Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD): patogenes

Hos friska personer, kan gastroesofageal reflux förekommer främst på dagtid efter måltiden (postprandial), mellan måltider (interprandialno) och mycket mindre ofta under natten (i horisontellt läge), men i dessa fall intraezofagealny pH reduceras till mindre än 4,0 för högst 5% av den totala tiden för pH-övervakning av matstrupen.

Resultat intrapischevodnogo pH-övervakning under dagen i friska frivilliga har visat att gastroesofageal reflux-episoder inte är mer än 50 för en total på inte mer än 1 timme. Under normala förhållanden i den nedre tredjedelen av matstrupen pH är 6,0. Under gastroesofageal reflux eller pH sänks till 4,0 - vid förtäring sura maginnehållet, eller ökas till 7,0 - vid förtäring duodenala innehåll med galla och bukspott.

För att förhindra skador på slemhinnan (CO) i matstrupen ingår följande skyddsmekanismer:

1. Antireflux barriärfunktion av gastroesofageal korsning och lägre esofageal sfinkter.
2. Esofageal rengöring (clearance).
3. Motstånd i matstrupen slemhinna.
4. Tidig avlägsnande av gastrisk innehåll.
5. Kontroll av syraformande funktion i magen.

Överträdelser i samordningen av de tre första mekanismerna är av största vikt vid utvecklingen av refluxsjukdomar.

Oftast leder följande orsaker till en minskning av funktionen av antirefluxbarriären:

1. Bråck i ögonlocksöppningen i membranet (mer än 94% av patienterna med refluxesofagit har en hiatal bråck).
2. Ökad spontan avkoppling (avkoppling).
3. Minskat tryck i den nedre esofagusfinkteren.

Effekten av antirefluxmekanismen tillhandahålls av följande faktorer:

• längden på buken i bukhinnan;
• Vinkeln på Hyis (spets i matstrupen i magen, i normala fall varierar storleken mellan 20 och 90 grader beroende på personens konstitution).
• membranets fötter;
• vik Gubarev, bildad av en slemhinnig rosett av cardia.

En viktig plats i matstrupen fixering hiatal tar ligament Savvina Morozova (phrenic-esofagus ligament). Hon motstår dragkraft magmunnen upp, så att du kan göra rörelser i matstrupen när man sväljer, hosta, kräkningar. Matstrupe fixering bidrar också peritoneum: höger buken matstrupe hålls av två ark av peritoneal bildar hepatogastric bunt, bak - gastrointestinal pankreatisk veck av bukhinnan. Periesophageal fettvävnad, mage gas bubbla och den vänstra loben av levern också bidra till fixering av matstrupen. Som härrör från ålder eller på grund av andra orsaker atrofi av muskelfibrer i hiatal och främst Morozova-Savvina ligament leder till expansions hiatal, bildandet av "bråckporten" ökning esofageal motilitet och predisponera för diafragmabråck.

Diafragmabråck (HH) - en kronisk recidiverande sjukdom associerad med förskjutningen genom matstrupen öppning i brösthålan (posterior mediastinum) abdominal esofagus, kardia, den övre delen av magen, och ibland tarm slingor. De första beskrivningarna av HH tillhör den franska kirurgen Pare Ambroise (1579) och den italienska anatomen G. Morgagni (1769). Detektionsfrekvensen för GPOD varierar från 3% till 33% och hos äldre till 50%. Hernias i esophageal bländare utgör 98% av alla hernias av membranet. Viktigt 50% av patienterna orsakar inga kliniska manifestationer och därför inte diagnostiseras.

Allokera medfödd bråck bildning är associerad med icke enhetlig utveckling av muskler och hål membran, ofullständig utelämnande magen in i peritonealhålan, intestinala obliteration luftfickor, bindväv svaghet i esofagus och aorta hålöppningen. De flesta vuxna HH förvärvas och är bildade som ett resultat av de kombinerade effekterna av olika faktorer, av vilka den viktigaste roll ges till de bindväv strukturer av svaghet och atrofi av de muskelfibrer som bildar hiatal, ökat buktryck och uppåt dragkraft av matstrupen vid mag-tarmkanalen dyskinesi och sjukdomar i matstrupen.

Enligt N. Bellmann et al. (1972) är GVAP ett vanligt tecken på generaliserad svaghet i bindväv (liten kollagenos). Det antas att patogenesen beror på otillräcklig absorption av askorbinsyra och ett brott mot kollagen syntes. Observationer indikerar den frekventa kombinationen av HH bråck annan lokalisering: inguinal, navel, vit linje av buken, åderbråck, tarmfickor i det gastrointestinala området, bekräftar denna hypotes.

Ökat intraabdominalt tryck observeras med en uttalad flatulens, ihållande förstoppning, graviditet, särskilt upprepade, perniciös kräkningar, stark och ihållande hosta (det är känt att 50% av patienter med kronisk obstruktiv bronkit med en lång historia av sjukdomen detekteras HH), ascites, närvaron av buken stora tumörer, med svåra grader av fetma. Ofta bråck bildning efter tung fysisk ansträngning, särskilt i otränade individer. Denna mekanism för utveckling av brok är noterad hos ungdomar. Även i patogenesen av diskbråck, vissa författare fäster vikt vid personskador, bukkirurgi, särskilt gastric resektion.

Funktionella sjukdomar (dyskinesier) esofagus inträffar ofta när magsår och 12 duodenalsår, kronisk kolecystit, kronisk pankreatit och andra sjukdomar i matsmältningsorganen. Med hypermotorisk dyskinesi i matstrupen orsakar dess längsgående sammandragningar matstrupen att dras uppåt och bidrar till utvecklingen av GAP. Känd triaden Kasten (HH, kronisk kolecystit, magsår 12 duodenalsår) och triad Saynta (HH, kronisk kolecystit, tarmfickor kolon). AL Grebenev avslöjade kronisk cholecystit och kolelithiasis bland patienter med HFAP i 12% av fallen och duodenalsår i 23%.

Det finns ingen enhetlig klassificering av HVAC. Enligt klassificeringen baserad på anatomiska särdrag HH, skilja glidning (axiell, axiell) bråck, kännetecknad av att den abdominala delen av matstrupen och den övre magmunnen del av magen fundus fritt kan tränga in i brösthålan genom ett förstorat esofageal apertur och att återvända tillbaka in i bukhålan. Och paraesophageal i vilken den terminala delen av esofagus och cardia förblir under membranet, och en del av fundus i magsäcken kommer in i brösthålan och ligger intill bröst matstrupen. När blandad variant HH observerade kombination av axiella och paraesophageal bråck.

Enligt uppgifterna om röntgen manifestationer, beroende på storleken på prolapse (händelse) i magen i bröstkaviteten. Tager och A.A. Lipko (1965), skilja tre grader av HVAC.

När HH I utsträckning i brösthålan membranet ligger över buken matstrupen, magmunnen ligger på nivån av membranet och magen höjs under membranet. Överdriven förskjutning av buksegmentet anses vara den initiala bråcken (förskjutning vertikalt i normen överstiger inte 3-4 cm). I fallet med HFAP II-graden ligger vestibulen och cardia under membranet, och i de membranformiga foramen finns veck i magslemhinnan. I fallet med HAART i den tredje graden, tillsammans med bukhinnan i matstrupen och kardia, faller delen av magen också in i bröstkaviteten (kropp, antralektion).

Enligt kliniska klassificeringar HH (VH Vasilenko AL Grebenev, 1978, och N. Petrovsky BV Kanshin, 1962), fasta och icke-fasta isolerade bråck. Enligt N.N. Kanshin, fixering bråck i mediastinum orsakade inget lim processen, och det negativa inre brösttrycket. Fastställande av värdet på HH och är i återkopplings - ju mindre bråck, desto större är dess rörlighet och en tendens att öka, och omvänt, ju större bråck, desto mer sannolikt är fast och stabilt i storlek. Hernia indelade beroende på vilka organ som utgör bråcksäcken (esofagus, hjärt, fundisk, antral, delsumma och total-gastrisk, intestinal, fyllning), isolerad medfödd kort matstrupe (bröstkorg magen). Dessutom finns det en klassificering av bråck enligt de resulterande tillgänglighet bråck komplikationer i första hand av vilka refluxesofagit. En ond cirkel där HH leder till återflöde esofagit, och den senare ökar bråck, på grund av att dragmedlet, såväl som förkortning av matstrupen på grund av ärr-inflammatoriska processen.

Huvud roll i mekanismen av stängningen av den övre magmunnen ges den nedre matstrupssfinktern (LES). PS - detta glatt muskulatur förtjockning, beläget vid korsningen av matstrupen i längden på 3-4 cm för-mage med specifik autonom motorisk aktivitet, eget innervation, blodtillförsel. Dessa funktioner gör det möjligt att fördela den nedre matstrupen sphincter som separata morfofunktcionalnogo bildning. Relaxation av den nedre matstrupssfinktern vagalt stimuleras av kolinergiska preganglionära och postganglionära fibrer och icke-kolinerga icke-adrenerga nervfibrer. Sympatiska impulser ökar tonen i den nedre matstrupen sphincter. I tillägg till myogena egenskaper hos glatt muskulatur hos den nedre matstrupssfinktern påverkas av olika humorala faktorer: gastrin, motilin, histamin, bombesin, vasopressin, en prostaglandin F _{2 en} alfa-adrenerga agonister, beta-blockerare - öka tonen i den nedre matstrupssfinktern och sekretin, glukagon, kolecystokinin, neurotensin, zhuludochny broms polypeptid, progesteron, prostaglandiner, alfa-blockerare, beta-agonister, dopamin - sänker tonen i den nedre matstrupssfinktern. I vila esofageala muskelfibrer är i ett tillstånd av tonisk sammandragning, så en frisk person vid vilobetingelser i matstrupen är stängd detta skapar ett tryck av 10 till 30 mm Hg i den nedre matstrupssfinktern. Art. (Beroende på andningsfasen). Den minimitryck på den nedre matstrupen sphincter bestäms efter en måltid, den maximala natten. Under sväljrörelser, är nedre matstrupssfinktern tonen och muskel minskas efter passagen av mat i magen lumen hos den nedre esofagus är stängd. I fallet med GERD även hypotension eller atoni av den nedre matstrupssfinktern trycket i den nedre matstrupssfinktern sällan når 10 mm Hg. Art.

Patofysiologiska mekanismer för spontan (eller transient) avkoppling av den nedre esofagusfinkteren är ännu inte fullständigt förstådda. Kanske beror detta på överträdelsen av den kolinerga effekten eller på förbättringen av den inhiberande effekten av kväveoxid. I normen för avkoppling av den nedre esofagusfinkteren fortsätter 5-30 sekunder. Majoriteten av patienterna med GERD upplever upprepade episoder av spontan avkoppling av den nedre esofagusfinkteren som inte kan kontrolleras på ett adekvat sätt. Övergående avslappning av den nedre esofagusfinkteren kan vara ett svar på ofullständig sväljning, uppblåsthet, så återflödesepisoder uppträder ofta efter att ha ätit.

Avkoppling av den nedre esofagusfinkteren kan associeras med att svälja, vilket observeras i 5-10% av återflödesepisoderna, orsaken till dem - nedsatt peristaltis i matstrupen. Det bör noteras att modern prokinetik inte effektivt reducerar antalet episoder av avslappning av den nedre esofagusfinkteren. På lång sikt är det fortfarande att dechiffrera mekanismerna för reglering av funktionen av den nedre esofagusfinkteren och införandet av nya prokinetiska läkemedel i klinisk praxis.

Orsaker som leder till mer frekventa episoder av spontan avkoppling (avkoppling) av den nedre esofagusfalten:

• kränkningar av esofagusens peristaltik (esofagusens dyskinesi), vilket leder till en utjämning av den esofagastiska magsvinkeln, en minskning av trycket på matstrupen i undersidan av bröstmuskeln. Ofta bidrar detta till patientens neurotillstånd eller sådana sjukdomar som systemisk sklerodermi, membranhernia;
• förhastad, snabb och riklig livsmedel intas under vilka stora mängder luft, vilket leder till en ökning av intragastriskt tryck, avslappning hos den nedre matstrupssfinktern (vinna dess motstånd) och kastade maginnehållet till matstrupen;
• veteorizm;
• sår sjukdom (särskilt vid sår lokalisering i tolvfingret), med gastroesofageal reflux observerad hos 1/2 patienter;
• duodenostas av någon etiologi
• överdriven konsumtion av fett kött, högsmältande fett (ister), mjölprodukter (makaroner, nudlar, smör kex, bröd), kryddor, stekt mat (dessa livsmedel bidrar till en lång fördröjning i mass mat i magen och ökar intra-abdominala trycket).

Dessa faktorer orsakar gjutning av gastrisk eller duodenal reflux, innehållande aggressiva faktorer - saltsyra, pepsin, gallsyror, vilket orsakar skada på slemhinnan i matstrupen. Sådan skada utvecklas med en långvarig kontakt med återflöde (mer än 1 timme om dagen) med slemhinnan i matstrupen, såväl som otillräckligt fungerande skyddsmekanismer.

Den andra faktorn i patogenesen av GERD är reduktionen av esofageal clearance, som består av en kemikalie - reduktion av kolväten innehåll i saliv och minska produktionen av saliv som sådan, och surround - inhibering sekundär peristaltik och minskad tonen bröstkorg matstrupe vägg.

Matstrupe kontinuerligt rengöras på grund av att svälja saliv, födointag och vätskesekre submukosala körtlar esofagus och gravitation. När GERD observerade långvarig kontakt (exponering) aggressiva faktorerna av maginnehåll med matstrupen slemhinna, esofageal clearance minskad aktivitet och dess töjning tid (normalt det är i genomsnitt 400, med gastroesofageal refluxsjukdom 600-800 s, d v s är förlängd nästan två gånger) . Detta beror på esofageal dismotoriki (esofageal dyskinesi, systemisk skleroderma och andra. Sjukdom) och dysfunktion i salivkörtel (mängden och sammansättningen av saliven hos friska människor regleras esophagosalivary reflex, som är nedsatt hos äldre och esofagit). Brist på salivavsöndring möjligt med organiska och funktionella rubbningar i det centrala nervsystemet, endokrina störningar (diabetes, toxisk struma, hypotyreos), scleroderma, Sjögrens syndrom, sjukdomar i spottkörtlarna, i strålningsterapi för tumörer i huvud och hals för behandling holinolitikami.

Motståndet i slemhinnans slemhinnor bestäms av ett skyddssystem bestående av tre huvuddelar:

• preepithelialskydd (spottkörtlar, esofageala submukosa körtlar), inklusive mucin, icke-däggdjursproteiner, bikarbonater, prostaglandin E ₂, epidermal tillväxtfaktor;
• epiteliala skydd - regenerering av normal esofagus slemhinna, som kan delas upp i strukturella (cellmembran, intercellulära bind komplex) och funktionella (epitelial transport Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ -beroende transport SI- / NPHS; intracellulära och extracellulära buffertsystem; cell proliferation och differentiering);
• post-epithelialskydd (normalt blodflöde och normal vävnadsyra-basbalans).

Baserat på det föregående kan man argumentera för att GERD uppstår när balansen mellan aggressiva gastriska innehållsfaktorer och försvarsfaktorer med en distinkt övervägande av aggressionsfaktorer störs.

[1], [2], [3]