Skelning - Behandling

Det slutgiltiga målet med behandling av samtidig strabismus är att återställa binokulär syn, eftersom endast under detta tillstånd kan synfunktioner återställas och asymmetri i ögonens position elimineras.

De använder ett system för komplex behandling av samtidig strabismus, vilket inkluderar:

• optisk korrigering av ametropi (glasögon, kontaktlinser);
• pleoptisk behandling (pleoptik - behandling av amblyopi);
• kirurgisk behandling;
• Ortoptogiploptisk behandling som syftar till att återställa binokulära funktioner (pre- och postoperativt) och djupseende.

[ 1 ], [ 2 ]

Optisk korrigering av strabismus

Optisk korrigering av ametropi hjälper till att återställa synskärpan och normalisera förhållandet mellan ackommodation och konvergens. Detta leder till en minskning eller eliminering av strabismusvinkeln och hjälper i slutändan till att återställa binokulärt synfält (vid ackommodativ strabismus) eller skapa förutsättningar för detta. Korrigering av ametropi är indicerat för alla former av strabismus. Glasögon bör förskrivas för konstant användning under systematisk synskärpeövervakning (en gång varannan–var tredje månad).

Pleoptik

Pleoptik är ett system av metoder för behandling av amblyopi.

En av de traditionella och viktigaste metoderna för pleoptisk behandling är direkt ocklusion - att stänga av det friska (fixerande) ögat. Det skapar förutsättningar för fixering av objekt med det skelande ögat, inklusive det i aktiv synaktivitet och i ett betydande antal fall, särskilt med snabb ordination, leder det till återställning av synskärpan i det skelande ögat. För detta ändamål används speciella plastögonskydd, fästa vid glasögonbågen, eller hemmagjorda mjuka gardiner (gardiner), samt genomskinliga (med varierande grad av densitet) ocklusioner, eftersom det för att behandla amblyopi räcker med att endast utesluta den formade synen.

Allt eftersom synskärpan i det amblyopa ögat ökar, kan graden av transparens hos ockludern framför det dominanta ögat öka. Transparent ocklusion främjar också utvecklingen av binokulär koordination för båda ögonen. Ocklusionsregimen bestäms av läkaren. Ocklusion ordineras för hela dagen (ockludern tas bort på natten), i flera timmar om dagen, eller varannan dag, beroende på graden av synskärpminskning.

Man bör komma ihåg att direkt ocklusion kan leda till dysfunktion och minskning av binokulära kortikala neuroner, vilket resulterar i försämrad binokulär syn. Därför används en gradvis övergång till andra behandlingsmetoder eller användning av penalisering. Principen för penalisering (från franskans penalite - böter, straff) är att skapa artificiell anisometropi hos patienten med hjälp av speciella tillfälliga glasögon. Anledningen till att utveckla metoden var observationer av franska forskare (Pfandi, Pouliquen och Quera), som noterade att amblyopi saknas vid anisometropi mot bakgrund av svag myopi i ena ögat och emmetropi eller svag hypermetropi i det andra ögat.

Penaliseringsglasögon "straffar" det bättre seende ögat. De väljs individuellt, samtidigt som de artificiellt skapar anisometropi, till exempel genom hyperkorrigering (med 3,0 D) av det bättre seende ögat med pluslinser, ibland i kombination med dess atropinisering. Som ett resultat blir det främre ögat närsynt och dess avståndsseende försämras, medan det amblyopa ögat är kopplat till aktivt arbete genom fullständig optisk korrektion. Samtidigt, till skillnad från direkt ocklusion, bevaras förmågan att se med båda ögonen, så penalisering är mer fysiologisk, men den är mer effektiv vid en tidigare ålder - 3-5 år.

I kombination med ocklusion eller separat används metoder för ljusstimulering av det amblyopiska ögat: metoden för lokal "bländande" ljusstimulering av näthinnans centrala grop, utvecklad av E. S. Avetisov, metoden med successiva visuella bilder enligt Küppers, belysning av näthinnans paracentrala område (området med excentrisk fixering) enligt Bangerter-metoden. Dessa metoder ger en hämmande effekt och eliminerar fenomenet med undertryckande från näthinnans centrala zon.

Metoden väljs beroende på barnets ålder, egenskaperna hos hans beteende och intelligens samt tillståndet för visuell fixering.

För behandling med Avetisov-metoden, som kan kombineras med direkt ocklusion, används olika ljuskällor: en ljusledare, laserbelysning. Proceduren varar flera minuter, så den kan användas på små barn.

Metoden för successiva bilder av Küppers sfär bygger på att de exciteras genom att belysa ögats fundus samtidigt som den centrala fovea mörkläggs med ett runt testobjekt. Efter belysningen observeras successiva visuella bilder på en vit skärm, och deras bildande stimuleras genom intermittent belysning av skärmen. Vid användning av denna metod ställs högre krav på patientens intellekt än vid behandling med Avetisov-metoden.

Behandling med ovanstående metoder, såväl som med användning av allmänbelysning, belysning genom ett rött filter och andra varianter av dem, utförs på ett monobinoskop. Apparaten möjliggör, vid fixering av barnets huvud, undersökning av ögonbotten, visuell fixering, pleoptisk och diploptisk behandling under oftalmoskopisk kontroll.

Alla ovanstående metoder måste användas i kombination med aktiv vardaglig visuell träning (ritning, lek med små delar som "Mosaik", "Lego" etc.).

Laserstrålning används vid pleoptisk behandling i form av reflekterat laserljus, så kallade speckles, genom att observera laserns "granularitet" som har en stimulerande effekt på näthinnan. Hushållsapparater "LAR" och "MAKDEL" används: den första är fjärrstyrd, den andra appliceras på ögonen. Laserspecles kan också användas på ett monobinoskop.

De listade metoderna gör det möjligt att påverka huvudsakligen ögats ljus- och ljuskänslighet. En komplex effekt på olika typer av känslighet vid amblyopi utförs framgångsrikt med hjälp av dynamiska färg- och frekvenskontraststimuli med varierande ljusstyrka, form och semantiskt innehåll. Detta implementeras i speciella inhemska datorprogram "EUE" (övningar "Shooting Range", "Chase", "Crosses", "Spindel" och andra). Övningarna är intressanta för barn och kräver deras aktiva deltagande. Stimulerande tester är dynamiska och lätta att ändra. Principen för dynamisk förändring av färg- och kontrastfrekvensstimuli används också i metoden baserad på fenomenet ^ interferens av polariserat ljus av AE Vakurina. En komplex effekt på olika typer av synkänslighet ökar avsevärt effektiviteten av pleoptisk behandling.

Kirurgisk behandling av strabismus

Vid strabismus är målet med operationen att återställa ögonens symmetriska eller nära dess symmetriska position genom att ändra muskelbalansen. Svaga muskler stärks eller starka muskler försvagas.

Operationer som försvagar musklernas funktion inkluderar recession (flyttning av muskelfästningsstället bakom det anatomiska), partiell myotomi (görande av tvärgående marginella snitt på båda sidor av muskeln), förlängning av muskeln genom olika plastiska manipulationer), tenotomi (skärning av muskelsenan). Tenotomi används praktiskt taget inte för närvarande, eftersom det kan leda till en kraftig begränsning av ögonglobens rörlighet och utesluta möjligheten att återställa synfunktioner.

För att förstärka muskelns funktion resekteras en sektion av muskeln (4-8 mm lång, beroende på graden av interventionens dosering och storleken på strabismusvinkeln) eller så bildas en muskelveck eller en muskelsenveck - tenorrafi, och muskelns fäste flyttas framåt (anteposition). Vid konvergent strabismus försvagas den inre rektusmuskeln och den yttre rektusmuskeln stärks; vid divergent strabismus utförs motsatta åtgärder.

De grundläggande principerna för att utföra kirurgiskt ingrepp för strabismus är följande.

• Det är nödvändigt att vägra tvångsingripanden och att följa principen om preliminär dosering av operationen i enlighet med befintliga beräkningsscheman. Operationen utförs i etapper: först på ena ögat, sedan (efter 3-6 månader) på det andra.
• Den doserade interventionen är jämnt fördelad över flera ögonmuskler (försvagning av starka muskler, förstärkning av svaga muskler).
• Det är viktigt att upprätthålla förbindelsen mellan muskeln och ögongloben under operationen.

Att återställa ögonens korrekta position skapar förutsättningar för att återställa binokulärt synsätt, vilket kan säkerställa självkorrigering av den kvarvarande strabismusvinkeln under den postoperativa perioden. Vid stora strabismusvinklar (30° eller mer) utförs operationer i 2 (eller 3) steg beroende på det initiala värdet för strabismusvinkeln.

En hög kosmetisk och terapeutisk effekt observeras vid användning av doseringsschemat för operationens effekt, utvecklat av ES Avetisov och Kh. M. Makhkamova (1966). Detta schema möjliggör en recession av den inre rektusmuskeln med 4 mm med en avvikelse enligt Hirschberg på mindre än 10 °. En större grad av recession leder ofta till en begränsning av ögonglobens rörlighet. Vid strabismusvinklar på 10 °, 15 °, 20 °, 25 ° utförs denna operation i kombination med resektion (förstärkning) av antagonisten - den yttre rektusmuskeln i samma öga - i en dosering av 4-5; 6; 7-8 respektive 9 mm. Om kvarvarande avvikelse kvarstår utförs det andra steget av operationen på det andra ögat med ett liknande doseringsschema tidigast 4-6 månader senare. Symmetrisk ögonposition uppnås hos 85 % av patienterna och fler.

Ett liknande doseringsschema används vid operationer för divergent strabismus, men i detta fall försvagas den yttre muskeln (dess recession görs) och den inre rektusmuskeln stärks.

En indikation för att utföra operationen är avsaknaden av en terapeutisk effekt vid konstant (i 1,5-2 år) användning av glasögon (om de är indicerade).

Vanligtvis utförs operationen vid 4-6 års ålder, vilket beror på tidpunkten för sjukdomens debut. Vid medfödda former av sjukdomen och stora ögats deviationsvinklar utförs operationen tidigare - vid 2-3 års ålder. Det är lämpligt att eliminera strabismus i förskoleåldern, vilket bidrar till ökad effektivitet av ytterligare funktionell behandling och har en gynnsam effekt på återställandet av synfunktioner.

Ortoptisk och diploptisk behandling av strabismus

Ortoptik och diploptik är ett system av metoder för att återställa binokulär syn, eller mer exakt binokulära funktioner, vars element är: bifoveal fusion, fusionsreserver, relativ ackommodation, stereoeffekt, djupuppfattning av rymd och andra funktioner. Ortoptik är behandling med hjälp av apparater med fullständig artificiell separation av synfälten för båda ögonen: varje öga presenteras med ett separat objekt och placeras i strabismusvinkel; diploptik är behandling under naturliga och nära naturliga förhållanden.

Kikarövningar utförs efter att maximal möjlig synskärpa för det kisande ögat uppnåtts, dock är en synskärpa på 0,3-0,4 acceptabel.

Ortoptiska övningar utförs vanligtvis på apparater med mekanisk separation av synfälten (mekanisk haploskopi), varav den viktigaste är synoptoforen (analoger - amblyofor, ortoambliofor, synoptiskop, etc.). Parade testobjekt för båda ögonen är rörliga och kan placeras i vilken strabismusvinkel som helst. Detta är en stor fördel med synoptoforen jämfört med apparater med fasta mönster. Synoptoforen har diagnostiska och terapeutiska syften. För diagnostiska ändamål (bestämning av funktionellt skotom, bifovealt inflytande) används testobjekt för kombination ("kyckling och ägg") eller små (2,5 ° eller 5 °) testobjekt för fusion ("katt med svans" och "katt med öron"). För att bestämma funktionella reserver och för terapeutiska ändamål används stora testobjekt för fusion (7,5 °, 10 ", etc.).

Syftet med övningarna är att eliminera funktionellt skotom och utveckla bifoveal fusion (sensorisk fusion). Två typer av övningar används för detta: alternerande eller samtidig ljusstimulering ("blinkning"). Testobjekt måste placeras vid strabismus objektivvinkel, sedan projiceras de på näthinnans centrala gropar. Apparaten möjliggör ändring av blinkfrekvensen från 2 till 8 per sekund, vilket successivt ökas under övningarna.

Den tredje typen av övningar är utveckling av fusionsreserver: horisontella (positiva och negativa, dvs. konvergens och divergens), vertikala, cykloreserver (cirkulära). Först används stora och sedan mindre tester för fusion. Övningar ordineras både i pre- och postoperativa perioder och utförs i kurer om 15-20 sessioner med ett intervall på 2-3 månader.

Ortoptiska anordningar, trots deras attraktivitet och nödvändighet (i de inledande behandlingsstadierna), begränsar möjligheten att återställa binokulära funktioner under naturliga förhållanden och ger endast bot hos 25-30% av patienterna, vilket beror på de artificiella synförhållandena på dessa anordningar. I detta avseende, efter att ha uppnått en symmetrisk ögonposition, bör behandling utföras för att återställa binokulära funktioner i "fritt utrymme", utan mekanisk separation av synfälten.

En sådan metod är metoden med binokulära sekventiella bilder. Den möjliggör återställning av bifoveal fusion, eliminering av funktionellt skotom och återställning av binokulär syn. Metoden kan användas i kombination med övningar på en synoptofor med symmetrisk eller nära dess position för ögonen under den postoperativa perioden. Sekventiella bilder (i form av en cirkel med ett horisontellt märke till höger för höger öga och med ett vänstermärke för vänster) framkallas, som i fallet med Küppers metod (vid behandling av amblyopi), på ett monobinoskop, men båda ögonen belyses, sekventiellt: först det ena, sedan det andra. Därefter observerar patienten bilderna som framkallas i varje öga på en vit skärm med intermittent belysning och kombinerar dem till en enda bild. Efter 1-2 minuter upprepas belysningsproceduren ytterligare 2 gånger. Användningen av metoden med binokulära sekventiella bilder ökar behandlingens effektivitet och hjälper till att återställa binokulär syn.

Bristerna med ortoptiska metoder har lett till utvecklingen av ett annat behandlingssystem - diploptik. Huvudprincipen för diploptik är att eliminera fenomenet med undertryckande av synen från det kisande ögat under naturliga förhållanden genom att stimulera dubbelseende och utveckla en fusionsreflex av bifixation.

Alla diploptiska metoder används med båda ögonen öppna, bifoveal fusion, symmetrisk eller nära ögonens position, uppnått genom kirurgi eller optisk korrektion. Det finns ett antal diploptiska metoder, där olika dissocierande ("provokativa") tekniker används för att excitera dubbelseende.

Återställningen av bifixeringsmekanismen med hjälp av metoden utvecklad av E. S. Avetisov och T. P. Kashchenko (1976) utförs med hjälp av ett prisma som rytmiskt presenteras framför ena ögat i 2-3 sekunder med ett intervall på 1-2 sekunder. Prismat avböjer bilden av fixeringsobjektet till näthinnans paracentrala områden, vilket orsakar dubbelseende, vilket är en stimulans för binokulär fusion - den så kallade fusionsreflexen (bifixation). Prismats styrka ökas successivt från 2-4 till 10-12 dioptrier. En serie "Diploptik"-anordningar har utvecklats, vilka inkluderar en uppsättning prismor. Det finns anordningar som gör det möjligt att ändra prismats styrka och riktningen på dess bas antingen mot näsan eller mot tinningen i automatiskt läge.

Metoden för att separera ackommodation och konvergens ("dissociationsmetoden") "lär ut" binokulär fusion under förhållanden med ökande belastning med negativa linser, och sedan under förhållanden med successiv relaxation med positiva sfäriska linser. Patienten övervinner den resulterande dubbelseendet. Metoden främjar utvecklingen av inte bara bifixation och fusion, utan även binokulär (relativ) ackommodation, utan vilken binokulär seende är omöjligt. Med hjälp av den inhemska apparaten "Forbis" är det möjligt att träna binokulär seende och relativ ackommodation under förhållanden med färg-, raster- och polaroidseparation av synfälten.

Alla diploptiska övningar utförs i 15-25 minuter, 15-20 sessioner är föreskrivna för en kurs. Vid utförandet av övningarna övervakas binokulär syn från olika arbetsavstånd - 33 cm, 1 m, 5 m, med och utan glasögon. Reserverna för relativ ackommodation övervakas också: värdet på de överförda negativa sfäriska linserna karakteriserar de positiva reserverna, de överförda positiva linserna - de negativa reserverna. Vid användning av "dissociation"-metoden på en färgtestare för närseende från 33 cm (på "Forbis"-enheten) är de negativa reserverna normalt i genomsnitt +5,0 D, positiva - upp till 7,0 D; hos patienter i de inledande behandlingsstadierna är de betydligt mindre och kan vara ungefär +1,0 och -1,0 D.

Den diploptiska metoden att använda färgfilter (röda, gröna, etc.) med ökande densitet realiseras med hjälp av speciella linjaler - filter. Filterns densitet (eller genomströmning) skiljer sig med i genomsnitt 5 %. Det svagaste filtret är nr 1 (5 % densitet, eller hög genomströmning - upp till 95 %), det tätaste är nr 15 (75 % densitet).

En linjal med ljusfilter placeras framför patientens ena öga (med båda ögonen öppna, som vid alla diploptiska övningar) och patienten ombeds fixera ett runt, glödande testobjekt med en diameter på 1-2 cm, beläget på ett avstånd av 1-2 m. Efter uppkomsten av dubbelseende, provocerat av färgfiltret, måste patienten sammanfoga (sammanfoga) bilder av fixeringsobjektet som skiljer sig åt i färg (till exempel vitt och rosa). Färgfiltrets densitet ökas successivt och binokulär fusion tränas på vart och ett av dem.

Första gången en linjal med röda filter användes av den italienska forskaren V. Bagolini (1966) för diagnostiska ändamål. Inom inhemsk strabologi används röda filter inte bara för terapeutiska ändamål, utan också för att bestämma stabiliteten hos den uppnådda binokulära synen. Kriteriet för att bedöma stabilitet är filtrets densitet (mätt i procent) där binokulär syn försämras och dubbelseende uppstår.

För terapeutiska ändamål används en uppsättning neutrala (ljusgrå), gröna (blå), röda och gula filter. Om fusionen är svår när röda filter (som också används som diagnostiska filter) används, påbörjas behandlingen med mindre dissocierande (separerande) neutrala filter. Efter uppnådd binokulär fusion på neutrala filter (av alla densiteter) används successivt gröna eller blå filter, och sedan röda och gula filter. Denna metod har gått in i klinisk praxis som kromatisk diploptik.

För binokulär träning i det diploptiska behandlingssystemet används datorprogram ("EYE", "Contour"), baserade på synfältens färgindelning. Övningarna är spännande, lekfulla och säkerställer patientens aktiva deltagande.

Inom diploptik används även binarimetri, som går ut på att presentera två parade testobjekt på en binarimeter i fritt utrymme. Under övningen uppnås sammansmältningen av testobjekten genom att minska avståndet mellan dem, föra dem närmare och längre bort längs enhetens axel (söka efter en komfortzon).

I det här fallet visas en tredje, mellersta kikarbild – en imaginär bild, och på djupet är den placerad närmare eller längre bort än enhetens ring och kan sammanfalla med dess plan när ramen flyttas med testobjekt. Dessa övningar utvecklar kikarbilden, djupuppfattningen och tränar relativ ackommodation.

Det finns andra metoder för att utföra psi-diploptiska övningar. Diplopi orsakas av att artificiell aniseikoni skapas genom att öka storleken på en av de monokulära bilderna med hjälp av en variabel förstoringslins. Under naturliga förhållanden tolereras en skillnad i bildstorlek mellan höger och vänster öga på upp till 5 %, artificiellt inducerad aniseikoni hos friska personer kan tolereras med en skillnad i bildstorlek på upp till 50–70 %, och hos patienter med strabismus endast upp till 15–20 %.

Den ursprungliga diploptiska metoden är baserad på faspresentation (i tid) av stimulerande tester, först för höger öga, sedan för vänster öga.

Det finns en uppfattning att visuell information överförs växelvis - nu genom den högra, nu genom den vänstra visuella kanalen. En viss frekvens ("fas") för sådan överföring noteras också, vilken störs vid olika patologiska tillstånd, till exempel vid strabismus. Detta är grunden för metoden för fashaploskopi med flytande kristallglas (LCG). När en elektrisk impuls passerar genom plattorna i sådana glas i ett visst frekvens-fasläge, förändras deras transparens: ett glas kommer att vara transparent, det andra i detta ögonblick - ogenomskinligt. Subjektet känner inte den höga frekvensen av förändringar av sådana tillfälliga faser i LCG (mer än 80 Hz). Detta är fördelen med LCG jämfört med andra metoder för faspresentation av testobjekt.

Dessa glasögon används i två varianter. I den första måste patienten utföra fascinerande djupseendeövningar som "träffar målet" på en datorskärm, där ritningar presenteras med samma frekvens, ojämnt placerade för båda ögonen, vilket skapar en djupeffekt. Under övningarnas gång ökar deras komplexitetsnivå (konvergens av parade ritningar, minskning av djuptrösklar), vilket bidrar till att öka djupseendets skärpa.

Den andra varianten använder LCD för användning med ett autonomt strömförsörjningssystem. I dessa glasögon ingår, tillsammans med faserna som växelvis presenteras för varje öga, en binokulär fas, där båda ögonen tittar genom glasögonens genomskinliga plattor, vilket resulterar i att praktikanten gradvis närmar sig de naturliga förhållandena för visuell uppfattning.

Diploptiska övningar, jämfört med ortoptiska, ökar behandlingens effektivitet och bidrar till en mer betydande återställning av binokulär syn - från 25-30% (efter ortoptik) till 60-65%, och mer vid tidig användning.

Djupseende och stereoseende tränas med hjälp av olika djupmätningsinstrument och stereoskop. Övningar med djupmätningsinstrument (en anordning för att kasta bollar, en Howard-Dolman-anordning med tre stavar, en Litinsky-anordning, etc.) baseras på att presentera en verklig djupskillnad. Under undersökningen ska patienten inte se ändarna på stavarna på den trestavsanordningen (den rörliga mittersta och de två sidostavarna som står på samma tvärgående linje). Efter att den mittersta staven har flyttats (av forskaren) ska patienten placera den i samma rad som sidostavarna med hjälp av en rörlig nål. Djupseendets skärpa (i grader eller linjära enheter) bestäms av stavarnas divergensgrad. Normalt är djupseendets skärpa under undersökning från 1-2 m upp till 1-2 cm. Djupseendet tränas väl i en verklig miljö, till exempel i bollspel (volleyboll, tennis, basket, etc.).

Studien med stereoskop baseras på presentationen av stereopar-testobjekt med varierande grad av disparitet (förskjutning). De används för att mäta skärpan i stereoseendet, vilket beror på testobjektens storlek, ålder och försökspersonens träningsnivå. Hos friska individer är den 10–30 (vinkelsekunder).

Vid diplooptisk behandling ges prismatiska glasögon en viss roll. Prismatiska linser bryter, som bekant, ljusstrålen och förskjuter bilden av fixeringsobjektet på näthinnan mot prismats bas. Vid små eller kvarvarande strabismusvinklar under den postoperativa perioden förskrivs prismatiska glasögon för användning tillsammans med diplooptisk behandling. När strabismusvinkeln minskar minskar de prismatiska linsernas styrka, och då tas glasögonen bort.

Prismor används också för att utveckla fusionsreserver i "fritt utrymme". Det är bekvämt att använda ett biprisma av Landolt-Herschel-typ, vars design möjliggör en jämn ökning (eller minskning) av dess prismatiska verkan genom att rotera skivan.

Ett inhemskt tillverkat biprisma (OKP - oftalmokompensatorprisma) kan fästas i en speciell anordning eller glasögonbåge. Att ändra prismabasens riktning mot tinningen främjar utvecklingen av positiva fusionsreserver, mot näsan - negativa.