Diplopi: binokulär, monokulär

En synnedsättning där en person tittar på ett objekt och ser två (i det vertikala eller horisontella planet) definieras som diplopi (från grekiskans diploos – dubbelt och ops – öga). [ 1 ]

Epidemiologi

Enligt kliniska studier är dubbelseendet binokulärt i 89 % av fallen. Jättecellsarterit är den främsta orsaken till dubbelseendet i 3–15 % av fallen.

Diplopi observeras hos 50–60 % av patienter med myasthenia gravis och progressiv supranukleär pares.

I nästan 11 % av fallen med dubbelseende på endast ett öga är orsaken ansiktstrauma, sköldkörtelsjukdom eller åldersrelaterade oftalmologiska problem. Och hos nästan samma antal patienter uppstår denna synstörning på grund av dysfunktion i de högre mekanismerna för ögonrörelsekontroll.

Orsaker diplopier

Experter nämner följande huvudorsaker till denna synstörning [ 2 ]:

• oftalmologiska problem i form av grumling av linsen (katarakt) eller glaskroppen, skador på näthinnan eller iris, hornhinnans avvikelser - keratokonus, brytningsfel (särskilt okorrigerad astigmatism ), ibland - torra ögon och brist på tårfilm, samt idiopatisk inflammation eller tumör i ögats håla;
• begränsning av rörelseförmågan hos en eller flera extraokulära (okulomotoriska) muskler som säkerställer ögonglobernas rörlighet och fixering av deras position - på grund av deras svaghet vid myasthenia gravis, samt som ett resultat av pares/förlamning.

Skador på kranialnerverna, hjärnstammen och demyeliniserande sjukdomar (myelit, multipel skleros, Guillain-Barrés syndrom) kan orsaka diplopi när kranialnerverna [ 3 ] som innerverar ögonmusklerna påverkas. Diplopi är en av manifestationerna av degenerativa förändringar i det centrala nervsystemet – hjärnstammen och basala ganglierna – vid progressiv supranukleär pares, Parkinsons sjukdom och skador på det autonoma nervsystemets strukturer, som vid Parinauds syndrom.

Posttraumatisk dubbelseende – i de flesta fall efter ett slag i ansiktet, såväl som vid en fraktur i ögonhålan (orbital fundus) – är förknippad med skada på den tredje kranialnerven, vilket leder till denervering av den nedre rectusmuskeln (m. rectus inferior).

På grund av cerebrovaskulär händelse uppstår dubbelseende efter stroke – hemorragisk (intracerebral blödning) eller ischemisk (hjärninfarkt). Dubbelseende av vaskulär genes utvecklas vid granulomatös inflammation i aorta och dess grenar – jättecellsarterit, samt intrakraniellt aneurysm.

Dubbelseende vid diabetes eller sköldkörtelproblem, såsom autoimmun kronisk tyreoidit, betraktas som diplopi vid endokrin oftalmopati. I det första fallet är orsaken ofullständig förlamning av okulomotornerven - diabetisk oftalmoplegi (oftalmopares). Och vid tyreoidit noteras hyperplasi av vävnaden i ögonhålans muskeltratt med exoftalmos.

Diplopi vid cervikal osteokondros förklaras av deformation av intervertebralskivorna i halsryggen och kompression av vertebralartären med förträngning av dess lumen och försämring av nervvävnadens trofism.

Alkoholdiplopi anses vara en del av alkoholisk polyneuropati; en kritisk brist på tiamin (vitamin B1) i kroppen hos personer med kroniskt alkoholberoende leder till den så kallade Wernickes encefalopati, där hjärnstammen och det tredje paret av hjärnnerver påverkas.

Diplopi kan utvecklas efter ögonkirurgi för grå starr, glaukom, strabismus eller näthinneavlossning på grund av skador på de extraokulära musklerna.

Varför kan barn ha dubbelseende? Först och främst på grund av latent strabismus - heterofori, även om blickens felställning vid födseln eller under de första levnadsåren kanske inte åtföljs av dubbelseende, eftersom barnets utvecklande centrala nervsystem kan undertrycka bilden som uppfattas av det avvikande ögat. I detta fall finns det risk för synförlust i detta öga.

Läs om när och varför strabismus och diplopi kombineras i publikationerna:

• Samtidig strabismus
• Paralytisk strabismus

Diplopi observeras vid många genetiskt betingade syndrom hos barn, till exempel Arnold-Chiari syndrom, Duanes syndrom, Browns syndrom, etc.

Dessutom kan förekomsten av diplopi vara en följd av skador på hjärnvävnaden (subkortikala neuroner) orsakade av mässlingsviruset (Measles morbillivirus), vilket leder till utvecklingen av subakut skleroserande panencefalit.

Läs också – Ögonrörelsestörning med dubbelseende

Riskfaktorer

Riskfaktorer inkluderar:

• kraniocerebralt trauma med förlamning av trochlearnerven, ökat cerebralt tryck, bildning av carotis-kavernös fistel;
• blåmärken och skador på ögonen;
• inflammation i hjärnhinnorna (meningit);
• kronisk arteriell hypertoni (hotar utvecklingen av stroke);
• diabetes mellitus;
• förhöjda nivåer av sköldkörtelhormoner vid tyreotoxikos eller diffus toxisk struma (Graves sjukdom);
• bältros (herpes zoster med Varicella zoster-viruslesioner i hjärnnervsganglierna);
• intracerebrala och maxillofaciala neoplasmer (inklusive cystiska);
• Anatomiska anomalier i ansiktsskallen vid medfödda (syndromiska) dysostoser och okulära manifestationer av kraniosynostoser.

Patogenes

Ögonrörelser flyttar visuella stimuli till fovea centralis i makula lutea på näthinnan och upprätthåller fixeringen av fovea centralis på ett rörligt objekt eller under huvudrörelser. Dessa rörelser tillhandahålls av det okulära motoriska systemet: okulära motoriska nerver och kärnor i hjärnstammen, vestibulära strukturer och extraokulära muskler.

När man överväger mekanismen för utveckling av diplopi är det nödvändigt att beakta möjligheten till nukleära och infranukleära ögonrörelsestörningar med skador på någon nerv som tillhandahåller funktionerna hos de extraokulära musklerna:

• oculomotorisk nerv (III par – nervus oculomotorius), [ 4 ]
• nervus trochlearis (IV-par – nervus trochlearis), [ 5 ]
• abducens nerv (VI-par – nervus abducens).

De passerar alla från hjärnstammen eller pons in i subaraknoidalrummet och konvergerar sedan i de venösa blodfyllda kavernösa bihålorna på sidorna av hypofysen. Och från dessa bihålor löper nerverna bredvid varandra in i den övre orbitalfissuren, och därifrån passerar var och en av dem till "sin" muskel och bildar en neuromuskulär övergång.

Således kan lesioner som orsakar dubbelseende förekomma längs hela dessa nerver, inklusive de strukturer som omger dem, såväl som patologier i de extraokulära musklerna och dysfunktion i de neuromuskulära förbindelserna (karaktäristiskt för myasteni). [ 6 ]

En nyckelroll i patogenesen av diplopi spelar också supranukleära (supranukleära) ögonrörelserubbningar som uppstår vid skador ovanför nivån av de okulomotoriska nervkärnorna - i hjärnbarken, främre delen och övre colliculus i mellanhjärnan, i lillhjärnan. Dessa inkluderar tonisk blickdeviation, sackadsrubbningar (snabb) och smidig förföljelse (samtidig rörelse av båda ögonen mellan faserna av blickfixering). Synfokuseringen vid diplopi är nedsatt; det finns en brist på konvergens (konvergens av de visuella axlarna); brist på divergens (separation av de visuella axlarna); fusionsanomalier (bifoveal fusion) - föreningen av visuella stimuli från motsvarande retinala bilder till en enda visuell uppfattning.

Patogenesen för dubbelseende diskuteras mer utförligt i publikationen – Varför ser jag dubbelt och vad ska jag göra?

Formulär

Det finns olika typer av dubbelseende. När synaxlarna är förskjutna försvinner dubbelseendet när ena ögat är stängt, men vid oftalmologiska problem (patologier i linsen, hornhinnan eller näthinnan) observeras monokulär dubbelseende - dubbelseende som uppstår när man tittar med ena ögat. Men när patienter med monokulär dubbelseende av någon etiologi stänger det drabbade ögat ser de en bild.

Dubbelseende i båda ögonen – binokulär diplopi – uppstår när bilderna som tas emot av båda ögonen inte överensstämmer helt och förskjuts i förhållande till varandra. En sådan förskjutning kan ske plötsligt till följd av kärlskada under en stroke, och en gradvis progression av patologin är typisk för kompressionsskador på någon av de kraniella okulomotoriska nerverna. I detta fall slutar bilden att fördubblas om en person sluter ena ögat.

Beroende på förskjutningsplanet kan diplopi vara vertikal, horisontell och lutande (sned och vridande).

Dubbelseende i vertikalplanet – vertikal diplopi/diplopi vid blick neråt – är resultatet av förlamning eller skada på trochlearnerven (IV), som innerverar ögats övre obliqua muskel (m.obliquus superior). Det observeras ofta vid myasteni, hypertyreos, en tumör lokaliserad i ögats håla och supranukleära lesioner. Och vid en skada på ögats håla kan det negativa trycket i bihålorna ha en kompressiv effekt på ögats nedre vägg, vilket fångar ögats nedre rectusmuskel, vilket leder till vertikal diplopi med oförmågan att lyfta det drabbade ögat upp – det vill säga när man tittar neråt. Men skador på abducens (VI) kranialnerv orsakar diplopi vid blick i sidled.

Ett karakteristiskt drag för horisontell diplopi, som många patienter med Parkinsons sjukdom och multipel skleros lider av, är att den först uppträder efter långvarig observation av nära belägna föremål. Ursprunget till denna typ av dubbelseende är oftast förknippat med förlamning av sjätte nerven och nedsatt innervation av den laterala rectusmuskeln (m. rectus lateralis), vilket leder till esotropi (konvergent strabismus); med divergensinsufficiens i ålderdom, idiopatisk oförmåga att rikta ögonen vid fokusering på nära föremål (konvergensinsufficiens) hos barn och vuxna; med lateralt medullärt syndrom - skada på den mellersta nervknippet som finns i hjärnstammen (ansvarig för koordinationen av ögonrörelser) och tillhörande försämrad sidoblicken - internukleär oftalmoplegi.

Sned och torsionell diplopi (med snett dubbelseende) är associerad med pares av de övre och nedre rectusmusklerna och lateralt medullärt syndrom, primär orbitaltumör, okulomotorisk (III) nervneuropati, Parinauds syndrom eller Miller-Fishers syndrom. Patienter med sådan diplopi har huvudlutning åt motsatt sida.

Övergående dubbelseende (intermittent) förekommer hos patienter i kataplexi , vid alkoholberusning, användning av vissa läkemedel; vid huvudskador, såsom hjärnskakning. Och ihållande dubbelseende (binokulär) utvecklas vid förskjutning av makula eller fovea centralis, hos patienter med isolerad skada på den tredje kranialnerven eller dekompenserad medfödd förlamning av den fjärde nerven.

Dubbelseende i samband med en fusionsstörning – processen med central och perifer sensorisk fusion, det vill säga att kombinera bilder från varje öga till ett – definieras som sensorisk diplopi.

I fall där ögonens horisontella axlar inte sammanfaller kan bilderna av vänster och höger ögon "byta" plats, och detta är binokulär korsdiplopi.

Komplikationer och konsekvenser

Den huvudsakliga komplikationen av dubbelseende i sig är obehaget som patienten upplever och oförmågan att utföra många handlingar (till exempel att köra bil, utföra handlingar som kräver precision). Naturligtvis har de patologier som orsakar dubbelseende sina egna komplikationer och konsekvenser.

Diplopi och funktionsnedsättning. Svår, icke-korrigerbar dubbelseende i båda ögonen minskar allvarligt arbetsförmågan och kan leda till funktionsnedsättning.

Diagnostik diplopier

För att diagnostisera dubbelseende krävs en grundlig anamnes och klinisk undersökning. En ögonundersökning och ögonmotilitetstest utförs - en ögonrörelsestudie med Hess-screentest, vilket möjliggör en objektiv bedömning av varje ögas inre och yttre rotationsområde.

Vid monokulär diplopi är refraktometri och ocklusionstest obligatoriska.

Andra instrumentella diagnostiska metoder används också, i synnerhet oftalmoskopi, refraktometri, röntgen av ögonhålor och magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärnan.

Följande tester tas: allmänt blodprov, C-reaktivt proteintest, sköldkörtelhormonnivåtest, olika autoantikroppstester etc. Analys av cerebrospinalvätska och bakterieodling av tårvätska och konjunktivalutstryk utförs. [ 7 ]

För patienter med dubbelseende innebär differentialdiagnos att man letar efter en specifik orsak till synstörningen.

Behandling diplopier

Behandling av dubbelseende beror alltid på dess orsak. Till exempel, vid övergående binokulär dubbelseende i samband med konvergensinsufficiens, används dubbelseendekorrigering med glasögon; vid dubbelseende används prismatiska glasögon: ett så kallat Fresnelprisma fästs på glasögonens lins – en tunn transparent plastfolie med kantiga spår som skapar en prismatisk effekt (ändrar bildens riktning i ögat). [ 8 ], [ 9 ]

En ögonlapp eller glasögon med en ocklusiv lins används.

För att återställa en försvagad ögonmuskel kan Botox (botulinumtoxin) injiceras i en starkare ögonmuskel. [ 10 ]

Ortoptiska övningar enligt Kashchenko ordineras för diplopi, vilket hjälper till att återställa ögonens fusionsreflex; de beskrivs i detalj i publikationen - Strabismus - Behandling

Motsvarande ögondroppar för dubbelseende används för torra ögon. Och droppar innehållande metyletylpyridinolhydroklorid Oftalek eller Emoxipin för dubbelseende kan förskrivas vid posttraumatisk intraokulär blödning eller akut cerebrovaskulär incident vid stroke.

Kirurgisk behandling används för att avlägsna grå starr, vid avancerad keratokonus, näthinneskada och makulafibros; kirurgi för dubbelseende utförs för att avlägsna en tumör i ögonhålan eller hjärnan, vid ögonhålefraktur och vid problem med sköldkörteln. [ 11 ]

Mer information i materialet - Behandling av dubbelseende

Förebyggande

Med tanke på det stora utbudet av orsaker och riskfaktorer är det svårt att förebygga dubbelseende, och i många fall är det helt enkelt omöjligt att förebygga det. Men snabb behandling av sjukdomar som leder till detta synproblem kan ge goda resultat.

Prognos

Prognosen för dubbelseende är individuell och beror helt på det underliggande tillståndet som orsakar det.