Akut paranefrit

Akut paranefrit (från grekiskans para - nära, förflutet, utanför och nefrit, från nefros - njure) är en akut varig inflammation i perirenala fettvävnader. Den orsakas av samma mikroorganismer som en njurabscess, men oftast upptäcks Escherichia coli, som sprider sig stigande, mer sällan Staphylococcus spp., som sprider sig hematogent.

[ 1 ], [ 2 ]

Riskfaktorer

Riskfaktorer för paranefrit inkluderar urinstasis, urinvägsobstruktion, urolithiasis, neurogen blåsdysfunktion och diabetes mellitus. För närvarande, på grund av den utbredda användningen av antibiotika, förekommer paranefrit mycket mer sällan.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symtom akut parainfrit

Symtom på akut paranefrit i sjukdomens inledande skede har inga karakteristiska symtom och börjar som vilken akut inflammatorisk process som helst med en ökning av kroppstemperaturen till 39-40 ° C, frossa, sjukdomskänsla.

Lokala symtom på akut paranefrit saknas initialt. Under denna period misstas ofta akut paranefrit för en infektionssjukdom. Efter 3–4 dagar, och ibland senare, uppträder lokala symtom i form av smärta i ländryggen av varierande intensitet, ömhet vid palpation i costovertebralvinkeln på motsvarande sida, skyddande sammandragning av ländryggsmusklerna och ömhet vid knackningar i detta område.

Ibland förekommer hyperemi och svullnad av huden i ländryggen på den drabbade sidan. Något senare upptäcks en krökning av ryggraden i riktning mot den drabbade sidan på grund av den skyddande sammandragningen av ländryggsmusklerna, patientens karakteristiska position i sängen med benet nedböjt mot magen och skarp smärta när det sträcks ut (det så kallade psoas-symtomet, eller symtomet på en "fastnat häl"). Det är inte lätt att känna igen akut paranefrit vid sjukdomsdebut, eftersom lokala symtom är svagt uttryckta eller den kliniska bilden maskeras av sjukdomens manifestation, vars komplikation är paranefrit. Ofta liknar sjukdomsförloppet en infektiös eller varig sjukdom med en oklar lokalisering av fokus. Och det är ingen slump att sådana patienter ofta är inlagda på infektions- och terapeutiska avdelningar, mycket mer sällan - på kirurgiska och urologiska avdelningar.

Symtom på akut paranefrit beror till stor del på lokaliseringen av den purulenta processen. Vid främre paranefrit uppstår ofta smärta under palpation av buken i området för motsvarande hypokondrium; i vissa observationer finns det spänningar i musklerna i bukväggen. Ibland, i hypokondrium eller något nedre område, är det möjligt att palpera ett tätt, smärtsamt, orörligt tumörliknande inflammatoriskt infiltrat.

Vid akut övre paranefrit observeras ofta symtom från pleura och smärta i axeln på den drabbade sidan, samt begränsad rörlighet i diafragmakupolen. I detta fall kan njuren förskjutas nedåt, så att den blir tillgänglig genom palpation.

Nedre akut paranefrit kännetecknas av en låg lokalisering av det inflammatoriska infiltratet, palperat genom bukväggen, samt ett uttalat psoas-symtom.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formulär

Enligt uppkomstmekanismen skiljer man mellan primär och sekundär paranefrit. Vid primär paranefrit finns ingen sjukdom i själva njuren. Mikroorganismer tränger in i perirenalvävnaden hematogent från andra inflammationsställen (furunkel, osteomyelit, follikulär tonsillit). Oftast sker detta på grund av immunbrist, hypotermi eller överhettning av kroppen. Paranefrit kan också uppstå efter en ländryggsskada eller som ett resultat av njurkirurgi. I vissa fall orsakas paranefrit av inflammatoriska processer i angränsande organ - livmodern, äggstockarna, ändtarmen, blindtarmen.

Sekundär paranefrit är vanligtvis en komplikation av en purulent-inflammatorisk process i själva njuren (abscess, njurkarbunkel, pyonefros). I detta fall sprider sig den inflammatoriska processen i njurparenkymet till den perirenala fettvävnaden.

Beroende på lokaliseringen av den purulenta-inflammatoriska processen i den paranefriska vävnaden finns det övre, nedre, främre, bakre och total paranefrit. Vid övre paranefrit är den purulenta processen belägen i området kring det övre segmentet av njuren, i den nedre - i området kring det nedre segmentet, i den främre - längs njurens främre yta, i den bakre - längs dess bakre yta. Vid total paranefrit är alla delar av den paranefriska vävnaden involverade i den inflammatoriska processen. Även om det är extremt sällsynt finns fall av bilateral paranefrit. Beroende på det kliniska förloppet kan paranefrit vara akut och kroniskt.

Akut paranefrit går initialt igenom ett stadium av exsudativ inflammation, som kan genomgå regression eller övergå i ett purulent stadium. Om den purulenta processen i den perirenala vävnaden tenderar att sprida sig, smälter vanligtvis de interfasciala septa, och när de når stora storlekar kan puset sprida sig bortom vävnaden och bilda omfattande purulenta läckor (det kan gå ner i urinledaren, längs höftmuskeln in i tunnbäckenet). Retroperitoneal flegmon kan bildas. Flegmon kan tränga igenom in i tarmen, buk- eller pleurahålan, in i urinblåsan eller under huden i ljumskområdet och sprida sig genom obturatorhålan till lårets inre yta. Övre akut paranefrit kompliceras av en subdiafragmatisk abscess med ett genombrott av pus i pleura och ibland in i lungan. I undantagsfall bryter abscessen ut i ländryggen. Differentialdiagnos bör utföras vid akut blindtarmsinflammation, subfrenisk abscess och lunginflammation.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostik akut parainfrit

En övertygande bekräftelse på purulent akut paranefrit är varbildning vid punktering av perirenalvävnaden. Ett negativt testresultat utesluter dock inte purulent inflammation.

En allmän röntgenbild av ländryggen visar ofta en krökning av ländryggen mot den drabbade sidan, tydlig utjämning eller avsaknad av kanten av ländryggsmuskelkonturen på denna sida. Njurens konturer, beroende på infiltratets storlek och distribution, är normala i vissa fall, medan de i andra fall är utjämnade eller till och med saknas. En hög position och immobilitet av diafragman, och effusion i pleurasinus på den drabbade sidan är också möjliga.

Utsöndringsurogram kan avslöja deformation av njurbäckenet och bäckarna på grund av kompression av de senare av det inflammatoriska infiltratet. Uretärens övre del är ofta förskjuten mot den friska sidan. På bilder tagna under inandning och utandning är konturerna av njurbäckenet och bäckarna desamma på den sjuka sidan och suddiga eller dubbla på den friska sidan. Detta indikerar orörlighet eller allvarlig begränsning av rörligheten hos den drabbade njuren. CT, ultraljud och radioisotopundersökningsmetoder kan ge värdefull information vid purulent akut paranefrit. Hos vissa patienter används diagnostisk punktion av det perirenala infiltratet.

Vid svåra septiska tillstånd hos patienten är sann albuminuri möjlig, liksom förekomsten av cylindrar i urinen (som ett resultat av toxisk nefrit).

[ 13 ], [ 14 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik av akut paranefrit utförs vid många sjukdomar, främst vid hydronefros, akut pyelonefrit och njurtuberkulos. Förekomst i anamnesen av en kronisk inflammatorisk process i njuren, pyuri, bakteriuri, aktiva leukocyter i urinen, deformation av det calyceala bäckensystemet, karakteristiskt för pyelonefrit, samt upptäckt av andra njursjukdomar med motsvarande klinisk bild talar för paranefrit. Man bör komma ihåg behovet av att skilja akut paranefrit från en njurtumör.

[ 15 ], [ 16 ]

Behandling akut parainfrit

Behandling av akut paranefrit består av att förskriva bredspektrumantibiotika, i kombination med sulfonamider och uroantiseptika. Avgiftning och allmän stärkande behandling är obligatorisk - infusioner av glukos, saltlösning och kolloidala lösningar, vitaminer, hjärtmedel förskrivs, och blodtransfusioner utförs enligt indikationer. Användningen av antibakteriell terapi och aktiva terapeutiska åtgärder i det tidiga skedet av akut paranefrit hos ett antal patienter möjliggör en omvänd utveckling av den inflammatoriska processen, vilket leder till återhämtning utan kirurgiskt ingrepp.

Om en abscess har bildats eller konservativ behandling har misslyckats i 4-5 dagar, när de kliniska symtomen ökar, indikeras kirurgisk behandling - revision av det retroperitoneala utrymmet, öppning av abscessen och dränering av det perirenala utrymmet. Det retroperitoneala utrymmet friläggs med ett snett ländryggssnitt och det variga fokuset öppnas. Om det senare är beläget nära det övre segmentet eller längs njurens främre yta är det inte alltid lätt att hitta det. Efter att det huvudsakliga variga fokuset öppnats, förstörs fasciasepta trubbigt, bland vilka små abscesser kan finnas. Efter att det variga fokuset öppnats måste det dräneras väl. Sårets bakre hörn ska lämnas osyturerat.

Vid akut paranefrit av njurursprung (pyonefros, apostematös nefrit, njurkarbunkel), om det finns indikation för nefrektomi och patientens tillstånd är allvarligt, är det lämpligt att utföra operationen i två steg: det första är att öppna abscessen och dränera det retroperitoneala utrymmet, det andra är nefrektomi efter 2-3 veckor, med hänsyn till patientens tillstånd. Behandling av akut paranefrit med antibiotika, såväl som allmän stärkande terapi, måste fortsätta under lång tid tills patientens tillstånd stabiliseras.

Prognos

Akut paranefrit har vanligtvis en gynnsam prognos. Vid den sekundära formen av sjukdomen, eftersom det är en komplikation av en av de urologiska sjukdomarna, beror prognosen på den senares natur.