Polymyosit och dermatomyosit: orsaker, symptom, diagnos, behandling

Polymyosit och dermatomyosit - sällsynta systemisk reumatisk sjukdom som kännetecknas av inflammatoriska och degenerativa förändringar i musklerna (polymyosit) eller muskler och hud (dermatomyosit). Den mest specifika huden manifestationen är ett heliotrope utslag.

Muskelskadorna är symmetriska och inkluderar svaghet, viss ömhet och efterföljande atrofi hos de övre extremitetsremmens proximala muskler. Komplikationer kan innefatta inre organskador och malignitet. Diagnos baseras på analysen av den kliniska bilden och utvärderingen av muskelstörningar genom att bestämma koncentrationerna av relevanta enzymer, utföra MR, elektromyografi och biopsi av muskelvävnad. Behandlingen använder glukokortikoider, ibland i kombination med immunosuppressiva medel eller immunoglobuliner administrerade intravenöst.

Kvinnor är dubbla så ofta som män. Sjukdomen kan uppträda vid vilken som helst ålder, men detekteras oftare i intervallet från 40 till 60 år; hos barn från 5 till 15 år.

[1], [2], [3]

Vad orsakar dermatomyosit och polymyosit?

Orsaken till sjukdomen är tänkt att vara en autoimmun reaktion på muskelvävnad hos genetiskt predisponerade individer. Sjukdomen är vanligare i närvaro av familjens historia och media vissa HLA-antigener (DR3, DR52, DR56). Möjliga startfaktorer är viral myosit och maligna neoplasmer. Det finns rapporter om detektering i muskelceller av strukturer som liknar picornvirus; Dessutom kan virus framkalla liknande sjukdomar hos djur. Maligniteter association med dermatomyosit (mycket mindre än med polymyosit) antyder att tumörtillväxt kan också vara en utlösande mekanism för sjukdomar som orsakas av autoimmunitet körning på gemensamma tumörantigener och muskelvävnad.

I väggarna i blodkärlen i skelettmusklerna detekteras avsättningar av IgM, IgG och den tredje komplementkomponenten; Detta gäller särskilt hos barn med dermatomyosit. Patienter med polymyosit kan också utveckla andra autoimmuna processer.

Patofysiologi dermatomyosit och polymyosit

Patologiska förändringar innefattar cellskador och deras atrofi mot bakgrund av inflammation av varierande svårighetsgrad. Musklerna i de övre och nedre extremiteterna, såväl som ansiktet, påverkas mindre än andra skelettmuskler. Nederlaget för vagens viscerala muskulatur och de övre delarna av matstrupen, mindre ofta i hjärtat, magen eller tarmen, kan leda till störningar i dessa organs funktioner. Höga koncentrationer av myoglobin orsakad av rabdomyolys kan orsaka njurskador. Det kan också finnas inflammatoriska förändringar i leder och lungor, särskilt hos patienter som har antisyntetiska antikroppar.

Symtom på dermatomyosit och polymyosit

Uppkomsten av polymyosit kan vara akut (särskilt hos barn) eller subakut (vanligtvis hos vuxna). Akut virusinfektion föregår ibland eller är utgångsfaktorn för manifestationen av sjukdomen, de vanligaste manifestationerna är svaghet i proximal muskler eller hudutslag. Smärta sensioner är mindre uttryckta än svaghet. Kanske utveckling av polyarthralgi, fenomenet Raynaud, dysfagi, lungskador, vanliga symtom (feber, sänka dess massa, svaghet). Fenomenet Reynaud finns ofta hos patienter som har samtidiga bindvävssjukdomar.

Muskelsvaghet kan utvecklas i flera veckor eller månader. För den kliniska manifestationen av muskelsvaghet måste dock minst 50% av muskelfibrerna påverkas (sålunda visar närvaron av muskelsvaghet progressionen av myosit). Patienter kan uppleva svårigheter att lyfta armarna över axelnivån, gå uppför trappan och stiga från sittande. På grund av den uttalade svagheten i bäckensmusklerna och axelbandet kan patienterna nitas på rullstol eller säng. Med nederlag av nackens böjning blir det omöjligt att riva huvudet från kudden. Nederlaget för struphuvudets muskler och de övre delarna av matstrupen leder till en överträdelse av sväljning och upprepning. Musklerna i nedre, övre extremiteter och ansikte påverkas vanligen inte. Emellertid är utvecklingen av lemkontrakturer möjlig.

Hudutslag, noterade med dermatomyosit, har oftast en mörk färg och erytematös karaktär. Periorbital svullnad av lila färg (heliotrope utslag) är också karakteristisk. Hudutslag kan öka något över hudnivån och vara jämn eller täckt med skalor; lokalisering av lesioner - pannan, nacke, axlar, bröst, rygg, underarmar, nedre delarna av låren ögonbryn, knä-området, den mediala fotknölen, den bakre ytan av interfalangeala och metakarpofalangeala leder, med den laterala sidan (Gottrona symptom). Möjlig hyperemi hos naglarna eller periferien. På huden av de laterala ytorna på fingrarna kan utvecklas desquamative dermatit, tillsammans med uppkomsten av sprickor. Primära kutana lesioner ofta lösas utan konsekvenser, men kan leda till utveckling av sekundära förändringar i form av mörk pigmentering, atrofi, ärr eller vitiligo. Eventuellt bildandet av subkutana förkalkningar, särskilt hos barn.

Cirka 30% av patienterna utvecklar polyarthralgi eller polyartrit, ofta följt av svullnad och samverkande effusion. Ändå är allvarlighetsgraden av articular manifestationer låg. Ofta uppstår de när patienter har antikroppar mot Jo-1 eller andra syntetaser.

Nederlag vnugrennih kroppar (med undantag av svalget och den övre matstrupen) med polymyosit är mindre vanligt än i andra reumatiska sjukdomar (t ex SLE och systemisk skleros). Sällan, särskilt med ett antisyntetiskt syndrom, uppträder sjukdomen som en interstitiell pneumonit (i form av dyspné och hosta). Hjärtarytmier och ledningssjukdomar kan utvecklas, men de är vanligtvis asymptomatiska. Manifestationer från mag-tarmkanalen är vanligare hos barn som också lider av vaskulit och kan inkludera kräkningar med en blandning av blod, melena och perforering i tarmen.

Klassificering av polymyosit

Det finns 5 varianter av polymyosit.

1. Primär idiopatisk polymyosit, som kan uppträda vid vilken ålder som helst. Med det finns ingen hudskada.
2. Primär idiopatisk dermatomyosit är lik den primära idiopatiska polymyositisen, men med den finns en skada av huden.
3. Polymyosit och dermatomyosit i samband med maligna neoplasmer kan förekomma hos patienter i alla åldrar; oftast observerad hos äldre patienter, liksom hos patienter med andra bindvävssjukdomar. Utvecklingen av maligna neoplasmer kan observeras både inom 2 år före och inom 2 år efter debut av myosit.
4. Barnens polymyosit eller dermatomyosit är associerat med systemisk vaskulit.
5. Polymyosit och dermatomyosit kan också förekomma hos patienter som lider av andra bindvävssjukdomar, oftast med progressiv systemisk skleros, blandad bindvävssjukdom och SLE.

Inklusion av stammen hos stammen i gruppen av myositospolymyosit är felaktig, eftersom sistnämnda är en separat sjukdom som kännetecknas av kliniska manifestationer som liknar dem hos kronisk idiopatisk polymyosit. Emellertid, utvecklar den hos äldre, ofta påverkar de distala musklerna i karosserisektionerna (t.ex. övre och nedre extremiteter), har en längre varaktighet, mindre svarar på behandlingen och kännetecknas av typiska histologiska mönster.

[4], [5], [6], [7], [8]

Diagnos av dermatomyosit och polymyosit

Polymyosit bör misstänkas om patienten klagomål om svagheten i de proximala muskler, tillsammans med sin ömhet eller utan den. Testning för dermatomyosit behövs för patienter klagade av ett utslag som liknar heliotrop, eller symptom Gottrona, såväl som hos patienter med manifestationer av polymyosit, i kombination med eventuella hudskador, dermatomyosit lämpligt. De kliniska manifestationerna av polymyosit och dermatomyosit kan likna de av systemisk skleros eller mindre ofta - SLE eller vaskulit. Tillförlitligheten hos diagnosen ökar genom att matcha det största möjliga antalet av dessa fem kriterier:

1. svaghet i proximala muskler;
2. karakteristiska hudutslag;
3. ökad aktivitet av muskelvävnadsenzymer (kreatinkinas eller, i avsaknad av en ökning av dess aktivitet, aminotransferaser eller aldolas);
4. karakteristiska förändringar i myografi eller MR;
5. karakteristiska histologiska förändringar i muskelvävnadens biopsi (absolut kriterium).

En muskelbiopsi kan utesluta några kliniskt liknande tillstånd, såsom muskeltorsmuskel och rabdomyolys orsakad av virusinfektion. De förändringar som avslöjas av histologisk undersökning kan vara olika, men typiska är kronisk inflammation, foci av degeneration och regenerering av muskler. Innan potentiell toxisk behandling börjar, bör en noggrann diagnos göras (vanligen genom histologisk kontroll). Med MR är det möjligt att identifiera foci av ödem och inflammation i musklerna följt av en riktade biopsi.

Laboratoriestudier tillåta att förstärka eller, omvänt, för att eliminera misstanke för förekomst av sjukdom och är också användbara vid utvärdering dess svårighetsgrad, möjlig kombination med andra diagnostik och patologi liknande komplikationer. Trots det faktum att antinucleära antikroppar detekteras hos vissa patienter är detta fenomen typiskt för andra bindvävssjukdomar. Cirka 60% av patienterna har antikroppar mot kärnantigenet (PM-1) eller hela cellerna i thymus och Jo-1. Rollen av autoantikropp i patogenesen av sjukdomen är fortfarande oklar, även om det är känt att antikroppar mot Jo-1 är specifik markör antisintetaznogo syndrom innefattande fibros- alveolit, pulmonell fibros, artrit, Raynauds fenomen.

Periodisk bedömning av kreatinkinasaktiviteten är användbar för övervakning av behandling. Med allvarlig muskelatrofi kan enzymets aktivitet dock vara normal, trots närvaron av kronisk aktiv myosit. MR-data, muskelbiopsier eller höga värden av kreatinkinasaktivitet bidrar ofta till att skilja på återkommande polymyosit och myopati inducerad av glukokortikoider.

Eftersom många patienter har odiagnostiserade cancer, rekommenderar vissa författare screening alla vuxna med dermatomyosit och personer som lider av polymyosit, vid 60 års ålder enligt följande: fysisk undersökning, vkpyuchayuschy bröstundersökning, bäcken undersökning och undersökning av ändtarmen ( inklusive studier av avföring för latent blod); kliniskt blodprov; biokemiska blodprov; mammografi; bestämning av det cancerembryoniska antigenet; allmän analys av urin; röntgen i bröstet. Behovet av sådan screening för yngre patienter som inte har kliniska tecken på maligna tumörer har ifrågasatts av vissa författare.

[9], [10], [11], [12]

Behandling av dermatomyosit och polymyosit

Innan du stoppar inflammation är det nödvändigt att begränsa fysisk aktivitet. Glukokortikoider är förstahandsläkemedel. I det akuta skedet av sjukdomen behöver vuxna patienter prednisolon (inuti) i en dos av 40 till 60 mg per dag. Regelbunden upptäckt av kreatinkinasaktivitet är en tidig indikator på effekt: hos de flesta patienter sker minskningen eller normaliseringen inom 6 till 12 veckor efter ökad muskelstyrka. Efter normaliseringen av enzymaktiviteten minskar dosen av prednisolon: först cirka 2,5 mg per dag under veckan, sedan snabbare; När muskelenzymernas aktivitet ökar, ökar dosen av hormonet igen. Återställda patienter kan utan glukokortikoider, men oftare kräver vuxna patienter långvarig glukokortikoidbehandling (10-15 mg prednisolon per dag). Den initiala dosen prednisolon för barn är 30-60 mg / m ^{2 en} gång om dagen. Om det finns en remission> 1 år, kan barn ha upphört med glukokortikoidbehandling.

I vissa fall uppstår plötslig ökning av muskelsvaghet hos patienter som får höga doser glukokortikoider, vilket kan bero på utvecklingen av glukokortikoid-myopati.

När otillräckligt svar på glukokortikoid behandling och även i utvecklingen av glukokortikoid myopati eller andra komplikationer som kräver dosreduktion eller indragning prednisolon, använda immunsuppressiva medel (metotrexat, cyklofosfamid, azatioprin, cyklosporin). Vissa patienter kan bara ta emot metotrexat (vanligen i högre doser än de i behandling av RA) i mer än 5 år. Intravenösa immunoglobuliner kan vara effektivt hos patienter som är behandlingsresistenta mot läkemedelsbehandling, men deras användning ökar kostnaderna för behandlingen.

Myosit i samband med primära och metastatiska tumörer, liksom myosit hos stammen, är vanligtvis mer refraktär mot glukokortikoidbehandling. Utvecklingen av remission associerad med maligna tumörer av myosit är möjlig efter avlägsnande av tumören.

Vilken prognos har dermatomyosit och polymyosit?

Långvarig remission (och jämn klinisk återhämtning) i 5 år noteras hos mer än hälften av behandlade patienter; hos barn är den här indikatorn högre. Återfall kan emellertid utvecklas när som helst. Den övergripande femårsöverlevnaden är 75% högre hos barn. Dödsorsakerna hos vuxna är allvarliga och progressiva muskelsvaghet, dysfagi, minskad näring, aspirationspneumoni eller respirationsfel på grund av lunginfektioner. Poliomyosit är svårare och resistent mot behandling i närvaro av skador på hjärta och lungor. Död hos barn kan uppstå på grund av tarmvaskulit. Den totala prognosen för sjukdomen bestäms också av närvaron av maligna neoplasmer.