Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) - Patogenes

Hos friska individer kan gastroesofageal reflux förekomma huvudsakligen under dagtid efter måltider (postprandialt), mellan måltider (interprandialt) och mycket mer sällan på natten (i horisontellt läge), men i dessa fall sjunker det intraesofageala pH-värdet till mindre än 4,0 under högst 5 % av den totala tiden för esofageal pH-övervakning.

Resultaten av intraesofageal pH-mätning under dagen hos friska frivilliga visade att det inte förekommer fler än 50 episoder av gastroesofageal reflux med en total varaktighet på högst 1 timme. Under normala förhållanden är pH-värdet i den nedre tredjedelen av matstrupen 6,0. Vid gastroesofageal reflux minskar pH-värdet antingen till 4,0 - när surt maginnehåll kommer in i matstrupen, eller ökar till 7,0 - när duodenalinnehåll blandat med galla och pankreassaft kommer in i matstrupen.

Normalt aktiveras följande skyddsmekanismer för att förhindra skador på matstrupens slemhinna (MM):

1. Antirefluxbarriärfunktion hos gastroesofageala övergången och nedre esofagussfinktern.
2. Esofagusrengöring (clearance).
3. Resistens i esofagusslemhinnan.
4. Tidig borttagning av maginnehåll.
5. Kontroll av magsäckens syrabildande funktion.

Störningar i samordningen av de tre första mekanismerna är av största betydelse vid utveckling av refluxsjukdom.

De vanligaste orsakerna till en minskning av antirefluxbarriärens funktion är följande:

1. Bråck i diafragmans esofagusöppning (mer än 94 % av patienter med refluxesofagit har hiatusbråck).
2. Ökad frekvens av spontana avslappningar.
3. Minskat tryck i den nedre esofagussfinktern.

Antirefluxmekanismens verkan säkerställs av följande faktorer:

• längden på bukdelen av matstrupen;
• His-vinkeln (den spetsiga vinkeln där matstrupen går in i magsäcken; normalt varierar dess dimensioner från 20 till 90 grader, beroende på personens konstitution);
• diafragmans ben;
• Gubarevs veck, bildat av kardias slemhinnerosett.

Morozov-Savvin-ligamentet (frenisk-esofageal ligament) spelar en viktig roll i att fixera matstrupen i diafragmans matstrupsöppning. Det motstår hjärtsektionens uppåtgående dragkraft, vilket möjliggör rörelser i matstrupen vid sväljning, hosta och kräkningar. Bukhinnan bidrar också till fixeringen av matstrupen: till höger hålls matstrupens bukdel uppe av två peritoneala lager som bildar det hepatogastriska ligamentet, och bakom - av bukhinnans gastropankreatiska veck. Den periegastriska fettvävnaden, magsäckens gasbubbla och den vänstra leverloben bidrar också till fixeringen av matstrupen. Atrofi av muskelfibrer i området kring diafragmans matstrupsöppning, och framför allt Morozov-Savvin-ligamentet, som uppstår med åldern eller av andra skäl, leder till expansion av diafragmans matstrupsöppning, bildandet av en "bråcköppning", ökad rörlighet i matstrupen och predisponerar för utveckling av ett bråck i diafragmans matstrupsöppning.

Ett bråck i matstrupens diafragmaöppning (HED) är en kronisk återkommande sjukdom som är förknippad med förskjutning av bukens matstrupe, hjärtmuskel, övre magsäck och ibland tarmslingor genom diafragmans matstrupsöppning in i brösthålan (posterior mediastinum). De första beskrivningarna av HED tillhör den franske kirurgen Pare Ambroise (1579) och den italienska anatomen G. Morgagni (1769). Detektionsfrekvensen för HED varierar från 3 % till 33 %, och hos äldre upp till 50 %. Bråck i matstrupens diafragmaöppning står för 98 % av alla diafragmatiska bråck. Det är viktigt att notera att hos 50 % av patienterna orsakar det inga kliniska manifestationer och diagnostiseras därför inte.

Det finns medfödda bråck, vars bildande är förknippat med ojämn utveckling av musklerna och diafragmans öppningar, ofullständig nedstigning av magsäcken i bukhålan, utplåning av luft-tarmfickor, svaghet i bindväven i diafragmans esofagus- och aortaöppningar. De flesta GERD hos vuxna är förvärvade och bildas som ett resultat av den kombinerade effekten av olika faktorer, varav huvudrollen ges till svaghet i bindvävsstrukturerna och atrofi av muskelfibrerna som bildar diafragmans esofagusöppning, ökat intraabdominellt tryck och uppåtgående dragkraft i matstrupen vid dyskinesi i matsmältningskanalen och sjukdomar i matstrupen.

Enligt H. Bellmann et al. (1972) är GERD ett vanligt symptom på generaliserad svaghet i bindväven (mindre kollagenos). Det antas att patogenesen beror på otillräcklig absorption av askorbinsyra och nedsatt kollagensyntes. Observationer som indikerar frekventa kombinationer av GERD med bråck på andra lokalisationer: ljumsk-, navel-, linea alba-, åderbråck i nedre extremiteterna, divertikulos i mag-tarmkanalen, bekräftar denna hypotes.

Ökat intraabdominellt tryck observeras vid uttalad gasbildning, ihållande förstoppning, graviditet, särskilt upprepade, okontrollerbara kräkningar, svår och ihållande hosta (det är känt att 50 % av patienter med kronisk obstruktiv bronkit med lång sjukdomshistoria har GERD), ascites, i närvaro av stora tumörer i bukhålan och svår fetma. Bråck bildas ofta efter kraftig fysisk ansträngning, särskilt hos otränade individer. Denna mekanism för bråckutveckling observeras hos unga människor. Vissa författare fäster också vikt vid skador, bukoperationer, särskilt magresektion, i patogenesen av bråckbildning.

Funktionella störningar (dyskinesi) i matstrupen förekommer ofta vid magsår och duodenalsår, kronisk kolecystit, kronisk pankreatit och andra sjukdomar i matsmältningssystemet. Vid hypermotorisk dyskinesi i matstrupen orsakar dess longitudinella sammandragningar att matstrupen dras uppåt och bidrar till utvecklingen av GERD. Kasten-triaden (GERD, kronisk kolecystit, duodenalsår) och Saint-triaden (GERD, kronisk kolecystit, kolondivertikulos) är kända. AL Grebenev fann kronisk kolecystit och kolelitiasis hos patienter med GERD i 12% av fallen och duodenalsår - i 23%.

Det finns ingen enskild klassificering av GERD. Enligt klassificeringen baserad på GERD:s anatomiska egenskaper kännetecknas ett glidande (axiellt) bråck, som kännetecknas av att bukdelen av matstrupen, hjärtmuskeln och fundusdelen av magsäcken fritt kan tränga in i brösthålan genom diafragmans expanderade esofagusöppning och återvända till bukhålan. Och även paraesofageal, där den terminala delen av matstrupen och hjärtmuskeln förblir under diafragman, och en del av fundusdelen av magsäcken tränger in i brösthålan och är belägen bredvid matstrupens bröstkorg. I den blandade varianten av GERD observeras en kombination av axiella och paraesofageala bråck.

Baserat på radiologiska fynd, beroende på storleken på magsäckens prolaps (eventration) in i brösthålan, urskiljer IL Tager och AA Lipko (1965) tre grader av GERD.

Vid GERD grad I ligger bukens matstrupe i brösthålan ovanför diafragman, hjärtmuskeln (cardia) ligger i diafragmans nivå och magsäcken är upphöjd under diafragman. Överdriven förskjutning av buksegmentet betraktas som ett initialt bråck (vertikal förskjutning överstiger normalt inte 3-4 cm). Vid GERD grad II ligger vestibulum och hjärtmuskeln under diafragman, och veck i magslemhinnan är synliga i diafragmaöppningen. Vid GERD grad III faller en del av magsäcken (kroppen, antrum) ner i brösthålan tillsammans med buksegmentet av matstrupen och hjärtmuskeln.

Enligt kliniska klassificeringar av GERD (V.Kh. Vasilenko och AL Grebenev, 1978, BV Petrovsky och NN Kanshin, 1962) skiljer man mellan fixerade och icke-fixerade bråck. Enligt NN Kanshin orsakas fixering av ett bråck i mediastinum inte av en adhesiv process, utan av negativt intrathorakalt tryck. Fixering och storlek på GERD är omvänt proportionella - ju mindre bråck, desto större är dess rörlighet och tendens att växa, och vice versa, ju större bråck, desto oftare är det fixerat och stabilt i storlek. Bråck delas in beroende på vilka organ som ingår i bråcksäcken (esofagus, hjärt, fundus, antral, subtotal och total magsäck, tarm, omental), och en medfödd kort esofagus (thoraxmage) skiljer sig åt. Dessutom finns det en klassificering av bråck beroende på de komplikationer som uppstår till följd av närvaron av ett bråck, varav den första är refluxesofagit. En ond cirkel uppstår när GERD leder till refluxesofagit, och den senare bidrar till en ökning av bråcket, på grund av dragmekanismen, samt förkortning av matstrupen som ett resultat av den ärrbildningsinflammatoriska processen.

Huvudrollen i mekanismen för kardiaförslutning ges till den nedre esofagussfinktern (LES). LES är en glatt muskulatur som är belägen vid övergången mellan matstrupen och hjärtdelen av magsäcken, 3-4 cm lång, med specifik autonom motorisk aktivitet, egen innervation och blodförsörjning. Dessa egenskaper gör det möjligt att särskilja den nedre esofagussfinktern som en separat morfofunktionell formation. Avslappning av den nedre esofagussfinktern stimuleras av vagusnerven genom preganglionära kolinerga fibrer och postganglionära icke-kolinerga och icke-adrenerga nervfibrer. Sympatiska impulser ökar tonusen i den nedre esofagussfinktern. Dessutom påverkas de myogena egenskaperna hos den glatta muskulaturen i den nedre esofagussfinktern av olika humorala faktorer: gastrin, motilin, histamin, bombesin, vasopressin, prostaglandin F2a _,alfa -adrenerga agonister, beta-adrenerga blockerare - ökar tonusen i den nedre esofagussfinktern, och sekretin, glukagon, kolecystokinin, neurotensin, gastrisk hämmande polypeptid, progesteron, prostaglandin, alfa-adrenerga blockerare, beta-adrenerga agonister, dopamin - minskar tonusen i den nedre esofagussfinktern. I vila är muskelfibrerna i matstrupen i ett tillstånd av tonisk sammandragning, därför är matstrupen stängd under viloförhållanden hos en frisk person, medan ett tryck på 10 till 30 mm Hg skapas i den nedre esofagussfinktern (beroende på andningsfasen). Det lägsta trycket i den nedre esofagussfinktern bestäms efter att ha ätit, det högsta på natten. Under sväljningsrörelser minskar tonusen i musklerna i den nedre esofagussfinktern och efter att maten har passerat in i magsäcken stängs lumen i den nedre delen av matstrupen. Vid GERD finns hypotoni eller till och med atoni i den nedre esofagussfinktern, trycket i den nedre esofagussfinktern når sällan 10 mm Hg.

De patofysiologiska mekanismerna bakom spontan (eller övergående) relaxation av den nedre esofagussfinktern är ännu inte helt klarlagda. Det kan bero på en störning av den kolinerga effekten eller en ökning av den hämmande effekten av kväveoxid. Normalt varar relaxationen av den nedre esofagussfinktern 5–30 sekunder. De flesta patienter med GERD upplever upprepade episoder av spontan relaxation av den nedre esofagussfinktern som inte kan kontrolleras tillräckligt. Övergående relaxationer av den nedre esofagussfinktern kan vara ett svar på ofullständig sväljning, uppblåsthet, så refluxepisoder uppstår ofta efter måltider.

Avslappning av den nedre esofagussfinktern kan vara förknippad med sväljning, vilket observeras i 5–10 % av refluxepisoderna, vars orsak är nedsatt esofagusperistaltik. Det bör noteras att modern prokinetik inte är tillräckligt effektiv för att minska antalet episoder av avslappning av den nedre esofagussfinktern. I framtiden är det fortfarande nödvändigt att dechiffrera mekanismerna för reglering av den nedre esofagussfinkterns funktion och introducera nya prokinetiska läkemedel i klinisk praxis.

Orsaker som leder till ökad frekvens av episoder av spontan avslappning (relaxation) av den nedre esofagussfinktern:

• störning av esofagusperistaltik (esofagusdyskinesi), vilket leder till utjämning av den esofagusgastriska vinkeln, minskat tryck på den nedre delen av matstrupen i bröstet. Detta underlättas ofta av patientens neurotiska tillstånd eller sjukdomar som systemisk sklerodermi, diafragmabråck;
• hastig, snabb och riklig ätning, under vilken en stor mängd luft sväljs, vilket leder till en ökning av intragastriskt tryck, avslappning av den nedre esofagusfinktern (övervinning av dess motstånd) och återflöde av maginnehållet i matstrupen;
• Veterinärism;
• magsår (särskilt med sårlokalisering i tolvfingertarmen), med gastroesofageal reflux observerad hos 1/2 av patienterna;
• duodenostas av någon etiologi;
• överdriven konsumtion av fett kött, eldfasta fetter (ister), mjölprodukter (pasta, vermicelli, bakverk, bröd), starka kryddor, stekt mat (dessa typer av mat bidrar till långvarig matretention i magen och ökat intraabdominellt tryck).

Ovanstående faktorer orsakar reflux av mag- eller tolvfingertarmsaft som innehåller aggressiva faktorer - saltsyra, pepsin, gallsyror, vilket orsakar skador på matstrupens slemhinna. Sådan skada utvecklas vid tillräckligt långvarig kontakt av refluxvätskan (mer än 1 timme per dag) med matstrupens slemhinna, samt vid otillräcklig funktion av skyddsmekanismerna.

Den andra faktorn i patogenesen av GERD är en minskning av matstrupens clearance, bestående av en kemisk faktor - en minskning av innehållet av kolväten i saliv och en minskning av salivproduktionen som sådan, och en volymetrisk faktor - hämning av sekundär peristaltik och en minskning av tonen i bröstkorgväggen i matstrupen.

Matstrupen rensas kontinuerligt genom att svälja saliv, äta och dricka, sekret från körtlarna i matstrupens submukosa och gravitationen. Vid GERD sker en långvarig kontakt (exponering) mellan aggressiva faktorer från maginnehållet och matstrupens slemhinna, en minskning av aktiviteten i matstrupens rensning och en ökning av dess tid (normalt är den i genomsnitt 400 sekunder, vid gastroesofageal refluxsjukdom 600-800 sekunder, dvs. den är nästan dubbelt så lång). Detta sker som ett resultat av esofagusdysmotilitet (esofagusdyskinesi, systemisk sklerodermi och andra sjukdomar) och dysfunktion i spottkörtlarna (mängden och sammansättningen av saliv hos friska personer regleras av esofagus-livärreflexen, som är nedsatt hos äldre och vid esofagit). Otillräcklig salivproduktion är möjlig vid organiska och funktionella sjukdomar i centrala nervsystemet, endokrina sjukdomar (diabetes mellitus, toxisk struma, hypotyreos), sklerodermi, Sjögrens syndrom, sjukdomar i spottkörtlarna, under strålbehandling av tumörer i huvud- och nackområdet och under behandling med antikolinergika.

Matstrupens slemhinnas motståndskraft bestäms av ett försvarssystem som består av tre huvuddelar:

• preepitelialt skydd (spottkörtlar, körtlar i submukosan i matstrupen), inklusive mucin, icke-mucinproteiner, bikarbonater, prostaglandin E2 _, epidermal tillväxtfaktor;
• epitelskydd - normal regenerering av esofagusslemhinnan, vilken kan delas in i strukturell (cellmembran, intercellulära junktionskomplex) och funktionell (epitelial transport av Na ⁺ /H ⁺, Na ⁺ -beroende transport av CI-/HCO3; intracellulära och extracellulära buffertsystem; cellproliferation och differentiering);
• postepitelialt skydd (normalt blodflöde och normal syra-basbalans i vävnaden).

Baserat på ovanstående kan man konstatera att GERD uppstår när det finns en obalans mellan maginnehållets aggressiva faktorer och de skyddande faktorerna med en tydlig övervikt av aggressiva faktorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]