Prostatacancer (prostatacancer)

Prostatacancer (prostatacancer) är en malign tumör som härrör från körtelepitelet i de alveolärt-tubulära strukturerna, huvudsakligen i prostatans perifera zon, och förekommer oftare hos äldre män. Prostatacancer representeras vanligtvis av adenokarcinom. Innan ureterobstruktion uppstår symtom sällan. Diagnosen ställs genom digital rektalundersökning eller bestämning av PSA-koncentrationen och bekräftas med biopsidata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

För närvarande är prostatacancer den vanligaste onkologiska sjukdomen, som är föremål för ett flertal vetenskapliga artiklar, tidskrifter, läroböcker och monografier. Trots detta ökar incidensen av prostatacancer ständigt; i västerländska industriutvecklade länder är denna tumör den näst vanligaste hos män efter bronkogen lungcancer. USA är det land där prostataadenokarcinom är vanligast (med en betydande övervikt av afroamerikaner bland patienterna). Hos dessa patienter förskjuter prostatacancer bronkialcancer från första plats på skalan över dödsorsaker. Dödligheten från denna sjukdom har ökat med 16 % under de senaste 25 åren. Incidensen av prostatacancer i Ryssland är jämförbar med den i asiatiska länder (15–18 personer per 100 000 invånare), men dess betydande tillväxt har noterats, som uppgår till nästan 50 % under de senaste 15 åren. Ökningen av incidensen kan också förklaras av en ökning av mäns förväntade livslängd med 20 år under de senaste sju decennierna.

Dödligheten som direkt orsakas av tumören uppgår för närvarande till cirka 30 %. I Tyskland är prostatacancer den tredje vanligaste dödsorsaken bland män. I Österrike är det den vanligaste maligna tumören hos män och den vanligaste dödsorsaken av maligna sjukdomar. I Schweiz är prostatacancer näst efter lungcancer, med cirka 3 500 nya fall och cirka 1 500 dödsfall orsakade av prostatacancer registrerade där varje år.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker prostatacancer (prostatacancer)

Prostatadenokarcinom är den vanligaste icke-dermatologiska cancerformen hos män över 50 år i USA. I USA inträffar cirka 230 100 nya fall och cirka 29 900 dödsfall (år 2004) varje år.

Incidensen ökar med varje årtionde i livet; obduktionsstudier rapporterar en prevalens på 15–60 % hos män i åldern 60–90 år, och en ökning med åldern. Medelåldern vid diagnos är 72 år, och mer än 75 % av alla fall av prostatacancer diagnostiseras hos män över 65 år. Afroamerikaner löper störst risk.

Prostatasarkom är sällsynt och förekommer oftare hos barn. Odifferentierad prostatacancer, skivepitelcancer och duktal transitionell cancer förekommer också. Hormonella faktorer bidrar till utvecklingen av adenokarcinom, men inte andra typer av prostatacancer.

Prostataisk intraepitelial neoplasi (PIN) är en premalign histologisk förändring. Den kan vara låggradig eller höggradig; höggradig PIN anses vara ett förstadium till invasiv cancer.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symtom prostatacancer (prostatacancer)

Prostatacancer fortskrider vanligtvis långsamt och orsakar sällan symtom förrän den har spridit sig. I avancerade fall kan hematuri och obstruktiva urinvägssymtom (t.ex. ansträngning att urinera, tveksamhet, svag eller intermittent urinstråle, känsla av ofullständig tömning, inkontinens efter miktion) utvecklas. Bensmärta kan utvecklas på grund av osteoblastiska metastaser till skelettet (vanligtvis bäckenet, revbenen, kotkropparna).

Formulär

Den mest använda klassificeringen är Gleason-klassificeringen (det finns fem graderingar beroende på graden av förlust av celldifferentiering). Gleason-poängen beräknas genom att summera de två vanligaste kategorierna i provet; den har ett viktigt diagnostiskt och prognostiskt värde. Tumörens prevalens i prostatan och dess relation till närliggande organ och vävnader (kategori T), engagemang av regionala tumörnoder (kategori N) och förekomsten av avlägsna metastaser (kategori M) bedöms. Vid bestämning av graden av lokal spridning av processen är det först nödvändigt att avgöra om tumören är begränsad till prostatan (lokaliserade former av prostatacancer (T1c-T2c) eller sträcker sig bortom dess kapsel (T3a-T4b). Regionala lymfnoder bör endast bedömas i fall där detta direkt påverkar behandlingstaktiken - vanligtvis vid planering av radikal behandling av prostatacancer (prostatacancer).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik prostatacancer (prostatacancer)

Vid digital rektalundersökning (DRE) kan prostatan vara stenig med knutor, men resultaten är ofta normala; indurationer och knutor tyder på cancer men måste differentieras från granulomatös prostatit, prostatastenar och andra prostatasjukdomar. Utbredning av indurationer till sädesblåsorna och begränsad lateral rörlighet i körteln tyder på lokaliserad avancerad prostatacancer. Prostatacancer som upptäcks med DRE är vanligtvis av betydande storlek och sträcker sig bortom kapseln i mer än 50 % av fallen.

Screening för prostatacancer

De flesta fall upptäcks genom rektal screeningundersökning och PSA-test, vilka vanligtvis utförs årligen hos män över 50 år. Onormala fynd kräver histologisk bekräftelse, vanligtvis genom transrektal ultraljudsnålbiopsi, vilken kan utföras på mottagningen utan narkos. Hypoekogena områden är mer benägna att tyda på cancer.

Även om det finns en trend mot lägre dödlighet i prostatacancer och lägre andel avancerad sjukdom efter införandet av rutinmässig screening, har värdet av sådan screening inte bevisats. Ibland diagnostiseras prostatacancer av en slump i ett prov som tas under operation för godartad prostatacancer.

Användningen av PSA-koncentrationen som screeningtest är något problematisk. Den är förhöjd hos 25 % till 92 % av patienter med prostatacancer (beroende på tumörvolym), men kan också vara måttligt förhöjd hos 30 % till 50 % av patienter med BPH (beroende på prostatans storlek och struktur), hos vissa rökare och under veckorna efter prostatit. Koncentrationer större än 4 ng/ml har traditionellt ansetts vara en indikation för biopsi hos män över 50 år (hos yngre patienter motiverar koncentrationer större än 2,5 ng/ml förmodligen biopsi eftersom BPH, den vanligaste orsaken till förhöjt PSA, är sällsynt i denna åldersgrupp). Även om mycket höga koncentrationer är diagnostiska (vilket tyder på extrakapsulär utbredning av tumören eller metastasering) och det är tydligt att sannolikheten för cancer ökar med ökande PSA-nivåer, finns det ingen gräns under vilken det inte finns någon risk för cancer. Hos asymptomatiska patienter är det positiva prediktiva värdet för cancer 67 % för PSA > 10 ng/ml och 25 % för PSA-koncentrationer på 4–10 ng/ml. Nyligen genomförda observationer indikerar en cancerprevalens på 15 % för PSA <4 ng/ml och 10 % för PSA 0,6 till 1,0 ng/ml hos män över 55 år.

Tumörer hos patienter med lägre PSA-koncentrationer tenderar att vara mindre (ofta <1 ml) och mindre väldifferentierade, även om väldifferentierad sjukdom (Gleason-poäng 710) kan förekomma vid vilket PSA-värde som helst. Det är möjligt att 15 % av patienterna med ett PSA <4 ng/ml är väldifferentierade. Det finns vissa bevis för att ett PSA-gränsvärde på 4 ng/ml missar vissa cancerformer, men den kliniska betydelsen är oklar. Det finns inga bevis för att biopsi hos patienter över 50 år med ett PSA <4 ng/ml förbättrar diagnostiskt och terapeutiskt resultat hos patienter med snabbt ökande PSA-koncentrationer (>2 ng/ml per år). Tumörens inneboende biologi kan göra dessa patienter obotliga oavsett tidig diagnos.

Analyser som mäter förhållandet mellan fritt PSA och totalt PSA är mer specifika än vanliga PSA-mätningar och kan minska frekvensen av biopsier hos patienter utan cancer. Prostatacancer är associerad med lägre koncentrationer av fritt PSA; ingen diagnostisk tröskel har fastställts, men i allmänhet kräver värden < 15–20 % biopsi. Andra PSA-isoformer och nya markörer för prostatacancer studeras.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Definition av stadieindelning och differentiering

Stadieindelning av prostatacancer baseras på tumörutbredning. Transrektal ultraljud kan ge information för stadieindelning, särskilt om kapselutbredning och invasion av sädesblåsor. Ökat plasmasurt fosfatas, särskilt genom enzymatisk analys, korrelerar väl med förekomsten av metastaser, främst till ben och lymfkörtlar. Enzymet kan dock också vara förhöjt vid godartad prostataförstoring (BPH) (något efter kraftig prostatamassage), multipelt myelom, Gauchers sjukdom och hemolytisk anemi. Radionuklidbenskanning utförs för att detektera benmetastaser (ibland detekteras radiografiskt). Omvänt transkriptas-baserat polymeraskedjereaktions (PCR)-test för cirkulerande prostatacancerceller studeras för närvarande som ett stadieindelnings- och prognostiskt verktyg.

Differentieringsbedömning, baserad på jämförelse av tumörstruktur med normal körtelstruktur, hjälper till att fastställa tumörens aggressivitet. Bedömningen tar hänsyn till tumörens histologiska heterogenitet. Gleason-poängen är den vanligaste: de två vanligaste strukturerna tilldelas en poäng från 1 till 5 och 2 poäng läggs till (totalpoäng: 2-4 = väldifferentierad, 5-7 = måttligt differentierad och 8-10 = odifferentierad); i ett annat poängsystem anses <6 poäng vara väldifferentierade, 7 poäng är måttligt differentierade och 8-10 poäng är dåligt differentierade. Ju lägre poäng, desto mindre aggressiv och invasiv är tumören och desto bättre prognos. För lokaliserade tumörer hjälper Gleason-poängen till att förutsäga sannolikheten för kapselinvasion, sädesblåsinvasion eller lymfkörtelspridning. Gleason-poäng, kliniskt stadium och PSA tillsammans (med hjälp av tabeller eller nomogram) förutsäger patologiskt stadium och prognos bättre än någon av dem ensam.

Koncentrationerna av surt fosfatas och PSA minskar efter behandling och ökar vid återfall, men PSA är den känsligaste markören för sjukdomsprogression och behandlingssvar.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling prostatacancer (prostatacancer)

Behandlingen bestäms av PSA-koncentrationen, tumördifferentiering och omfattning, patientens ålder, komorbiditeter och förväntad livslängd.

De flesta patienter, oavsett ålder, föredrar botande behandling. Observation kan dock vara lämplig för asymptomatiska patienter över 70 år med lokaliserad prostatacancer, särskilt om den är väl eller måttligt differentierad, liten i volym eller har allvarliga komorbiditeter. Dessa patienter har en högre risk att dö av andra orsaker än prostatacancer. Denna metod kräver regelbunden digital rektalundersökning, PSA-mätning och symtomövervakning. Om symtomen förvärras är behandling nödvändig. Hos äldre män resulterar observation i samma totala överlevnad som prostatektomi; patienter som behandlas med kirurgi har dock en signifikant lägre risk för fjärrmetastaser och sjukdomsrelaterad mortalitet.

Radikal prostatektomi (borttagning av prostata med adnexstrukturer och regionala lymfkörtlar) är förmodligen bäst för patienter under 70 år om tumören är begränsad till prostatan. Prostatektomi är också lämpligt för vissa äldre patienter, med hänsyn till förväntad livslängd, samsjuklighet samt anestesi- och kirurgiska risker. Komplikationer inkluderar urininkontinens (cirka 5–10 %), blåshalsskleros eller uretral striktur (cirka 7–20 %), erektil dysfunktion (cirka 30–100 %, varierar kraftigt med ålder och aktuell funktion) och fekal inkontinens (12 %). Allvarliga komplikationer förekommer i mer än 25 % av fallen, oftare hos äldre patienter. Plexusbevarande radikal prostatektomi minskar incidensen av erektil dysfunktion men är inte alltid genomförbar, beroende på tumörstadium och lokalisering.

Kryokirurgi (destruktion av prostatacancerceller genom frysning med kryosonder och sedan upptining) har studerats mindre; långsiktiga resultat är okända. Negativa effekter inkluderar blåsobstruktion, urininkontinens, erektil dysfunktion och rektal smärta eller skada.

Resultaten från strålbehandling och prostatektomi kan vara jämförbara, särskilt för patienter med låga PSA-koncentrationer före behandling. Standard extern strålbehandling ger vanligtvis 70 Gy under 7 veckor. Konform 3D- eller intensitetsmodulerad strålbehandling ger säkert doser som närmar sig 80 Gy till prostatan. Data tyder på att sannolikheten för lokala effekter är högre, särskilt hos högriskpatienter. För de flesta patienter sker en viss minskning av erektil funktion i minst 40 % av fallen. Andra biverkningar inkluderar strålningsproktit, cystit, diarré, trötthet och eventuellt uretrastriktur, särskilt hos patienter med en historia av transuretral resektion av prostata.

Huruvida brachyterapi (implantation av radioaktiva källor) kan ge motsvarande resultat är okänt. Resultaten verkar vara jämförbara för patienter med låga PSA-värden och väldifferentierade lokaliserade tumörer. Brachyterapi minskar också erektil funktion, även om denna effekt kan vara fördröjd. Dessutom kan patienter vara mer känsliga för fosfodiesteras-5 (PDE5)-hämmare än efter resektion eller skada på neurovaskulära buntar under operation. Ökad urinfrekvens, brådska och, mindre vanligt, urinretention är vanliga men förbättras vanligtvis med tiden. Andra biverkningar inkluderar ökad peristaltik; brådska att avföra, rektal blödning eller sår samt prostata-rektala fistlar.

Vid större och mindre differentierade tumörer, särskilt de med Gleason-score på 8-10 och PSA >10 ng/ml, bör bäckenlymfkörtlar utvärderas. Undersökningen innebär vanligtvis datortomografi eller magnetresonanstomografi, och misstänkta lymfkörtlar kan utvärderas ytterligare med nålbiopsi. Om bäckenmetastaser upptäcks preoperativt utförs vanligtvis inte radikal prostatektomi.

För korttidslindrande behandling kan ett eller flera läkemedel användas, inklusive antiandrogener, kemoterapeutiska medel (t.ex. mitoxantron, estramustin, taxaner), glukokortikoider och ketokonazol; docetaxel med prednisolon är en vanlig kombination. Lokal strålbehandling är en vanlig palliativ behandling för patienter med skelettmetastaser.

För patienter med lokalt avancerad cancer eller metastaser kan kastrering vara effektivt – antingen kirurgiskt genom bilateral orkiektomi eller medicinskt med luteiniserande hormonfrisättande faktor (LHRF)-agonister såsom leuprolid, goserelin och buserelin, med eller utan strålbehandling.

Minskningen av testosteronnivåer i plasma med LHRH-agonister liknar den som ses vid bilateral orkiektomi. Alla dessa behandlingar orsakar minskad libido och erektil dysfunktion och kan orsaka värmevallningar. LHRH-agonister kan tillfälligt öka PSA-nivåerna. Vissa patienter har nytta av tillägg av antiandrogener (t.ex. flutamid, bikalutamid, nilutamid, cyproteron) för att uppnå fullständig androgenblockad. Maximal androgenblockad uppnås vanligtvis genom att kombinera luteiniserande hormonfrisättande hormonagonister med antiandrogener, men effekten är bara något större än den av enbart LHRH-agonister (eller orkiektomi). En annan metod är intermittent androgenblockad, vilket fördröjer uppkomsten av androgenoberoende prostatacancer. Fullständig androgendeprivation fortsätter tills PSA-nivåerna sjunker (vanligtvis till odetekterbara nivåer) och avbryts sedan. Behandlingen återupptas när PSA-nivåerna stiger. Optimala behandlingsregimer och intervall mellan behandlingskurer har inte definierats och varierar kraftigt i praktiken. Androgendeprivation kan avsevärt försämra livskvaliteten (t.ex. patienters självkänsla, självbild, attityder till cancer och dess behandling) och orsaka osteoporos, anemi och muskelförlust vid långtidsbehandling. Exogena östrogener används sällan eftersom de ökar risken för kardiovaskulära och tromboemboliska komplikationer. Det finns ingen standardbehandling för hormonresistent prostatacancer.

Cytotoxiska och biologiska medel (såsom genetiskt modifierade vacciner, antisensterapi, monoklonala antikroppar), angiogeneshämmare (t.ex. talidomid, endostatin) och matrixmetalloproteinashämmare studeras och kan ge lindring och förlänga överlevnaden, men deras överlägsenhet jämfört med glukokortikoider har inte bevisats.

För låggradiga tumörer som sträcker sig bortom körtelkapseln finns det flera behandlingsprotokoll. Kemoterapi med eller utan hormonbehandling används före operation i vissa protokoll och tillsammans med strålbehandling i andra. Kemoterapiregimer varierar beroende på center och protokoll.

Prognos

Prognosen för de flesta patienter med prostatacancer, särskilt när sjukdomen är lokaliserad eller avancerad, är gynnsam. Prognosen för äldre patienter med prostatacancer skiljer sig från den för åldersmatchade patienter utan prostatacancer. Långsiktig lokal kontroll av progression och till och med botning är möjlig för många patienter. Sannolikheten för botning, även när cancern är lokaliserad, beror på tumördifferentiering och stadium. Utan tidig behandling har patienter med dåligt differentierad cancer en dålig prognos. Odifferentierad prostatacancer, skivepitelcancer och duktal transitionell cellcancer svarar dåligt på konventionella kontrollåtgärder. Metastaserande cancer är obotlig; genomsnittlig överlevnad är 1–3 år, även om vissa patienter överlever i många år.

Prostatacancer: prognosen för sjukdomen är vanligtvis gynnsam, förutsatt att prostatacancer upptäcks tidigt och kirurgi utförs i tid.

Prognosen för prostatacancer i stadium I och II är att 5-årsöverlevnaden för en patient efter radikal prostatektomi är 74–85 % och 10-årsöverlevnaden är 55–56 %.

Prognosen för prostatacancer med strålbehandling är en 5-årsöverlevnad för 72-80% av patienterna och en 10-årsöverlevnad på 48%. Tyvärr upptäcks prostatacancer ofta i sena stadier (stadier III-IV), vilket gör prognosen ogynnsam på grund av förekomsten av multipla metastatiska härdar i andra organ i kroppen (5-årsöverlevnaden för prostatacancer i stadium III är 50%, i stadium IV - 20%).

Prognosen för prostatacancer påverkas också av mannens ålder, förekomsten av samtidiga sjukdomar, nivån av PSA-ploidi hos prostatacancerceller i blodserumet, tillräckligheten av behandlingsåtgärder och kvaliteten på patientövervakningen.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]