Oculomotorisk nerv

Den okulomotoriska nerven (n. oculomotorius) är blandad och har motoriska och autonoma nervfibrer, vilka är utskott i cellerna i motsvarande kärnor belägna i mellanhjärnans tegmentum. Den okulomotoriska nerven innehåller också känsliga proprioceptiva fibrer från de muskler i ögongloben som denna nerv innerverar. Den okulomotoriska nerven är separerad med 10-15 rötter från den mediala ytan av hjärnpeduncle (i den interpedunkulära fossa) vid den främre kanten av bron. Sedan passerar nerven i den laterala väggen av sinus cavernosa och penetrerar in i orbita genom den övre orbitalfissuren. I orbita eller innan den går in i den delar sig den okulomotoriska nerven i övre och nedre grenar.

Den övre grenen (r. superior) av oculomotornerven löper längs sidan av synnerven och innerverar muskeln som lyfter det övre ögonlocket och ögats övre rectusmuskel.

Den nedre grenen (r. inferior) är större och ligger också på sidan av synnerven. Den innerverar ögats nedre och mediala rektusmuskler, såväl som ögats nedre obliqua muskel. Autonoma fibrer sträcker sig från den nedre grenen av okulomotornerven i form av den okulomotoriska (parasympatiska) roten [radix oculomotoria (parasympathica)]. Denna rot innehåller preganglionära fibrer som går till ciliarganglionet. Ciliarganglionet har en diameter på cirka 2 mm och är beläget på synnervens laterala yta. Utskotten i cellerna i detta ganglion (postganglionära fibrer) går till ögats ciliarmuskel och till muskeln som sammandrar pupillen.

Kärnkomplexet av den oculomotoriska nerven

Kärnkomplexet i det tredje paret kranialnerver (oculomotor) är beläget i mitthjärnan i nivå med den övre colliculus, ventralt om Sylvian-akvedukten. Det består av följande parade och oparade kärnor.

1. Levatorkärnan är en oparad kaudal mellanhjärnstruktur som innerverar båda levatoren. Lesioner begränsade till denna region orsakar bilateral ptos.
2. Kärnan i den övre rectusmuskeln är parad och innerverar den kontralaterala övre rectusmuskeln. Lesioner i kärnan i det tredje paret kranialnerver påverkar inte den ipsilaterala, men påverkar den kontralaterala övre rectusmuskeln.
3. Kärnorna i den mediala rectusmuskeln, den inferiora rectusmuskeln och den inferiora obliqua muskulaturen är parade och innerverar motsvarande ipsilaterala muskler. Lesioner begränsade till det nukleära komplexet är relativt sällsynta. Vanligare lesioner är associerade med kärlsjukdomar, primära tumörer och metastaser. Engagemang av den parade kärnan i den mediala rectusmuskeln orsakar bilateral internukleär oftalmoplegi med strabismus, kännetecknad av exotropi, nedsatt konvergens och adduktion. Lesioner i hela kärnan är ofta associerade med lesioner i den angränsande och kaudala kärnan i det fjärde paret av kranialnerver.

Oculomotorisk nervbunt

Fascikulus består av efferenta fibrer som utgår från kärnan i den tredje kranialnerven genom den röda kärnan och den mediala delen av hjärnpedunculus. De kommer sedan ut från mellanhjärnan och färdas i det interpedunkulära utrymmet. Orsakerna till kärn- och fascikuluslesioner är likartade, förutom att fascikulus kan bli demyeliniserad.

1. Benedikts syndrom, orsakat av skada på fasciculus transversus cerebralis, kännetecknas av skada på den ipsilaterala tredje kranialnerven och kontralaterala extrapyramidala symtom såsom hemitremor.
2. Webers syndrom, orsakat av skada på nervknippet som passerar genom hjärnskaftet, kännetecknas av skada på det ipsilaterala tredje paret av kranialnerver och kontralateral hemipares.
3. Nothnagels syndrom med lesioner i lillhjärnsknippet och den övre lillhjärnspeduncle kännetecknas av skador på det ipsilaterala tredje paret av kranialnerver och lillhjärnsataxi. De främsta orsakerna är kärlsjukdomar och tumörer.
4. Claudes syndrom är en kombination av Benedikts och Nothnagels syndrom.

Basilär del av oculomotornerven

Den basilära delen börjar med en serie "rotspetsar" som lämnar mitthjärnan på den mediala ytan av hjärnskaftet innan de ansluter till huvudstammen. Nerven löper sedan lateralt mellan de bakre hjärn- och cerebellära artärerna och parallellt med den bakre kommunicerande artären. Eftersom nerven inte åtföljs av andra kranialnerver när den passerar genom skallbasen i subaraknoidalrummet, är isolerade lesioner av det tredje paret kranialnerver vanligtvis basilära. Det finns två huvudorsaker:

1. Ett aneurysm i den bakre kommunicerande arterien före dess övergång till den interna halspulsådern visar sig vanligtvis som en akut, smärtsam lesion i det tredje paret kranialnerver med pupillreaktioner.
2. Huvudtrauma komplicerat av extraduralt eller subduralt hematom kan resultera i nedre herniering av temporalloben genom tentorium cerebelli. Kompression av det tredje paret kranialnerver, som passerar över kanten av tentorium, orsakar initialt irriterande mios följt av mydriasis och fullständig skada på det tredje paret kranialnerver.

Intrakavernas del av okulomotornerven

Okulomotornerven når sinus cavernös genom att penetrera dura mater lateralt om den bakre klinoida processen. I sinus cavernös löper okulomotornerven i den laterala väggen ovanför IV kranialnerv. I den främre delen av sinus cavernös delas nerven i övre och nedre grenar, som penetrerar orbita genom den övre orbitalfissuren inom Zinncirkeln. De främsta orsakerna till skador på den intrakavernösa delen av III kranialnerv kan vara:

1. Diabetes, vilket kan orsaka kärlskador (i vilket fall pupillen vanligtvis är intakt).
2. Hypofys-apoplexi (hemorragisk infarkt), vilket kan orsaka skador på det tredje paret kranialnerver (till exempel efter förlossning), om hypofysen buktar ut i sidled och pressas mot sinus cavernös.
3. Intrakaverna patologier såsom aneurysm, meningiom, carotis-kavernös fistel och granulomatös inflammation (Tolosa-Hunts syndrom) kan vara orsaken till lesioner i kranialnerv III. På grund av dess närhet till andra kranialnerver är intrakavernösa lesioner i kranialnerv III vanligtvis associerade med lesioner i kranialnerv IV och VI, såväl som den första grenen av trigeminusnerven.

Intraorbital del av oculomotornerven

1. Den övre grenen innerverar levator- och superior rectus-musklerna.
2. Den inferiora grenen innerverar den mediala rectus, den inferiora rectus och de inferiora obliqua musklerna. Grenen till den inferiora obliqua muskeln innehåller också preganglionära parasympatiska fibrer från nucleus Edinger-Westphal som innerverar sphincter pupillae och ciliarmuskeln. Lesioner på den inferiora grenen kännetecknas av begränsad adduktion och depression av ögat samt en vidgad pupill. Lesioner på båda (övre och inre) grenarna är vanligtvis traumatiska eller vaskulära.

Pupillomotoriska fibrer i oculomotornerven

Mellan hjärnstammen och sinus cavernös ligger de pupillomotoriska parasympatiska fibrerna ytligt placerade i den superomediala delen av kranialnerv III. De försörjs av de piala blodkärlen, medan huvudstammen av kranialnerv III försörjs av vasa nervorum. Pupillavvikelser är mycket viktiga tecken och hjälper ofta till att skilja "kirurgiska" från "terapeutiska" lesioner. Pupillavvikelser, liksom andra manifestationer av kranialnerv III-lesioner, är fullständiga eller partiella, och deras regression kan ha vissa särdrag. Således kan måttlig mydriasis och areaktivitet vara kliniskt signifikant.

1. "Kirurgiska" lesioner (aneurysmer, trauma och krokkilning) orsakar pupillavvikelser genom att komprimera pialkärlen och ytliga pupillfibrer.
2. "Terapeutiska" lesioner (hypertoni och diabetes) skonar vanligtvis pupillen. Detta förklaras av att mikroangiopati i dessa fall, som påverkar vasa nervorum och orsakar ischemi i huvudnervstammen, skonar de ytliga pupillfibrerna.

Dessa principer är dock inte ofelbara; pupillavvikelser kan förekomma vid vissa diabetesrelaterade lesioner i det tredje paret kranialnerver, medan pupillens intakta tillstånd inte alltid gör det möjligt att utesluta aneurysm eller andra kompressionslesioner. Ibland kan pupillavvikelser bara vara ett tecken på en lesion i det tredje paret kranialnerver (basal hjärnhinneinflammation, krokbråck).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]