen komplikationer vid punkteringsstadiet.
• Installationen av en säkerhetssnöre i njurbäckenet gör det möjligt att etablera nefrotomikanalen i alla situationer.
• Okontrollerad administrering av bevattningslösningar är oacceptabel.
• Preoperativ antibakteriell behandling av urolithiasis, efterlevnad av aseptiska regler och adekvat funktion av nefrotomi-dränage minskar risken för akut pyelonefrit till noll.

Vid progressivt ökande hematom, blödning eller purulent-destruktiv pyelonefrit indikeras öppen kirurgi (revision av njuren, suturering av blödande kärl, dekapsulering av njuren).

För stenar större än 2,0 cm eller stenar med hög densitet som är svåra att behandla med EBRT är perkutan stenborttagning det bästa alternativet vid behandling av urolithiasis. Effektiviteten av enstegs-PNL når 87–95 %.

För borttagning av stora stenar och korallstenar uppnås en hög effektivitetsgrad genom kombinerad användning av perkutan nefrolitotripsi och DLT - 96-98%. Samtidigt gör den låga densiteten av urinstenar och den höga effektiviteten hos DLT, samt den snabba passagen av fragment genom urinvägarna, metoden prioriterad även vid krossning av stora njurstenar. En studie av de långsiktiga resultaten (5-8 år) av användningen av DLT hos barn visade ingen traumatisk njurskada hos någon patient.

I fall där minimalinvasiva metoder (ESL, kontaktureterolitotripsi, perkutan nefrolitotripsi) inte kan förskrivas av tekniska eller medicinska skäl, genomgår patienter öppen kirurgi:

• pyelolitomi (främre, bakre, nedre);
• pyelonefrolitotomi;
• anatrofisk nefrolitotomi;
• ureterolitotomi;
• nefrektomi (för en krympt njure, pyonefros, multipla karbunkel eller njurabscesser).

Komplikationer vid öppna operationer kan delas in i allmänna och urologiska. Allmänna komplikationer inkluderar förvärring av samtidiga sjukdomar: kranskärlssjukdom (5,6 %), gastrointestinal blödning (2,4 %), pleuropneumoni (2,1 %), tromboembolism (0,4 %).

Mest uppmärksamhet riktas mot intraoperativa komplikationer: iatrogena skador på närliggande organ (9,8%), blödning i en volym av mer än 500 ml (9,1%), akut pyelonefrit (13,3%), urinläckage (1,8%), varbildning i operationssåret (2,1%), postoperativa strikturer (2,5%).

Förebyggande av komplikationer efter öppna operationer:

• utförande (särskilt vid upprepade operationer) av högkvalificerade urologer bidrar till minimalt trauma på njurparenkymet under operationen;
• utföra pyelonefrolitotomi med en komprimerad njurartär;
• adekvat dränering av njuren med nefrostomi-dränage med tillräcklig diameter på 16-18 CH med fixering till parenkymet och huden;
• hermetisk suturering av njurbäckenets snitt, ligering av skadade kärl;
• noggrann skötsel och övervakning av nefrostomiens dräneringssystem.

Den högsta andelen (upp till 75%) komplikationer observeras vid upprepade operationer, när den topografiska anatomin i det retroperitoneala utrymmet förändras på grund av ärrbildning.

Behandling av kalciumurolithiasis

Behandling av urolithiasis bör inledas med konservativa åtgärder. Farmakologisk behandling förskrivs endast när den konservativa behandlingen har visat sig ineffektiv.

För en frisk vuxen bör den dagliga urinvolymen vara 2000 ml, men man bör använda en indikator för urinövermättnadsnivå, vilket återspeglar graden av upplösning av stenbildande ämnen i den.

Kosten bör innehålla en variation av livsmedel med olika kemisk sammansättning; det är nödvändigt att undvika överskott av näring. Näringsrekommendationer bör utformas med hänsyn till varje patients individuella metaboliska störningar.

Intag av tiazider ökar kalciumreabsorptionen i proximala och distala tubuli, vilket minskar dess utsöndring i urin. Ett alternativ kan vara förskrivning av ortofosfater (kristallisationshämmare) och prostaglandinhämmare (diklofenak, indometacin). Förskrivning av natriumbikarbonat (4-5 mg per dag) rekommenderas för patienter vars behandling av urolithiasis med citratblandningar inte har gett önskat resultat.

Hos patienter med magnesiumammoniumfosfat- och karbonatapatitstenar orsakade av ureasproducerande mikroorganismer bör maximalt avlägsnande av stenarna uppnås under operationen. Antibakteriell behandling av urolithiasis bör ordineras enligt urinodlingsdata; långa kurer av antibakteriell behandling rekommenderas för maximal sanering av urinvägarna.

Behandling av urat-urolithiasis

Urinsyrastenar kan förebyggas genom att patienten ordineras att dricka mer vätska (diuresen bör vara mer än 2000 ml per dag). Normalisering av urinsyranivåerna kan uppnås genom att strikt följa en diet. Öka intaget av växtprodukter och minska köttprodukter som innehåller en hög koncentration av puriner hjälper till att förhindra återfall av stenbildning.

För att alkalisera urinen förskrivs 3–7 mmol kaliumbikarbonat och/eller 9 mmol natriumcitrat två eller tre gånger dagligen. Vid förhöjda serumurat- eller urinsyranivåer används 300 mg allopurinol per dag. För att uppnå upplösning av urinsyrastenar är det nödvändigt att förskriva stora mängder oral vätska, samt 6–10 mmol kaliumbikarbonat och/eller 9–18 mmol natriumcitrat tre gånger dagligen och 300 mg allopurinol i fall där serum- och urinuratnivåerna är normala.

Kemisk upplösning av ammoniumuratstenar är omöjlig.

Behandling av cystinurolitiasis

Det dagliga vätskeintaget bör vara mer än 3000 ml. För att uppnå detta är det nödvändigt att dricka 150 ml vätska varje timme. Alkalinisering bör utföras tills urinens pH-värde konstant är över 7,5. Detta kan uppnås genom att använda 3–10 mmol kaliumbikarbonat uppdelat på 2–3 doser.

Indikationer för samråd med andra specialister

Bildningen av stenar i urinvägarna är ett patologiskt tillstånd som drabbar människor i olika åldersgrupper i de flesta länder i världen. Sjukdomens återkommande natur, ofta allvarliga komplikationer och patienternas funktionsnedsättning ger stor medicinsk och social betydelse åt denna sjukdom.

Patienter med urolithiasis bör vara under ständig övervakning på apoteket och genomgå behandling för urolithiasis i minst 5 år efter fullständigt avlägsnande av stenen. Korrigering av metabola störningar bör utföras av urologer med deltagande av endokrinologer, nutritionister, gastroenterologer och barnläkare i utbildningsprocessen.

För framgångsrik återhämtning är det viktigt att inte bara ta bort stenen från urinvägarna, utan också att förhindra återfall av stenbildning, genom att förskriva lämplig behandling som syftar till att korrigera metabola störningar för varje enskild patient.

De minst invasiva teknikerna för att ta bort stenar, som i stor utsträckning införts i medicinsk praxis, har gjort ett av behandlingsstadierna relativt säkert och rutinmässigt.

Förebyggande

Urolitiasis förebyggs genom farmakologisk och kostkorrigering. Att öka diuresen till 2,5-3 liter genom att utöka dricksregimen rekommenderas för alla typer av sjukdomen. Vid urat-, kalcium- och oxalat-nitrogenas är en ökning av konsumtionen av kalium och citrater indicerad. Citrater, som alkaliserar urinen, ökar lösligheten av urater och binder även kalcium i mag-tarmkanalen, vilket minskar risken för återfall av kalciumnefrolitiasis. Det är nödvändigt att begränsa animaliskt protein och salt i kosten, såväl som produkter som innehåller ämnen som är involverade i stenbildning. Således, vid urat-nitrogenas, utesluts köttprodukter rika på puriner och alkohol, vid oxaluri - ängssyra, spenat, rabarber, baljväxter, paprika, sallad, choklad.

Ersättning av animaliska proteiner med växtproteiner (sojaprodukter) ökar kalciumbindningen i mag-tarmkanalen och minskar dess koncentration i urin, medan kalciumintaget inte bör begränsas kraftigt vid kalciumnefrolitiasis: en kalciumfattig kost ökar kalciumabsorptionen i mag-tarmkanalen, ökar oxaluri och kan inducera osteoporos. För att minska hyperkalciuri används tiazider (hydroklortiazid 50-100 mg/dag varje månad och i kurer 5-6 gånger per år) under kontroll av nivån av urinsyra, kalcium och kalium i blodet. Vid svår hyperurikosuri förskrivs allopurinol. Användning av allopurinol är också effektivt för att förebygga kalciumoxalatnefrolitiasis.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]