Sklerodermi

Sklerodermi är en systemisk bindvävssjukdom av okänd etiologi, som är baserad på progressiv kollagennedbrytning. Processen består av flera länkar: mukös svullnad, fibrinoida förändringar, cellulära reaktioner och skleros.

[ 1 ]

Epidemiologi

Fall av sklerodermi har registrerats i alla regioner i världen, men sjukdomens prevalens i olika geografiska zoner och etniska grupper är inte densamma. Primärincidensen är från 3,7 till 20,0 fall per 1 miljon invånare. Prevalensen är i genomsnitt 240–290 per 1 miljon invånare. I Ryssland är primärincidensen 0,39 per 1000 invånare, i Moskva – 0,02 fall per 1000 invånare.

Baserat på kliniska tecken, förlopp och prognos skiljer man mellan begränsade och systemiska former.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Begränsad sklerodermi

Begränsad sklerodermi manifesterar sig i form av plack, linjära, djupa nodulära och småfläckiga (droppiga) ytliga lesioner (vitfläckssjuka, Zumbuschs vita lav, etc.).

Placksklerodermi

Den vanligaste formen av sklerodermi är plack, kliniskt kännetecknad av förekomsten av fläckar av olika storlekar, ovala, runda eller oregelbundna konturer, huvudsakligen belägna på bålen och extremiteterna, ibland ensidigt. I deras område finns ytliga kompakteringar, endast i sällsynta fall fångar processen djupt liggande vävnader (djup form). Färgen på elementen är initialt rosa, sedan ändras den till vaxvit i mitten av lesionen. Längs dess periferi kvarstår en smal lila ring, vars närvaro indikerar processens aktivitet. Ibland kan det finnas blåsor på ytan av enskilda plack. Med processens regression kvarstår atrofi, pigmentering och telangiektasi.

Samtidigt kan det finnas små lesioner av typen lichen aibus Zumbusch eller lichen sclerosus et atrohicus, vilket har gett ett antal författare anledning att betrakta den senare som en ytlig variant av sklerodermi.

Linjär sklerodermi

Linjär sklerodermi förekommer oftast i barndomen, men kan även utvecklas hos äldre. Lesionerna är huvudsakligen belägna i hårbotten med en övergång till huden i pannan och näsan, åtföljda av uttalad atrofi av inte bara huden utan även de underliggande vävnaderna, vilket gör att de liknar ett ärr efter ett sabelslag, ibland i kombination med Rombergs hemiatrofi i ansiktet. Lesionerna kan också vara lokaliserade på extremiteterna, vilket orsakar atrofi av djupvävnaden, och även i form av en ring på penis.

Patomorfologi för begränsad sklerodermi

I det tidiga skedet av processen (erytemstadiet) observeras en uttalad inflammatorisk reaktion av varierande intensitet i dermis. Den kan vara perivaskulär eller diffus och involvera hela dermis och subkutan vävnad. Infiltrat kan lokaliseras runt hårsäckar, ekkrina körtlar, nerver och bestå huvudsakligen av lymfocyter, histiocyter, ibland med en blandning av en liten mängd eosinofiler. Strukturer som liknar lymfatiska folliklar påträffas. Elektronmikroskopi av inflammatoriska infiltrat visade att de huvudsakligen består av omogna plasmaceller som i sin cytoplasma innehåller dilaterade cisterner av det granulära endoplasmatiska retikulum och kärnor med dispergerat kromatin. Bland dem finns dessutom ett stort antal makrofager med stora globuler och myelinfigurer. Lymfocyter liknar blastceller med massiv cytoplasma och ett stort antal fria ribosomer i sin struktur. Bland de beskrivna cellulära elementen detekteras ibland cellulärt detritus. Immunologiska metoder har visat att T-lymfocyter dominerar i infiltratet. Bland cellerna i det inflammatoriska infiltratet kan man se tunna nybildade kollagenfibrer, vilka representerar kollagen av typ III. Allt eftersom processen fortskrider blir bindväven tätare, homogeniseringsområden uppträder, men bland dem finns många fibroblaster, glykosaminoglykaner och glykoproteiner. Med tiden blir kollagenfibrerna mer mogna, deras tjocklek når 80-100 nm, metoden med indirekt immunofluorescens med antikroppar mot olika typer av kollagen visade att kollagen av typ I och III detekteras under denna period. Histokemiskt visas närvaron av kollagen och glykosaminoglykaner av dermatansulfattyp, även om det finns kondroitinsulfater - 4 eller 6. Halten av hyaluronsyra är reducerad, trots det stora antalet fibroblaster. Detta förklaras av det faktum att det finns olika typer av fibroblaster som kan producera normalt kollagen.

I det sena (sklerotiska) stadiet försvinner inflammatoriska fenomen och kollagenfiberbuntarna homogeniseras och hyaliniseras. I början av processen färgas de intensivt med eosin och blir sedan bleka. Det finns mycket få cellulära element och kärl, de senares väggar är förtjockade, lumen är smalare. Epidermis är vanligtvis något förändrad, i det inflammatoriska stadiet är den något förtjockad, i det sklerotiska stadiet - atrofisk.

Histogenes

Antinukleära antikroppar detekteras hos 70 % av patienter med begränsad sklerodermi; reumatoid faktor, antikroppar mot nativt DNA (nDNA) och anticentromerantikroppar detekteras också ofta. TJ Woo och JE Rasmussen (1985) detekterade antinukleära antikroppar hos 13 av 24 patienter med begränsad sklerodermi, reumatoid faktor hos 7 av 17, och antinukleära antikroppar detekterades också hos 5 av dem. Systemiska manifestationer (nefrit, Raynauds fenomen) detekterades hos 2 patienter i denna grupp, vilket indikerar den potentiellt systemiska naturen hos denna form av sklerodermi. I den linjära formen är nervsystemet oftare involverat i processen än hos andra.

Systemisk sklerodermi

Systemisk sklerodermi är en autoimmun bindvävssjukdom, vars huvudsakliga kliniska manifestationer är förknippade med utbredda ischemiska störningar orsakade av utplånande mikroangiopati, fibros i huden och inre organ (lungor, hjärta, matsmältningskanal, njurar) samt skador på muskuloskeletala systemet.

Systemisk sklerodermi är en generaliserad lesion av bindväv och blodkärl som involverar hud och inre organ. Kliniskt kan den manifestera sig som en diffus lesion av hela huden med de mest betydande förändringarna i ansiktets hud och extremiteternas distala delar. Ödemstadiet ersätts av atrofi av hud och muskler, ansiktet blir amimiskt, hyper- och depigmentering, telangiektasi, trofiska störningar observeras, särskilt på fingertopparna, akroosteolys, sårbildning, kalcinos (Thiberge-Weissenbachs syndrom), kontrakturer. Kombinationen av kalcinos, Raynauds fenomen, sklerodaktyli och telangiektasi kallas CRST-syndrom, och i närvaro av esofagusskada - CREST-syndrom. Keloidliknande lesioner kan observeras, vars förekomst anses vara en säregen reaktion på den inflammatoriska komponenten hos individer som är predisponerade för keloider.

Patomorfologi för systemisk sklerodermi

Förändringarna liknar dem i den begränsade formen, vilket gör att de ibland är omöjliga att differentiera. I det tidiga stadiet är dock den inflammatoriska reaktionen vid systemisk sklerodermi svag, i senare stadier noteras uttalade förändringar i kärlen, och fibroblaster finns i större mängder bland de hyaliniserade kollagenfibrerna. Kärlförändringar vid systemisk sklerodermi uttrycks signifikant, vilket avgör utseendet på Raynauds fenomen. Små artärer och kapillärer i huden och inre organ påverkas. Deras väggar är förtjockade, lumen är förträngda, ibland utplånade, antalet kapillärer minskar. Elektronmikroskopi avslöjar förändring, vakuolisering och destruktion av endoteliocyter, fördubbling av basalmembranet, förlängning av pericyter och närvaron av mononukleära celler i det perivaskulära infiltratet. Aktiva fibroblaster med ett uttalat endoplasmatiskt retikulum i cytoplasman är belägna runt dem. Kapillärerna i den subepidermala dermis är däremot kraftigt vidgade med fenomen av endotelcellsproliferation och deras ökade aktivitet, vilket sannolikt representerar en kompensatorisk handling. Metoden med indirekt immunofluorescens i väggarna hos de drabbade kapillärerna och små artärerna avslöjade subintimala avlagringar av typ III-kollagen och fibronektin, men typ I-kollagen saknas. I senare stadier av systemisk sklerodermi noteras atrofi av epidermis, förtjockning och sammansmältning av kollagenfiberbuntar med bildandet av omfattande områden med hyalinos, ibland med avsättning av kalciumsalter.

Histogenes

I sjukdomsutvecklingen läggs stor vikt vid störningar i kollagensyntesen, vilket framgår av den ökade aktiviteten hos fibroblaster i kultur och kollagenproduktion i sjukdomens akuta fas; ökad utsöndring av oxyprolin; mikrocirkulationsstörningar på grund av generaliserad skada på kapillärnätverket och små artärer; en defekt i immunsystemet, kännetecknad av närvaron av autoantikroppar - antinukleära, anticentromerer, mot RNA (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), kollagen, etc., immunkomplex. Antikroppar mot DNA, till skillnad från systemisk lupus erythematosus, har inte fastställts. En hög frekvens av positiva serologiska reaktioner vid systemisk sklerodermi, ojämn association av olika indikatorer med olika former av sjukdomen har fastställts. Således är CREST-syndrom associerat med anticentromerantikroppar, antikroppar mot Scl-70 betraktas som en markör för diffus sklerodermi. Ett tillstånd av immunbrist noteras. Histamins och serotonins inblandning i sjukdomens patogenes har visats.

Även om det finns observationer av familjära fall av sjukdomen, har ett samband med vissa vävnadskompatibilitetsantigener såsom B37, BW40, DR1 och DR5 funnits, men rollen av ärftlig predisposition verkar vara liten. Rollen av virusinfektion har inte heller bevisats. En åsikt har uttryckts om sambandet mellan sklerodermi och borrelios orsakad av spiroketen Borrelia burgdorferi, vilket inte heller ännu har bevisats.

Sklerodermiliknande förändringar observeras vid eosinofili-myalgisyndrom orsakade av intag av produkter som innehåller L-tryptofan; i sent skede av graft-versus-host-sjukdom; vid långvarig kontakt med silikon, organiska lösningsmedel, epoxihartser, vinylklorid; under behandling med bleomycin eller L-5-hydroxitryptofan.

Problemets historia

Termen "sklerodermi" ("hårdhudad") introducerades av Gintrac år 1847, men den första detaljerade beskrivningen av sjukdomen tillhör Zacutus Lusitanus (1643). Först på 40-talet av 1900-talet började en intensiv studie av visceral patologi vid sklerodermi, dess systemiska natur och sklerodermigruppen av sjukdomar beskrevs. År 1985 skrev den berömda engelska reumatologen E. Bywaters: " Systemisk sklerodermi är ett mysterium för vår generation, dramatiskt och oväntat i sin manifestation, unikt och mystiskt i sina kliniska manifestationer, progressivt och envist motståndskraftigt mot behandling, vilket driver både patienter och läkare till förtvivlan..." [Bywaters E. "Förord History of scleroderma" i "Systemic Sclerosis (Scleroderma)". Black Ed, C., Myers A., 1985]. Under de senaste decennierna har det skett betydande framsteg i studiet av SSD som en multiorgansjukdom.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]