Crohns sjukdom

Crohns sjukdom är en kronisk transmural inflammatorisk sjukdom i mag-tarmkanalen som vanligtvis drabbar distala ileum och kolon, men kan utvecklas på vilken nivå som helst i mag-tarmkanalen. Symtom inkluderar diarré och buksmärtor. Abscesser, interna och externa fistlar och tarmobstruktion kan utvecklas.

Crohns sjukdom - tarmpatologi

Eftersom denna sjukdom kan lokaliseras i vilken del av mag-tarmkanalen som helst, finns det en viss klassificering för att skilja sjukdomens former åt. Vid ileokolit påverkas således huvudsakligen ileum och tjocktarmen. Vid gastroduodenal form - magsäcken och tolvfingertarmen. Vid ileit påverkas ileum. Vid jejunoileit skadas tunntarmen och ileum. Vid Crohns sjukdom i tjocktarmen påverkas inte andra delar av mag-tarmkanalen.

Extraintestinala symtom, särskilt artrit, kan förekomma. Diagnosen Crohns sjukdom ställs genom koloskopi och bariumkontrastmedel. Behandlingen består av 5-ASA, glukokortikoider, immunmodulatorer, anticytokiner, antibiotika och ofta kirurgi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

ICD-10-kod

ICD definierar Crohns sjukdom som en inflammation i mag-tarmkanalen av okänt ursprung, som kännetecknas av skador på enskilda segment, ett återkommande förlopp, uppkomsten av ulcerösa formationer, vilka i vissa fall kan åtföljas av komplikationer. Sjukdomen kan drabba tunn- och tjocktarmen tillsammans eller separat. Sjukdomens incidens är cirka tjugofem fall per hundratusen personer. I detta fall är en blandad form av sjukdomen vanligast, då både tjock- och tunntarmen påverkas. Riskfaktorer för sjukdomens utveckling inkluderar genetisk predisposition, kroniska tarmpatologier. Makroskopisk undersökning urskiljer sår och granulomatösa utväxter, medan mikroskopisk undersökning avslöjar ödem i det skadade området och hyperplasi av lymffolliklarna i submukosalmembranet. Stadier av sjukdomsutveckling:

• Akut stadium. Kännetecknas av akut diarré, utmattning, smärta i höger sida av buken.
• Subakut stadium. Kännetecknas av en ökning av antalet ulcerösa lesioner, uppkomsten av granulom och utvecklingen av tarmstenos. Smärtsyndromet är kramper.
• Kroniskt stadium. Kännetecknas av vidare utveckling av sjukdomen och förekomst av komplikationer.

Orsaker till Crohns sjukdom

Orsakerna till Crohns sjukdom är för närvarande inte helt klarlagda. Det finns förslag om att denna sjukdom kan vara ärftlig och även utlösas av infektiösa patologier och immunologiska faktorer.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hur utvecklas Crohns sjukdom?

Crohns sjukdom börjar med kryptinflammation och abscessbildning, som utvecklas till små fokala aftoidsår. Dessa slemhinnelesioner kan utvecklas till djupa longitudinella och tvärgående sår med föregående slemhinneödem, vilket bildar de karakteristiska "kullerstensliknande" tarmförändringarna.

Spridningen av transmural inflammation leder till lymfödem och förtjockning av tarmväggen och mesenteriet. Mesenterial fettvävnad sträcker sig vanligtvis till tarmens serosala yta. Mesenteriala lymfkörtlar förstoras ofta. Omfattande inflammation kan leda till hypertrofi av muskelskiktet, fibros och stenosbildning, vilket kan orsaka tarmobstruktion. Abscessbildning och fistelbildning med angränsande strukturer, inklusive andra tarmslingor, urinblåsan eller psoas är karakteristiska; de kan till och med öppna sig mot de främre eller laterala bukväggarna. Oavsett processens intraabdominella aktivitet uppstår perianala fistlar och abscesser i 1/4-1/3 av fallen; dessa komplikationer är ofta de mest ogynnsamma aspekterna.

Icke-kaseerande granulom kan utvecklas i lymfkörtlar, bukhinnan, levern och påverka alla lager av tarmväggen. Det patognomoniska tecknet är upptäckten av granulom, men Crohns sjukdom hos 50 % av patienterna kännetecknas inte av förekomsten av granulom. Deras närvaro är troligtvis inte associerad med det kliniska förloppet.

Det drabbade tarmsegmentet är tydligt avgränsat från den normala tarmen ("den tysta zonen"); därav namnet - regional enterit. Crohns sjukdom drabbar endast ileum i cirka 35 % av fallen (ileit); i 45 % är ileum och tjocktarmen involverade (ileokolit), med övervägande skador på tjocktarmens högra flank; i cirka 20 % av fallen drabbas endast tjocktarmen (granulomatös kolit) och i de flesta fall, till skillnad från ulcerös kolit (UC), drabbas inte alltid ändtarmen. Ibland drabbas hela tunntarmen (jejunoileit). Mycket sällan drabbas magsäcken, tolvfingertarmen eller matstrupen. I avsaknad av kirurgiskt ingrepp sprider sig sjukdomen vanligtvis inte till områden i tunntarmen som inte var involverade i processen vid den första diagnosen.

Det finns en ökad risk att utveckla cancer i drabbade områden i tunntarmen. Patienter med kolonpåverkan har en långsiktig risk att utveckla kolorektal cancer, liknande ulcerös kolit, beroende på sjukdomens omfattning och varaktighet.

Orsaker och patogenes av Crohns sjukdom

Symtom på Crohns sjukdom

Crohns sjukdom kännetecknas av följande initiala symtom: kronisk diarré med buksmärtor, feber, anorexi och viktminskning. Buken är öm och kan vara öm vid palpation, med en knöl eller ömhet. Signifikant rektal blödning är ovanligt, förutom i isolerade kolonlesioner, vilka också kan förekomma vid ulcerös kolit. Vissa patienter utvecklar en akut buk, som simulerar akut blindtarmsinflammation eller tarmobstruktion. Ungefär en tredjedel av patienterna har perianala lesioner (särskilt fissurer), vilka ibland är de huvudsakliga manifestationerna eller till och med orsaken till besvären. Hos barn dominerar extraintestinala manifestationer ofta över gastrointestinala symtom; artrit, feber av okänd etiologi, anemi eller tillväxthämning kan vara de huvudsakliga manifestationerna, och buksmärtor eller diarré kan saknas.

Om Crohns sjukdom återkommer förändras symtomen. Smärta är huvudsymtomet och uppstår vid ett normalt återfall. Patienter med svår exacerbation eller abscessbildning upplever ömhet vid palpation, skyddande spänning, peritoneala symtom och tecken på allmän förgiftning. Områden med tarmstenos kan orsaka tarmobstruktion med karakteristisk koliksmärta, uppblåsthet, förstoppning och kräkningar. Sammanväxningar efter tidigare operationer kan också orsaka tarmobstruktion, som börjar akut, utan feber, smärta och sjukdomskänsla som är karakteristisk för obstruktion under exacerbation. Bildning av en vesikointestinal fistel kan orsaka luftbubblor i urinen (pneumuri). Fri perforation in i bukhålan är ovanligt.

Kronisk Crohns sjukdom orsakar en mängd olika systemiska symtom, inklusive feber, viktminskning, avmagring och extraintestinala manifestationer.

Crohns sjukdom delas in i tre huvudformer enligt Wienklassificeringen: (1) primärt inflammatorisk, som efter flera års sjukdomsprogression vanligtvis blir antingen (2) stenotisk eller obstruktiv, eller (3) primärt penetrerande eller fistulös. Dessa olika kliniska former avgör olika behandlingsmetoder. Vissa genetiska studier tyder på en molekylär grund för denna klassificering.

Crohns sjukdom och graviditet

Crohns sjukdom och graviditet ses olika av olika specialister. Vissa av dem hävdar att Crohns sjukdom inte har någon betydande inverkan på graviditetsförloppet, förlossningsprocessen och fostret, förutom i fall av förvärring av sjukdomen under denna period. De flesta specialister tror dock att graviditet kan ha en negativ inverkan på sjukdomsutvecklingen, eftersom den förstorade livmodern sätter tryck på tarmarna och nivån av endogent kortisol ökar, vilket snabbt sjunker efter förlossningen. Prognosen för sjukdomen beror också på om graviditeten inträffade under remission eller förvärring. Om sjukdomen är okomplicerad påverkar detta vanligtvis inte graviditetsförloppet. I svåra fall kan Crohns sjukdom orsaka risk för missfall och kan även utgöra ett hot mot fostrets liv under förlossningen. Komplikationer under förlossningsprocessen uppstår oftast om sjukdomen uppstod eller förvärrades under graviditeten. Förvärring av sjukdomen under graviditeten är svår att upptäcka, eftersom den kliniska bilden praktiskt taget inte förändras. Vid tarmobstruktion, tarmstenos och fistelbildning uppstår en negativ inverkan på graviditetsförloppet även under sjukdomens remission. Vid en ihållande försvagning av sjukdomssymtomen är graviditet i närvaro av Crohns sjukdom tillåten, medan dess förvärring är en kontraindikation för befruktning.

Symtom på Crohns sjukdom

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Crohns sjukdom och ulcerös kolit

Crohns sjukdom och ulcerös kolit tros vara relaterade till ärftlig predisposition, såväl som till inverkan av infektiösa agens på mag-tarmkanalen. Den största skillnaden mellan dessa sjukdomar är att vid ulcerös kolit är det vanligtvis bara tjocktarmen som är sårbar, medan vid Crohns sjukdom påverkas olika delar av mag-tarmkanalen. Lesionen vid ulcerös kolit är vanligtvis koncentrerad till ett segment av tjocktarmen. Vid Crohns sjukdom kan lesionen täcka flera områden i tarmkanalen. Symtomen på Crohns sjukdom och ulcerös kolit är mycket lika varandra, och det är inte alltid möjligt att exakt skilja dem åt. En biopsi ordineras vanligtvis för att skilja dessa två sjukdomar åt. Vanliga tecken på dessa patologier är diarré och feber, buksmärtor, aptitlöshet eller fullständig aptitlöshet, viktminskning och allmän svaghet. Illamående och kräkningar, ledvärk kan också förekomma. Det bör noteras att liknande symtom också kan observeras vid andra patologier i mag-tarmkanalen, så kvalificerad diagnostik är oerhört viktig för att fastställa korrekt diagnos.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Varför är Crohns sjukdom farlig?

För att inte försena behandlingen och omedelbart söka hjälp från en specialist behöver patienten veta varför Crohns sjukdom är farlig:

1. Allt eftersom sjukdomen fortskrider ökar antalet drabbade tarmsegment.
2. Återfall av sjukdomen som ett resultat av kirurgiskt ingrepp (lesion i proximala tarmen).
3. Bildning av fistlar i ändtarmen och andra delar av matsmältningskanalen.
4. Utveckling av extraintestinala patologier (erytem, pyoderma, episklerit, uveit, ankyloserande spondylit).
5. Tarmobstruktion.
6. Risk för att utveckla adenokarcinom.
7. Perforering av tjocktarmen, utveckling av tarmblödning.
8. Utvidgning av tjocktarmen.
9. Otillräcklig absorption av näringsämnen i tunntarmen.

Diagnos av Crohns sjukdom

Crohns sjukdom bör misstänkas hos patienter med symtom på inflammation eller obstruktion, hos patienter utan uppenbara gastrointestinala symtom men med perianala abscesser, och hos patienter med oförklarlig artrit, erythema nodosum, feber, anemi eller (hos barn) dålig tillväxt. En familjehistoria ökar också misstanken om Crohns sjukdom. Liknande symtom och tecken på Crohns sjukdom (t.ex. buksmärtor, diarré) kan vara ett resultat av andra gastrointestinala sjukdomar. Crohns sjukdom skiljer sig från ulcerös kolit; diagnosen kan vara svår i de 20 % av fallen där Crohns sjukdom är begränsad till tjocktarmen. Eftersom behandlingen av dessa sjukdomar är likartad är denna distinktion dock endast viktig när man överväger indikationer för kirurgisk behandling eller empirisk terapi.

Patienter med symtom på akut buk (antingen nya eller återkommande) behöver AP- och lateral bukronografi samt datortomografi av buken. Dessa studier kan identifiera obstruktion eller andra möjliga orsaker till akut buk (t.ex. blindtarmsinflammation). Ultraljud kan bättre utvärdera gynekologisk patologi hos kvinnor med smärta i nedre delen av buken och bäckenet.

Om sjukdomens initiala manifestationer inte är akuta, är en undersökning av övre mag-tarmkanalen och tunntarmen med riktad röntgen av terminala ileum att föredra framför datortomografi. Mag-tarmstudier är diagnostiska om de visar markant förträngning (som ger ett "strängtecken") eller separation av tarmslingor. Om dessa fynd är tvetydiga kan enteroklym eller kapselenteroskopi avslöja ytliga aftösa och linjära sår. Bariumlavemang kan användas om kolonsymtom dominerar (t.ex. diarré), vilket kan visa bariumreflux i terminala ileum med klaffinsufficiens, noduläritet, rigiditet, väggförtjockning och luminal förträngning. Liknande radiografiska fynd ses vid cecalcancer, ileumkarcinoid, lymfosarkom, systemisk vaskulit, strålningsenterit, ileocekal tuberkulos och amöbiskt granulom.

I atypiska fall (t.ex. övervägande diarré med minimal smärta) diagnostiseras Crohns sjukdom på liknande sätt som misstänkt ulcerös kolit, med koloskopi (inklusive biopsi, studier av patogen tarmflora och, om möjligt, avbildning av terminala ileum). Övre gastrointestinal endoskopi kan avslöja engagemang i magtarmkanalen och tolvfingertarmen även utan symtom i övre gastrointestinalkanalen.

Laboratoriestudier bör utföras för att diagnostisera anemi, hypoalbuminemi och elektrolytavvikelser. Leverfunktionstester bör utföras; förhöjda nivåer av alkaliskt fosfatas och γ-glutamyltranspeptidas tyder på möjlig primär skleroserande kolangit. Leukocytos eller förhöjda akutfasreaktanter (t.ex. ESR, CRP) är ospecifika, men regelbunden övervakning kan användas för att övervaka sjukdomsaktivitet.

Perinukleära antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar finns hos 60–70 % av patienter med ulcerös kolit och endast hos 5–20 % av patienter med Crohns sjukdom. Crohns sjukdom kännetecknas av förekomsten av antineutrofila-Saccharomyces cerevisiae-antikroppar. Dessa tester skiljer dock inte tillförlitligt mellan de två sjukdomarna. De har ett visst värde vid fall av "obestämd kolit" och rekommenderas inte för rutindiagnostik.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Algoritm för att diagnostisera Crohns sjukdom

Crohns sjukdom diagnostiseras med hjälp av röntgen och endoskopi, vilket gör det möjligt att bedöma tillståndet i mag-tarmkanalen. Vid analys av avföring fastställs förekomsten av leukocyter. Närvaron av leukocyter i avföringen indikerar en inflammatorisk process i tarmväggarna. Om sjukdomen orsakar lös avföring undersöks de för förekomst av infektiösa agenser, helmintägg och klostridier. Vid diagnos av Crohns sjukdom används irrigoskopimetoden - en röntgen av tjocktarmen med införande av ett kontrastmedel (en vattenlösning av bariumsulfat med tannin). Två till tre dagar före undersökningen rekommenderas patienten en speciell diet, och dagen innan - att ta ricinolja oralt (cirka trettio gram). På kvällen ges ett lavemang och ingen mat äts förrän proceduren är avslutad. Röntgenundersökning av bariumpassagen utförs för att bedöma tjocktarmens evakueringsförmåga och dess interaktion med andra organ. Intubations-enterografimetoden möjliggör undersökning av tunntarmen genom att föra in barium i den med hjälp av en nasogastrisk sond. Efter röntgen kan scintigrafi utföras för att skilja mellan inflammatoriska och icke-inflammatoriska processer. Denna metod möjliggör undersökning av aktiviteten i mag-tarmkanalen och bygger på att patienten äter mat märkt med en radioaktiv isotop, varefter dess rörelse genom matsmältningskanalen övervakas med hjälp av specialutrustning. Som en del av den omfattande diagnostiken utförs även blod- och avföringsprov samt ett immunogram.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Tester för Crohns sjukdom

Blodprover för Crohns sjukdom visar en ökning av erytrocytsedimentationshastigheten, vatten-salt-obalans, låga plasmaproteinnivåer och brist på folsyra, vitamin B12 och D. Koproskopisk undersökning avslöjar förhöjda nivåer av fettsyror och salter, förekomst av en stor mängd osmält stärkelse i avföringen och förhöjda nivåer av kväve i avföringen. Fibrogastroskopi avslöjar drabbade områden i övre mag-tarmkanalen. Rektosigmoidoskopi avslöjar patologiska förändringar i ändtarmen. Endoskopi i sjukdomens inledande skede avslöjar aftösa erosiva lesioner och slem som innehåller var på tarmväggarna.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Röntgen

Vid diagnos av Crohns sjukdom är röntgenbilder ganska viktiga, eftersom de kan användas för att exakt bestämma den inflammatoriska processens lokalisering. Röntgenbilder är särskilt viktiga vid undersökning av tunntarmen, eftersom de är det enda sättet att undersöka den. Innan ingreppet påbörjas tar patienten en bariumhaltig vätska oralt, som också kan administreras genom ändtarmen (bariumlavemang). På röntgenbilden känns vätskan igen på sin vita färg, vilket gör att man kan se sår, tarmstenos etc. Om en sådan undersökning är ineffektiv förskrivs dessutom andra typer av röntgenbilder.

Koloskopi

Koloskopi är ganska viktigt för att diagnostisera Crohns sjukdom. Koloskopi för Crohns sjukdom gör att man kan få en så komplett bild som möjligt av tjocktarmen. Det hjälper till att identifiera förekomsten av ulcerösa formationer, inflammation och blödningar. Undersökning av tjocktarmen gör att man kan undersöka den fullständigt - från blindtarmen till ändtarmen. Vanligtvis utförs proceduren utan föregående anestesi. Lokalbedövning utförs i fall där svår smärta är lokaliserad i anus, såväl som vid svåra processer som stör tunntarmens funktion, bildandet av sammanväxningar i bukhålan. Proceduren utförs i liggande position med införandet av en speciell anordning (koloskop) genom anus in i ändtarmen. Två dagar före koloskopin visas patienten en diet med lågt fettinnehåll, dagen före och på dagen för proceduren bör kosten endast bestå av vätskor (buljonger, teer). Det rekommenderas också att ta ricinolja dagen före undersökningen. Två matskedar olja löses upp i ungefär ett halvt glas kefir och tas oralt, vilket hjälper till att rengöra tjocktarmen fullständigt. På morgonen, före ingreppet, ges ytterligare en eller två lavemang - tills tarmarna är helt rengjorda och vatten släpps ut från dem.

Diagnos av Crohns sjukdom

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Hur behandlar man Crohns sjukdom?

Det finns för närvarande inget tydligt svar på frågan om hur man behandlar Crohns sjukdom, eftersom orsakerna till denna sjukdom inte har fastställts exakt. Därför syftar den huvudsakliga behandlingen för utvecklingen av denna patologi till att minska inflammation, stabilisera patientens tillstånd och förebygga komplikationer. En gastroenterolog och en proktolog behandlar denna sjukdom. Om det finns ett omedelbart hot mot patientens liv ordineras kirurgi, till exempel när en abscess utvecklas, liksom när konservativa behandlingsmetoder är ineffektiva. Konservativ behandling för Crohns sjukdom innebär främst att man ordinerar en diet, till exempel tabell nr 4B. Det hjälper till att minska irritation i mag-tarmkanalen och fermenteringsprocesser, minska magsekretion och gallsekretion. Olika variationer av kostnäring syftar till att minimera smärta och korrigera matsmältningssystemets funktion. Läkemedelsbehandling syftar till att lindra inflammation och symtom på sjukdomen, stärka kroppens försvar. Läkemedlet sulfasalazin tas före måltid fyra gånger om dagen, ett till två gram i sjukdomens akuta fas. Under lindringsperioden minskas dosen gradvis till femhundra milligram. Läkemedlet mesalazin tas oralt i en dos på 400-800 mg tre gånger dagligen i två till tre månader. Under behandlingen är kortvarig användning av kortikosteroider, immunsuppressiva medel, immunsuppressiva medel som blockerar cytokiner som orsakar erosiva och ulcerösa formationer på tarmväggarna också möjlig. Som antibakteriell behandling för uppkomsten av variga formationer används metronidazol och ciprofloxacin. Beroende på sjukdomens symtom kan patienten ordineras antidiarré- eller förstoppningsmediciner, samt anestetika och hemostatiska läkemedel, vitamin- och mineralkomplex.

Symtomatisk behandling

Kramper och diarré kan lindras med loperamid 2–4 mg oralt upp till 4 gånger dagligen (helst före måltider). Sådan symptomatisk behandling är säker förutom i fall av svår, akut kolit, som kan utvecklas till toxisk megakolon som vid ulcerös kolit. Hydrofila mucilloider (t.ex. metylcellulosa eller psylliumpreparat) kan ibland bidra till att förhindra rektal och anal irritation genom att öka avföringens konsistens. Grov mat bör undvikas vid stenotisk eller aktivt inflammerad kolonsjukdom.

Behandling för milda fall

Denna kategori inkluderar öppenvårdspatienter som är kandidater för oral medicinering och som inte har några tecken på toxicitet, ömhet, buktumör eller obstruktion. 5-Aminosalicylsyra (5-ASA, mesalamin) används vanligtvis som förstahandsbehandling, även om dess effekt vid tunntarmsjukdom är begränsad. Pentasa är den mest effektiva formuleringen för proximal ileumsjukdom; asacol är effektivt vid distal ileumsjukdom; alla formuleringar är ungefär likvärdiga vid kolit, även om inget av de nyare medlen konkurrerar med sulfasalazin i dosberoende effekt.

Vissa läkare anser att antibiotika är förstahandsvalet i behandlingen; de kan användas till patienter som inte får effekt av 5-ASA i 4 veckor; användningen är strikt empirisk. Behandling med något av dessa läkemedel kan fortsätta i 8–16 veckor.

Även om behandlingen är effektiv kräver patienter med Crohns sjukdom underhållsbehandling.

Behandling för svåra fall

Hos patienter utan abscesser men med ihållande smärta, ömhet vid palpation, feber och kräkningar, eller vid ineffektiv behandling i milda fall, är glukokortikoider indicerade, antingen oralt eller parenteralt, beroende på sjukdomens svårighetsgrad och kräkningsfrekvensen. Oral prednisolon verkar snabbare och mer effektivt än oral budesonid, men den senare har något färre biverkningar. Hos patienter där glukokortikoider är ineffektiva eller där deras dos inte kan minskas, bör azatioprin, 6-merkaptopurin eller eventuellt metotrexat förskrivas. Infliximab anses av vissa författare vara ett andrahandsläkemedel efter glukokortikoider, men dess användning är kontraindicerad vid aktiv infektion.

Obstruktion på grund av sammanväxningar behandlas initialt med nasogastrisk aspiration, intravenös vätska och ibland parenteral nutrition. Okomplicerad Crohns sjukdom som har orsakat obstruktionen försvinner inom några dagar; om den inte läker snabbt indikerar det en komplikation eller annan etiologi för obstruktionen och kräver omedelbar kirurgisk behandling.

Fulminant sjukdomsförlopp eller abscessbildning

Patienter med tecken på berusning, hög feber, ihållande kräkningar, peritoneala symtom, smärta och en palpabel massa i bukhålan bör läggas in på sjukhus med intravenös vätskeinjektion och antibakteriell behandling. Abscesser bör dräneras genom perkutan punktion eller kirurgi. Intravenösa glukokortikoider bör endast administreras om infektion har uteslutits eller undertryckts. Om glukokortikoider är ineffektiva inom 5-7 dagar är kirurgisk behandling indicerad.

Fistlar

Fistlar behandlas primärt med metronidazol och ciprofloxacin. Om behandlingen misslyckas inom 3–4 veckor bör patienterna ges immunmodulatorer (immunsuppressiva medel, t.ex. azatioprin, 6-merkaptopurin) med eller utan infliximab för ett snabbare svar. Ciklosporin är ett alternativ, men de återkommer ofta efter behandling. Perianala fistlar som är allvarliga och behandlingsresistenta kan vara en indikation för tillfällig kolostomi, men de återkommer nästan alltid efter att passagen återställts; därför bör tarmlossning betraktas som ett komplement till radikal kirurgi snarare än en primärbehandling.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Stödjande vård

Patienter som uppnår remission med 5-ASA behöver underhållsbehandling med detta läkemedel. Patienter som behöver akut behandling med glukokortikoider eller infliximab behöver i allmänhet underhållsbehandling med azatioprin, 6-merkaptopurin eller metotrexat. Glukokortikoider är varken säkra eller effektiva för långvarig underhållsbehandling. Hos patienter som har svarat akut på infliximab men som inte har svarat på underhållsbehandling med antimetaboliter kan upprepade doser av infliximab 5–10 mg/kg med 8 veckors intervall ges under perioder av remission. Övervakning under remission baseras endast på symtom och blodprover och kräver inte radiografisk eller koloskopisk undersökning (förutom rutinmässig årlig dysplasiövervakning) efter 7 års sjukdom.

Behandling med kirurgiska metoder

Även om cirka 70 % av patienterna så småningom behöver kirurgisk behandling, utförs kirurgi alltid med försiktighet. Indikationer för kirurgi hos patienter med Crohns sjukdom inkluderar återkommande tarmobstruktion. Resektion av den drabbade tarmen kan resultera i att symtomen försvinner men botar inte sjukdomen, eftersom Crohns sjukdom sannolikt återkommer även efter resektion av all till synes sjuk tarm. Återfallsfrekvensen, bestämd genom endoskopisk undersökning av anastomosområdet, är större än 70 % inom 1 år och större än 85 % inom 3 år; kliniska symtom utvecklas hos cirka 25–30 % av patienterna efter 3 år och hos 40–50 % inom 5 år. I slutändan krävs upprepad kirurgi i nästan 50 % av fallen. Återfallsfrekvensen minskas dock genom tidig postoperativ profylax med 6-merkaptopurin, metronidazol eller eventuellt 5-ASA. Om kirurgiskt ingrepp utförs enligt indikation rapporterar nästan alla patienter en förbättring av sin livskvalitet.

Näring för Crohns sjukdom

Korrekt kost vid Crohns sjukdom är ganska viktigt. Vid denna sjukdom rekommenderas det att man avstår från mejeriprodukter och spannmålsprodukter, koffein, socker och alkoholhaltiga drycker. Det dagliga vattenintaget vid denna sjukdom bör vara cirka en och en halv liter. Diet nr 4 och dess olika varianter ordineras som en terapeutisk diet för Crohns sjukdom. I sjukdomens akuta fas ordineras diettabell nr 4, man bör äta fem till sex gånger om dagen och sedan byta till diet nr 4b. För att återställa tarmfunktionen kan man ta glutamin före sänggåendet (fem till tio gram av detta ämne bör spädas ut i ett glas vatten). Parenteral nutrition rekommenderas vid svår utmattning och konstant diarré. En ungefärlig meny för diettabell nr 4 kan se ut som följer:

• Vete skorpor.
• Buljonger med låg fetthalt.
• Ris- eller pärlkornssoppa med vatten.
• Silad gröt tillagad utan att använda mjölk.
• Ångkokta nötkotletter.
• Kokt mager fisk.
• Kissel.
• Starkt te.
• Kefir.
• Blåbär eller körsbär.
• Nyponavkok.

Kosttabell nr 4b inkluderar magra soppor, förutom mejeri- och baljväxtsoppor, torra kex, vetebröd, nötkött, kalvkött, ångad kyckling, mager kokt fisk, färsk keso, kefir, kokta ägg, mosad gröt, kokta potatisar, morötter. Den ungefärliga menyn för denna tabell är följande:

• Första frukost: ångkokt omelett, semolina, te
• Andra frukosten: bakade äpplen
• Lunch: fettsnål köttbuljong, kokta morötter, gelé
• Eftermiddagsmellanmål: nyponinfusion
• Middag: kokt fisk med låg fetthalt och potatismos, te eller gelé

Behandling av Crohns sjukdom

Prognos för Crohns sjukdom

Crohns sjukdom botas sällan och kännetecknas av intermittenta attacker med återfall och remission. Vissa patienter har ett svårt förlopp med frekventa, försvagande perioder av smärta. Men med adekvat konservativ behandling och, om nödvändigt, kirurgisk behandling uppnår de flesta patienter ett gott resultat och anpassning. Sjukdomsrelaterad dödlighet är mycket låg. Mag-tarmcancer, inklusive tjocktarms- och tunntarmscancer, är den främsta orsaken till sjukdomsrelaterad död.