Akut pyelonefrit

Även om akut pyelonefrit är definierad som njur- och njurbäckens inflammation, är denna diagnos klinisk. Uttrycket "urinvägsinfektion" används i fall där infektionen är säkert närvarande, men det finns inga uppenbara tecken på direkt njurskada. Uttrycket "bakteriuri" används för att indikera att bakterier inte bara är ständigt närvarande i urinvägarna, men också aktivt multiplicera.

[1], [2], [3], [4]

Orsaker akut pyelonefrit

Akut pyelonefrit är en akut bakterieinfektion, som manifesteras av inflammation i bäckenet och njursparenkymen. Oftast är infektioner i urinvägarna orsakade av bakterier som lever i tjocktarmen. 80 till 90% av primära urinvägsinfektioner orsakar Escherichia coli, som förekommer i stora mängder i avföring.

Stammar av Escherichia coli isolerad under bakteriologisk undersökning av urin finns också på huden runt urinrörets yttre öppning, i slidan, i ändtarmen. Inte alla stammar av E. Coli har virulensfaktorer. Av de många stammarna av Escherichia coli (över 150) är endast vissa uropatogena, i synnerhet serotyper 01.02.04.06,07.075.0150.

Av täta orsakande agens av urinvägsinfektion också innefatta andra Gram-negativa (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes / agglomerans, Proteus spp.) Och grampositiva (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) familjen Enterobacteriaceae-bakterier. Anaeroba bakterier som finns i tarmarna i mycket större mängder infekterar sällan njurarna. Det bör också noteras att klamydia och ureaplasma inte agera som agenter för akut pyelonefrit. Sjukdomar som atrofisk vaginit, sexuellt överförbara infektioner (orsakad av klamydia, gonokocker, herpesinfektion), och Trichomonas vaginit och candidiasis, i vilken det finns också frekvent urinering, inte anses urinvägsinfektioner.

Proteusmirabilis spelar en viktig roll bland patogena patogener. Det producerar ureas, som delar urea i koldioxid och ammoniak. Som ett resultat alkaliseras urin, och tripolfosfatstenar bildas. Deponerade bakterier i dem skyddas från antibiotikas verkan. Reproduktion av Proteus mirabilis främjar ytterligare alkalisering av urin, utfällning av tripolfosfatkristaller och bildning av stora korallstenar.

Till ureazoprodutsiruyuschim mikroorganismer innefattar också:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. Coli.

Blandade urinvägsinfektioner, när flera patogener utsöndras ur urinen, med en primär akut pyelonefrit är sällsynta. Emellertid, när kompliceras av akut pyelonefrit orsakad av nosokomial (sjukhusförvärvad) stammar av mikroorganismer, speciellt hos patienter med en bakgrund av olika katetrar och avloppet, stenar i urinvägarna efter tarmplastblåsa ofta avger blandade infektion.

[5], [6]

Patogenes

Utvecklingen av akut pyelonefrit bakteriell naturligtvis börjar med införandet av bakterier i urinvägarna. Vidare fortskrider förfarandet beroende på de faktorer som är inneboende i mikro- och makroorganismen och deras interaktioner. Läget för allmänna och lokala försvarsmekanismer bestämmer mottagligheten för urinvägsinfektioner. Relaterad anatomisk skada i en njure är sammansatt av ett stort antal polymorfonukleära leukocyter i det interstitiella utrymmet och lumen av de renala tubuli, ibland med tillräcklig densitet för att bildat en abscess. Abscesser kan vara multifokal, vilket tyder på metastatisk spridning av blod (bakteriemi) eller, oftare visas som fokal infektion, divergerande i den renala papillen i njuren segmentet formningskilen lesion som sträcker sig till njurbarken (uppåtgående banan av infektion).

När den uttrycks signifikant akut pyelonefrit (akut lobär nephron) för intravenösa urograms, dator tomogram eller ultraljudsundersökning kan ses lokaliserad, aneoridbarometer utsprång, i processen som involverar en eller flera renal slice. Nederlag kan vara svår att skilja från en tumör eller abscess.

Det finns 3 sätt att penetrera patogena mikroorganismer i urinvägarna:

• stigande (kolonisering av bakterier i tarmgruppen av urinrörets yttre öppning, varifrån de kommer in i urinröret och urinblåsan);
• hematogena (till exempel screening av patogenen i njurarna med bildandet av en abscess med stafylokockbakteriam;
• kontakt (spridningen av mikroorganismer från angränsande organ, till exempel med en vesicourous fistel, bildandet av en blåsan från tarmsegmentet).

Genom glomerulärfiltrering bakterier i urinvägarna tränger vanligtvis inte in.

Det vanligaste sättet är stigande. De korta kvinnliga urinröret uropatogena mikroorganismer bosatte sig i dess yttre öppning, kan lätt tränga in i urinblåsan, särskilt under samlag, så kvinnor som var sexuellt aktiva, urinvägsinfektioner är vanligare. Hos män, är risken för stigande infektion mindre tack vare den större längden av uretra, de stora avstånden dess yttre öppning av anus och antimikrobiella egenskaper hos prostatiska sekretioner. I spädbarn pojkar oomskurna förhuden, unga män, sexuellt aktiva, liksom hos äldre män ansamling av bakterier i vecken av förhuden, bristande hygien och fekal inkontinens främja kolonisering av urinvägarna uropatogena bakterier. Kateterisering av blåsan och andra endoskopiska ingrepp på urinvägarna ökar risken för infektion hos människor av båda könen. Efter en enda kateterisering är risken 1-4%; med kontinuerlig kateterisering och användning av öppna dräneringssystem, infektion av urin och urinvägar uppstår oundvikligen om några dagar.

Mikroorganismer, inklusive mykobakterier och svampar, kan tränga in i njure, urinblåsa och prostata hematogen väg från den primära infektionsstället i andra organ (t.ex. Abscess och njure paranephritis orsakas av stafylokock- eller streptokock pyogenic). Direkt smittspridning från tarmen in i blåsan sker i Vesico-enterisk fistlar (såsom komplikation divertikulit, koloncancer, Crohns sjukdom), i urin uppvisar ofta ett stort antal olika arter av enterobakterier (blandad infektion), gas (pnevmaturiya) och avföring.

Hittills i den inhemska litteraturen är det accepterat att betrakta som det huvudsakliga och nästan det enda sättet att infektera njuren - hematogen. En sådan idé skapades artificiellt från Moskalevs och andra experimenters tid, som injicerade djuret med en intravenös patogen, samtidigt som man skapade en supra-vokal obstruktion av urinledaren genom sin dressing. Men även klassiker urologi i början av förra seklet, topikala former av akut infektiös-inflammatoriska processen i njuren är tydligt uppdelad i "pyelitis, pyelonefrit och akut varig nefrit." De flesta författare till modern utländsk litteratur, liksom WHO-experter i deras senaste klassificering (ICD-10), anser att urinogena vägar för njursinfektion är den främsta.

Den stigande (urinogena) infektionsvägen har bekräftats i experimentella arbeten hos ett stort antal inhemska och utländska forskare. Det visades att de bakterier (Proteus, E. Coli och andra mikroorganismer av familjen Enterobacteriaceae) gjorde till urinblåsan, proliferera och propagera upp i urinledaren, bäcken gående. Det faktum att bottom-up-process i lumen i urinledaren påvisades genom fluorescensmikroskopi i bakterier Teplitz och Zangwill Från bäckenet mikroorganismer föröka och nå medulla av spridningen mot njurbarken.

Införandet i blodet av kulturer av mikroorganismer har övertygande visat att mikroorganismer inte tränger in i blodet i urinen genom intakta njurar, d.v.s. Vanligt fortfarande bland läkarna uppfattningen att karies tand kan vara orsaken till akut pyelonefrit, håller inte och därför, och för en mängd olika patogener av akut pyelonefrit och karies.

Fördelaktigt stigande vägen infektion i urinvägarna och njurarna motsvarar de kliniska fynden: högfrekventa ensidiga okomplicerade akuta pyelonephritis kvinnor, kommunikation med IC, närvaron av P-pili från E. Coli, genom vilken den häftar vid uroteliala cellen och genetiska identiteten hos bakterier som isolerats från kvinnor med primär akut pyelonefrit från urin, avföring och vagina.

De olika topiska former av akut renal inflammation som kännetecknas av olika sätt och dess infektion: för upplänk gemensamma pielita (urinogenny) väg för infektion, pyelonefrit efter - urinogenny och urinogenno-hematogen, för purulent nefrit - hematogen.

Hematogen väg för infektion eller återinfektion njurar kan komplicera loppet av okomplicerad akut pyelonefrit urinogennogo utvecklingen av bakteriemi när fokus för infektion i kroppen mycket bedövas av njuren. Data från den internationella multicentre PEP-studien, med akut pyelonefrit, diagnostiserar urosepsi i olika länder är 24% och enligt forskare bara 4%. Uppenbarligen underskattar Ukraina statens svårighetsgrad av purulent akut pyelonefrit, komplicerat av bakterie, vilka utländska författare tolkar som urosepsi.

Riskfaktorer för utveckling av renal abscess innefattar närvaron av urinvägsinfektioner i historien av urolitiasis, vesikouretär reflux, neurogen blåsdysfunktion, diabetes och graviditet, såväl som egenskaperna av mikroorganismerna själva, som producerar och förvärva gener patogenicitet gener hög virulens och motstånd till antibakteriella läkemedel. Behandlingen av abcessen beror på infektionsvägen. När hematogen spridning av drabbade kortikala njur ämne, medan stigande, vanligtvis - och hjärnbarken.

Förloppet av akut pyelonefrit och risken för komplikationer bestäms av infektionens primära eller sekundära natur. Primär (okomplicerad) akut pyelonefrit svarar väl mot antibakteriell behandling och leder inte till njurskador. Svår kurs i primär akut pyelonefrit kan leda till kränkning i cortexen, men den avlägsna effekten av denna komplikation på njurefunktionen är okänd. Med sekundära infektioner i njurarna är svåra lesioner av njursparenkym, abscess och paranephritis möjliga.

[7], [8], [9], [10], [11]

Symtom akut pyelonefrit

Symtom på akut pyelonefrit kan variera från sepsis orsakad av gramnegativa bakterier, till tecken på cystit med oexpressad smärta i ländryggsregionen.

Symtom på akut pyelonefrit är oftast manifesterad i milda lokala tecken på inflammation. Patientens tillstånd är av medium svårighetsgrad eller svår. De viktigaste symptomen på akut pielonefrtia följande: sjukdomskänsla, svaghet, ökad kroppstemperatur till 39-40 ° C, frossa, svettning, smärta i sidan eller i ländryggsområdet, illamående, kräkningar, huvudvärk.

Ofta observerade symtom på blåsan. Smärtan är typisk för palpation och effleurage i revbenet och ryggraden på sidan av lesionen, rodnad i ansiktet, takykardi. Patienter med okomplicerad akut pyelonefrit har som regel normalt blodtryck. Hos patienter med akut pyelonefrit kan diabetes mellitus, strukturella eller neurologiska anomalier åtföljas av högt blodtryck. Hos 10-15% av patienterna är mikro- eller makrohematuri möjlig. I allvarliga fall, det utvecklas urosepsis orsakad av gramnegativa bakterier, nekros av njur papiller, akut njursvikt med oliguri eller anuri, renal abscess, paranephritis. Hos 20% av patienterna detekteras bakterie.

I sekundär kompliceras av akut pyelonefrit, inklusive sjukhusinlagda patienter och patienter med permanenta urinkatetrar, kliniska symptom på akut pyelonefrit varierar från asymtomatisk bakteriuri till tung urosepsis och infektiös-toxisk chock. Försämring kan börja med en kraftig ökning av smärtan av ländregionen eller attack av njurkolik på grund av kränkning av utflödet av urin från njurbäckenet.

Typiska hektiska feber när hypertermi till 39-40 ° C skall ersättas med en kritisk sänkning av kroppstemperaturen för att subfebrile med hälla och sedan gradvis minskning i smärtintensitet, tills fullständig utrotning. Om obstruktionen till urinflödet inte elimineras försämras patientens tillstånd igen, smärtor i njurområdet ökar och feber med frossa återkommer. Svårighetsgraden av den kliniska bilden av denna urologiska sjukdom varierar beroende på ålder, kön, tidigare tillstånd av njurarna och urinvägarna, tillgängligheten av sjukhusvistelser till idag, etc. Hos äldre och senila patienter, hos försvagade patienter, såväl som i närvaro av allvarliga samtidiga sjukdomar mot bakgrund av det immunosuppressiva tillståndet, raderas eller perverteras de kliniska manifestationerna av sjukdomen.

Hos barn uppträder symtomen på akut pyelonefrit i form av ökad kroppstemperatur, uppkomst av kräkningar, buksmärtor och ibland avföring. Hos spädbarn och småbarn kan symtomen på akut pyelonefrit släckas och representeras endast av excitabilitet och feber. Moderen kan märka en obehaglig lukt av urin och tecken på stress vid urinering. Diagnosen fastställs om pus, vita blodkroppar och bakterier detekteras i analysen av ny frisatt urin.

Patogener av komplicerade urinvägsinfektioner är mer benägna att blandas svårare att behandla, mer virulenta och resistenta mot antibakteriella läkemedel. Om inneliggande patienter plötsligt dök upp symptom på septisk chock (särskilt efter blås kateterisering eller endoskopiska procedurer på urinvägarna), även i frånvaro av symptom på en urinvägsinfektion bör misstänkas urosepsis. Med komplicerade (sekundära) infektioner i urinvägarna är risken för urosepsi, nekros av njurpiller, näsan av njurarna och paranephritis särskilt hög.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostik akut pyelonefrit

Okomplicerad diagnos (obstruktiv) akut pyelonefrit odlingsbekräftad positiv urinkultur (mikrobräkning - mer än 10 ⁴  cfu / ml) var associerad med pyuri. Detta kliniska syndrom finns faktiskt bara hos kvinnor, oftast mellan 18 och 40 år. Cirka 50% av patienter med ländryggsmärta och / eller feber har bakteriuri från nedre urinvägarna. Omvänt, ofta hos patienter med eller utan symtom på cystit, kan källa till bakteriuri vara övre urinvägarna. Cirka 75% av patienterna med okomplicerad akut pyelonefrit har en historia av infektion i det nedre urinvägarna.

[16], [17], [18], [19], [20]

Klinisk diagnos av akut pyelonefrit

Diagnos av akut pyelonefrit är viktigt, på grund av svårighetsgraden av patientens tillstånd, vilket avslöjar obstruktion av urinvägarna. Ibland är det svårt att bestämma scenen för den infektiösa inflammatoriska processen i njuren, vilket inte alltid motsvarar den kliniska bilden av sjukdomen. Även om infektioner i nedre och övre urinvägarna differentieras enligt kliniska data, är det omöjligt att fastställa lokalisering av infektion på dem. Även funktioner såsom feber och smärta i sidan, är inte strikt diagnostisk för akut pyelonefrit, som förekommer i den nedre urinvägsinfektion (cystit) och vice versa. Cirka 75% av patienterna med akut pyelonefrit hade tidigare historia av infektion i det nedre urinvägarna.

Vid fysisk undersökning upptäcks ofta muskelspänningar med djup palpation i ryggradsvärdet. Akut pyelonefrit kan simulera symtom på gastrointestinala skador med buksmärta, illamående, kräkningar och diarré. Asymptomatisk progression av akut pyelonefrit i sin kroniska kurs i frånvaro av uppenbara symptom kan uppstå hos patienter med immunbrist.

[21], [22], [23], [24]

Laboratoriediagnostik av akut pyelonefrit

Diagnos av akut pyelonefrit är baserad på en allmän analys av urin och en bakteriologisk studie av urin på mikrofloran och känslighet mot antibakteriella läkemedel. Om misstanke om akut pyelonefrit är nödvändig, utöver kliniska symptom, använd metoder för att klargöra infektionsplatsen.

I ett allmänt blodprov detekteras leukocytos vanligtvis med ett skift av leukocytformeln till vänster. Koncentrationen av urea och kreatinin i blodserum är vanligtvis inom normala gränser. Patienter med lång, komplicerad infektion kan ha azotemi och anemi om båda njurarna är involverade i inflammatorisk behandling. Proteinuri är också möjligt, både i okomplicerad och med komplicerad akut pyelonefrit. Att minska njurens koncentrationsförmåga är det mest konstanta tecknet på akut pyelonefrit.

Korrekt insamling av urin för forskning är mycket viktigt. Undvik urinförorening med urinrörets mikroflora endast med suprapubisk urinblåspunktur. På detta sätt kan urin erhållas från spädbarn och patienter med ryggmärgsskada. I andra fall tillgodoses det när det är omöjligt att få urin på andra sätt.

För studien, ta en genomsnittlig del av urinen med en oberoende urinering. Hos män är förhudan först avlägsnad (i omomskuren) och penishuvudet tvättas med tvål och vatten. De första 10 ml urin - spolas ur urinröret, då urin från blåsan. Hos kvinnor är sannolikheten för förorening mycket högre.

I urinanalys leukocyturi och bakteriuri avslöjas inte i alla patienter med akut pyelonefrit. Vid undersökning av urin från patienter med övervägande kortikal läge av foci av infektion (apostematozny akut pyelonefrit, renal abscess, perinefritichesky abscess) eller obstruktiv akut pyelonefrit (i att blockera ett utsläpp av urin från den drabbade njure) leukocyturia bakteriuri kanske inte.

Vid urinalys kan erytrocyter indikera närvaron av nekrotisk papillit. Stenar i urinvägarna, en inflammatorisk process i blåsans nacke och så vidare.

När man misstänks för akut pyelonefrit, är en bakteriologisk analys av urin på mikrofloran och känslighet för antibiotika obligatorisk. Det anses vara en diagnostiskt signifikant mikrobiell titer av 10 ⁴  CFU / ml för diagnos av okomplicerad akut pyelonefrit hos kvinnor. I urinskulturen är identifieringen av mikroorganismer endast möjlig i en tredjedel av fallen. I 20% av fallen ligger koncentrationen av bakterier i urinen under 10 ⁴  cfu / ml.

Patienter utförs också en bakteriologisk analys av blod på mikrofloran (resultatet är positivt i 15-20% av fallen). Studien av mikroorganismernas kulturer i blodet, speciellt när det upptäcker en mängd olika mikroorganismer, indikerar oftare en paranephalisk abscess.

Således ordnas antibakteriell behandling ganska empiriskt, d.v.s. Baserad på kunskap om bakteriologiska övervakningsdata i kliniken (avdelningen), data om resistens hos patogener, baserat på kliniska studier kända från litteraturen och egna data.

Instrumentell diagnos av akut pyelonefrit

Diagnos av akut pyelonefrit innefattar också strålningsdiagnostiska metoder: ultraljudsskanning, röntgen- och radionuklidmetoder. Valet av metod, tillämpningsföljd och omfattning av studierna ska vara tillräckliga för att fastställa en diagnos, bestämma processens stadium, dess komplikationer, identifiera funktionell tillstånd och urodynamik hos den drabbade och kontralaterala njuren. Bland diagnostiska metoder tar ultraljudsskanning av njurarna första plats. Om det behövs startar du studien med kromoscystoskopi för att upptäcka obstruktion av urinvägarna eller en röntgenundersökning av njurarna och urinvägarna.

Ultraljudsdisposition av akut pyelonefrit

Ultraljudsbilden med akut pyelonefrit varierar beroende på processens scen och närvaron eller frånvaron av urinvägsobstruktion. Primär (icke-obstruktiv) akut pyelonefrit i den initiala perioden, i samband med serös inflammation, kan åtföljas av en normal ultraljudsbild när man undersöker njurarna. Vid sekundär (kompliceras av, obstruktiva) symtom på akut pyelonefrit endast obstruktion av urinvägarna kan detekteras i detta steg av inflammation: ökad njurstorlek, bredda dess koppar och bäckenet. När den infektiösa och inflammatoriska processen fortskrider, ökar det interstitiella ödemet, ekkogeniteten hos njursparenkymen ökar, dess kortikala skikt och pyramiderna är bättre differentierade. Med apostematös nefrit kan ultraljudsmönstret vara detsamma som i fasen av serös inflammation. Emellertid skål njurmobilitets minskar eller offline, ibland njure gräns förlorar skärpa, mindre differentierade kortikala och medullära skikten var ibland detekteras missbildade strukturer med inhomogen ekogenicitet.

Med njurkarbunklet är det möjligt att böja sin yttre kontur, heterogeniteten hos de hypoechoa strukturerna, bristen på differentiering mellan kortikala och cerebrala skikten. När abscessen bildas, observeras ibland hypoecho strukturer för att observera vätskens nivå och kapseln i abscessen. Med parainfluorescerande utflöde av den purulenta processen bortom njurens fibrösa kapsel på echogramet ses en bild av en inhomogen struktur med övervägande av eko-negativa komponenter. Externa konturer av en njur ojämn, otydlig.

I olika obstruktion (stenar, strikturer, tumörer, medfödd obstruktion et al.) Av de övre urinvägarna observerade expansions koppar, bäcken, ibland övre urinledaren. I närvaro av pus förekommer inflammatorisk detritus, inhomogena och homogena eko-positiva strukturer i dem. Ultraljudsövervakning används ofta för den dynamiska observationen av utvecklingen av akut pyelonefrit.

Radiografisk diagnos av akut pyelonefrit

Tidigare användes urskiktets urografi huvudsakligen. Denna studie visar emellertid förändringar hos endast 25-30% av patienterna. Endast 8% av patienterna med okomplicerad akut pyelonefrit upptäckte anomalier som påverkade hanteringens taktik.

Röntgen symtomatologi med icke-obstruktiv akut pyelonefrit vid tidiga skeden (serös inflammation) är dåligt uttryckt. Intravenös urografi rekommenderas inte de första dagarna efter att akut pyelonefrit har uppstått av följande skäl:

• njuren kan inte koncentrera kontrastmediet;
• det dilaterade segmentet av den proximala uretern kan förväxlas med ureteral obstruktion;
• RVB kan orsaka akut njursvikt i en dehydrerad patient.

Intravenös urografi är inte angiven som en rutinundersökning hos kvinnor med symtomatisk urinvägsinfektion.

Njurernas funktion, urodynamik på excretoryurogram kan ligga inom normala gränser. Kanske en liten ökning av njurkonturernas storlek och begränsar rörligheten. Om processen emellertid passerar in i purulentfasen med bildandet av karbuncler eller abscess, utvecklar parainfrit den radiografiska bilden en karaktäristisk förändring.

På omdömet urograms kan se en ökning i storleken av njur konturer, begränsning eller brist på sin rörlighet (inspiratoriska och expiratoriska), halo vakuum runt njuren på grund av den ödematösa vävnaden, utbuktande knoppar konturer karbunkel eller abscess, närvaron av skuggor konkretioner, suddig, jämnhet konturer psoasmuskulaturen, krökning av ryggraden på grund av styvheten hos lumbala muskler och ibland njurarna förskjutna. Utsöndrings urografi gör det möjligt att få viktig information om njurfunktionen, urodynamik, röntgen anatomi njurar och urinvägar. På grund av inflammation och ödem i interstitiell vävnad i 20% av patienterna noterade en ökning av njure eller del av den. I nephrograffasen kan striktion av kortikala substansen ses. Stagnation av urin i tubuli på grund av ödem och renal vasokonstriktion långsam eliminering av kontrastmedlet. När urinvägsobstruktion symptom avslöjar blockaden: "dum eller vitt" njure (renogram), njur konturer ökad rörlighet är begränsad eller obefintlig. I partiell urinvägsobstruktion på utsöndrings urograms 30-60 minuter kan ses koppen förlängas, bäckenet, urinledare till nivån av obstruktion. PKB försening i avancerade njur hålrum kan observeras under en lång tid.

Vid akut nekrotiserande papillit (obstruktion i urinvägarna, eller diabetes mellitus) kan se förstörelsen av papiller, korroderade dess konturer, minskar deformation forniksov penetration av kontrastmedel i njur parenkymet efter typ rörformig återflöde.

Beräknad tomografi

CT tillsammans med ultraljudsonografi är den mest specifika metoden för utvärdering och lokalisering av njurabscess och perinefritisk abscess, men metoden är dyr. Ofta kan man se på skannarna ett kilformat tätt område som försvinner efter flera veckors framgångsrik behandling. Vid akut pyelonefrit, smala arterioler smal, vilket orsakar iskemi hos njursparenkymen.

Områden av ischemi detekteras med CT med kontrast. På tomogram ser de ut som enstaka eller flera foci med reducerad densitet. Diffus njurskada är också möjlig. I CT bestäms förskjutningen av njuren och vätskan eller gasen i perirenalutrymmet, associerad med perinefrisabcessen. För närvarande är CT en mer känslig metod än ultraljud. Det är indicerat för patienter med obstruktiv akut pyelonefrit, bakteriemi, paraplegi, diabetes mellitus eller en patient med hypertermi som inte stannar i flera dagar med läkemedelsbehandling.

Andra röntgen diagnostiska metoder för kärnmagnetisk resonanstomografi, angiografiska tekniker vid en akut pyelonefrit - sällan använda och särskilda indikationer. De kan visas senare i den differentiella diagnosen av variga komplikationer manifestationer eller karbunkel, bölder, paranephritis, variga cystor med tumörer och andra sjukdomar, om dessa metoder inte tillåter en exakt diagnos.

[25], [26], [27]

Radionukliddiagnos av akut pyelonefrit

Dessa metoder för forskning för akutdiagnos av akut pyelonefrit används sällan. De ger värdefull information om funktionen, blodcirkulationen av njurarna och urodynamiken, men i stadierna av dynamisk observation och detektering av sena komplikationer.

Njurscintigrafi har samma känslighet som CT vid detektering av ischemi på grund av akut pyelonefrit. Den radioaktivt märkta 11Tc, lokaliserad i cellerna i de proximala tubulerna, i den kortikala substansen av njuren, gör det möjligt att visualisera den fungerande renal parenchymen. Njurskanning är särskilt användbar för att bestämma njureintag hos barn och hjälper till att skilja reflux-nefropati från lokal akut pyelonefrit.

På renogrammah i primär vaskulär obstruktiv akut pyelonefrit och sekretoriska segment plattade och långsträckta med 2-3 gånger, uttryckt utsöndringsfasen svagt eller inte spåras. I fas purulent inflammation på grund av cirkulationsstörningar är kraftigt reducerad vaskulär kontrast segmentet, tillplattad den sekretoriska segmentet och saktade svagt uttryckt utsöndrings segmentet. Med total nederlag med ren njureprocess kan man få en obstruktiv kurvlinje i frånvaro av obturation i övre urinvägarna. Med sekundär (obstruktiv) akut pyelonefrit på renogrammen vid alla stadier av inflammation kan man få en obstruktiv typ av kurvan, det vaskulära segmentet är lågt. Sekretorn saktas ned och utsöndringssegmentet är frånvarande på sidan av lesionen.

Differentiell diagnos

Ibland kan en patient med akut pyelonefrit klaga på smärta i underlivet, snarare än en karakteristisk smärta i sidan eller i njureområdet. Akut pyelonefrit kan förväxlas med akut kolecystit, appendicit eller divertikulit och tillfällig närvaro av bakteriuri och pyuria. Appendikulära, tubo-ovariella divertikulära abscesser, intill urinledaren eller blåsan kan åtföljas av pyurier. Smärta från att passera stenen genom urinledaren kan simulera akut pyelonefrit, men patienten brukar inte ha feber eller leukocytos. I urinen detekteras röda blodkroppar utan bakteriuri eller pyurier ofta, såvida det inte har en samtidig urinvägsinfektion.

Behandling akut pyelonefrit

Indikationer för sjukhusvistelse

I avsaknad av illamående, kräkningar, uttorkning och symtom på sepsis (systemisk generaliserad reaktion av kroppen) utförs behandling av akut pyelonefrit hos barnmottagare, förutsatt att patienten uppfyller läkens recept. I andra fall är patienter med primär pyelit och akut pyelonefrit (såväl som gravida) på sjukhus.

Drogbehandling av akut pyelonefrit

För alla former av akut pyelonefrit, indikeras sängstöd.

Antibakteriell behandling av akut pyelonefrit är ordinerad av en öppenvårdare i en period av 2 veckor. Guide Europeiska Urological Association (2006) rekommenderas vid akut pyelonefrit mild som första linjens terapi i regioner med låg frekvens av ihållande E.coli resistens mot fluorokinoloner (<10%) används orala former fluorokinoloner i 7 dagar. Om en gram positiv mikroorganism detekteras genom mikroskopi av ett Gram-smält-smörjmedel, kan behandling med inhibitorskyddad aminopenicillin rekommenderas.

I allvarligare fall, visar okomplicerad akut pyelonefrit patientens hospitalisering och parenteral behandling av akuta pyelonephritis fluorokinoloner (tsilrofloksatsin eller levofloxacin), III generationens cefalosporiner eller amino ingibitorzaschischonnymi / atsilaminopenitsillinami beroende på tillståndet hos patienten och med hänsyn till de lokala data av känslighet för antibiotika. Vid förbättring av en patients tillstånd kan gå på intags fluorokinoloner att slutföra 1- eller 2-veckors behandling, respektive. I regioner med den observerade tillväxten av E. Coli resistent mot fluorokinoloner, såväl som hos patienter med kontraindikationer för dem (t.ex. Graviditet, amning, spädbarnsålder) rekommenderade orala doseringsformer cefalosporiner generationer II och III.

I avsaknad av symtom på sjukdomen visas inte kulturkultur av urin efter behandling. För efterföljande uppföljning är ett rutinmässigt urintest med en testremsa tillräcklig. Hos kvinnor med återkommande symptom på akut pyelonefrit inom 2 veckor efter behandling är nödvändigt att genomföra upprepade urinodling till definitionen av känsligheten hos det valda patogenen mot antibiotika och mer forskning för att undvika strukturella skador från urinvägarna.

När återkommande infektion antibiotikabehandling av akut pyelonefrit varar upp till 6 veckor. Om feber och smärta i korsryggen, visar lateral buken lagras mer än 72 timmar efter start av behandlingen okomplicerad akut pyelonefrit, upprepad bakteriologiska analyser av urin och blod, såväl som ultraljud och CT njurar att eliminera komplicerande faktorer, obstruktion av urinvägarna, anatomiska abnormiteter, renal abscess och paranephritis. Efter 2 veckor efter behandlingen upprepas den bakteriologiska analysen av urin. Under försämring av urinvägsinfektioner i bakgrunden av urolitiasis, renal ärrbildning. Diabetes, nekros av njur papiller kräver vanligen sex veckor loppet av antibiotikabehandling, även om det är möjligt att begränsa och en två-veckors kurs och fortsätta den endast i händelse av återkommande infektion.

Alla gravida kvinnor med akut pyelonefrit sjukhus och till normalisering av kroppstemperatur under flera dagar användning, parenteral administration av antibiotika (ingibitorzaschischennye betalaktamer tsefaloposporiny, aminoglykosider). Därefter kan du gå till mottagningen av antibiotika inuti. Behandlingstid 2 veckor. Efter att ha fått resultaten av bakteriologisk analys av urin, korrigeras behandlingen.

Fluoroquinoloner är kontraindicerade under graviditet. Man måste komma ihåg att användningen av sulfametoxazol / trimetoprim med urinvägsinfektioner och akut pyelonefrit inte rekommenderas på grund av den höga förekomsten av läkemedelsresistenta stammar av mikroorganismer - smittämnen urinvägsinfektion (mer än 20-30%). Gravida sulfonamider Störa bindning av bilirubin till albumin och kan framkalla neonatal hyperbilirubinemi. Gentamicin bör ges med försiktighet på grund av risken för skador på vestibulocochlear nerven hos fostret.

Korrekt behandling av akut pyelonefrit leder till en fullständig botemedel utan att lämna konsekvenser. Hos barn, när njurbildningen ännu inte är klar kan akut pyelonefrit leda till nefrokleros och njursvikt. De farligaste komplikationerna hos akut pyelonefrit är sepsis och en smittsam toxisk chock. Det är möjligt att bilda en njurabscess, där det är nödvändigt att tömma det.

När du väljer ett antibakteriellt läkemedel för empirisk behandling av symptomatiskt för den komplicerade, sekundära akut pyelonefrit bör betraktas som en relativt stort antal potentiella patogener och sjukdomens svårighetsgrad. Hospitaliserade patienter med akut pyelonefrit och sepsis först empiriskt föreskrivna bredspektrumantibiotika är aktiva mot Pseudomonas aeruginosa, familjen Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (Tikarcillin / klavulanat och amoxicillin / klavulanat + gentamicin eller amikacin; III generationens cefalosporiner, aztreonam, ciprofloxacin, levofloxacin, eller karbapenemer). Efter att ha fått en bakteriologisk analys av urin och blod justeras behandlingen beroende på resultaten.

Med sekundär, komplicerad akut pyelonefrit, fortsätter behandlingen upp till 2-3 veckor beroende på den kliniska bilden av sjukdomen. Efter 1-2 veckor efter avslutad behandling upprepas en bakteriologisk analys av urinen. Med klinisk uttryckt återkommande infektion föreskrivs en längre antibiotikabehandling - upp till 6 veckor.

Vid behandling av komplicerad eller sekundär akut pyelonefrit, måste man komma ihåg att om anatomiska eller funktionella störningar i urinvägarna, stenar, dräneringar, akut pyelonefrit inte elimineras kommer det att återkomma. Hos patienter med permanent dränering i urinvägarna är en konstant försämring av bakteriuri och urinvägsinfektioner, trots framgångsrik behandling. Risken för sådana infektioner kan minskas genom att man följer reglerna för asepsis, med användning av slutna dräneringssystem. Rekommendera starkt att inte tvätta avloppet för att undvika spolning av biofilmerna i bäcken av njurarna följt av bakterie- och njureinfektion! Intermittent intermittent kateterisering av blåsan leder mindre till bakteriuri än installationen av permanenta katetrar. Medicinprofylax av urinvägsinfektioner hos patienter med permanenta katetrar är dränering inte effektiv.

[28], [29], [30]

Kirurgisk behandling av akut pyelonefrit

Trots antibiotika och längd som behövs för att kontrollera sepsis infektion, upptäckt av njur abscess och perinephric abscess, som en prioriterad utföra sin dränering. Det detaljerade resultatet (65%) ökar hos patienter som behandlas endast medicinskt, jämfört med patienter som körs på njursabsess (23%). Kirurgisk behandling eller nefrektomi - den klassiska behandlingar av drabbade dysfunktionella eller mycket smitt njure process, vissa författare anser att det är möjligt perkutan aspiration och dränering av abscess i ultraljud och CT, men perkutan dränering av abscess är kontraindicerat i stora, tätt fyllda med pus.

Kirurgisk behandling av akut pyelonefrit är purulent, som regel utförs för akut indikationer. Kateterisering av urinledaren med dess ocklusion är inte alltid en lämplig metod för dränering av urinvägarna. Det indikeras emellertid i obstruktiv akut pyelonefrit på grund av stenen av ureter, tumör etc.

Det kan utföras under patientens förberedelse för operation, såväl som om patienten har svåra sammorbiditeter, då kirurgisk behandling är omöjlig. Ansökan ureterisk ledning (självkvarhållande katetrar) för passage av urin återhämtning i akut pyelonefrit begränsad på grund av oförmågan att styra funktionen av stenten och definierar njur diures, såväl som den möjliga återflöde av urin in i njuren. Perkutan punktering nefrostomi kan användas enligt indikationer för obstruktiv akut pyelonefrit. I händelse av försämring hos patienten, de första tecknen på purulent inflammation i njuren, fastän fungerande nefrostomi, använde öppen kirurgi för att dränera purulent foci (renal abscess, perinephric abscess).

Före operationen ska patienten informeras om eventuella komplikationer, i synnerhet med nefrektomi, som han måste ge sitt skriftliga samtycke till.

Man måste komma ihåg att fördröjningen i diagnosen njurabscess och perinephric abscess är av stor betydelse för prognosen för sjukdomen. Betydelsen av differentiell diagnos mellan akut pyelonefrit och njureabscess, perinephric abscess är av grundläggande betydelse. Det finns två faktorer som kan hjälpa till vid differentialdiagnos:

• hos de flesta patienter med okomplicerad akut pyelonefrit, utvecklades de kliniska symtomen på sjukdomen mindre än 5 dagar före intagning, medan i de flesta patienter med perinephric abscess den kliniska bilden av sjukdomen var mer än 5 dagar;
• hos patienter med akut pyelonefrit, varar den febrila kroppstemperaturen högst 4 dagar efter inledande av antibiotikabehandling: hos patienter med perinephric abscess feber kvarstår i mer än 5 dagar, i genomsnitt ca 7 dagar.

Patienter med kroniskt njursvikt, polycystisk njursjukdom är särskilt benägna att utvecklas till en akut urinvägsinfektion i perinefaliska abscesser.

Före operationen behövs förutom EKG radiotelefonerna i lungorna, pulsstillstånden och blodtrycket information om den kontralaterala njurens funktion.

Huvudstegen och möjligheterna att utföra organbesparande operationer är följande: efter lumbotomi öppnas paranfibrisk fiber, undersökts för svullnad, tecken på inflammation. Vidare isoleras bäckenet och den tuberkulos-ureteriska anastomosen. Med pedunculit, narrownural och parauretral skleros tas de förändrade vävnaderna bort. De öppnar bäckenet oftare i form av en bakre transversell intrasyntetisk pyelotomi.

Om det finns en sten i bäckenet eller i den övre delen av urinledaren, avlägsnas den. Stenar som ligger mer låg i urinledaren avlägsnas vid efterföljande behandlingssteg, efter att inflammatoriska processer sjunker, oftare av DLT. Vid revisions knoppar fira dess ökning, ödem, venös trängsel, ansamling av serös-purulent vätska under den fibrösa kapseln, bölder, karbunkel, apostemy, hjärtattacker, paranephritis. Ytterligare taktik beror på de identifierade förändringarna. Om det är nödvändigt att tömma njurnephrostomy är det bättre att installera innan njurens fibrösa kapsel öppnas. En krökt klämma sätts in genom snittet i bäckenet och njurparenchymen perforeras genom mitten eller den nedre koppen. Bäckenet införes till spetsen nefrostomi Röret placerades fritt i dess lumen och njuren parenkymet fixerar den tillsammans med den fibrösa kapseln. Efter suturering njurbäckenet när indikerade avkapslar (för avlägsnande av njurvävnadsödem och ischemi, varig dränering foci). Stycken av inflammatoriska förändringar i njursparenkymen hänvisas till både histologiska och bakteriologiska studier. I närvaro av karbuncler skärs de ut, njurabsessen öppnas eller skärs med en kapsel. Operationen slutar breda dränering av perinephric rymdzoner excision carbuncles, abscess och perirenalt variga håligheter. Installera försäkringsavlopp. Använd inte aktuella salvor och antibiotika.

Beslut om nephrectomi med purulent akut pyelonefrit är svårt och kräver en läkarmottagning. Det finns ingen enhetlig åsikt och det finns inga avgörande studier om resultatet av purulent akut pyelonefrit. Det finns inga data om nefroscleros och krympning av njurarna efter organsparande operationer. Det finns inga tydliga kriterier för att bedöma anatomiska och funktionella störningar i njurarna vid akut pyelonefrit för att ta upp frågan om nefrektomi.

I varje fall indikationer måste nefrektomi bestämmas strikt individuellt med tanke på morfologiska och funktionella abnormaliteter i njuren, kondition, tillstånd av de andra knoppar, patientens ålder (särskilt hos barn), närvaron av åtföljande sjukdomar, karaktär och svårighetsgrad av den inflammatoriska processen, inklusive möjligheten till sepsis och andra komplikationer i den postoperativa perioden. Nefrektomi kan fullständigt visas vid varbildande destruktiva förändringar i njurarna, och med tecken på trombos inblandning i purulent process under 2/3 av njurvikten vid multipla dränerings karbunkel, långvarig purulent process i ett låst och ett icke-fungerande njure.

Indikationer för nefrektomi i varig akut pyelonefrit kan förekomma i försvagade patienter på grund av samtidig sjukdom i stadiet av sub- och dekompenserad hos äldre människor, liksom urosepsis och efter smittsamt och toxisk chock med instabila vitala organ. Ibland utförs nephrectomy under operationen på grund av livshotande blödning från en njure som påverkas av en purulent process. Ibland kan en njure bort i den andra etappen av den försvagade patienter i den akuta perioden av hälsoskäl var det endast möjligt att utföra dränering av en böld eller perinephric abscess av njuren, inklusive perkutan punktering nefrostomi. Med ineffektiviteten av anti-bakteriell, avgiftning terapi, topikal behandling av postoperativ bestämmer reoperation - nefrektomi med bred excision och dränering av perinephric vävnads sår.

Det bör noteras att enligt internationella studier är nosokomial akut pyelonefrit hos 24% komplicerad av urosepsi. Om det finns misstankar om septiska komplikationer som innefattar tecken på ett systemiskt inflammatoriskt svar i närvaro av minst en purulent infektionsfokus, är det nödvändigt att lösa problemet med att använda extrakorporeala metoder för blodrening och avgiftning.

Prognos

Okomplicerad akut pyelonefrit behandlas vanligtvis väl med antibiotikabehandling med minimal återstående skada på njurarna. Upprepade episoder är sällsynta. Hos barn är akuta förändringar av akut pyelonefrit oftast reversibel och leder inte till ny njurar eller förlust av njurfunktion i de flesta fall. Små ärr, som demonstreras med dynamisk nefroscintigrafi, minskar inte nivån av glomerulär filtrering, och det finns ingen skillnad i njursjukdom hos barn med och utan kvarvarande ärrbildning. Hos barn med upprepade episoder av akut pyelonefrit och stora ärr på excretory urogram noteras en lägre nivå av glomerulär filtrering än hos friska barn.

Hos vuxna patienter är det sällan en återstående minskning av njurfunktionen eller ärr efter okomplicerad akut pyelonefrit. Ärr på njurarna brukar uppstå på grund av reflux-nefropati, som var i patientens barndom. Trots den godartade förloppet av okomplicerad akut pyelonefrit, beskrivna enstaka fall av akut njursvikt associerade med denna kliniska formen av akut pyelonefrit, om patienter med endast en njure eller abused analgetika, eller gravid. Alla patienter återhämtade sig utan hemodialys.

Septisk syndrom, kännetecknad av hypotension och disseminerad intravaskulär koagulering, är också relativt sällsynt hos patienter med akut pyelonefrit. Ofta förekommer det hos patienter med diabetes mellitus.

[31], [32], [33], [34], [35]