Behandling av akalasi i hjärtat

Behandling av akalasi cardia har flera mål:

Eliminering av den funktionella barriären för matpassage i form av en oavslappnad nedre esofagussfinkter och förebyggande av utveckling av komplikationer av sjukdomen.

De mest effektiva är pneumokardiodilatation och kardiomyotomikirurgi. Läkemedelsbehandling är av ytterligare betydelse.

Indikationer för sjukhusvistelse

Behandling av akalasi i hjärtat utförs på sjukhus.

Akut sjukhusvistelse är nödvändig

• om det är omöjligt att ta mat genom munnen;
• vid utveckling av aspirationspneumoni och behov av intravenös administrering av antibiotika eller artificiell ventilation av lungorna (ALV).

Indikationer för specialistkonsultation

Uppstår när kirurgisk behandling är nödvändig: akalasi i sig - kirurg; komplikationer i form av en esofagustumör - onkolog. Om parenteral nutrition är nödvändig är det lämpligt att konsultera en specialist i näringsterapi.

Läkemedelsfri behandling av akalasi cardia

Läge

Begränsa stress: fysisk, särskilt på magmusklerna, psykologisk (sov minst 8 timmar om dagen).

Diet

Patienter med akalasi cardia måste följa en viss diet och särskilda rekommendationer gällande matintag.

Omedelbart efter att ha ätit bör en horisontell kroppsställning undvikas; under sömnen rekommenderas inte heller en strikt horisontell kroppsställning, eftersom maten kan stanna kvar i matstrupen i upp till flera timmar, och den övre matstrupsfinktern slappnar av under sömnen, vilket skapar förutsättningar för aspiration. Maten bör intas långsamt och tuggas noggrant.

Maten bör inte vara för kall eller för varm, och kosten bör utesluta livsmedel som kan öka dysfagin hos specifika patienter.

Det bör beaktas att mängden mat inte bör vara överdriven, eftersom överätning leder till en försämring av patientens tillstånd. Det rekommenderas att följa en fyra- eller femmåltidsregim.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hjärtdilatation

Den vanligaste och mest effektiva metoden för behandling av akalasi cardiac. Kärnan i metoden är den forcerade expansionen av den nedre esofagussfinktern med hjälp av en ballong, in i vilken luft eller vatten pumpas under högt tryck.

Indikationer för kardiodilatation:

• nydiagnostiserad akalasi av kardia typ I och II; återfall av sjukdomen efter tidigare utförd kardiodilatation.

Hjärtdilatation vid akalasi är inte indicerat i följande situationer.

• Icke-korrigerbar blödningsrubbning. Associerade esofagusvaricer eller striktur.
• Ineffektivitet av trefaldig kardilatation. Anamnes på esofagusperforation efter kardilatation.
• Förekomsten av samtidiga sjukdomar som avsevärt ökar risken för kirurgisk behandling (eftersom kardiodilatation kan leda till perforering av matstrupen, vilket kräver kirurgisk behandling).
• Sannolikheten för esofagusperforation under dess pneumokardiodilatation är cirka 3%.
• Vid betydande krökning av matstrupen föreslås tekniken för endoskopisk kardiodilatation.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Applicering av botulinumtoxin

Andra metoder för att minska tonusen i den nedre esofagussfinktern inkluderar intramural administrering av botulinumtoxin eller skleroserande medel (t.ex. 1 % natriumtetradecylsulfat, 5 % etanolaminoleat, 5 % natriummoruat, 1 % etosysklerol) i den nedre esofagussfinktern med hjälp av en endoskopisk nål. Botulinumtoxin administreras i en dos av 50–100 U direkt i den nedre esofagussfinktern. Upprepade administreringsprocedurer är nödvändiga. Administrering av botulinumtoxin har begränsat värde: endast 30 % av patienterna upplever inte dysfagi efter endoskopisk behandling. Endoskopiska metoder för behandling av akalasi är indicerade för patienter som inte kan genomgå kardiodilatation och kardiomyotomi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Läkemedelsbehandling av akalasi cardia

De mest effektiva läkemedlen är kalciumkanalblockerare och nitrater. Indikationer för deras användning är följande:

• Behov av att lindra symtomen innan kardiodilatation eller kardiomyotomi utförs.
• Ineffektivitet eller partiell effekt av andra behandlingsmetoder.
• Förekomst av allvarliga samtidiga sjukdomar som utesluter möjligheten till kardiodilatation eller kardiomyotomi.

Läkemedel som används:

Nitrendipin i en dos på 10–30 mg 30 minuter före måltid sublingualt. Isosorbiddinitrat i en dos på 5 mg 30 minuter före måltid sublingualt eller i en dos på 10 mg oralt.

Kirurgisk behandling av akalasi cardia

Kardiomyotomi

Myotomi av den nedre esofagussfinkterregionen utförs - kardiomyotomi. Indikationer för dess implementering: nydiagnostiserad akalasi i kardia av typ I och II; återfall av sjukdomen efter tidigare utförd kardiodilatation.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kontraindikationer

• Förekomsten av samtidiga sjukdomar som avsevärt ökar risken för kirurgisk behandling.
• Okorrigerbar blödningsstörning.
• Förekomst av åderbråck i matstrupen.

Kardiomyotomi utförs vanligtvis med öppen metod, men på senare år har endoskopisk metod för kardiomyotomi blivit utbredd. Både laparoskopiska och torakoskopiska tekniker används. Det rekommenderas att kombinera kardiomyotomi med fundoplikation för att förhindra patologisk gastroesofageal reflux.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Gastrostomi

Möjligheten att placera en gastrostomisond för matning av patienten bör övervägas när icke-kirurgisk behandling är ineffektiv och risken med ett kirurgiskt ingrepp är hög.

Esofagektomi

Esofagektomi bör övervägas när andra behandlingar för akalasi cardia har misslyckats eller när operabel esofagealcancer föreligger. Esofagektomi följt av esofageplastik är indicerat i följande situationer.

Ineffektivitet i efterlevnaden av kostrekommendationer, läkemedelsbehandling, kardiodilatation och kirurgisk behandling vid oacceptabel livskvalitet hos patienten på grund av allvarliga manifestationer av kardiakakalasi.

Utveckling av ihållande manifestationer av gastroesofageal refluxsjukdom eller dess komplikationer, vid vilka behandling med läkemedel och kirurgiska metoder har visat sig ineffektiv, och patientens livskvalitet är oacceptabelt låg. Utveckling av matstrupscancer, förutsatt att den är operabel.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Behandling av komplikationer av akalasi cardia

Om det är omöjligt att ta mat genom munnen, indikeras följande åtgärder:

• Intravenös vätsketillförsel för att korrigera uttorkning och elektrolytrubbningar som ofta förekommer hos dessa patienter.
• Intravenös administrering av läkemedel som inte kan administreras oralt.
• Aspiration av esofagusinnehåll genom en nasoesofageal sond för att förhindra uppstötningar och kräkningar av svaldat saliv.
• Total parenteral nutrition om radikal behandling måste uppskjutas i flera dagar. Vid esofagusperforation på grund av kardiodilatation är följande åtgärder nödvändiga.
• Akut konsultation med kirurg (öppen kirurgi är vanligtvis indicerat, även om det finns rapporter om framgångsrik laparoskopisk behandling).
• Aspiration av esofagusinnehåll genom en nasoesofageal sond för att förhindra uppstötningar och kräkningar av svaldat saliv.
• Intravenös vätsketillförsel för att korrigera uttorkning och elektrolytrubbningar som ofta förekommer hos dessa patienter.
• Parenteral administrering av bredspektrumantibiotika, främst riktade mot munhålans mikroflora.
• Parenteral administrering av narkotiska smärtstillande medel vid svårt smärtsyndrom.

Vidare hantering av patienten

Övervakning av patienter med kardiakakalasi utförs på ett specialiserat sjukhus.

Händelser

Frågeställning till patienten: bedömning av sjukdomsprogression och dess hastighet. Frekvens: en gång var 6-12:e månad.

Fysisk undersökning: upptäckt av tecken på komplikationer av akalasi - aspirationspneumoni, matstrupscancer. Frekvens: en gång var 6-12:e månad.

Laboratorieundersökning: fullständigt blodstatus, fullständig urinanalys, albuminnivåer i blodet. Frekvens vid behov vid misstanke om otillräckligt näringsintag på grund av akalasi.

Instrumentell undersökning (FEGDS, radiografi): bedömning av sjukdomsprogression och dess hastighet, snabb upptäckt av sjukdomens komplikationer. Frekvens: en gång var 6-12:e månad eller vid behov vid karakteristiska kliniska manifestationer.

Dessutom är det nödvändigt att specifikt identifiera eventuella biverkningar av de läkemedel som används om deras långvariga användning är nödvändig.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kriterier för utvärdering av terapi

• Återhämtning - kriterierna för effektiviteten av behandlingen av akalasi i kardia är fullständigt försvinnande av dysfagi, normalisering av passagen av kontrastmedel genom matstrupen till magsäcken under röntgenundersökning.
• Förbättring- signifikant minskning av tecken på dysfagi, mindre fördröjning av passage av kontrastmedel genom matstrupen till magsäcken vid röntgenundersökning.
• Oförändrad - ihållande dysfagi, tidigare röntgenbild, avsaknad av reflex för öppning av den nedre esofagussfinktern under intraesofageal manometri.
• Försämring- ökande dysfagi, uppkomsten av tecken på uttorkning, ketonuri, tillägg av lungkomplikationer (lunginflammation).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Patientutbildning

Patienten måste få fullständig information om de kommande behandlingsåtgärderna.

Patienten måste informeras om att inte alla patienter upplever en positiv effekt av behandlingen, det vill säga att en situation kan uppstå där de vidtagna åtgärderna inte leder till en förbättring av patientens tillstånd.

Patienten måste förstå att försvinnandet av sjukdomens manifestationer under påverkan av terapin inte innebär ett fullständigt botemedel, så det är nödvändigt att fortsätta följa läkarens rekommendationer.

Patienten bör varnas för att använda tablettberedningformer som innehåller ämnen som kan ha en skadlig effekt på matstrupens slemhinna:

• acetylsalicylsyra (inklusive små doser som är nödvändiga för att förebygga kärlsjukdomar);
• icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), även enterodragerade;
• askorbinsyra;
• järnsulfat;
• kaliumklorid;
• alendronat;
• doxycyklin;
• kinidin i form av tabletter med fördröjd frisättning.

Om det är omöjligt att vägra att använda ovanstående läkemedel, bör de sköljas med ett glas vatten och tas i stående position. Patienten bör informeras om manifestationerna av komplikationer av akalasi cardia, så att han kan söka läkarhjälp i tid om de utvecklas.

Arbetskapacitet

Arbetsförmågan försämras inte så länge dysfagin endast är tillfällig eller uppstår med vissa livsmedel och kan övervinnas genom lämplig justering av kosten eller drycken, så länge näringsintaget inte minskas, matstrupen inte vidgas och esofagiten inte är för intensiv. Det är nödvändigt att komma ihåg vikten av psykogena faktorer vid dessa lesioner. Om det finns tecken på neuros dras slutsatsen med hänsyn till dem; detta gäller även periodiska spasmer i matstrupen, vilka nästan alltid är en neuropatisk sjukdom.

För personer med akalasi är arbete med psykisk stress och nattskift etc. inte lämpligt. Konservativ behandling av akalasi cardia bör inledas med att man slutar arbeta, under vilken tid patienten ska vila, vänja sig vid korrekt matvana, dvs. i ett tillstånd av fullständig vila, i frånvaro av fysisk och psykisk stress, och använda lugnande och kramplösande behandling.

Om det finns svårare dysfagi, konstant, för alla fasta födoämnen, viktminskning, utvidgning av esofagus, mer uttalad samtidig esofagit med nästäppa eller lungkomplikationer, är det lämpligt att fastställa invaliditet för behandlingsperioden, vilken kan vara dilatationsbaserad eller kirurgisk. Vid negativt resultat eller omöjlighet till aktiv behandling överförs patienten till invaliditet (fullständig), oavsett typ av arbete.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]