Insufficiens i magsäckens kardia

Matstrupen går in i magsäcken i sin hjärtdel - i övergångszonen mellan matstrupen och magsäcken, och här finns även den nedre matstrupens eller hjärtsfinktern, även kallad magsäckens öppning (ostium cardiacum). Dess dysfunktion definieras som magsäckens insufficiens.

Epidemiologi

Gastroenterologer anser att övergående avslappning av hjärtmuskeln är den huvudsakliga mekanismen för sura uppstötningar hos minst 50 % av friska personer, och vid diagnostiserad gastroesofageal refluxsjukdom - hos 75 % av patienterna (med en prevalens av GERD på nästan 3800 personer per 100 000 vuxna, enligt WHO).

GERD är en av de vanligaste mag-tarmsjukdomarna och drabbar cirka 20 % av vuxna i västerländsk kultur. En systematisk granskning av El-Serag et al. uppskattade prevalensen av GERD i USA från 18,1 % till 27,8 %. [ 1 ], [ 2 ] Prevalensen av GERD är något högre hos män än hos kvinnor. [ 3 ] En stor metaanalysstudie av Eusebi et al. uppskattade att den kumulativa prevalensen av GERD-symtom var något högre hos kvinnor jämfört med män (16,7 % (95 % KI 14,9 % till 18,6 %) jämfört med 15,4 % (95 % KI 13,5 % till 17,4 %). [ 4 ]

Achalasia cardia, å andra sidan, är en ganska sällsynt kronisk sjukdom i den nedre matstrupssfinkterns funktion, med en incidens på 2,92 per 100 000 vuxna och 0,11 per 100 000 barn, med ett förhållande mellan män och kvinnor på cirka 1:1. [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker Insufficiens i magsäckens kardia

Magsäckens kardia, den nedre esofagussfinktern (LES), som är en muskulär ring runt öppningen mellan matstrupen och magsäcken, har två viktiga funktioner: att låta bolusen (matballongen) komma in i magsäcken genom avslappning, och genom sammandragning stänga denna öppning, vilket förhindrar retrograd rörelse av maginnehållet (tillbaka i matstrupen), dvs. gastroesofageal (gastroesofageal) reflux.

I vila hos en frisk person förblir muskelringen stängd (NPS är stängd), och först efter sväljning och den matstrupens peristaltiska våg som orsakas av den, slappnar musklerna reflexmässigt av. Men så snart matklumpen kommer in i magsäcken stängs ostium cardiacum.

Funktionell insufficiens i magsäckens kardia är en störning i dess stängningsmekanism, som säkerställer enriktad passage av mat in i magsäcken. Den består av en minskning av tonus med avslappning av muskelringen i frånvaro av sväljning, det vill säga att öppningen mellan matstrupe och magsäck förblir delvis eller helt öppen. Detta tillstånd inom gastroenterologi definieras oftast som övergående avslappning av den nedre esofagussfinktern, spontan avslappning eller atonisk avslappning av NSS.

Dessutom finns det en motsatt typ av svikt i den nedre esofagussfinktern – akalasi i kärlen. I detta fall finns det onormalt ökad muskeltonus i sfinktern med oförmåga att reflexmässigt slappna av, vilket leder till esofagusdyskinesi och matretention där. Denna insufficiens i den nedre esofagussfinktern är förknippad med störningar i matstrupens innervation (även om sjukdomens autoimmuna natur beaktas). Alla detaljer i publikationen – orsaker till akalasi i kärlen

Onormal avslappning av NPS med övergående icke-stängning av hjärtöppningen har en mängd olika orsaker. Först och främst noterar experter en hög sannolikhet för vagotoniska typer av esofagusnervationsstörningar - vagusnerven (nervus vagus). Det kan också finnas partiell dysfunktion av motoneuronerna i Auterbachs plexus, den intermuskulära nervplexusen (plexus myentericus), som är en del av det enteriska (intestinala) nervsystemet.

Sambandet mellan denna typ av hjärtsvikt och sådana sjukdomar och patologiska tillstånd som:

• Gastroptos (magframfall);
• Uppblåsthet i magen, som åtföljs av gastrit med hyperaciditet;
• Esofageal hiatusbråck (hiatus oesophageus) - glidande eller axialbråck i matstrupen, där magsäcken kan prolapsera ner i matstrupen eller gastroesofageal prolaps - prolaps av en liten del av slemhinnan som bekläder magsäcken, intill hjärtöppningen.

Insufficiens i magsäckens kardia-rosett - slemhinnans veck vid gastroesofageal övergång från magsäckens körtelepitel till esofagusens skivepitel - ligger i dess minskade skydd av nedre delen av matstrupen från magsyrans aggressiva effekter. Ett sådant tillstånd kan observeras vid högt lokaliserad (subkardiell) fokal erosiv gastrit eller magsår med övervägande lokalisering i dess hjärt- eller fundala delar.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för övergående avslappning av kardia inkluderar gastroenterologer:

• Konstant överätning (vilket leder till utspänd mage);
• Högt fettintag;
• Förhöjda nitrat- och nitritnivåer i livsmedel;
• Övervikt;
• Rökning och överdriven alkoholkonsumtion;
• Ökat tryck i bukhålan (inklusive på grund av fysisk överbelastning);
• Fördröjd magtömning, såsom vid funktionell dyspepsi eller gastropares – lat mage-syndrom;
• Diabetes mellitus (som kan kompliceras av gastrointestinal neuropati och framkalla esofageal dyskinesi).

Även försämrad stängning av kardia kan vara sekundärt till polymyosit och dermatomyosit eller systemisk sklerodermi (bindvävssjukdom).

Dessutom finns iatrogena riskfaktorer, eftersom regelbundet använda läkemedel som en biverkning kan orsaka en minskning av NPS-tonus: psykotropa medel, lugnande medel och sömntabletter; nitroglycerin; medel mot högt blodtryck och hjärtarytmier (tillhör den farmakologiska gruppen kalciumantagonister); bronkialvidgande β2-adrenomimetika; läkemedel mot magsår - protonpumpshämmare.

Patogenes

Utvecklingen av NPS-insufficiens har en mycket komplex och ännu inte helt förstådd patofysiologisk mekanism på grund av reaktionerna hos myocyter i cirkulära glatta muskler i hjärtregionen i magsäcken och deras autonoma innervation.

Under normala förhållanden är magsäckens kardia i ett tillstånd av tonisk kontraktion när man inte äter. Dess spontana avslappning kan orsakas av en minskning av trycket vid den gastroesofageala övergången jämfört med intragastriskt eller intraabdominellt tryck. Förutom konsumtion av fett och alkohol beror minskningen av NPS-trycket och dess övergående avslappning på försvagning och diskoordination av diafragmabenen, de delade förlängningarna av den nedre diafragmatiska fascian (fascia inferior diaphragmatis), som fäster vid platsen för diafragmans esofagusöppning (hiatus oesophageus) och kontraherar med magsäckens kardia. Trycket i kardia kan också minska om ligamentum phrenoesophagale (ligamentum phrenoesophagale), som förankrar matstrupen, försvagas, vilket ofta ses hos äldre.

Matstrupens väggs muskulära beklädnad har cirkulära (inre) och longitudinella (yttre) lager, som normalt drar ihop sig synkront under peristaltik.

Till följd av motilitetsstörningar börjar det longitudinella muskellagret att dra ihop sig oberoende av det cirkulära muskellagret; dess kontraktioner är längre och starkare än de i det inre muskellagret. Asynkrona kontraktioner av muskellagren i matstrupsväggen leder till förskjutning av hjärtsfinktern och dess spontana avslappning, utan samband med födointag.

När det gäller innervation av NPS sker en aktivering av intramuskulära hämmande motoneuroner i den intermuskulära nervplexusen med frisättning av neurotransmittorn kväveoxid, som, genom att penetrera cellmembranen i myocyter, medierar avslappning av muskelfibrer i NPS på grund av afferenta signaler från vagusnerven.

Se även - gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) - Patogenes

Om patogenesen av cardia-achalasi, som förklaras av skador och minskning av antalet ganglioniska neuroner i den intermuskulära nervplexusen. Läs mer i artikeln - orsaker till cardia-achalasi

Symtom Insufficiens i magsäckens kardia

När tonen i magkärlan minskar och dess ofullständiga stängning (utanför sväljning) manifesteras de första tecknen i form av frekvent rapning (luft eller mat).

Andra symtom inkluderar halsbränna - brännande känsla i halsen, brännande känsla i bröstbenet; ökad salivproduktion; och torrhosta.

Vid övergående spontan avslappning av NPS med retrograd rörelse av maginnehållet orsakas magsmärta av brännande karaktär bakom bröstbenet. I horisontella och lutande kroppsställningar ökar smärtan.

Och ökad tonus i den nedre esofagussfinktern med en kränkning av dess reflexavslappning börjar manifestera sig med en känsla av fastnat mat (nästan alla patienter klagar på en "klump i halsen"), dysfagi - svårigheter att svälja och uppstötningar av osmält mat. Fullständig information i materialet:

• Symtom på akalasi i hjärtat
• Typer av cardia azalasi

Det finns tre grader av övergående avslappning av hjärtsfinktern. Med dess ofullständiga stängning (öppningen mellan matstrupe och magsäck förblir öppen med cirka 30 %) definieras I:s grad; icke-stängning av 50 % av ostium cardiacum innebär II:s grad; vid III:s grad är sfinktern nästan helt öppen vid sväljning.

Komplikationer och konsekvenser

Vilka är farorna med magsäcksinsufficiens? Långvarig akalasi i sufficiensen kan orsaka näringsrubbningar och betydande viktminskning; skador på slemhinnan i den distala matstrupen - stagnerande esofagit; esofagusutvidgning (med förtunning av dess vägg); bildning av divertiklar; aspirationspneumoni. Det finns också en ökad risk för endofytisk esofageal skivepitelcancer.

Konsekvenser av övergående avslappning av hjärtsfinktern inkluderar:

• Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD),
• Esofaguserosion,
• Refluxesofagit eller erosiv esofagit,
• Peptisk esofagusstriktur,
• Tarmmetaplasi - Barretts esofagus (med hög sannolikhet för malign transformation av slemhinneceller).

Diagnostik Insufficiens i magsäckens kardia

För att upptäcka magsäcksinsufficiens utförs en undersökning av matstrupen och dess funktion. Först och främst är en patienthistoria och en bedömning av patientens aktuella besvär och symtom nödvändig.

Instrumentell diagnostik används: kontrastmedel esofagografi (röntgen med barium), ultraljud av mag-tarmkanalen, esofagusendoskopi, EGDS- esofagogastroduodenoskopi, esofageal manometri (intraesofageal manometri), esofageal pH-impedansometri.

Laboratorietester inkluderar allmänna och biokemiska blodprover, utandningstest för Helicobacter pylori, bestämning av surhetsgraden i magsaften (med hjälp av intragastriskt pH-metri).

Endoskopiska tecken på funktionell insufficiens i magsäckens kardia består i asymmetri mellan den nedre esofagussfinktern och matstrupen - med förskjutning av muskelfibrer i det cirkulära skiktet i magsäckens hjärtdel. Vid akalasi i magsäcken kännetecknas matstrupens utvidgning och slingrande form samt hyperemi i dess slemhinna. NPS är stängd även vid insufflation (pumpar koldioxid in i matstrupen för att öka dess lumen), men när endoskopet trycks in öppnas öppningen mellan matstrupen och magsäcken.

Differentialdiagnos görs för att utesluta andra orsaker till halsbränna och sväljningssvårigheter.

Se även: diagnostisera kardiakakalasi

Behandling Insufficiens i magsäckens kardia

Det finns inga selektiva läkemedel som kan öka eller minska tonusen i den nedre esofagussfinktern. Och vid övergående avslappning av hjärtsfinktern tillhör de viktigaste läkemedlen den farmakologiska gruppen prokinetika (stimulerar propulsiv gastrointestinal peristaltik): Metoklopramid, (andra handelsnamn är Metamol, Cerucal, Gastrosil, Reglan; Itoprid, Itomed eller Ganaton; Domperidon ( Peridon, Motilium, etc.); Motapride (Mosid MT); Bethanechol.

Och mot halsbränna, ta antacida: Almagel, Rennie, Fosfalugel, Maalox. För att lindra halsbränna kan även behandling med örter hjälpa till med: kamomill (blommor), lakrits (rot), blad av pepparmynta och citronmeliss, fågelstrupe, medicinskt bokgräs.

Vid magsäcksinsufficiens med nedsatt reflexmässig avslappning av sfinktern används ett hjärtläkemedel (perifer vasodilator) isosorbiddinitrat (andra handelsnamn - izodinit, Iso-mik, Nitrosorbid, Cardiket, Dicor).

Läs mer i publikationerna:

• Behandling av akalasi i hjärtat
• Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) - Behandling

Är kirurgi möjlig för gastrisk kardiainsufficiens? Ja, kirurgiskt ingrepp är möjligt vid båda typerna av kardiainsufficiens. Medan laparoskopisk myotomi av den gastroesofageala övergången enligt Heller kan utföras för akalasi, innefattar kirurgisk behandling av atoni och övergående relaxation av NSS Nissen-fundoplikation, en operation där magsäckens botten lindas runt matstrupen för att skapa en manschett som förhindrar gastroesofageal reflux.

Läs även - gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) - Kirurgisk behandling

Som regel baseras kosten för magsårsinsufficiens - den optimala menyn (med undantag för livsmedel som kan förvärra symtomen), den korrekta kosten under dagen (vad är bäst att äta till frukost, lunch och middag) på halsbränningsdieten eller liknande i principer för refluxesofagitdieten.

Även om magkärnan är en muskulär sfinkter, kan terapeutiska övningar vara effektiva om funktionssvikt i NPS är förknippad med magprolaps. Då rekommenderas det att utföra övningar för magprolaps.

Förebyggande

Det finns inga specifika åtgärder för att förebygga funktionell insufficiens i magkärlan. Allmänna rekommendationer avser efterlevnad av principerna för en hälsosam livsstil, en rationell kost och viktkontroll. Mer information finns i artikeln - förebyggande av akalasi

Prognos

Vid funktionell insufficiens i något organ är prognosen direkt relaterad till dess grad, dess inverkan på andra system, symtomens intensitet och behandlingsresultaten. Insufficiens i den nedre esofagussfinktern påverkar matsmältningssystemet och mag-tarmkanalen negativt, vilket försämrar det allmänna hälsotillståndet avsevärt.

Magsäckssvikt och armén: det finns ingen sådan diagnos i den officiellt godkända listan över sjukdomar, tillstånd och fysiska funktionsnedsättningar som avgör graden av lämplighet för militärtjänst. Men lämpligheten för militärtjänstgöring bedöms individuellt, och om esofagit eller gastroesofageal refluxsjukdom inte leder till nedsatt funktion anses den värnpliktige ha begränsad lämplighet.

Litteratur

Ivashkin, VT Gastroenterology. Nationell guide / ed. Av VT Ivashkin, TL Lapina - Moskva: GEOTAR-Media, 2018. - 464 с.