Akut pyelonefrit

Även om akut pyelonefrit definieras som inflammation i njuren och njurbäckenet, är denna diagnos klinisk. Termen "urinvägsinfektion" används när infektion säkert föreligger men det inte finns några uppenbara tecken på direkt njurskada. Termen "bakteriuri" används för att indikera att bakterier inte bara är konstant närvarande i urinvägarna utan aktivt förökar sig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker akut pyelonefrit

Akut pyelonefrit är en akut bakteriell infektion som yttrar sig som inflammation i njurbäckenet och parenkym. Oftast orsakas urinvägsinfektioner av bakterier som lever i tjocktarmen. Escherichia coli, som finns i stora mängder i avföring, orsakar 80 till 90 % av primära urinvägsinfektioner.

Stammar av E. coli som isolerats under bakteriologisk undersökning av urin finns även på huden runt urinrörets yttre mynning, i slidan och i ändtarmen. Inte alla stammar av E. coli har virulensfaktorer. Av de många stammarna av E. coli (över 150) är endast vissa uropatogena, i synnerhet serotyperna 01.02.04.06,07.075.0150.

Vanliga orsakande agens för urinvägsinfektioner inkluderar även andra gramnegativa (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) och grampositiva (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) bakterier av familjen Enterobacteriaceae. Anaeroba bakterier, som finns i tarmen i mycket större mängder, påverkar mycket sällan njurarna. Det bör också noteras att klamydia och ureaplasma inte fungerar som orsakande agens för akut pyelonefrit. Sjukdomar som atrofisk vaginit, sexuellt överförbara sjukdomar (orsakade av klamydia, gonokocker, herpesvirusinfektion), samt candida- och trichomonasvaginit, som också orsakar frekvent urinering, klassificeras inte som urinvägsinfektioner.

Bland de patogena agenserna spelar Proteus mirabilis en viktig roll. Den producerar ureas, som bryter ner urea till koldioxid och ammoniak. Som ett resultat blir urinen alkalisk och trippelfosfatstenar bildas. Bakterierna som slår sig ner i dem skyddas från antibiotikas verkan. Reproduktionen av Proteus mirabilis främjar ytterligare alkalisering av urinen, utfällning av trippelfosfatkristaller och bildandet av stora korallstenar.

Ureasproducerande mikroorganismer inkluderar också:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• aureus stafylokock;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. coli.

Blandade urinvägsinfektioner, när flera patogener isoleras från urinen, är sällsynta vid primär akut pyelonefrit. Vid komplicerad akut pyelonefrit orsakad av sjukhusförvärvade mikroorganismstammar, särskilt hos patienter med olika katetrar och dränage, stenar i urinvägarna, efter tarmplastik av urinblåsan, isoleras dock ofta en blandinfektion.

[ 5 ], [ 6 ]

Patogenes

Utvecklingen av akut bakteriell pyelonefrit börjar naturligtvis med att bakterier introduceras i urinvägarna. Processen fortskrider sedan beroende på faktorer som är inneboende i mikro- och makroorganismerna och deras interaktioner. Tillståndet hos de allmänna och lokala försvarsmekanismerna avgör mottagligheten för urinvägsinfektioner. Motsvarande anatomiska lesion i njuren består av ett betydande antal polymorfonukleära leukocyter i njurens interstitiella utrymme och tubuluslumen, ibland med tillräcklig densitet för att bilda en abscesser. Abscesser kan vara multifokala, vilket tyder på metastatisk spridning från blodomloppet (bakteriemi), eller, mer vanligt, uppträda som en fokal infektion som divergerar i njurpapillen inom ett segment av njuren och bildar en kilformad lesion som sträcker sig till njurbarken (ascendens infektionsväg).

Vid svår akut pyelonefrit (akut lobär nefroni) kan en lokal, matsmältningsfri utbuktning som involverar en eller flera njurlobuler ses på intravenösa urogram, datortomografi eller ultraljudsundersökningar. Lesionen kan vara svår att skilja från en tumör eller abscess.

Det finns tre kända sätt för patogena mikroorganismer att komma in i urinvägarna:

• uppåtgående (kolonisering av urinrörets yttre öppning med tarmbakterier, varifrån de tränger in i urinröret och urinblåsan);
• hematogen (till exempel spridning av patogenen till njurarna med bildandet av en abscess vid stafylokockbakteriemi;
• kontakt (spridning av mikroorganismer från angränsande organ, till exempel med vesicointestinal fistel, bildning av urinblåsan från ett segment av tarmen).

Bakterier kommer vanligtvis inte in i urinvägarna genom glomerulär filtrering.

Den vanligaste vägen är uppåtgående. Genom den korta kvinnliga urinröret tränger uropatogena mikroorganismer som har koloniserat dess yttre öppning lätt in i urinblåsan, särskilt under samlag, vilket är anledningen till att urinvägsinfektioner är vanligare hos kvinnor som är sexuellt aktiva. Hos män är risken för uppåtgående infektioner lägre på grund av urinrörets större längd, avståndet mellan dess yttre öppning och anus och de antimikrobiella egenskaperna hos prostatasekret. Hos spädbarn med omskuren förhud, hos unga män som är sexuellt aktiva och hos äldre män bidrar ansamling av bakterier i förhudens veck, dålig hygien och fekal inkontinens till koloniseringen av urinvägarna med uropatogena bakterier. Kateterisering av urinblåsan och andra endoskopiska ingrepp i urinvägarna ökar risken för infektion hos båda könen. Efter en enda kateterisering är risken 1–4 %; vid konstant kateterisering och användning av öppna dräneringssystem uppstår infektion i urin och urinvägar oundvikligen inom några dagar.

Mikroorganismer, inklusive mykobakterier och svampar, kan penetrera njurar, urinblåsa och prostata hematogent från det primära infektionsfokuset i andra organ (till exempel njurabscess och paranefrit orsakad av stafylokocker eller pyogena streptokocker). Direkt smittspridning från tarmen till urinblåsan sker vid vesikointestinala fistlar (som en komplikation av divertikulit, tjocktarmscancer, Crohns sjukdom), medan ett stort antal olika typer av enterobakterier (blandinfektioner), gas (pneumaturi) och avföring ofta finns i urinen.

Hittills har man i den inhemska litteraturen ansett att den hematogena njurinfektionsvägen är den huvudsakliga och nästan enda njurinfektionsvägen. Denna idé har skapats på konstgjord väg sedan Moskalovs och andra experimentledares tid, då de administrerade patogenen intravenöst till djur och därigenom skapade supravesikal obstruktion av urinledaren genom att ligera den. Men även urologins klassiker i början av förra seklet delade tydligt in topiska former av akut infektiös och inflammatorisk process i njuren i "pyelit, akut pyelonefrit och purulent nefrit". De flesta författare till modern utländsk litteratur, liksom WHO-experter i sin senaste klassificering (ICD-10), anser att den urinogena njurinfektionsvägen är den huvudsakliga.

Den uppåtgående (urinogena) infektionsvägen har bekräftats i experimentella arbeten av ett stort antal inhemska och utländska forskare. Det har visats att bakterier (Proteus, E. coli och andra mikroorganismer av familjen Enterobacteriaceae) som förs in i urinblåsan snabbt förökar sig och sprider sig upp i urinledaren och når bäckenet. Att bakterierna har en uppåtgående process i urinledarens lumen bevisades med fluorescensmikroskopi på bakterier av Teplitz och Zangwill. Från bäckenet når mikroorganismerna, som förökar sig, märgen och sprider sig mot njurbarken.

Införandet av mikroorganismkulturer i blodomloppet har övertygande visat att mikroorganismer inte tränger från blodomloppet in i urinen genom intakta njurar, dvs. den allmänt accepterade uppfattningen bland läkare att en kariestand kan vara orsaken till akut pyelonefrit håller inte för kritik av denna anledning och för de olika patogenerna för akut pyelonefrit och karies.

Den övervägande stigande infektionsvägen i urinvägarna och njurarna överensstämmer med kliniska data: en hög frekvens av ensidig okomplicerad akut pyelonefrit hos kvinnor, ett samband med cystit, förekomsten av P-fimbrier i E. coli, med hjälp av vilka den vidhäftar till urotelcellen, och den genetiska identiteten hos bakterier isolerade från urin, avföring och vagina hos kvinnor med primär akut pyelonefrit.

Olika topiska former av akut njurinflammation kännetecknas av olika infektionsvägar: vid pyelit är den stigande (urinogena) infektionsvägen vanlig, vid pyelonefrit - urinogen och urinogen-hematogen, vid purulent nefrit - hematogen.

Hematogen infektion eller reinfektion av njuren kan komplicera förloppet av okomplicerad urinogen akut pyelonefrit med utveckling av bakteriemi, när den drabbade njuren själv fungerar som infektionskälla i kroppen. Enligt den internationella multicenterstudien PEP-studien diagnostiseras urosepsis vid akut pyelonefrit i 24 % av fallen i olika länder, och enligt forskare endast i 4 %. Tydligen underskattas svårighetsgraden av varig akut pyelonefrit komplicerad av bakteriemi i Ukraina, vilket utländska författare tolkar som urosepsis.

Riskfaktorer för utveckling av en njurabscess inkluderar en historia av urinvägsinfektion, urolithiasis, vesikoureteral reflux, neurogen blåsdysfunktion, diabetes mellitus och graviditet, samt egenskaperna hos mikroorganismerna själva, vilka producerar och förvärvar patogenicitetsgener, gener med hög virulens och resistens mot antibakteriella läkemedel. Abscessens lokalisering beror på infektionsvägen. Vid hematogen spridning påverkas njurbarken, och vid uppåtgående spridning som regel märgen och barken.

Förloppet av akut pyelonefrit och risken för komplikationer bestäms av infektionens primära eller sekundära natur. Primär (okomplicerad) akut pyelonefrit svarar väl på antibakteriell behandling och orsakar inte njurskador. Allvarlig primär akut pyelonefrit kan orsaka kortikal krympning, men den långsiktiga effekten av denna komplikation på njurfunktionen är okänd. Sekundära njurinfektioner kan orsaka allvarliga njurparenkymlesioner, abscess och paranefrit.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symtom akut pyelonefrit

Symtom på akut pyelonefrit kan variera från sepsis orsakad av gramnegativa bakterier till tecken på cystit med mild smärta i ländryggen.

Symtom på akut pyelonefrit manifesteras oftast i svagt uttryckta lokala tecken på inflammation. Patientens tillstånd är måttligt eller svårt. De viktigaste symtomen på akut pyelonefrit är följande: sjukdomskänsla, allmän svaghet, förhöjd kroppstemperatur till 39-40 °C, frossa, svettningar, smärta i sidan eller i ländryggen, illamående, kräkningar, huvudvärk.

Symtom på cystit observeras ofta. Karakteristiska är smärta vid palpation och perkussion i costovertebralvinkeln på den drabbade sidan, ansiktsrodnad och takykardi. Patienter med okomplicerad akut pyelonefrit har vanligtvis normalt blodtryck. Patienter med akut pyelonefrit mot bakgrund av diabetes mellitus, strukturella eller neurologiska avvikelser kan ha arteriell hypertoni. Mikro- eller makrohematuri är möjlig hos 10-15% av patienterna. I svåra fall utvecklas urosepsis orsakad av gramnegativa bakterier, nekros av njurpapillerna, akut njursvikt med oliguri eller anuri, njurabscess och paranefrit. Bakteriemi detekteras hos 20% av patienterna.

Vid sekundär komplicerad akut pyelonefrit, inklusive hos sjukhuspatienter och patienter med permanenta urinkatetrar, varierar de kliniska symtomen på akut pyelonefrit från asymptomatisk bakteriuri till svår urosepsis och infektiös toxisk chock. Försämring av tillståndet kan börja med en kraftig ökning av smärta i ländryggen eller ett anfall av njurkolik på grund av nedsatt urinutflöde från njurbäckenet.

Hektisk feber är typisk när hypertermi upp till 39-40 °C ersätts av en kritisk minskning av kroppstemperaturen till subfebrila nivåer med riklig svettning och en gradvis minskning av smärtintensiteten, upp till fullständigt försvinnande. Om emellertid hindret för urinflödet inte elimineras förvärras patientens tillstånd igen, smärtan i njurområdet ökar och feber med frossa återkommer. Svårighetsgraden av den kliniska bilden av denna urologiska sjukdom varierar beroende på ålder, kön, tidigare tillstånd hos njurar och urinvägar, förekomst av sjukhusvistelser före den aktuella inläggningen, etc. Hos äldre och senila patienter, hos försvagade patienter, såväl som vid allvarliga samtidiga sjukdomar mot bakgrund av ett immunsuppressivt tillstånd, raderas eller förvrängs sjukdomens kliniska manifestationer.

Hos barn inkluderar symtom på akut pyelonefrit feber, kräkningar, buksmärtor och ibland lös avföring. Hos spädbarn och små barn kan symtomen på akut pyelonefrit vara vaga och endast innefatta upphetsning och feber. Modern kan märka en obehaglig lukt i urinen och tecken på ansträngning att urinera. Diagnosen ställs om var, leukocyter och bakterier hittas i analysen av färskt utsläppt urin.

De patogener som orsakar komplicerade urinvägsinfektioner är ofta blandade, svårare att behandla, mer virulenta och resistenta mot antibakteriella läkemedel. Om en inlagd patient plötsligt utvecklar tecken på septisk chock (särskilt efter blåskateterisering eller endoskopiska ingrepp i urinvägarna), även utan symtom på urinvägsinfektion, bör urosepsis misstänkas. Vid komplicerade (sekundära) urinvägsinfektioner är risken för urosepsis, njurpapillärnekros, njurabscess och paranefrit särskilt hög.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik akut pyelonefrit

Diagnosen okomplicerad (icke-obstruktiv) akut pyelonefrit bekräftas av en positiv urinodling (bakterieantal över 104 ^CFU /ml) i samband med pyuri. Detta kliniska syndrom är praktiskt taget exklusivt för kvinnor, oftast mellan 18 och 40 år. Cirka 50 % av patienter med ländryggssmärta och/eller feber har bakteriuri i nedre urinvägarna. Omvänt kan de övre urinvägarna ofta vara källan till bakteriuri hos patienter med eller utan symtom på cystit. Cirka 75 % av patienter med okomplicerad akut pyelonefrit har en historia av nedre urinvägsinfektion.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Klinisk diagnostik av akut pyelonefrit

Diagnos av akut pyelonefrit är viktig på grund av patientens svårighetsgrad och upptäckt av urinvägsobstruktion. Ibland är det svårt att fastställa utvecklingsstadiet av den infektiösa och inflammatoriska processen i njuren, vilket inte alltid överensstämmer med sjukdomens kliniska bild. Även om nedre och övre urinvägsinfektioner skiljer sig åt genom kliniska data, är det omöjligt att exakt fastställa lokaliseringen av infektionen av dem. Även tecken som feber och smärta i sidan är inte strikt diagnostiska för akut pyelonefrit, eftersom de uppstår vid nedre urinvägsinfektion (cystit) och vice versa. Cirka 75 % av patienterna med akut pyelonefrit hade en historia av tidigare nedre urinvägsinfektioner.

Fysisk undersökning visar ofta muskelspänningar vid djup palpation i costovertebralvinkeln. Akut pyelonefrit kan simulera gastrointestinala symtom med buksmärtor, illamående, kräkningar och diarré. Asymptomatisk progression av akut pyelonefrit till kroniskt tillstånd i frånvaro av uppenbara symtom kan förekomma hos patienter med immunbrist.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Laboratoriediagnostik av akut pyelonefrit

Diagnos av akut pyelonefrit baseras på allmän urinanalys och bakteriologisk undersökning av urin för mikroflora och känslighet för antibakteriella läkemedel. Om akut pyelonefrit misstänks, utöver kliniska symtom, är det nödvändigt att använda metoder för att klargöra infektionens lokalisering.

Ett allmänt blodprov visar vanligtvis leukocytos med vänsterförskjutning i antalet vita blodkroppar. Koncentrationen av urea och kreatinin i blodserum ligger vanligtvis inom normala gränser. Patienter med en långvarig komplicerad infektion kan ha azotemi och anemi om båda njurarna är involverade i den inflammatoriska processen. Proteinuri är också möjlig, både vid okomplicerad och komplicerad akut pyelonefrit. En minskning av njurarnas koncentrationsförmåga är det mest konstanta tecknet på akut pyelonefrit.

Korrekt urininsamling för testning är av stor vikt. Kontaminering av urin med urinrörets mikroflora kan endast undvikas med en suprapubisk punktion av urinblåsan. Denna metod kan användas för att erhålla urin från spädbarn och patienter med ryggmärgsskada. I andra fall används den när det är omöjligt att erhålla urin med andra metoder.

För studien tas en mellanliggande urinportion vid oberoende urinering. Hos män dras först förhuden tillbaka (hos oomskurna män) och penishuvudet tvättas med tvål och vatten. De första 10 ml urin är en tvätt från urinröret, sedan urin från urinblåsan. Hos kvinnor är sannolikheten för kontaminering mycket högre.

Leukocyturi och bakteriuri detekteras inte i urinprov hos alla patienter med akut pyelonefrit. Vid urinundersökning hos patienter med övervägande kortikala infektionsfokus (apostematös akut pyelonefrit, njurabscess, perinefritisk abscess) eller med obstruktiv akut pyelonefrit (när urinflödet från den drabbade njuren är blockerat) kan leukocyturi och bakteriuri saknas.

I urinprov kan erytrocyter indikera förekomsten av nekrotisk papillit, stenar i urinvägarna, en inflammatorisk process i urinblåsans hals etc.

Vid misstanke om akut pyelonefrit är en bakteriologisk analys av urin för mikroflora och antibiotikakänslighet obligatorisk. Det är allmänt accepterat att en diagnostiskt signifikant mikrobiell titer på 10⁴ ^CFU /ml används för att diagnostisera okomplicerad akut pyelonefrit hos kvinnor. Med en odlingsstudie av urin är identifiering av mikroorganismer endast möjlig i en tredjedel av fallen. I 20 % av fallen är koncentrationen av bakterier i urinen under 10⁴ ^CFU /ml.

Patienter genomgår också ett bakteriologiskt blodprov för mikroflora (resultatet är positivt i 15-20% av fallen). En studie av mikroorganismers kultur i blodet, särskilt när flera mikroorganismer detekteras, indikerar oftare en paranefrisk abscess.

Således förskrivs antibakteriell behandling ganska ofta empiriskt, dvs. baserat på kunskap om bakteriologiska övervakningsdata i kliniken (avdelningen), data om patogeners resistens, baserat på kliniska studier kända från litteraturen och våra egna data.

Instrumentell diagnostik av akut pyelonefrit

Diagnostik av akut pyelonefrit inkluderar även stråldiagnostiska metoder: ultraljudsundersökning, röntgen och radionuklidmetoder. Valet av metod, tillämpningssekvens och studievolym bör vara tillräckliga för att fastställa en diagnos, bestämma processens stadium, dess komplikationer, identifiera funktionellt tillstånd och urodynamik hos de drabbade och kontralaterala njurarna. Bland diagnostiska metoder rankas ultraljudsundersökning av njurarna först. Vid behov inleds dock studien med kromocystoskopi för att upptäcka obstruktion av urinvägarna eller med en röntgenundersökning av njurar och urinvägar.

Ultraljudsdiagnostik av akut pyelonefrit

Ultraljudsbilden vid akut pyelonefrit förändras beroende på processens stadium och förekomsten eller frånvaron av urinvägsobstruktion. Primär (icke-obstruktiv) akut pyelonefrit i den initiala perioden, i fasen av serös inflammation, kan åtföljas av en normal ultraljudsbild vid njurundersökning. Vid sekundär (komplicerad, obstruktiv) akut pyelonefrit, i detta stadium av inflammationen, kan endast tecken på urinvägsobstruktion detekteras: en ökning av njurens storlek, expansion av dess bäcken och bäcken. Allt eftersom den infektiösa och inflammatoriska processen fortskrider och interstitiellt ödem ökar, ökar ekogeniciteten hos njurparenkymet, dess cortex och pyramider är bättre differentierade. Vid apostematös nefrit kan ultraljudsbilden vara densamma som i fasen av serös inflammation. Njurens rörlighet är dock ofta reducerad eller saknas, ibland blir njurens gränser mindre tydliga, de kortikala och medullära skikten är mindre differentierade, och ibland avslöjas formlösa strukturer med heterogen ekogenicitet.

Vid njurkarbunkel kan dess yttre kontur bukta ut, hypoekogena strukturer kan vara heterogena och det finns ingen differentiering mellan cortex och medulla. Vid abscessbildning detekteras hypoekogena strukturer, ibland observeras vätskenivå och absceskapsel. Vid paranefrit, när den purulenta processen går bortom njurens fibrösa kapsel, visar ekogrammen en bild av en heterogen struktur med en övervikt av ekonegativa komponenter. Njurens yttre konturer är ojämna och otydliga.

Vid olika hinder (stenar, strikturer, tumörer, medfödda hinder etc.) i de övre urinvägarna observeras utvidgning av bläckbägare, bäcken och ibland den övre tredjedelen av urinledaren. I närvaro av pus, inflammatoriskt detritus, uppträder heterogena och homogena ekopositiva strukturer i dem. Ultraljudsövervakning används ofta för dynamisk observation av utvecklingen av akut pyelonefrit.

Röntgendiagnostik av akut pyelonefrit

Tidigare användes huvudsakligen exkretionsurografi. Denna undersökning visar dock endast förändringar hos 25–30 % av patienterna. Endast 8 % av patienterna med okomplicerad akut pyelonefrit fann avvikelser som påverkade behandlingen.

Radiologiska symtom vid icke-obstruktiv akut pyelonefrit i tidiga stadier (serös inflammation) är svagt uttryckta. Intravenös urografi rekommenderas inte under de första dagarna efter akut pyelonefrit av följande skäl:

• njuren kan inte koncentrera kontrastmedlet;
• ett vidgat segment av den proximala urinledaren kan förväxlas med ureterobstruktion;
• RVC kan orsaka akut njursvikt hos en uttorkad patient.

Intravenös urografi är inte indicerad som rutinundersökning hos kvinnor med symtomatisk urinvägsinfektion.

Njurfunktion och urodynamik på utsöndringsurogram kan ligga inom normala gränser. En liten ökning av njurkonturernas storlek och begränsning av dess rörlighet är möjlig. Men om processen övergår i en purulent fas med bildandet av karbunkel eller abscess, utveckling av paranefrit, får röntgenbilden karakteristiska förändringar.

På allmänna urogram kan man se en ökning av njurkonturernas storlek, begränsad eller ingen rörlighet (vid inandning och utandning), en förtunnande halo runt njuren på grund av ödematös vävnad, utbuktning av njurkonturerna på grund av en karbunkel eller abscess, förekomst av stenskuggor, suddig, utjämnande av konturerna av den stora ländryggsmuskeln, krökning av ryggraden på grund av stelhet i ländryggsmusklerna och ibland förskjutning av njuren. Exkretionsurografi möjliggör erhållande av viktig information om njurfunktion, urodynamik, röntgenanatomi av njurar och urinvägar. På grund av inflammation och ödem i interstitiell vävnad har 20% av patienterna en förstorad njure eller en del av den. I den nefrografiska fasen kan strimmor i cortex ses. Stagnation av urin i tubuli orsakad av ödem och förträngning av njurkärlen saktar ner utsöndringen av kontrastmedlet. Vid urinvägsobstruktion uppstår symtom på blockering: "tyst eller vit" njure (nefrogram), njurkonturerna är förstorade, dess rörlighet är begränsad eller frånvarande. Vid partiell urinvägsobstruktion kan man på exkretionsurogram efter 30–60 minuter se dilaterade bläckbäcken, njurbäcken och urinledare upp till obstruktionsnivån. Retention av rVC i dilaterade njurhålor kan observeras under lång tid.

Vid akut nekrotisk papillit (med urinvägsobstruktion eller mot bakgrund av diabetes mellitus) är det möjligt att se förstörelsen av papillerna, erosionen av dess konturer, deformationen av fornixbågarna och penetrationen av kontrastmedlet i njurparenkymet av typen tubulär reflux.

Datortomografi

Datortomografi med ultraljud är den mest specifika metoden för att bedöma och lokalisera njur- och perinefritiska abscesser, men den är dyr. Ofta kan ett kilformat tätt område ses på skanningar, vilket försvinner efter flera veckors framgångsrik behandling. Vid akut pyelonefrit förträngs arteriolerna, vilket orsakar ischemi i njurparenkymet.

Ischemiska områden detekteras med datortomografi med kontrastmedel. På tomogram framträder de som enstaka eller flera foci med låg densitet. Diffus njurskada är också möjlig. CT avslöjar njurförskjutning och vätska eller gas i det perirenala utrymmet i samband med en perinefrisk abscess. För närvarande är datortomografi en känsligare metod än ultraljud. Den är indicerad för patienter med obstruktiv akut pyelonefrit, bakteriemi, paraplegi, diabetes mellitus eller patienter med hypertermi som inte lindras inom några dagar med läkemedelsbehandling.

Andra röntgendiagnostiska metoder - kärnmagnetisk resonanstomografi, angiografiska metoder vid akut pyelonefrit - används sällan och enligt särskilda indikationer. De kan indikeras vid differentialdiagnos av sena purulenta manifestationer eller komplikationer av karbunkel, abscesser, paranefrit, varbildande cystor med tumörer och andra sjukdomar, om de listade metoderna inte tillåter en korrekt diagnos.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Radionukliddiagnostik av akut pyelonefrit

Dessa forskningsmetoder för akutdiagnostik av akut pyelonefrit används sällan. De ger värdefull information om njurarnas funktion, blodcirkulation och urodynamik, men i stadierna av dynamisk observation och upptäckt av sena komplikationer.

Njurscintigrafi har samma känslighet som datortomografi för att detektera ischemi vid akut pyelonefrit. Radiomärkt 11Tc lokaliseras till proximala tubulära celler i njurbarken, vilket möjliggör visualisering av fungerande njurparenkym. Njurskanning är särskilt användbar för att detektera njurpåverkan hos barn och hjälper till att skilja refluxnefropati från fokal akut pyelonefrit.

Vid renogram av primär icke-obstruktiv akut pyelonefrit är de vaskulära och sekretoriska segmenten tillplattade och förlängda 2-3 gånger, utsöndringsfasen är svagt uttryckt eller inte spårbar. I fasen av purulent inflammation, på grund av cirkulationsstörningar, är kontrasten i det vaskulära segmentet signifikant reducerad, det sekretoriska segmentet är tillplattat och sakta ner, det utsöndringssegmentet är svagt uttryckt. Vid total njurskada av den purulenta processen kan en obstruktiv böjd linje erhållas i frånvaro av obstruktion av de övre urinvägarna. Vid sekundär (obstruktiv) akut pyelonefrit kan en obstruktiv kurva av typen obstruktiv erhållas på renogram i alla stadier av inflammationen, det vaskulära segmentet är lågt, det sekretoriska segmentet är långsamt och det utsöndringssegmentet saknas på den drabbade sidan.

Differentiell diagnos

Ibland kan en patient med akut pyelonefrit klaga på smärta i nedre delen av buken snarare än den karakteristiska flank- eller njursmärtan. Akut pyelonefrit kan förväxlas med akut kolecystit, blindtarmsinflammation eller divertikulit och kan ibland ha bakteriuri och pyuri. Blindtarm-, tubo-ovari- eller divertikulära abscesser intill urinledaren eller urinblåsan kan vara associerade med pyuri. Smärta från att passera en sten genom urinledaren kan efterlikna akut pyelonefrit, men patienten har vanligtvis inte feber eller leukocytos. Urin visar ofta röda blodkroppar utan bakteriuri eller pyuri såvida det inte föreligger en samtidig urinvägsinfektion.

Behandling akut pyelonefrit

Indikationer för sjukhusvistelse

I avsaknad av illamående, kräkningar, uttorkning och symtom på sepsis (systemisk generaliserad reaktion i kroppen) utförs behandling av akut pyelonefrit polikliniskt, men under förutsättning att patienten följer läkarens instruktioner. I andra fall läggs patienter med primär pyelit och akut pyelonefrit (liksom gravida kvinnor) in på sjukhus.

Läkemedelsbehandling av akut pyelonefrit

För alla former av akut pyelonefrit är sängläge indicerat.

Antibakteriell behandling av akut pyelonefrit förskrivs till öppenvårdspatienter under en period av 2 veckor. Riktlinjerna från European Urological Association (2006) rekommenderar användning av orala fluorokinoloner i 7 dagar som förstahandsbehandling vid mild akut pyelonefrit i regioner med ihållande låg andel E. coli-resistens mot fluorokinoloner (<10 %). Om en grampositiv mikroorganism detekteras genom mikroskopi av ett gramfärgat utstryk kan behandling med hämmarskyddade aminopenicilliner rekommenderas.

I svårare fall av okomplicerad akut pyelonefrit är sjukhusinläggning av patienten och parenteral behandling av akut pyelonefrit med fluorokinoloner (cilrofloxacin eller levofloxacin), cefalosporiner av tredje generationen eller hämmarskyddade amino-/acylaminopenicilliner indicerat, beroende på patientens tillstånd och med hänsyn till lokala data om patogenens känslighet för antibiotika. Om patientens tillstånd förbättras kan orala fluorokinoloner användas för att fullborda en 1- respektive 2-veckors behandlingskur. I regioner med en observerad ökning av E. coli-resistens mot fluorokinoloner, såväl som hos patienter med kontraindikationer mot dem (t.ex. graviditet, amning, barndom), rekommenderas orala doseringsformer av cefalosporiner av andra eller tredje generationen.

I avsaknad av symtom på sjukdomen är ett urinprov efter behandling inte indicerat; för efterföljande övervakning är ett regelbundet urinprov med testremsor tillräckligt. Hos kvinnor med återfall av symtom på akut pyelonefrit inom 2 veckor efter behandling bör ett upprepat urinprov utföras för att bestämma den isolerade patogenens känslighet för antibiotika och ytterligare studier bör utföras för att utesluta strukturella störningar i urinvägarna.

Vid återkommande infektion fortsätter antibakteriell behandling av akut pyelonefrit i upp till 6 veckor. Om feber och smärta i ländryggen och laterala buken kvarstår i mer än 72 timmar efter påbörjad behandling av okomplicerad akut pyelonefrit, är upprepade bakteriologiska tester av urin och blod, samt ultraljud och datortomografi av njurarna indicerade för att utesluta komplicerande faktorer: urinvägsobstruktion, anatomiska avvikelser, njurabscess och paranefrit. Bakteriologisk analys av urin upprepas 2 veckor efter behandling. Vid exacerbation av urinvägsinfektion mot bakgrund av urolithiasis, nefroskleros, diabetes mellitus, nekros av njurpapillerna, är en 6-veckors kur med antibakteriell behandling vanligtvis nödvändig, även om en 2-veckors kur kan begränsas och endast fortsättas vid återkommande infektion.

Alla gravida kvinnor med akut pyelonefrit läggs in på sjukhus och parenterala antibiotika (hämmarskyddade betalaktamer, cefalosporiner, aminoglykosider) administreras i flera dagar tills kroppstemperaturen normaliseras. Därefter kan orala antibiotika användas. Behandlingstiden är 2 veckor. Efter att ha mottagit resultaten av bakteriologisk analys av urin justeras behandlingen.

Fluorokinoloner är kontraindicerade under graviditet. Man bör komma ihåg att användning av sulfametoxazol/trimetoprim vid urinvägsinfektioner och akut pyelonefrit inte rekommenderas på grund av den höga frekvensen av resistenta stammar av mikroorganismer som orsakar urinvägsinfektioner (över 20–30 %). Hos gravida kvinnor stör sulfonamider bindningen av bilirubin till albumin och kan framkalla hyperbilirubinemi hos nyfödda. Gentamicin bör förskrivas med försiktighet på grund av risken för skador på vestibulokokleärnerven hos fostret.

Korrekt behandling av akut pyelonefrit leder till fullständig återhämtning utan några konsekvenser. Hos barn, när njurbildningen ännu inte är fullständig, kan akut pyelonefrit leda till nefroskleros och njursvikt. De farligaste komplikationerna vid akut pyelonefrit är sepsis och infektiös-toxisk chock. Det är möjligt att bilda en njurabscess, vilket kräver dränering.

Vid val av antibakteriellt läkemedel för empirisk behandling av kliniskt uttryckt komplicerad, sekundär akut pyelonefrit är det nödvändigt att ta hänsyn till det relativt stora antalet möjliga patogener och sjukdomens svårighetsgrad. Sjukhusvårdade patienter med akut pyelonefrit och sepsis ordineras initialt empiriskt bredspektrumantibiotika aktiva mot Pseudomonas aeruginosa, familjen Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (ticarcillin/clavulanat eller amoxicillin/clavulanat + gentamicin eller amikacin; tredje generationens cefalosporiner, aztreonam, ciprofloxacin, levofloxacin eller karbapenemer). Efter bakteriologisk analys av urin och blod justeras behandlingen beroende på resultaten.

Vid sekundär, komplicerad akut pyelonefrit fortsätter behandlingen i 2–3 veckor, beroende på sjukdomens kliniska bild. 1–2 veckor efter avslutad behandling upprepas en bakteriologisk analys av urin. Vid kliniskt uttryckt återkommande infektion förskrivs längre antibakteriell behandling – upp till 6 veckor.

Vid behandling av komplicerad eller sekundär akut pyelonefrit är det viktigt att komma ihåg att akut pyelonefrit kommer att återkomma om anatomiska eller funktionella störningar i urinvägarna, stenar och dränage inte elimineras. Patienter med permanent dränage i urinvägarna kommer att ha konstant bakteriuri och förvärring av urinvägsinfektion, trots framgångsrik behandling. Risken för sådana infektioner kan minskas genom att följa aseptiska regler och använda slutna dränagesystem. Det rekommenderas strikt att inte spola dränaget för att undvika att spola biofilmer in i njurbäckenet med efterföljande bakteriemi och återinfektion i njuren! Periodisk intermittent kateterisering av urinblåsan orsakar mindre sannolikt bakteriuri än installation av permanenta katetrar. Läkemedelsprofylax mot urinvägsinfektioner hos patienter med permanenta katetrar och dränage är inte effektivt.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kirurgisk behandling av akut pyelonefrit

Även om antibakteriella läkemedel är nödvändiga för att kontrollera sepsis och infektionsspridning, är dränering det första steget när en njurabscess eller perinefrisk abscess upptäcks. En ökning av det detaljerade utfallet (65 %) noteras hos patienter som endast behandlas med läkemedel jämfört med patienter som genomgått kirurgi för en njurabscess (23 %). Kirurgi eller nefrektomi är klassiska behandlingar för en icke-fungerande eller svårt infekterad njure; vissa författare anser att perkutan aspiration och dränering av abscessen under ultraljuds- och datortomografi är möjlig; perkutan dränering är dock kontraindicerat vid stora abscesser fyllda med tjockt pus.

Kirurgisk behandling av akut purulent pyelonefrit utförs vanligtvis vid akuta indikationer. Kateterisering av urinledaren vid dess ocklusion är inte alltid en adekvat metod för dränering av urinvägarna. Det är dock indicerat för obstruktiv akut pyelonefrit på grund av sten, ureterstriktur, tumör etc.

Det kan utföras under patientens förberedelser inför operation, såväl som vid allvarliga samtidiga sjukdomar hos patienten, när kirurgisk behandling är omöjlig. Användningen av ureterstentar (självhållande katetrar) för att återställa urinvägarna vid akut pyelonefrit är begränsad på grund av omöjligheten att övervaka stentens funktion och bestämma njurdiures, samt på grund av eventuellt återflöde av urin till njuren. Perkutan punktionsnefrostomi kan användas enligt indikationer för obstruktiv akut pyelonefrit. Vid försämring av patientens tillstånd, de första tecknen på varig inflammation i njuren, trots fungerande nefrostomi, används öppen kirurgi för att dränera variga härdar (njurabscess, paranefrisk abscess).

Före operationen måste patienten informeras om eventuella komplikationer, särskilt vid nefrektomi, för vilka hen måste ge sitt skriftliga samtycke.

Det är viktigt att komma ihåg att fördröjd diagnos av njurabscess och perinefrisk abscess är av stor betydelse för sjukdomens prognos. Differentialdiagnosen mellan akut pyelonefrit och njurabscess, perinefrisk abscess, är av grundläggande betydelse. Det finns två faktorer som kan hjälpa till vid differentialdiagnos:

• Hos de flesta patienter med okomplicerad akut pyelonefrit utvecklades kliniska symtom på sjukdomen mindre än 5 dagar före sjukhusvistelse, medan hos de flesta patienter med perinefrisk abscess var den kliniska bilden av sjukdomen mer än 5 dagar;
• Hos patienter med akut pyelonefrit varar febern i högst 4 dagar efter starten av antibakteriell behandling: och hos patienter med perinefrisk abscess kvarstår febern i mer än 5 dagar, i genomsnitt cirka 7 dagar.

Patienter med kronisk njursvikt och polycystisk njursjukdom är särskilt mottagliga för progression av akut urinvägsinfektion till perinefriska abscesser.

Före operationen är, förutom EKG, lungröntgen, puls och blodtryck, information om den kontralaterala njurens funktion nödvändig.

De viktigaste stegen och alternativen för att utföra organbevarande operationer är följande: efter lumbotomi öppnas den paranefriska vävnaden, undersöks för ödem och tecken på inflammation. Därefter isoleras njurbäckenet och ureteropelviska övergången. Vid pedunkulit, pararenal och parauretral skleros avlägsnas de förändrade vävnaderna. Njurbäckenet öppnas oftast i form av en posterior transversal intrasinuspyelotomi.

Om det finns en sten i njurbäckenet eller i den övre tredjedelen av urinledaren, avlägsnas den. Stenar som är belägna längre ner i urinledaren avlägsnas i efterföljande behandlingsstadier, efter att den inflammatoriska processen har avtagit, oftast med DLT. Vid revision av njuren noteras dess förstoring, ödem, venös trängsel, ansamling av serös-purulent vätska under den fibrösa kapseln, abscesser, karbunkel, apostem, infarkter, paranefrit. Ytterligare taktik beror på de upptäckta förändringarna. Om det är nödvändigt att dränera njuren är det bättre att installera en nefrostomi innan njurens fibrösa kapsel öppnas. En böjd klämma förs in i bäckenet genom ett snitt och njurparenkymet perforeras genom den mellersta eller nedre koppen. Ett nefrostomi-drän förs in i bäckenet så att spetsen är placerad fritt i dess lumen och fixerar den vid njurparenkymet tillsammans med den fibrösa kapseln. Efter suturering av njurbäckenet dekapsuleras njurarna om det är indicerat (för att lindra ödem och ischemi i njurvävnaden, för att dränera variga foci). Delar av det inflammatoriskt förändrade njurparenkymet skickas för både histologisk och bakteriologisk undersökning. Om karbunkel finns, excideras de, njurabcessen antingen öppnas eller excideras med kapseln. Operationen avslutas med bred dränering av det perirenala utrymmet, områden med excision av karbunkel, abscesser och paranefriska purulenta hålrum. Säkerhetsdränage installeras. Salvor och antibiotika bör inte användas lokalt.

Beslutet att utföra nefrektomi vid purulent akut pyelonefrit är svårt och kräver samråd med läkare. Det finns ingen konsensus och inga evidensbaserade studier om resultatet av purulent akut pyelonefrit. Det finns inga data om nefroskleros och njurkrympning efter organbevarande operationer. Det finns inga tydliga kriterier för att bedöma de anatomiska och funktionella störningarna i njuren vid akut pyelonefrit för att besluta om nefrektomi.

I varje specifikt fall bör indikationer för nefrektomi bestämmas strikt individuellt, med hänsyn till morfologiska och funktionella störningar i njuren, kroppens tillstånd, den andra njurens tillstånd, patientens ålder (särskilt hos barn), förekomsten av samtidiga sjukdomar, den inflammatoriska processens natur, inklusive risken för sepsis och andra komplikationer under den postoperativa perioden. Nefrektomi kan absolut vara indicerat vid purulent-destruktiva förändringar i njuren med tecken på trombos och inblandning i den purulenta processen hos mer än 2/3 av njurmassan, med multipla konfluenta karbunkler, en långvarig purulent process i en blockerad och icke-fungerande njure.

Indikationer för nefrektomi vid purulent akut pyelonefrit kan uppstå hos försvagade patienter på grund av samtidiga sjukdomar i sub- och dekompensationsstadiet, hos äldre och senila patienter, samt vid urosepsis och efter infektiös toxisk chock i vitala organs instabila tillstånd. Ibland utförs nefrektomi under operation på grund av livshotande blödning från en njure som drabbats av en purulent process. Ibland avlägsnas njuren i det andra stadiet hos försvagade patienter för vilka det under den akuta perioden, vid vitala indikationer, var möjligt att endast utföra dränering av en perirenal abscess eller en njurabscess, inklusive perkutan punktionsnefrostomi. Om antibakteriell behandling, avgiftningsbehandling och lokal behandling är ineffektiva under den postoperativa perioden, beslutas att upprepa operationen - nefrektomi med bred excision av den perirenala vävnaden och dränering av såret.

Det bör noteras att nosokomial akut pyelonefrit, enligt internationella studier, kompliceras av urosepsis hos 24 %. Om det finns misstanke om septiska komplikationer, vilka inkluderar tecken på ett systemiskt inflammatoriskt svar i närvaro av minst ett purulent infektionsfokus, är det nödvändigt att besluta om användning av extrakorporeala metoder för blodrening och avgiftning.

Prognos

Okomplicerad akut pyelonefrit svarar vanligtvis bra på antibiotikabehandling med minimal kvarvarande njurskada. Återkommande episoder är sällsynta. Hos barn är de akuta förändringarna av akut pyelonefrit vanligtvis reversibla och leder i de flesta fall inte till ny njurärrbildning eller förlust av njurfunktion. Små ärr som påvisas med dynamisk njurscintigrafi minskar inte glomerulär filtrationshastighet, och det finns ingen skillnad i njurfunktion mellan barn med och utan kvarvarande ärrbildning. Barn med upprepade episoder av akut pyelonefrit och stora ärr har lägre glomerulär filtrationshastighet på exkretionsurogram än friska barn.

Hos vuxna patienter är kvarvarande njurfunktionsförlust eller ärrbildning sällsynt efter okomplicerad akut pyelonefrit. Njurärrbildning beror vanligtvis på refluxnefropati som patienten hade i barndomen. Trots det godartade förloppet av okomplicerad akut pyelonefrit har isolerade fall av akut njursvikt i samband med denna kliniska form av akut pyelonefrit beskrivits, antingen hos patienter med en enda njure, hos de som missbrukat smärtstillande medel eller hos gravida kvinnor. Alla patienter tillfrisknade utan användning av hemodialys.

Septiskt syndrom, som kännetecknas av hypotoni och disseminerad intravaskulär koagulation, är också relativt sällsynt hos patienter med akut pyelonefrit. Det är vanligare hos patienter med diabetes mellitus.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]