Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)

Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) är en gastroenterologisk sjukdom som kännetecknas av utveckling av inflammatoriska förändringar i slemhinnan i den distala matstrupen och/eller karakteristiska kliniska symtom på grund av upprepad reflux av magsäcks- och/eller tolvfingertarmsinnehåll i matstrupen.

Inkompetens i den nedre esofagussfinktern möjliggör reflux av maginnehållet till matstrupen, vilket orsakar akut smärta. Långvarig reflux kan leda till esofagit, striktur och i sällsynta fall metaplasi. Diagnosen är klinisk, ibland med endoskopi och magsyratestning. Behandling av gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) inkluderar livsstilsförändringar, minskning av magsyra med protonpumpshämmare och ibland kirurgi.

ICD-10-kod

• K 21.0 Gastroesofageal reflux med esofagit
• K21.9 Gastroesofageal reflux utan esofagit.

Epidemiologi för gastroesofageal refluxsjukdom

Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) är vanligt och förekommer hos 30–40 % av vuxna. Det är också ganska vanligt hos spädbarn och uppträder vanligtvis efter födseln.

Den ökande relevansen av problemet med gastroesofageal refluxsjukdom är förknippad med ökningen av antalet patienter med denna patologi världen över. Resultaten av epidemiologiska studier visar att frekvensen av refluxesofagit i befolkningen är 3–4 %. Det upptäcks hos 6–12 % av personer som genomgår endoskopisk undersökning.

Studier i Europa och USA har visat att 20–25 % av befolkningen lider av symtom på gastroesofageal refluxsjukdom, och 7 % upplever symtom dagligen. I allmänmedicin har 25–40 % av personer med GERD esofagit vid endoskopisk undersökning, men de flesta med GERD har inga endoskopiska manifestationer.

Enligt utländska forskare lider 44 % av amerikanerna av halsbränna minst en gång i månaden, och 7 % har det dagligen. 13 % av den vuxna befolkningen i USA tar antacida två eller fler gånger i veckan, och 1/3 - en gång i månaden. Bland de tillfrågade var dock endast 40 % av symtomen så uttalade att de tvingades uppsöka läkare. I Frankrike är gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) en av de vanligaste sjukdomarna i matsmältningskanalen. Som undersökningen visade upplevde 10 % av den vuxna befolkningen symtom på gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) minst en gång om året. Allt detta gör studiet av GERD till ett av de prioriterade områdena inom modern gastroenterologi. Förekomsten av GERD är jämförbar med förekomsten av magsår och gallsten. Man tror att upp till 10 % av befolkningen lider av var och en av dessa sjukdomar. Upp till 10 % av befolkningen upplever GERD-symtom dagligen, 30 % varje vecka och 50 % varje månad i den vuxna befolkningen. I USA upplever 44 miljoner människor symtom på gastroesofageal refluxsjukdom (GERD).

Den verkliga prevalensen av gastroesofageal refluxsjukdom är betydligt högre än statistiska data, bland annat på grund av att endast mindre än 1/3 av patienterna med GERD söker läkarvård.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vad orsakar gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)?

Förekomsten av reflux tyder på insufficiens i den nedre esofagussfinktern (LES), vilket kan bero på en generell minskning av sfinktertonus eller återkommande övergående relaxationer (ej associerade med sväljning). Övergående LES-relaxation induceras av gastrisk dilatation eller subtröskelstimulering av faryngen.

Faktorer som säkerställer normal funktion av den gastroesofageala övergången inkluderar vinkeln på den gastroesofageala övergången, diafragmans sammandragningar och gravitationen (dvs. upprätt position). Faktorer som bidrar till reflux inkluderar viktökning, fet mat, koffeinhaltiga kolsyrade drycker, alkohol, tobaksrökning och mediciner. Läkemedel som minskar LES-tonus inkluderar antikolinergika, antihistaminer, tricykliska antidepressiva medel, kalciumkanalblockerare, progesteron och nitrater.

Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) kan orsaka esofagit, magsår i matstrupen, esofagusstriktur och Barretts esofagus (ett precanceröst tillstånd). Faktorer som bidrar till utvecklingen av esofagit inkluderar refluxvattnets kaustiska natur, matstrupens oförmåga att neutralisera det, volymen av maginnehållet och slemhinnans lokala skyddande egenskaper. Vissa patienter, särskilt spädbarn, aspirerar innehållet i refluxvattnet.

Symtom på gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)

De mest framträdande symtomen på gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) är halsbränna, med eller utan uppstötningar av maginnehållet i munnen. Spädbarn uppvisar kräkningar, irritabilitet, anorexi och ibland tecken på kronisk aspiration. Vuxna och spädbarn med kronisk aspiration kan uppvisa hosta, heshet eller stridor.

Esofagit kan orsaka smärta vid sväljning och till och med esofagusblödning, vilken vanligtvis är dold men ibland kan vara massiv. Peptisk striktur orsakar gradvis progressiv dysfagi vid fast föda. Magsår i matstrupen orsakar smärta som liknar magsår eller sår i tolvfingertarmen, men smärtan är vanligtvis lokaliserad till xiphoidprocessen eller den höga substernala regionen. Magsår i matstrupen läker långsamt, tenderar att återkomma och bildar vanligtvis ärrbildning vid läkning.

Diagnos av gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)

En detaljerad anamnes ger vanligtvis diagnosen. Patienter med typiska symtom på GERD kan behandlas med ett försök med behandling. Patienter med behandlingsmisslyckande, ihållande symtom eller tecken på komplikationer bör utvärderas. Endoskopi med cytologisk undersökning av slemhinneskrapningar och biopsi av onormala områden är den behandling som valts. Endoskopisk biopsi är det enda testet som konsekvent visar förekomsten av kolumnärt slemhinneepitel i Barretts esofagus. Patienter med tvetydig endoskopi och ihållande symtom trots behandling med en protonpumpshämmare bör genomgå pH-test. Även om bariumsvalning visar esofagussår och peptisk striktur är det mindre användbart för att vägleda behandling för att minska reflux; dessutom kommer de flesta patienter med avvikelser att kräva uppföljande endoskopi. Esofagusmanometri kan användas för att vägleda placering av pH-sond och för att bedöma esofagusmotilitet före operation.

[ 9 ], [ 10 ]

Behandling av gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)

Behandling av okomplicerad gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) innebär att man höjer huvudändan av sängen 20 centimeter och undviker följande: att äta minst 2 timmar före sänggåendet, starka stimulantia för magsekretion (t.ex. kaffe, alkohol), vissa läkemedel (t.ex. antikolinergika), vissa livsmedel (t.ex. fetter, choklad) och rökning.

Läkemedelsbehandling för gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) inkluderar protonpumpshämmare. Vuxna kan ges omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg eller esomeprazol 40 mg 30 minuter före frukost. I vissa fall kan protonpumpshämmare behöva ges två gånger dagligen. Spädbarn och barn kan ges dessa läkemedel i lägre doser en gång dagligen (t.ex. omeprazol 20 mg för barn över 3 år, 10 mg för barn under 3 år; lansoprazol 15 mg för barn under 30 kg, 30 mg för barn över 30 kg). Dessa läkemedel kan användas långsiktigt, men den lägsta dosen som behövs för att förebygga symtom bör titreras. H2-blockerare (t.ex. ranitidin 150 mg vid sänggåendet) eller motilitetsstimulerande medel (t.ex. metoklopramid 10 mg oralt 30 minuter före måltid vid sänggåendet) är mindre effektiva.

Antirefluxkirurgi (vanligtvis laparoskopisk) utförs på patienter med svår esofagit, blödning, strikturer, sår eller svåra symtom. Vid esofagusstrikturer används upprepade ballongvidgningssessioner.

Barretts esofagus kan gå i regress (ibland är behandlingen ineffektiv) med medicinsk eller kirurgisk behandling. Eftersom Barretts esofagus predisponerar för adenokarcinom rekommenderas endoskopisk övervakning för malign transformation vart 1-2 år. Övervakning är av ringa värde hos patienter med mild dysplasi, men är viktig vid svår dysplasi. Kirurgisk resektion eller laserablation kan övervägas som ett alternativ till konservativ behandling av Barretts esofagus.

Hur förebyggs gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)?

Förebyggande åtgärder har inte utvecklats, så gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) förebyggs inte. Screeningstudier utförs inte.

Historisk bakgrund

Sjukdomen som kännetecknas av reflux av maginnehåll ner i matstrupen har varit känd länge. Omnämnanden av vissa symtom på denna patologi, såsom halsbränna och sura uppstötningar, finns i Avicennas verk. Gastroesofageal reflux (GERD) beskrevs först av H. Quinke år 1879. Sedan dess har många termer ändrats för att karakterisera denna nosologi. Ett antal författare kallar gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) peptisk esofagit eller refluxesofagit, men det är känt att mer än 50 % av patienter med liknande symtom inte alls har några skador på matstrupens slemhinna. Andra kallar gastroesofageal refluxsjukdom för helt enkelt refluxsjukdom, men reflux kan också förekomma i venösa system, urinvägar, olika delar av mag-tarmkanalen (GIT), och mekanismerna för sjukdomens uppkomst och manifestation i varje specifikt fall är olika. Ibland stöter man på följande diagnosformulering - gastroesofageal reflux (GER). Det är viktigt att notera att GER i sig kan vara ett fysiologiskt fenomen och förekomma hos helt friska personer. Trots sin utbredda förekomst och långa "anamnes" var GERD, enligt ES Ryss bildliga uttryck, fram till nyligen ett slags "Askungen" bland terapeuter och gastroenterologer. Och först under det senaste decenniet har den utbredda användningen av esofagogastroskopi och tillkomsten av daglig pH-metri gjort det möjligt att genomföra en mer grundlig diagnostik av denna sjukdom och försöka besvara många ackumulerade frågor. År 1996 inkluderade den internationella klassificeringen en term (GERD), som bäst återspeglar denna patologi.

Enligt WHO:s klassificering är gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) en kronisk återkommande sjukdom som orsakas av en störning av den gastroesofageala zonens motoriska evakueringsfunktion och kännetecknas av spontan eller regelbundet återkommande reflux av mag- eller tolvfingertarminnhåll i matstrupen, vilket leder till skador på den distala matstrupen.