Prostatacancer (prostatacancer)

Prostatacancer (prostatacancer) är en malign tumör som härrör från glandularepitelet av alveolär-rörformiga strukturer, huvudsakligen i prostata periferzonen och uppträder oftare hos äldre män. Prostatacancer representeras vanligtvis av adenokarcinom. Före obstruktionen av urinledarna är symtomen sällsynta. Diagnosen är baserad på en digital rektalundersökning eller bestämning av PSA-koncentrationen och bekräftas av biopsi-data.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

För närvarande är den vanligaste oncourological sjukdomar prostatacancer som är föremål för ett stort antal forskningsrapporter, tidskrifter, böcker och monografier. Ändå är förekomsten av prostatacancer växer i västliga industriländer, den näst vanligaste tumören hos män, efter lungcancer bronkogent US - ett land där den vanligaste prostata adenokarcinom (med en betydande dominans av afroamerikaner bland fallen). Hos dessa patienter, skjuter prostatacancer bronkial karcinom från första plats i omfattningen av orsaker till dödsfall. Dödligheten från sjukdomen under de senaste 25 åren har ökat med 16%. Förekomsten av prostatacancer i Ryssland är jämförbar med den i asiatiska länder (15-18 per 100 000 invånare), men observera dess betydande tillväxt, som uppgår till under de senaste 15 åren, nästan 50%. Den ökade förekomsten kan också förklaras av en ökning av manliga medellivslängden till 20 år under de senaste sju åren.

Dödligheten på grund av själva tumören är för närvarande cirka 30%. I Tyskland är prostatacancer den tredje ledande dödsorsaken bland män. I Österrike är denna sjukdom den vanligaste maligna tumören hos män och den vanligaste dödsorsaken från maligna sjukdomar. I Schweiz är prostatacancer enbart enbart för lungcancer - cirka 3500 nya fall och cirka 1500 dödsfall på grund av prostatacancer registreras årligen.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Orsaker prostatacancer (prostatacancer)

Adenokarcinom i prostatakörteln är den vanligaste icke-dermatologiska cancer hos män över 50 i USA. I USA möts cirka 230 100 nya fall och cirka 29 900 dödsfall (år 2004) varje år.

Incidensen ökar med varje årtionde av livet; obduktionsstudier rapporterar en förekomst av prostatacancer hos män i åldersgruppen 60-90 år 15-60% och en ökning i nivå med ålder. Medelåldern vid diagnos är 72 år, och mer än 75% av alla prostatacancerfall diagnostiseras hos män över 65 år. Högsta risken för afroamerikaner.

Sarkom i prostatakörteln ses sällan, oftare hos barn. Ockifferentierad prostatacancer, plavocellkarcinom och övergångsövergångskancer är också uppfyllda. Hormonala influenser bidrar till utvecklingen av adenokarcinom, men inte till andra typer av prostatacancer.

Intraepitelial neoplasi i prostata (PID) är en precancerös histologisk förändring. Det kan vara lågt eller mycket differentierat; mycket differentierad prostata neoplasi anses vara föregångare till invasiv cancer.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Symtom prostatacancer (prostatacancer)

Prostatacancer utvecklas vanligtvis långsamt och orsakar sällan symptom före spridningen av processen. I svåra fall kan visas  hematuri  och obstruktiva urineringssymptom (t ex spänningen vid urinering, osäkerhet, en svag eller avbruten urinflöde, känsla av ofullständig tömning, posta miktion inkontinens). Benvärk kan utvecklas som ett resultat av osteoblastiska benmetastaser (vanligen bäcken, revbenen, ryggkropparna).

Formulär

Den mest utbredda klassificeringen Glisson (det finns fem graderingar, beroende på graden av förlust av celldifferentiering). Glisson-indexet beräknas genom att summera de två vanligaste kategorierna i beredningen, den har en viktig diagnostisk och prognostisk betydelse. Uppskatta förekomsten av tumören inom prostatan och dess förhållande till omgivande organ och vävnader (kategori T) tumör inblandning av regionala noder (kategori N) och närvaron av avlägsna metastaser (M kategori). Vid bestämning av graden av lokal spridning av processen, först och främst bör du bestämma är begränsad tumör prostata (lokaliserade former av prostatacancer (T1C-T2c) eller går utöver sin kapsel (T3a-T4B). Bedöm de regionala lymfkörtlar bör endast i de fall där det är direkt påverkar terapeutiska taktiken - vanligtvis när man planerar en radikal behandling för prostatacancer (prostatacancer).

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Diagnostik prostatacancer (prostatacancer)

I digital rektalundersökning (RI) kan prostatakörteln vara en stenig densitet med knölar, men data är ofta normala; Tätningar och noder föreslår cancer, men bör differentieras från granulomatös prostatit, prostata stenar och andra sjukdomar i prostata. Spridningen av tätningar till de partiella vesiklarna och begränsningen av sidans rörlighet hos körteln föreslår lokaliserad progressiv prostatacancer. Prostatacancer som upptäcks med RI har som regel stora dimensioner och i mer än 50% av fallen sprider den sig utanför kapslarnas gränser.

Screening för prostatacancer

De flesta fallen detekteras med screening rektal undersökning och bestämning av PSA koncentration, som vanligtvis utförs årligen hos män över 50 år. Patologiska fynd kräver histologisk bekräftelse, vanligtvis genom punkturbiopsi med  transrektal ultraljud, som kan utföras på en klinik utan allmänbedövning. Hypoechoiska områden är sannolikt att representera cancer.

Trots att det finns en trend mot en minskning av dödligheten från prostatacancer och en minskning av prevalenssatsen efter införandet av en rutinmässig screening, har värdet av sådan screening inte bevisats. Ibland diagnostiseras prostatacancer oavsiktligt i ett läkemedel som avlägsnas under operation för BPH.

Användningen av PSA-koncentration är något problematisk som ett screeningtest. Det är förhöjd i 25-92% av patienter med prostatacancer (beroende på tumörvolym), men kan också måttligt förhöjd i 30-50% av patienter med BPH (beroende på storleken av prostata och dess struktur), en del rökare och i flera veckor efter prostatit. Koncentration större än 4 ng / ml är traditionellt betraktas som en indikation för biopsi hos män äldre än 50 år (i yngre patienter koncentration av mer än 2,5 ng / ml kommer sannolikt att kräva en biopsi på grund av BPH - den vanligaste orsaken till en PSA ökning - i denna ålderskategori sällsynt). Även om mycket höga koncentrationer av diagnostiskt viktiga (föreslår extrakapsulär spridning av tumör eller metastaser) och det är uppenbart att sannolikheten för cancer ökar med ökande PSA innehåll, finns det ingen gräns, under vilken det inte finns någon risk för cancer. Hos asymptomatiska patienter är ett positivt prediktivt värde för cancer 67% med PSA> 10 ng / ml och 25% med en PSA-koncentration på 4-10 ng / ml. Senaste observationer indikerar en prevalens av cancer hos män över 55 års 15% vid PSA <4 ng / ml och 10% med PSA 0,6 till 1,0 ng / ml.

Tumörerna hos patienter med PSA lägre koncentrationer tenderar att vara av mindre volym (ofta <1 ml), och mindre hög differentiering, även om väl-differentierade cancer (Gleason skalan 710) kan vara närvarande vid varje PSA. Det är möjligt att 15% för PSA <4 ng / ml är en starkt differentierad cancer. Det finns uppgifter om att PSA-tröskeln på 4 ng / ml inte avslöjar några fall av cancer, dess kliniska betydelse är inte tydlig. Den uppnått några bevis för att utföra en biopsi hos patienter äldre än 50 år med en PSA <4 ng / ml förbättrar de diagnostiska resultat och behandling hos patienter med snabbt växande koncentrationer av PSA (> 2 ng / ml per år). En ärftlig tumörbiologi kan göra dessa patienter oeniga oavsett tidig diagnos.

Studier som bestämmer förhållandet mellan fri PSA och total PSA är mer specifika än standard PSA-mätningar, de kan minska frekvensen av biopsier hos patienter utan cancer. Prostatacancer är förknippad med en lägre koncentration av fri PSA; Ingen diagnostisk tröskel har fastställts, men totalt sett kräver <1520% biopsi. Andra isoformer av PSA och nya markörer för prostatacancer ligger fortfarande i studietrinnet.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Bestämning av staging och differentiering

Stratifiering av stadium av prostatacancer bygger på att tumörens spridning bestäms. Transrektal ultraljud kan ge information för att bestämma scenen, speciellt om spridningen av kapseln och invasionen av partiella vesiklar. Ökningen av innehållet i surt fosfatas av blodplasma, särskilt i enzymatisk analys, korrelerar väl med förekomsten av metastaser, främst i ben och lymfkörtlar. Emellertid kan enzyminnehållet också ökas i BPH (något efter kraftig prostationsmassage), multipelt myelom, Gauchers sjukdom och hemolytisk anemi. Radionuklidskanning av ben utförs för att bestämma metastaser i benet (ibland detekteras radiografiskt). För närvarande, som ett verktyg för att bestämma scenen och prognosen, studerar vi diagnostik med användning av polymeras kedjereaktion (PCR) baserat på omvänt transkriptaser för att detektera cirkulerande prostatacancerceller.

Utvärdering av differentiering, baserat på en jämförelse av tumörens struktur med avseende på den normala strukturen hos körtelen, hjälper till att bestämma tumörens aggressivitet. Utvärdering tar hänsyn till tumörens histologiska heterogenitet. Gleason score används oftast: två vanligaste strukturerna tilldelade poäng från 1 till 5 och 2 poäng tillsattes (total poäng: 2-4 = mycket differentierade, måttligt differentierade = 5-7 och odifferentierad = 8-10); i ett annat laddningssystem <6 poäng anses vara mycket differentierade, 7 poäng är måttliga och 8-10 poäng anses vara lågklassiga. Ju lägre poäng, desto mindre aggressiv och invasiv tumören och desto mer gynnsam prognosen. För lokaliserade tumörer hjälper Gleason-värdet att förutsäga sannolikheten för invasion av kapseln, sällsynta vesiklar eller proliferation i lymfkörtlarna. Gleason-skalaen, kliniska scenen och PSA tillsammans (med hjälp av tabeller eller nomogram) förutspår det patologiska scenen och prognosen bättre än någon av dem individuellt.

Acidfosfatas- och PSA-koncentrationen minskar efter behandling och ökar med återfall, men PSA är den mest känsliga markören för sjukdomsprogression och respons på behandling.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Behandling prostatacancer (prostatacancer)

Behandlingen bestäms av koncentrationen av PSA, differentieringen och förekomsten av tumören, patientens ålder, de samtidiga sjukdomarna och den förväntade livslängden.

De flesta patienter oavsett ålder föredrar radikal behandling. Observation kan dock vara adekvat för asymptomatiska patienter äldre än 70 år med lokaliserad prostatacancer, speciellt om den är högt eller måttligt differentierad, en liten volym eller därtill hörande allvarliga sjukdomar. Hos dessa patienter är risken för dödsfall från andra orsaker högre än för prostatacancer. Detta tillvägagångssätt kräver periodisk digital rektalundersökning, mätning av PSA-koncentration och symptomkontroll. Med intensifieringen av symtom krävs behandling. Vid äldre män leder observation till samma övergripande överlevnad som prostatektomi. Men patienter efter kirurgisk behandling har en signifikant lägre risk för avlägsna metastaser och dödlighet i samband med sjukdomen.

Radikal prostatektomi (borttagning av prostatakörteln med underordnade strukturer och regionala lymfkörtlar) är troligen bättre för patienter under 70 år om tumören är begränsad till prostatakörteln. Prostatektomi är lämplig för vissa äldre patienter, med beaktande av förväntad livslängd, samtidiga sjukdomar, anestesi och kirurgisk risk. Komplikationer inkluderar urininkontinens (ca 5-10%), blåshalsen skleros, eller urinrörsförträngning (ca 7-20%), erektil dysfunktion (approximativt 30-100%, beror mycket på ålder och den aktuella funktionen) och fekal inkontinens (12% ). Allvarliga komplikationer möts i mer än 25% av fallen, oftare i åldern. Radikal prostatektomi med bevarande av nervplexet minskar sannolikheten för erektil dysfunktion, men är inte alltid möjlig, beroende på tumörstadiet och platsen.

Kryodestruktion (destruktion av prostatacancerceller genom frysning med användning av kryoprober följt av upptining) är mindre väl studerad; avlägsna resultat är okända. Negativa effekter innefattar blåsobstruktion, urininkontinens, erektil dysfunktion och rektal smärta eller skada.

Resultaten av strålbehandling och prostatektomi kan vara jämförbara, särskilt för patienter med låg PSA-koncentration före behandling. Standard fjärr strålbehandling ger vanligtvis en dos på 70 Gy i 7 veckor. Konformal 3D-strålbehandling eller strålbehandling med modulerad intensitet ger säkert doser som närmar sig 80 Gy vid prostatakörteln. Uppgifterna visar att sannolikheten för lokal exponering är högre, särskilt för patienter med hög risk. För de flesta patienter förekommer en liten minskning av erektilfunktionen i minst 40% av fallen. Andra skadliga effekter inkluderar strålningspotitit, cystit, diarré, trötthet och eventuellt urinrörelse, speciellt hos patienter med anamnes av transuretral resektion av prostata i anamnesen.

Kan brachyterapi (implantering av radioaktiva källor) leda till likvärdiga resultat, är fortfarande okänt. Resultaten är uppenbarligen jämförbara för patienter med låg PSA och starkt differentierade lokaliserade tumörer. Brachyterapi minskar också erektilfunktionen, även om denna effekt kan fördröjas. Dessutom kan patienter vara känsligare för fosfodiesteras-5-hämmare (PDE5) än efter resektion eller skada på de neurovaskulära buntarna under operationen. Ökad urinering, brådskande och, oftare, urinretention är vanliga, men vanligtvis försvagas över tiden. Andra skadliga effekter inkluderar ökad peristaltik; brådskande av avföring, rektal blödning eller sårbildning och prostatektala fistler.

För stora och mindre differentierade tumörer, särskilt med Gleason-poäng 8-10 och PSA> 10 ng / ml, bör bäckens lymfkörtlar studeras. Studien involverar vanligtvis CT eller MR, misstänksamma lymfkörtlar kan senare utvärderas med en punkteringsbiopsi. Om bäckenmetastaser detekteras före operation utförs vanligtvis inte prostataektomi normalt.

För korttids palliativ effekt kan använda ett eller flera läkemedel, inklusive anti-androgener, kemoterapeutiska medel (t.ex. Mitoxantron, estramustin, taxaner), glukokortikoider, och ketokonazol; Docetaxel med prednisolon är en vanlig kombination. Lokal strålbehandling är ett vanligt palliativt förfarande för patienter med benmetastaser.

För patienter med lokalt avancerad cancer eller metastaser kastrering kan vara effektiv - eller bilateral orkidektomi genom kirurgiska eller farmakologiska agonister rilizingfaktora luteiniserande hormon (RFLG), t ex leuprolid, goserelin och buserelin, radioterapi eller utan den.

Reduktion av testosteron i blodplasman mot bakgrund av upptagande av RFLH-agonister liknar den för bilateral orchiektomi. Alla dessa typer av terapi orsakar förlust av libido och erektil dysfunktion och kan orsaka paroxysmala värmevärden. RFLH-agonister kan leda till en tillfällig ökning av koncentrationen av PSA. För vissa patienter, det effektiva tillsatsen av antiandrogener (i synnerhet flutamid, bikalutamid, nilutamid, cyproteron) för fullständig androgen-blockad. Maximal androgenblockad vanligtvis når agonister luteiniserande rilizinggormona kombination med antiandrogener, men dess effekt är signifikant större än effekten av att ta emot RFLG agonister (eller orkidektomi) separat. Ett annat tillvägagångssätt är den intermittenta blockaden av androgener, vilket innebär en fördröjning i manifestationerna av androgenoberoende prostatacancer. Fullständigt avlägsnande av androgener fortsätter tills PSA-koncentrationen minskar (vanligtvis till ett odetekterbart värde) och slutar sedan. Behandlingen börjar igen när PSA-koncentrationen stiger. Optima behandlingsregimer och intervaller mellan terapi kurser har inte bestämts, de varierar kraftigt i praktiken. Androgendeprivation kan avsevärt försämra livskvaliteten (t ex patientens självutvärdering, i sig, till cancer och dess behandling) och orsaka osteoporos, anemi och muskelförlust under långvarig behandling. Exogena östrogener används sällan eftersom de ökar risken att utveckla kardiovaskulära och tromboemboliska komplikationer. Det finns ingen standardterapi för hormonresistent prostatacancer.

Cytotoxiska och biologiska medel (såsom gentekniskt vaccin, antisensterapi, monoklonal antikropp), angiogeneshämmare (vchastnosti, talidomid, endostatin) och hämmare av matrismetalloproteinaser studie, kan de ge palliativ terapi och förlänga överlevnaden, men deras fördel jämfört glukokortikoider var inte det visade sig.

För lågdifferentierade tumörer som sträcker sig bortom körtelkapseln finns det flera behandlingsprotokoll. Kemoterapi med hormonbehandling eller utan den används före kirurgisk behandling i vissa protokoll och tillsammans med strålbehandling - hos andra. Kemoterapiens regimer är beroende av centrum och protokoll.

Prognos

Prognosen för de flesta patienter med prostatacancer, särskilt när processen är lokaliserad eller utspridd, är mer fördelaktig. Prognosen för äldre patienter med prostatacancer skiljer sig från det hos patienter i motsvarande ålder utan prostatacancer. För många patienter är långvarig lokal kontroll av progression och jämn botning möjlig. Sannolikheten för botemedel, även när cancer är lokaliserad, beror på differentieringen av tumören och scenen. Utan tidig behandling har patienter med lågkvalitativ cancer en ogynnsam prognos. Olikifferentierad prostatacancer, plättcell och övergångscellcancer ger dålig respons till konventionella kontrollåtgärder. Metastatisk cancer är obotlig Den genomsnittliga livslängden är 1-3 år, även om vissa patienter lever många år.

Prostatacancer: Prognosen av sjukdomen är oftast gynnsam, förutsatt tidig upptäckt av prostatacancer och snabb operation.

Prognos för prostatacancer i första och andra etappen - en 5-årig överlevnad av patienten efter en radikal prostatektomioperation är 74-85% och en 10-årig patient - 55-56%.

Prognos för prostatacancer vid användning av strålterapi - en 5-års överlevnad på 72-80% av patienterna, ett årtionde - 48%. Tyvärr ofta prostatacancer detekteras vid avancerade stadier (III-IV etappen), vilket gör prognos ogynnsam på grund av förekomsten av multipla metastatiska lesioner i andra kroppsorgan (5-års överlevnadstal för prostatacancer för III stadiet - 50% och IV stadium - 20%).

Prostatacancerprognosen påverkas också av människans ålder, närvaron av samtidiga sjukdomar, nivån av PSA-ploidi hos prostatacancerceller i blodserumet, adekvat terapeutiska åtgärder och patientens kvalitet.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]