Diabetes Mellitus - Översiktlig information

Diabetes mellitus är ett syndrom av kronisk hyperglykemi som utvecklas till följd av genetiska och exogena faktorer. Sjukdomen orsakas av nedsatt insulinsekretion och varierande grader av perifer insulinresistens, vilket leder till hyperglykemi. Tidiga symtom är relaterade till hyperglykemi och inkluderar polydipsi, polyfagi och polyuri.

Ytterligare komplikationer inkluderar angiopati, perifer neuropati och infektionskänslighet. Diagnosen baseras på glukosnivåer. Behandlingen inkluderar kost, motion och glukossänkande läkemedel, inklusive insulin och orala antihyperglykemiska medel. Prognosen varierar beroende på graden av glukoskontroll.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Sjukdomens prevalens bland befolkningen i olika länder och etniska grupper är 1–3 %. Incidensen av diabetes hos barn och ungdomar varierar från 0,1 till 0,3 %. Med hänsyn till odiagnostiserade former når dess prevalens i vissa länder mer än 6 %.

För närvarande har fler än 120 miljoner människor världen över diabetes. Varje år är antalet nydiagnostiserade fall 6–10 % av det totala antalet patienter, vilket leder till en fördubbling vart 10–15:e år. I ekonomiskt utvecklade länder har diabetes blivit inte bara ett medicinskt utan även ett socialt problem.

Sjukdomens incidens beror till stor del på ålder. Antalet patienter med diabetes under 15 år är 5 % av hela populationen av patienter med diabetes. Patienter över 40 år utgör cirka 80 % och över 65 år - 40 % av hela patientgruppen.

Könets inverkan har liten effekt på förekomsten av ungdomsdiabetes, och med ökande ålder observeras en övervikt av sjuka kvinnor i europeiska länder, USA och Afrika. I Japan, Indien och Malaysia förekommer diabetes mellitus något oftare hos män, och i Mexiko och bland amerikanska indianer är det lika vanligt hos båda könen. Fetma, hyperlipidemi, hyperinsulinemi och arteriell hypertoni har en signifikant effekt på förekomsten av diabetes hos vuxna. Kombinationen av flera riskfaktorer ökar sannolikheten för att utveckla klinisk diabetes avsevärt (28,9 gånger).

Nationella och geografiska faktorer påverkar också sjukdomens förekomst. Således är diabetes mycket mindre vanligt i vissa länder i Sydostasien, Oceanien, Nordafrika och bland eskimåer än bland befolkningen i Europa och USA.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Orsaker diabetes mellitus

De första tecknen på diabetesens ärftliga natur går tillbaka till 1600-talet. Den första hypotesen om sjukdomens ärftliga natur formulerades av Wegeli (1896). Intensiva studier av diabetes mellitusens ärftliga natur började dock först på 20-30-talet, och på 60-talet bevisades det att den huvudsakliga etiologiska faktorn för denna sjukdom är genetisk. Bevis på dess ärftliga bestämning bestod i förekomsten av familjära former jämfört med förekomsten av diabetes mellitus i befolkningen och förekomsten av konkordans bland monozygota tvillingar jämfört med dizygota.

År 1974 upptäckte J. Nerup et al., AG Gudworth och JC Woodrow ett samband mellan B-locus för leukocythistokompatibilitetsantigener och typ I-diabetes mellitus - insulinberoende (IDD) och dess frånvaro hos patienter med icke-insulinberoende diabetes mellitus typ II. Författarnas data indikerade att prevalensen av HLA-antigen B8 var 49 % hos patienter med typ I-diabetes och 31 % hos friska individer, och HLA B15 var 21 % respektive 10 %. Ytterligare studier bekräftade dessa data och fastställde prevalensen av andra HLA-antigener relaterade till D-, DR- och DQ-loci hos patienter med typ I-diabetes. Således detekterades H1A-antigener - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 - hos patienter med IDD med en högre frekvens jämfört med kontrollgruppen av friska individer. Förekomsten av haplotyperna B8 eller B15 hos de undersökta individerna ökade risken för diabetes med 2–3 gånger, B8 och B15 samtidigt – cirka 10 gånger. Förekomsten av haplotyperna Dw3/DRw3 ökade den relativa risken med 3,7 gånger, Dw4/DRw4 – med 4,9 gånger och Dw3/DRw4 – med 9,4 gånger.

Studier av enäggstvillingar beroende på typ av diabetes mellitus har visat att frekvensen av överensstämmelse vid typ II-diabetes är signifikant högre (48 av 55) än bland tvillingar med typ I (80 av 147). Resultaten av efterföljande observationer indikerar att överensstämmelsen hos enäggstvillingar med typ II-diabetes når 100 % (med ökande ålder), och med typ I - 10–50 %. Andelen överensstämmelse bland tvillingar med IDD är signifikant högre än bland tvåäggstvillingar eller syskon, vilket bekräftar sjukdomens genetiska uppkomst. En ganska hög andel avvikelser är dock ett starkt argument för andra faktorer.

Studiens resultat avslöjade genetisk heterogenitet hos diabetes mellitus och en markör för typ 1-diabetes. Frågan om den genetiska markören (HLA-antigener) kan dock ännu inte anses vara helt löst, eftersom den bör detekteras hos 90-100% av patienter som är predisponerade för diabetes och saknas hos friska individer. Svårigheterna med att tolka "diabetogena" HLA-fenotyper ligger i det faktum att, tillsammans med HLA-antigener av loci B och D, som ofta finns vid typ 1-diabetes, hittades HLA-antigener som har en skyddande effekt och förhindrar utvecklingen av diabetes. Således detekterades HLA B7 endast hos 13% av patienterna med typ 1-diabetes och hos 27% av friska individer. Den relativa risken att utveckla diabetes hos HLA B7-bärare var 14,5 gånger lägre jämfört med individer som inte har HLA B7. Andra HLA-antigener har också en skyddande effekt - A3, DW2 och DRw2. Pågående studier av sambandet mellan HLA-antigener och diabetes mellitus har visat att HLA A2, B18 och Cw3 förekommer oftare hos patienter med typ I-diabetes än i den allmänna befolkningen.

Allt ovanstående skapar stora svårigheter att förutsäga den relativa risken för utveckling av diabetes mellitus i olika varianter av HLA-fenotypen, inklusive både diabetogena och skyddande varianter av HLA-antigenloci. Leukocythistokompatibilitetsantigener bestämmer kroppens individuella immunologiska svar på olika antigener och är inte direkt relaterade till kolhydratmetabolismen.

HLA-antigenprofilen hos varje individ styrs av ett komplex av gener belägna på den korta armen av kromosom 6, samt en sällsynt typ av properdin (BfF-1), som finns hos 23 % av patienter med typ 1-diabetes, jämfört med 2 % i den allmänna befolkningen. HLA-fenotypen vid diabetes tros vara en genetisk avgörande faktor för känsligheten hos pankreatiska betaceller för virala eller andra antigener och återspeglar karaktären av kroppens immunologiska svar.

I processen att studera egenskaperna hos HLA-fenotyper hos patienter med typ I-diabetes upptäcktes dess genetiska heterogenitet. Således upptäcktes ofta en koppling till Dw3 hos HLA B8-bärare, vilket korrelerade med överensstämmelse hos monozygota tvillingar. Det kännetecknades av "frånvaron av antikroppar mot exogent insulin, en ökning av frekvensen av mikroangiopatier, en kombination med andra autoimmuna sjukdomar, närvaron av antikroppar mot pankreatiska öceller och en minskad frekvens av förekomst av B7-antigenet. HLA B15 kombineras ofta med Cw3. Samtidigt noteras närvaron av antikroppar mot exogent insulin, den vanliga frekvensen av mikroangiopatier, frånvaron av samtidiga autoimmuna sjukdomar, den normala frekvensen av förekomst av HLA B7 och detektion av antigener hos både överensstämmande och diskordanta monozygota tvillingar för diabetes."

De viktigaste faktorerna som framkallar utvecklingen av typ I-diabetes vid genetisk predisposition för det är virusinfektioner.

Typ II-diabetes mellitus är också baserad på genetisk predisposition, vilket bekräftas av 100 % överensstämmelse hos monozygota tvillingar. Emellertid har dess genetiska markör ännu inte upptäckts, även om det finns data om lokaliseringen av typ II-diabetesgener i kromosom 11. Den främsta utlösande faktorn i detta fall är fetma.

Arvets natur vid diabetes mellitus typ I och II är inte helt klarlagt. Frågan om polygen nedärvning diskuteras, där genetiska faktorer (polygeni) och exogena (exogena) är sammankopplade och deltar i sjukdomens manifestation. Vissa miljöfaktorer (sjukdomsutlösande faktorer) måste förena sig med de genetiska för att polygeniskt bestämda egenskaper eller predisposition för sjukdomen ska kunna realiseras.

Mer definitiva slutsatser om arvsvägarna för diabetes mellitus typ I kan dras efter att ha studerat HLA-fenotypernas natur hos släktingar till probanderna (i ett stort antal stamtavlor). Med hänsyn till tillgängliga data som erhållits på grundval av identifiering av kliniska former av diabetes är det möjligt att dra slutsatser om den recessiva arvsvägen genom en generation i närvaro av två eller flera mutanta gener med ofullständig penetrans.

Resultaten av systematiska familjeundersökningar överensstämmer bäst med den multifaktoriella bestämningen av typ II-diabetes mellitus. Värdena som kännetecknar sjukdomsfrekvensen bland föräldrar till probander och syskon är signifikant lägre än de som förväntas för de recessiva eller dominanta arvsvägarna. Typ II-diabetes kännetecknas av att sjukdomen upptäcks från generation till generation, vilket är typiskt för den dominanta arvsvägen. Frekvensen av kliniska och latenta former av sjukdomen är dock signifikant lägre (även hos barn till två diabetiska föräldrar) än i den monogena autosomala dominanta arvsvägen. Detta bekräftar återigen hypotesen om ett multifaktoriellt arvssystem. Genetisk heterogenitet hos diabetes har hittats hos djur med spontan diabetes. Således har flera typer av nedsatt glukostolerans med olika arvsvägar beskrivits hos husmöss. Goldstein och Motulsky (1975) föreslår en tabell över den faktiska risken att utveckla sjukdomen, beräknad på basis av statistisk bearbetning på en dator av olika litterära källor som innehåller information om frekvensen av förekomst av diabetes hos släktingar till diabetiska probander.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Absolut risk för att utveckla klinisk diabetes

Ämnen	Anhöriga med diabetes				Absolut risk, %
	Föräldrar		Syskon
	En	Både	En	Mer än en
Barn	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10-15
»	+	-	+	-	10
Syskon	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Riskfaktorer

Typ 1-diabetes mellitus korrelerar med olika virussjukdomar, säsongsfaktorer och delvis ålder, eftersom incidensen hos barn är som störst vid 10–12 års ålder.

En vanlig riskfaktor, särskilt när typ II-diabetes är ärftlig, är den genetiska faktorn.

Det finns bevis för att ett överdrivet intag av cyanid från mat (i form av kassava), liksom brist på protein i den, kan bidra till utvecklingen av en speciell typ av diabetes i tropiska länder.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Patogenes

Nedsatt glukosreglering (nedsatt glukostolerans eller nedsatt fasteglukos) är ett mellanliggande, möjligen övergående, tillstånd mellan normal glukosmetabolism och diabetes mellitus som ofta utvecklas med åldern, är en betydande riskfaktor för diabetes mellitus och kan förekomma många år innan diabetes mellitus uppstår. Det är också förknippat med en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, men typiska diabetiska mikrovaskulära komplikationer utvecklas vanligtvis inte.

Hittills har inte bara den genetiska utan även den patofysiologiska heterogeniteten hos diabetes mellitus bevisats fullt ut. Enligt den klassificering av sjukdomen som föreslagits av WHO:s expertkommitté (1981) urskiljs två huvudsakliga patogenetiska former av sjukdomen: diabetes typ I (insulinberoende) och diabetes typ II (insulinoberoende). De patofysiologiska, kliniska och genetiska skillnaderna mellan de specificerade typerna av diabetes presenteras i tabell 8.

Kännetecken för typ I och II diabetes mellitus

Indikatorer	Typ1	Typ II
Ålder då sjukdomen uppstår	Barn, ungdomar	Senior, mellan
Familjära former av sjukdomen	Inte ofta	Ofta
Säsongsfaktorernas inverkan på upptäckten av sjukdomen	Höst-vinterperioden	Inga
Fenotyp	Mager	Obesitas
Haplotyper (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Ingen anslutning hittades
Sjukdomens uppkomst	Snabb	Långsam
Symtom på sjukdomen	Tung	Svag eller frånvarande
Urin	Socker och aceton	Socker
Ketoacidos	Benägen att	Resistent
Seruminsulin (IRI)	Låg eller frånvarande	Normal eller förhöjd
Antikroppar mot öceller	Presentera	Ingen
Behandling (grundläggande)	Insulin	Diet
Konkordans av monozygota tvillingar, %	50	100

Förutom andra tecken observeras även signifikanta skillnader i graden av konkordans (ömsesidig sjuklighet) hos identiska tvillingar. Naturligtvis är 50%-konkordansgraden hos monozygota tvillingar i grupper av patienter med typ 1-diabetes mellitus signifikant högre än bland dizygota tvillingar eller syskon, vilket indikerar att den genetiska faktorn spelar en betydande roll i sjukdomens patogenes. Diskondansen i denna tvillinggrupp, som är 50%, indikerar också en stor roll av andra faktorer (förutom genetiska), till exempel virussjukdomar. Det antas att HLA-systemet är en genetisk determinant som bestämmer känsligheten hos pankreatiska betaceller för virala antigener, eller återspeglar graden av uttryck av antiviral immunitet.

Typ 1-diabetes orsakas således av förekomsten av muterade diabetesgener i kromosom 6 relaterade till HLA-systemet, vilket bestämmer kroppens individuella, genetiskt bestämda respons på olika antigener. Mutanta gener är tydligen associerade med HLAD-segmentet. Förutom diabetogena HLA-haplotyper har man även hittat skyddande leukocytantigener, till exempel HLA B7 och A3, DR2, vilka kan förhindra utvecklingen av diabetes, trots förekomsten av muterade gener. Risken att utveckla diabetes är signifikant högre hos patienter med två HLA - B8 och B15, än hos de med en av dem.

Trots att typ I-diabetes kännetecknas av association med HLA-antigener och vissa kliniska och patofysiologiska parametrar, är den heterogen. Beroende på de patogenetiska egenskaperna delas typ I-diabetes in i två subtyper: 1a och Ib. Subtyp 1a är associerad med en defekt i antiviral immunitet, så den patogenetiska faktorn är en virusinfektion som orsakar förstörelse av betaceller i pankreasöarna. Smittkoppsvirus, Coxsackie B och adenovirus tros ha tropism för pankreasöarnas övävnad. Förstörelse av öarna efter en virusinfektion bekräftas av specifika förändringar i bukspottkörteln i form av "insulit", uttryckt i infiltration av lymfocyter och plasmaceller. När "viral" diabetes uppstår, finns cirkulerande autoantikroppar mot övävnaden i blodet. Som regel försvinner antikropparna efter 1-3 år.

Diabetes 1b står för 1–2 % av alla patienter med diabetes. Denna subtyp av diabetes betraktas som en manifestation av en autoimmun sjukdom, vilket bekräftas av den frekventa kombinationen av diabetes typ 1b med andra autoimmuna endokrina och icke-endokrina sjukdomar: primär kronisk hypokorticism, hypogonadism, autoimmun tyreoidit, toxisk struma, hypoparatyreoidism, vitiligo, perniciös anemi, alopecia areata, reumatoid artrit. Dessutom detekteras autoantikroppar som cirkulerar i övävnaden innan klinisk diabetes detekteras och finns i patienternas blod under nästan hela sjukdomsperioden. Patogenesen för typ 1b-diabetes är förknippad med en partiell genetiskt betingad defekt i immunövervakningssystemet, dvs. med underlägsenhet hos suppressor-T-lymfocyter, vilka normalt förhindrar utvecklingen av forbida kloner av T-lymfocyter riktade mot kroppens vävnadsproteiner.

Skillnaderna mellan subtyperna 1a- och 1b diabetes bekräftas av förekomsten av HLA B15, DR4 i 1a-subtyp och HLA B8, DR3 i 1b-subtyp. Således orsakas subtyp 1a av diabetes av en kränkning av kroppens immunsvar mot vissa exogena antigener (virala), och subtyp Ib är en organspecifik autoimmun sjukdom.

Typ II-diabetes (insulinoberoende) kännetecknas av en hög koncentration av familjära former av sjukdomen, med betydande inverkan på dess manifestation av miljöfaktorer, varav den främsta är fetma. Eftersom denna typ av diabetes kombineras med hyperinsulinemi, har patienterna övervägande lipogenesprocesser som bidrar till fetma. Således är det å ena sidan en riskfaktor, och å andra sidan - en av de tidiga manifestationerna av diabetes. Den insulinoberoende typen av diabetes är också patogenetiskt heterogen. Till exempel kan det kliniska syndromet kronisk hyperglykemi, hyperinsulinemi och fetma observeras med överdriven sekretion av kortisol ( Itsenko-Cushings sjukdom ), tillväxthormon (akromegali), glukagon (glukagonom), överproduktion av antikroppar mot endogent insulin, med vissa typer av hyperlipidemi, etc. Kliniska manifestationer av typ II-diabetes uttrycks i kronisk hyperglykemi, som svarar väl på behandling med en kost som främjar viktminskning. Vanligtvis observeras inte ketoacidos och diabetisk koma hos patienter. Eftersom typ II-diabetes förekommer hos personer över 40 år, beror patienternas allmäntillstånd och deras arbetsförmåga ofta på samtidiga sjukdomar: hypertoni och komplikationer av ateroskleros, vilka förekommer hos patienter med diabetes flera gånger oftare än i den allmänna befolkningen i motsvarande åldersgrupp. Andelen patienter med typ II-diabetes är cirka 80-90 %).

Några av de allvarligaste manifestationerna av diabetes mellitus, oavsett typ, är diabetisk mikroangiopati och neuropati. Metaboliska störningar, främst hyperglykemi, som är karakteristiska för diabetes mellitus, spelar en betydande roll i deras patogenes. De avgörande processerna som utvecklas hos patienter och ligger till grund för patogenesen av mikroangiopati är glykosylering av kroppsproteiner, störningar i cellfunktionen i insulinoberoende vävnader, förändringar i blodets reologiska egenskaper och hemodynamik. På 70-talet upptäcktes det att hos patienter med dekompenserad diabetes ökar innehållet av glukosylerat hemoglobin jämfört med friska personer. Glukos reagerar, genom en icke-enzymatisk process, med den N-terminala aminogruppen i B-kedjan i hemoglobin A-molekylen för att bilda ketoamin. Detta komplex finns i erytrocyter i 2-3 månader (en erytrocyts livslängd) i form av små fraktioner av hemoglobin A1c _eller A1abc _. För närvarande har möjligheten till glukosaddition med bildandet av ketoamin och till A-kedjan i hemoglobinmolekylen bevisats. En liknande process med ökad glukosinkludering i blodserumproteiner (med bildandet av fruktosamin), cellmembran, lågdensitetslipoproteiner, perifera nervproteiner, kollagen, elastin och lins har observerats hos de flesta patienter med diabetes mellitus och hos försöksdjur med diabetes. Förändringar i basalmembranproteiner, deras ökade innehåll i endotelceller, aortakollagen och basalmembranet i njurglomeruli kan inte bara störa cellfunktionen, utan också bidra till bildandet av antikroppar mot förändrade kärlväggsproteiner (immunkomplex), vilka kan delta i patogenesen av diabetisk mikroangiopati.

I patogenesen av störningar i cellfunktionen hos insulinoberoende vävnader spelar ökad stimulering (mot bakgrund av hyperglykemi) av den enzymatiska polyolvägen för glukosmetabolism en roll. Glukos i proportion till dess koncentration i blodet kommer in i cellerna i insulinoberoende vävnader, där det, utan att fosforyleras, omvandlas under inverkan av enzymet aldosreduktas till en cyklisk alkohol - sorbitol. Den senare omvandlas med hjälp av ett annat enzym, sorbitoldehydrogenas, till fruktos, som används utan insulinets medverkan. Bildningen av intracellulär sorbitol sker i cellerna i nervsystemet, pericyter i näthinnan, bukspottkörteln, njurarna, linsen och kärlväggarna som innehåller aldosreduktas. Ackumulering av överskott av sorbitol i celler ökar det osmotiska trycket, vilket orsakar cellödem och skapar förutsättningar för dysfunktion av celler i olika organ och vävnader, vilket bidrar till mikrocirkulationsstörningar.

Hyperglykemi kan störa ämnesomsättningen i nervvävnaden på olika sätt: genom att minska den natriumberoende absorptionen av myoinositol och/eller öka polyolvägen för glukosoxidation (halten av myoinositol i nervvävnaden minskar) eller genom att störa fosfoinositidmetabolismen och natrium-kalium-ATPas-aktiviteten. På grund av expansionen av tubulinglykosylering kan axonernas mikrotubulära funktion och transporten av myoinositol, dess intracellulära bindning, störas. Dessa fenomen bidrar till en minskning av nervledning, axonal transport, cellulär vattenbalans och orsakar strukturella förändringar i nervvävnaden. Den kliniska variationen av diabetisk neuropati, oberoende av diabetesens svårighetsgrad och varaktighet, gör att vi kan fundera över det möjliga inflytandet av sådana patogenetiska faktorer som genetiska och externa (nervkompression, alkohol, etc.).

I patogenesen av diabetisk mikroangiopati kan, utöver de tidigare nämnda faktorerna, även en roll spelas av en störning av hemostasen. Hos patienter med diabetes mellitus observeras en ökning av trombocytaggregationen med en ökning av produktionen av tromboxan A2 _, en ökning av metabolismen av arakidonsyra i trombocyter och en minskning av deras halveringstid, en störning av syntesen av prostacyklin i endotelceller, en minskning av fibrinolytisk aktivitet och en ökning av von Willebrands faktor, vilket kan bidra till bildandet av mikrotromber i kärlen. Dessutom kan en ökning av blodets viskositet, en avmattning av blodflödet i näthinnans kapillärer, samt vävnadshypoxi och en minskning av frisättningen av syre från hemoglobin A1, vilket framgår av en minskning av 2,3-difosfoglycerat i erytrocyter, delta i sjukdomens patogenes.

Utöver de ovan nämnda iatogenetiska faktorerna kan hemodynamiska förändringar i form av mikrocirkulationsstörningar också spela en roll i patogenesen av diabetisk mikroangiopati och nefropati. Det noteras att i det initiala stadiet av diabetes ökar kapillärblodflödet i många organ och vävnader (njure, näthinna, hud, muskel och fettvävnad). Detta åtföljs till exempel av en ökning av glomerulär filtration i njurarna med en ökning av den transglomerulära tryckgradienten. Det föreslogs att denna process kan orsaka proteininträngning genom kapillärmembranet, dess ansamling i mesangiet med efterföljande proliferation av mesangiet och leda till interkapillär glomeruloskleros. Kliniskt utvecklar patienter övergående och sedan permanent proteinuri. Författarna anser att denna hypotes bekräftas av utvecklingen av glomeruloskleros hos experimentella diabetesdjur efter partiell nefrektomi. TN Hostetter et al. föreslog följande schema för utvecklingssekvensen av njurskador: hyperglykemi - ökat renalt blodflöde - ökat transglomerulärt hydrostatiskt tryck (med efterföljande avsättning av protein i kärlväggen och basalmembranet) - proteinfiltrering (albuminuri) - förtjockning av mesangiet - glomeruloskleros - kompensatorisk ökning av filtreringen i de återstående glomeruli - njursvikt.

Diabetisk mikroangiopati och histokompatibilitetsantigener (HLA). Hos 20–40 % av patienter med 40 års typ 1-diabetes mellitus saknas diabetisk retinopati, vilket gör att vi kan anta en betydande roll i utvecklingen av mikroangiopati, inte bara metabola störningar, utan även en genetisk faktor. Som ett resultat av studier av sambandet mellan HLA-antigener och närvaron eller frånvaron av diabetisk proliferativ retinopati eller nefropati erhölls motstridiga data. De flesta studier noterade inget samband mellan neuropati och naturen hos de detekterade HLA-antigenerna. Med hänsyn till den detekterade heterogeniteten hos typ 1-diabetes mellitus tros det att HLA-fenotypen DR3-B8 kännetecknas av övervägande av konstant cirkulerande antikroppar mot pankreasöar, ökad bildning av cirkulerande immunkomplex, ett svagt immunsvar mot heterologt insulin och milda manifestationer av retinopati. En annan form av typ 1-diabetes med fenotypen HLA B15-Cw3-DR4 är inte associerad med autoimmuna sjukdomar eller ihållande cirkulerande antikroppar mot öceller och uppstår i tidigare ålder, ofta åtföljd av proliferativ retinopati. En analys av publicerade studier som undersökte den möjliga associationen mellan HLA-antigener och diabetisk retinopati hos mer än 1000 patienter med typ 1-diabetes visade att en ökad risk att utveckla proliferativ retinopati observeras hos patienter med fenotypen HLA B15-DR4, medan HLA B18-fenotypen spelar en skyddande roll i förhållande till risken för allvarlig retinopati. Detta förklaras av en längre utsöndring av endogent insulin (av C-peptid) hos patienter med fenotyperna HLA B18 och B7, samt en frekvent association med Bf-allelen av properdin, som är lokaliserad i den korta armen av kromosom 6 och kan vara relaterad till retinopati.

Patologisk anatomi

Förändringar i bukspottkörtelns öapparat genomgår en säregen utveckling beroende på diabetes mellitusens varaktighet. Allt eftersom sjukdomstiden ökar upplever patienter med typ I-diabetes en minskning av antalet och degenerationen av B-celler med ett oförändrat eller till och med ökande innehåll av A- och D-celler. Denna process är en konsekvens av ö-infiltration med lymfocyter, dvs. en process som kallas insulit och relaterad till primär eller sekundär (mot bakgrund av virusinfektioner) autoimmun skada på bukspottkörteln. Insulinbristdiabetes kännetecknas också av diffus fibros i öapparaten (i cirka 25 % av fallen), särskilt ofta i kombination med diabetes med andra autoimmuna sjukdomar. I de flesta fall kännetecknas typ I-diabetes mellitus av ö-hyalinos och ansamling av hyalina massor mellan celler och runt blodkärl. I de tidiga stadierna av sjukdomen observeras fokus för B-cellsregenerering, som helt försvinner med ökande sjukdomsduration. I ett betydande antal fall observeras kvarvarande insulinsekretion på grund av partiell bevarande av B-celler. Typ II-diabetes kännetecknas av en liten minskning av antalet B-celler. I mikrocirkulationskärlen detekteras förtjockning av basalmembranet på grund av ansamling av PAS-positivt material, representerat av glykoproteiner.

Näthinnans kärl genomgår olika förändringar beroende på retinopatins stadium: från uppkomsten av mikroaneurysmer, mikrotromboser, blödningar och uppkomsten av gula exsudat till bildandet av nya kärl (neovaskularisering), fibros och näthinneavlossning efter blödning i glaskroppen med efterföljande bildning av fibrös vävnad.

Vid diabetisk perifer neuropati observeras segmentell demyelinisering, degeneration av axoner och bindnerver. Stora vakuoler, jätteneuroner med degeneration och svullnad av dendriter finns i de sympatiska ganglierna. I de sympatiska och parasympatiska neuronerna observeras förtjockning, fragmentering och hyperargentofili.

Det mest karakteristiska för diabetes mellitus är diabetisk nefropati - nodulär glomeruloskleros och tubulär nefros. Andra sjukdomar, såsom diffus och exsudativ glomeruloskleros, åderförkalkning, pyelonefrit och nekrotisk papillit, är inte specifika för diabetes mellitus, men kombineras med den mycket oftare än med andra sjukdomar.

Nodulär glomeruloskleros (interkapillär glomeruloskleros, Kimmelstiel-Wilsons syndrom) kännetecknas av ansamling av PAS-positivt material i mesangiet i form av noduler längs periferin av grenarna av glomerulära kapillärslingor och förtjockning av kapillärernas basalmembran. Denna typ av glomeruloskleros är specifik för diabetes mellitus och korrelerar med dess varaktighet. Diffus glomeruloskleros kännetecknas av förtjockning av kapillärernas basalmembran i alla delar av glomeruli, en minskning av kapillärernas lumen och deras ocklusion. Man tror att diffus glomeruloskleros kan föregå nodulär glomeruloskleros. Undersökning av njurbiopsier hos patienter med diabetes mellitus gör det som regel möjligt att upptäcka en kombination av förändringar som är karakteristiska för både nodulära och diffusa lesioner.

Exsudativ glomeruloskleros uttrycks genom ansamling av homogent eosinofilt material som liknar fibrinoid mellan endotelet och basalmembranet i Bowmans kapsel i form av lipohyalina bägare. Detta material innehåller triglycerider, kolesterol och PAS-positiva polysackarider.

Typiskt för tubulär nefros är ansamling av glykogeninnehållande vakuoler i epitelceller, främst i de proximala tubuli, och avsättning av PAS-positivt material i deras cytoplasmatiska membran. Graden av uttryck av dessa förändringar korrelerar med hyperglykemi och motsvarar inte karaktären av den tubulära dysfunktionen.

Nefroskleros är resultatet av aterosklerotiska och arteriolosklerotiska lesioner i njurarnas små artärer och arterioler och detekteras, enligt obduktionsdata, i 55-80% av fallen mot bakgrund av diabetes mellitus. Hyalinos observeras i de efferenta och afferenta arteriolerna i den juxtaglomerulära apparaten. Den patologiska processens natur skiljer sig inte från motsvarande förändringar i andra organ.

Nekrotisk papillit är en relativt sällsynt akut form av pyelonefrit som kännetecknas av ischemisk nekros av njurpapillerna och venös trombos mot bakgrund av en snabbt progredierande infektion. Patienter utvecklar feber, hematuri, njurkolik och övergående azotemi. Rester av njurpapiller finns ofta i urinen på grund av deras destruktion. Nekrotisk papillit utvecklas betydligt oftare hos patienter med diabetes mellitus.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Symtom diabetes mellitus

De vanligaste symtomen på diabetes mellitus är: osmotisk diures orsakad av glukosuri, vilket leder till frekvent urinering, polyuri, polydipsi, vilket kan leda till ortostatisk hypotoni och uttorkning. Allvarlig uttorkning orsakar svaghet, trötthet och förändringar i mental status. Diabetes mellitus har symtom som kan uppstå och försvinna med fluktuationer i glukosnivåerna. Polyfagi kan åtfölja symtomen på diabetes, men är vanligtvis inte patienternas huvudsakliga klagomål. Hyperglykemi kan också orsaka viktminskning, illamående, kräkningar, synnedsättning och en predisposition för bakteriella eller svampinfektioner.

Typ 1-diabetes mellitus uppvisar vanligtvis symtomatisk hyperglykemi och ibland diabetisk ketoacidos. Vissa patienter upplever en långvarig men övergående fas av nästan normala glukosnivåer ("smekmånadsperioden") efter sjukdomens akuta debut på grund av partiell återställning av insulinsekretionen.

Typ 2-diabetes mellitus kan uppvisa symtomatisk hyperglykemi, men oftare är sjukdomen asymptomatisk, och tillståndet upptäcks endast vid rutinmässiga tester. Vissa patienter uppvisar initiala symtom på diabeteskomplikationer, vilket tyder på en lång sjukdomshistoria innan diagnosen ställs. Vissa patienter utvecklar initialt hyperosmolär koma, särskilt under stressiga perioder eller vid ytterligare försämrad glukosmetabolism orsakad av läkemedel som glukokortikoider.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Formulär

Klassificering av diabetes mellitus och andra kategorier av nedsatt glukostolerans

A. Kliniska klasser

1. Diabetes mellitus:
   1. insulinberoende - typ I;
   2. insulinoberoende - typ II:
      • hos individer med normal kroppsvikt;
      • med fetma.
2. Andra typer, inklusive diabetes mellitus i samband med vissa tillstånd eller syndrom:
   • pankreatiska sjukdomar;
   • sjukdomar av hormonell etiologi;
   • tillstånd orsakade av läkemedel eller kemikalier;
   • förändringar i insulinreceptorer;
   • vissa genetiska syndrom;
   • blandade stater.
3. Undernäringsdiabetes (tropisk):
   • pankreas;
   • pankreatogen.
4. Nedsatt glukostolerans (IGT):
   • hos individer med normal kroppsvikt;
   • med fetma;
   • nedsatt glukostolerans på grund av andra specifika tillstånd och syndrom.
5. Graviditetsdiabetes.

B. Trovärdiga riskklasser (individer med normal glukostolerans men med en signifikant ökad risk att utveckla diabetes)

1. tidigare historia av nedsatt glukostolerans;
2. potentiell försämrad glukostolerans.

Denna typ av diabetes är i sin tur uppdelad i två undertyper: pankreatisk och pankreatogen. Patogenesen för tropiska varianter av sjukdomen skiljer sig avsevärt från alla andra typer. Den är baserad på näringsbrist i barndomen.

Bukspottkörteldiabetes delas vidare in i fibrokalkulös och proteinbristfällig. Den förra är vanlig i Indien och Indonesien, främst bland män (3:1) och kännetecknas av avsaknad av ketos vid typ I-diabetes. Förkalkningar och diffus fibros i körteln utan inflammation finns i patienternas bukspottkörtelgångar. Denna typ av sjukdom kännetecknas av låg utsöndring av insulin och glukagon samt malabsorptionssyndrom. Diabetesförloppet kompliceras ofta av svår perifer somatisk polyneuropati. Sjukdomskompensation uppnås genom insulinadministrering. Patogenesen för denna form är förknippad med överdriven konsumtion av livsmedel som innehåller cyanider (kassava, sorghum, hirs, bönor) mot bakgrund av brist på proteinrika livsmedel. Den andra varianten av bukspottkörteldiabetes kallas proteinbristfällig (jamaicansk). Den orsakas av en proteinfattig och mättat fettfattig kost, förekommer mellan 20 och 35 år och kännetecknas av absolut insulinbrist, insulinresistens (insulinbehovet är 2 U/kg) och avsaknad av ketos.

Pankreatogen diabetes orsakas av överdrivet järnintag och dess avlagring i bukspottkörteln, till exempel under behandling av talassemi (frekventa blodtransfusioner), att dricka alkohol som förvaras i järnbehållare (vanligt bland bantufolket i Sydafrika) och andra faktorer som orsakar sekundär hemakromatos.

Sammanfattningsvis bör det återigen betonas att diabetes mellitus (i analogi med hypertoni ) är ett syndrom som är genetiskt, patofysiologiskt och kliniskt heterogent. Detta faktum kräver en differentierad strategi inte bara i studiet av patogenesen, utan också i analysen av kliniska manifestationer, valet av behandlingsmetoder, bedömningen av patienters arbetsförmåga och förebyggandet av olika typer av diabetes.

Det finns två huvudtyper av diabetes mellitus (DM) - typ 1 och typ 2, vilka skiljer sig åt i ett antal avseenden. Kännetecken för åldern då DM debuterade (juvenil eller vuxen diabetes mellitus) och typen av behandling (insulinberoende eller insulinoberoende diabetes mellitus) är inte tillräckliga, vilket beror på överlappningen av åldersgrupper och behandlingsmetoder för båda typerna av sjukdomen.

Typ 1-diabetes

Typ 1-diabetes mellitus (tidigare kallad juvenil- eller insulinberoende diabetes) kännetecknas av avsaknad av insulinproduktion på grund av autoimmun nedbrytning av pankreasceller, troligen orsakad av miljöfaktorer mot bakgrund av en genetisk predisposition. Typ 1-diabetes mellitus utvecklas oftast i barndomen eller tonåren och var fram till nyligen den vanligaste formen som diagnostiserades före 30 års ålder; den kan dock även utvecklas hos vuxna (latent autoimmun diabetes hos vuxna). Typ 1-diabetes mellitus står för mindre än 10 % av alla fall av diabetes.

Patogenesen för autoimmun destruktion av pankreasceller involverar dåligt förstådda interaktioner mellan predisponerande gener, autoantigener och miljöfaktorer. Predisponerande gener inkluderar gener som tillhör det stora histokompatibilitetskomplexet (MHC), särskilt HLADR3, DQB1*0201 och HLADR4, DQB 1*0302, vilka finns hos mer än 90 % av patienter med typ 1-diabetes. Predispositionsgener är vanligare i vissa populationer än i andra, vilket förklarar förekomsten av typ 1-diabetes i vissa etniska grupper (skandinaver, sardinier).

Autoantigener inkluderar glutaminsyradekarboxylas och andra cellulära proteiner. Dessa proteiner tros frisättas under normal cellomsättning eller när celler skadas (t.ex. genom infektion), och aktiverar ett immunsvar via mediatorceller, vilket leder till cellförstörelse (insulit). Glukagonutsöndrande alfaceller förblir oskadade. Antikroppar mot autoantigener som detekteras i blodet är förmodligen ett svar på (inte en orsak till) cellförstörelse.

Flera virus (inklusive Coxsackievirus, röda hund, cytomegalovirus, Epstein-Barr, retrovirus) har associerats med uppkomsten av typ 1-diabetes mellitus. Virus kan direkt infektera och förstöra celler, och de kan också orsaka indirekt cellförstörelse genom att avslöja autoantigener, aktivera autoreaktiva lymfocyter, härma molekylära sekvenser av autoantigener som stimulerar immunsvaret (molekylär mimikri) eller andra mekanismer.

Kost kan också vara en faktor. Spädbarnsmatning med mejeriprodukter (särskilt komjölk och mjölkproteinet kasein), höga nitratnivåer i dricksvatten och otillräckligt intag av D-vitamin har förknippats med en ökad risk att utveckla typ 1-diabetes. Tidig (< 4 månader) eller sen (> 7 månader) exponering för växtprotein och spannmål ökar produktionen av antikroppar från öceller. Mekanismerna genom vilka dessa processer sker är inte klarlagda.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Klassificering av typ I-diabetes mellitus

Kriterier	Karakteristisk
Kliniska manifestationer	Juvenil typ, förekommer främst hos barn och ungdomar; insulinberoende
Etiologiska faktorer	Samband med HLA-systemet, nedsatt immunsvar mot virus med tropism för betaceller
Patogenes	Betacellsförstörelse, brist på regenerering
	Typ 1a	Typ lb
Orsaka	Virus	Nedsatt organspecifik immunitet
Total prevalens av diabetes, %	10	1
Insulinberoende	Tillgänglig	Tillgänglig
Golv	Förhållandet är lika	Kvinnor dominerar
Åldras	Upp till 30 år gammal	Några
Kombination med autoimmuna sjukdomar	Inte tillgänglig	Frekvent
Frekvens för detektion av antikroppar mot övävnad	Vid debut - 85 %, efter 1 år - 20 %, allt eftersom sjukdomslängden ökar - en tendens att försvinna	Vid förekomst - okänt, efter 1 år - 38%, antikroppstitern är konstant
Antikroppstiter	1/250	1/250
Tidpunkt för första detektion av ö-antikroppar	Virusinfektion	Flera år innan diabetes utvecklades

En klinisk form av typ II-diabetes orsakad av bildandet av autoantikroppar mot insulinreceptorer i kroppen (diabetes i kombination med akantos eller lupus erythematosus) har beskrivits. Patogenesen för essentiell typ II-diabetes är dock fortfarande oklar. Man antog att det fanns en patologi hos insulinberoende vävnadsreceptorer, vilket skulle kunna förklara minskningen av insulinets biologiska effekt vid normala eller förhöjda nivåer i blodet. Emellertid, som ett resultat av en detaljerad studie av detta problem på 1970-talet, avslöjades det att det inte fanns några signifikanta kvantitativa förändringar i vävnadsreceptorer eller transformationer i processerna för deras bindning till insulin hos patienter med diabetes. För närvarande tror man att den otillräckliga sockersänkande effekten av biologiskt aktivt endogent insulin vid typ II-diabetes uppenbarligen beror på en genetisk defekt i postreceptorapparaten hos insulinberoende vävnader.

År 1985, på rekommendation av WHO, inkluderades, utöver de tidigare identifierade typerna av diabetes, ytterligare en klinisk form i klassificeringen. Den orsakas av undernäring, främst i tropiska länder hos patienter i åldern 10-50 år.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Typ 2-diabetes

Typ 2-diabetes mellitus (tidigare kallad vuxendiabetes eller icke-insulinberoende diabetes) kännetecknas av insulinsekretion som inte tillgodoser patientens behov. Insulinnivåerna är ofta mycket höga, särskilt tidigt i sjukdomen, men perifer insulinresistens och ökad leverglukosproduktion gör det otillräckligt för att normalisera glukosnivåerna. Sjukdomen utvecklas vanligtvis hos vuxna och dess incidens ökar med åldern. Glukosnivåerna efter måltid är högre hos äldre individer än hos yngre individer, särskilt efter kolhydratrika måltider, och det tar längre tid för glukosnivåerna att återgå till det normala, delvis på grund av ökad ansamling av visceralt/bukfett och minskad muskelmassa.

Typ 2-diabetes observeras alltmer i barndomen på grund av den epidemiska tillväxten av barnfetma: 40 till 50 % av fallen av nydiagnostiserad diabetes hos barn är nu typ 2. Mer än 90 % av vuxna patienter med diabetes har typ 2 av sjukdomen. Det finns tydliga genetiska faktorer, vilket framgår av den utbredda förekomsten av sjukdomen i etniska grupper (särskilt amerikanska indianer, latinamerikaner, asiater) och hos släktingar till patienter med diabetes. Inga gener har identifierats som är ansvariga för utvecklingen av de vanligaste formerna av typ 2-diabetes.

Patogenesen är komplex och inte helt klarlagd. Hyperglykemi utvecklas när insulinsekretionen inte längre kan kompensera för insulinresistens. Även om insulinresistens är karakteristiskt för patienter med typ 2-diabetes, finns det också tecken på cellulär dysfunktion, inklusive nedsatt fas 1-sekretion som svar på intravenös glukosstimulering, ökad proinsulinsekretion och ackumulering av ö-amyloidpolypeptid. Vid insulinresistens utvecklas sådana förändringar vanligtvis över år.

Fetma och viktökning är viktiga faktorer som påverkar insulinresistens vid typ 2-diabetes mellitus. De har viss genetisk predisposition, men återspeglar också kost, motion och livsstil. Fettvävnad ökar nivåerna av fria fettsyror, vilket kan försämra insulinstimulerad glukostransport och muskelglykogensyntasaktivitet. Fettvävnad fungerar också som ett endokrin organ och producerar många faktorer (adipocytokiner) som har gynnsamma (adiponektin) och ogynnsamma (tumörnekrosfaktor-a, IL6, leptin, resistin) effekter på glukosmetabolismen.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Diagnostik diabetes mellitus

Diabetes mellitus indikeras av typiska symtom och tecken, och diagnosen bekräftas genom att mäta glukosnivåerna. De mest effektiva mätningarna är efter 8–12 timmars fasta [fasteglykemi (FG)] eller 2 timmar efter intag av en koncentrerad glukoslösning [oralt glukostoleranstest (OGTT)]. OTT är känsligare för att diagnostisera diabetes mellitus och nedsatt glukostolerans, men är också dyrare, mindre bekvämt och mindre reproducerbart än OGTT. Därför används det mer sällan för rutinmässiga ändamål utöver att diagnostisera graviditetsdiabetes och för forskning.

I praktiken diagnostiseras diabetes mellitus eller nedsatt fasteglukos ofta med hjälp av slumpmässiga mätningar av glukos eller glykosylerat hemoglobin (HbA1c). En slumpmässig glukosnivå på mer än 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) kan vara diagnostisk, men värdena kan påverkas av det senaste matintaget, så upprepad testning är nödvändig; upprepad testning är kanske inte nödvändig om symtom på diabetes föreligger. HbA1c-mätning återspeglar glukosnivåerna under de senaste 2–3 månaderna. Värden över 6,5 mg/dl indikerar onormalt höga glukosnivåer. Analyserna och referensintervallet är dock inte standardiserade, så värdena kan vara falskt höga eller låga. Av dessa skäl anses HbA1c ännu inte vara lika tillförlitligt som TBT eller GL för att diagnostisera diabetes mellitus och bör främst användas för diabetesövervakning och kontroll.

Uringlukosbestämning, en tidigare allmänt använd metod, används inte längre för diagnos eller övervakning eftersom den varken är känslig eller specifik.

Hos personer med hög risk för typ 1-diabetes (t.ex. släktingar eller barn till personer med typ 1-diabetes) kan testning för öcellsantikroppar eller glutaminsyradekarboxylasantikroppar, vilka föregår sjukdomens kliniska manifestationer, utföras. Det finns dock inga bevisade förebyggande åtgärder för högriskgruppen, så sådana tester används vanligtvis i forskningssyfte.

Riskfaktorer för typ 2-diabetes mellitus inkluderar ålder över 45; övervikt; stillasittande livsstil; familjehistoria av diabetes mellitus; historia av nedsatt glukosreglering; graviditetsdiabetes mellitus eller födelse av ett barn större än 4,1 kg; historia av hypertoni eller dyslipidemi; polycystiskt ovariesyndrom; och svart, spansktalande eller amerikansk-indiansk etnicitet. Risken för insulinresistens bland överviktiga patienter (kroppsmasseindex 25 kg/m2) ökar med serumtriglycerider 130 mg/dl (1,47 mmol/l); triglycerid/högdensitetslipoprotein-förhållande 3,0. Sådana patienter bör screenas för diabetes mellitus med fasteglukosnivåer minst vart tredje år om de är normala och minst årligen om nedsatt fasteglukos upptäcks.

Alla patienter med typ 1-diabetes bör screenas för diabeteskomplikationer 5 år efter diagnos; för patienter med typ 2-diabetes börjar screening för komplikationer vid diagnos. Patienternas fötter bör undersökas årligen för avvikelser i tryck, vibrationer, smärta eller temperaturavkänning, vilka är förenliga med perifer neuropati. Tryckavkänning bedöms bäst med en monofilamentestesiometer. Hela foten, och särskilt huden under metatarsalbenen, bör undersökas för fissurering och tecken på ischemi såsom sårbildning, gangrän, svampinfektion i nageln, avsaknad av puls och håravfall. Oftalmoskopisk undersökning bör utföras av en ögonläkare; intervallet för undersökningar är kontroversiellt men varierar från årligen för patienter med känd retinopati till vart tredje år för patienter utan retinopati vid minst en undersökning. Ett urinutstryk eller 24-timmarsurintest är indicerat årligen för att upptäcka proteinuri eller mikroalbuminuri, och kreatinin bör mätas för att bedöma njurfunktionen. Många anser att elektrokardiografi är viktigt vid bedömning av kardiovaskulär risk. Lipidprofiler bör utföras minst årligen och oftare om förändringar upptäcks.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Behandling diabetes mellitus

Diabetes mellitus behandlas baserat på glukoskontroll för att förbättra patientens tillstånd och förebygga komplikationer samtidigt som hypoglykemiska händelser minimeras. Målen med behandlingen är att upprätthålla glukosnivåer på 80 till 120 mg/dl (4,4 till 6,7 mmol/l) under dagen och 100 till 140 mg/dl (5,6 till 7,8 mmol/l vid användning av hemglukosmätning) på natten och att hålla HbA1c-nivåer under 7 %. Dessa mål kan modifieras för patienter där strikt glykemisk kontroll är olämplig: äldre, patienter med kort livslängd, patienter som upplever återkommande hypoglykemiska episoder, särskilt de med ovetande om hypoglykemi, och patienter som inte kan kommunicera hypoglykemiska symtom (t.ex. små barn).

De viktigaste delarna för alla patienter är utbildning, rekommendationer om kost och motion samt glukosövervakning. Alla patienter med typ 1-diabetes behöver insulin. Patienter med typ 2-diabetes med måttligt förhöjda glukosnivåer bör behandlas med kost och motion, följt av ett oralt hypoglykemiskt läkemedel, ett andra oralt läkemedel om livsstilsförändring är otillräcklig (kombinationsbehandling) vid behov, och insulin om två eller flera läkemedel inte uppnår de rekommenderade målen. Patienter med typ 2-diabetes med mer signifikant glukosförhöjning behandlas vanligtvis med livsstilsförändring och orala hypoglykemiska läkemedel samtidigt. Patienter med nedsatt glukosreglering bör informeras om risken att utveckla diabetes och vikten av livsstilsförändringar för att förebygga diabetes. De bör övervakas för utveckling av symtom på diabetes eller förhöjda glukosnivåer; optimala testintervall har inte definierats, men en eller två gånger om året är rimligt.

Patientutbildning om orsakerna till diabetes; dietbehandling; fysisk aktivitet; medicinering, självövervakning med glukometer; symtom och tecken på hypoglykemi, hyperglykemi och diabeteskomplikationer är avgörande för att optimera behandlingen. De flesta patienter med typ 1-diabetes kan läras att beräkna sina egna läkemedelsdoser. Utbildning bör kompletteras vid varje läkarbesök och varje sjukhusvistelse. Formella diabetesutbildningsprogram, vanligtvis utförda av sjuksköterskor utbildade i diabetologi och nutritionister, är ofta mycket effektiva.

En skräddarsydd kost kan hjälpa patienter att kontrollera glukosfluktuationer och hjälpa patienter med typ 2-diabetes att gå ner i vikt. Generellt sett bör alla patienter med diabetes äta en kost med låg halt mättat fett och kolesterol, måttlig kolhydrathalt och helst fiberrik fullkornskost. Även om protein och fett bidrar till kaloriinnehållet i maten (och därmed orsakar viktuppgång eller viktminskning), är det bara kolhydrater som har en direkt effekt på glukosnivåerna. En kolhydratfattig och fettrik kost förbättrar glukoskontrollen hos vissa patienter, men dess långsiktiga säkerhet är tveksam. Patienter med typ 1-diabetes bör använda kolhydraträkning eller det livsmedelsekvivalenta substitutionsystemet för att titrera sin insulindos. Att räkna mängden kolhydrater i maten används för att beräkna insulindosen före måltid. Generellt sett behövs 1 enhet snabbverkande insulin för varje 15 g kolhydrat i måltiden. Denna metod kräver detaljerad patientutbildning och är mest framgångsrik när den övervakas av en diabetesdietist. Vissa experter rekommenderar att man använder glykemiskt index för att skilja mellan långsamt och snabbt smältbara kolhydrater, även om andra anser att indexet har liten nytta. Patienter med typ 2-diabetes bör begränsa kaloriintaget, äta regelbundet, öka fiberintaget och begränsa raffinerade kolhydrater och mättade fetter. Vissa experter rekommenderar också att begränsa proteinintaget till mindre än 0,8 g/(kg/dag) för att förhindra progression till tidig nefropati. Konsultationer med dietist bör komplettera läkarens vård; patienten och den person som tillagar maten bör vara närvarande.

Träning bör kännetecknas av en gradvis ökning av fysisk aktivitet till maximal nivå för patienten. Vissa experter anser att aerob träning är bättre än isometrisk träning för att minska kroppsvikt och förhindra utveckling av angiopati, men styrketräning kan också förbättra glukoskontrollen, så alla typer av träning är fördelaktiga. Hypoglykemi under intensiv träning kan kräva kolhydratintag under träning, vanligtvis 5 till 15 g sackaros eller andra enkla sockerarter. Patienter med känd eller misstänkt hjärt-kärlsjukdom och diabetes mellitus rekommenderas att genomgå stresstest innan de börjar träna, och patienter med diabeteskomplikationer som neuropati och retinopati bör minska träningsnivåerna.

Observation

Diabetes mellitus kan kontrolleras genom att bedöma glukos-, HbA1c- och fruktosaminnivåer. Självövervakning av helblodsglukos med hjälp av kapillärblod från ett finger, testremsor eller en glukometer är den viktigaste. Självövervakning används för att justera kosten och för att ge en terapeut råd om justering av doser och tidpunkt för medicinering. Det finns många olika övervakningsenheter. Nästan alla kräver en testremsa och en anordning för att punktera huden och ta ett prov; de flesta levereras med kontrolllösningar som bör användas regelbundet för att bekräfta korrekt kalibrering. Valet av enhet beror vanligtvis på patientens preferenser, parametrar och egenskaper såsom tid för att få ett resultat (vanligtvis 5 till 30 sekunder), skärmstorlek (stora skärmar är praktiska för patienter med dålig syn) och behovet av kalibrering. Glukosmetrar som möjliggör testning i mindre smärtsamma områden än fingertopparna (handflata, axel, buk, lår) finns också tillgängliga. Nyare enheter kan mäta glukos transkutant, men deras användning begränsas av hudirritation och feltolkning; ny teknik kan snart göra resultaten tillförlitliga.

Patienter med dålig glukoskontroll, eller när en ny medicinering eller dos av en befintlig medicinering påbörjas, kan rekommenderas att självmäta blodsockernivåerna en gång (vanligtvis på morgonen på fastande mage) till fem eller fler gånger dagligen, beroende på patientens behov och förmåga, samt behandlingsregimens komplexitet. För de flesta patienter med typ 1-diabetes är det mest effektivt att testa sig minst fyra gånger dagligen.

HbA1c-nivåerna återspeglar glukoskontrollen under de senaste 2–3 månaderna och möjliggör övervakning mellan läkarbesök. HbA1c bör mätas kvartalsvis hos patienter med typ 1-diabetes och minst årligen hos patienter med typ 2-diabetes vars glukosnivåer är någorlunda stabila (oftare när kontrollen är tveksam). Hemtestkit är användbara för patienter som strikt kan följa instruktionerna. Den kontroll som HbA1c-värden föreslår skiljer sig ibland från de fastställda dagliga glukosvärdena på grund av falskt förhöjda eller normala värden. Falska ökningar kan förekomma vid njursvikt (urea stör testet), låg omsättning av röda blodkroppar (vid järn, folat, B12-bristanemi), höga doser av aspirin och höga alkoholhalter i blodet. Falskt normala resultat observeras vid ökad omsättning av röda blodkroppar, särskilt vid hemolytiska anemier, hemoglobinopatier (t.ex. HbS, HbC) eller under behandling av bristanemier.

Fruktosamin, som huvudsakligen är glykosylerat albumin men även andra glykosylerade proteiner, återspeglar glukoskontrollen under de föregående 1–2 veckorna. Fruktosaminövervakning kan användas vid intensivbehandling av diabetes mellitus och hos patienter med hemoglobinavvikelser eller hög omsättning av röda blodkroppar (vilket orsakar falska HbA1c-resultat), men används oftare i forskningssammanhang.

Glukosuriövervakning är en relativ indikator på hyperglykemi och kan endast användas när blodsockerkontroll är omöjlig. Omvänt rekommenderas självövervakning av ketonkroppar i urinen för patienter med typ 1-diabetes mellitus som upplever symtom på ketoacidos såsom illamående eller kräkningar, buksmärtor, feber, förkylnings- eller influensaliknande symtom, alltför långvarig hyperglykemi (250 till 300 mg/dl) under självövervakning av glukosnivåer.

Förebyggande

Det finns ingen behandling för att förebygga diabetes mellitus och dess progression. Hos vissa patienter kan azatioprin, glukokortikoider och ciklosporin inducera remission av typ 1-diabetes mellitus, troligen genom att hämma autoimmun nedbrytning av β-celler. Toxicitet och behovet av livslång behandling begränsar dock deras användning. Hos vissa patienter minskar korttidsbehandling med monoklonala antikroppar mot POP insulinbehovet i minst 1 år vid nyuppkommen sjukdom genom att hämma det autoimmuna T-cellssvaret.

Typ 2-diabetes kan förebyggas genom livsstilsförändringar. Viktminskning på 7 % av utgångskroppsvikten i kombination med måttlig fysisk aktivitet (t.ex. 30 minuters promenad per dag) kan minska risken för att utveckla diabetes hos personer med hög risk med mer än 50 %. Metformin minskar också risken för diabetes hos patienter med nedsatt glukosreglering. Måttlig alkoholkonsumtion (5–6 drinkar per vecka), behandling med ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare, statiner, metformin och akarbos kan också ha en förebyggande effekt, men kräver ytterligare studier innan förebyggande användning rekommenderas.

Diabetes mellitus och risken för komplikationer kan minskas genom strikt glukoskontroll, nämligen HbA1c-nivå < 7,0 %, kontroll av hypertoni och lipidnivåer.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Prognos

En expertbedömning av arbetsförmågan hos patienter med diabetes mellitus och en korrekt bedömning av deras kliniska och arbetsmässiga prognos baseras på en kombination av medicinska, sociala och psykologiska faktorer, vars kombination avgör hur läkarundersökningar och arbetsrelaterade undersökningar ska utföras. Medicinska faktorer inkluderar typ av diabetes, svårighetsgrad (förekomst och art av komplikationer) och samtidiga sjukdomar; sociala faktorer inkluderar patientens huvudsakliga yrke, arbetsförhållanden och arbetsförhållanden, förmågan att följa en kost, arbetslivserfarenhet, utbildningsnivå, levnadsförhållanden, dåliga vanor; psykologiska faktorer inkluderar inställning till arbete, relationer på arbetsplatsen, inställning till patienten i familjen, förmågan att självständigt hitta ett arbete i enlighet med hälsotillståndet, etc.

Formuleringen av den kliniska expertdiagnosen bör återspegla sjukdomens huvudsakliga kliniska manifestationer. Följande formuleringar kan tjäna som ett exempel.

• Diabetes mellitus typ I (insulinberoende), svår form, labilt förlopp; retinopati stadium II, nefropati stadium IV, neuropati (måttlig distal polyneuropati).
• Måttlig diabetes mellitus typ II (icke-insulinberoende); retinopati i stadium I, neuropati (mild distal polyneuropati).

Arbetsförmågan hos patienter med diabetes mellitus typ I och II påverkas av sjukdomens svårighetsgrad, typen av hypoglykemisk behandling och dysfunktioner i synorganet, njurarna och nervsystemet orsakade av mikroangiopatier.

Indikationer för remiss till VTEK

Följande indikationer anses tillräckliga för remiss till VTEK:

• svår form av diabetes mellitus, både insulinberoende och insulinoberoende, kännetecknad av manifestationer av mikroangiopati med signifikant försämring av synorganets, njurarnas, nervsystemets eller labila förlopp (frekventa hypoglykemiska tillstånd och ketoacidos);
• förekomsten av negativa faktorer i arbetet (betydande fysisk eller neuropsykisk stress; arbete i samband med att köra transportmedel, på hög höjd, nära ett transportband; kontakt med kärlgifter, vibrationer, buller);
• omöjligheten att hitta anställning utan att minska kvalifikationerna eller produktionsvolymen.

Patienter hänvisas till VTEK efter en sluten undersökning på sjukhusens terapeutiska eller specialiserade avdelningar, på endokrinologiska mottagningar på apotek, med ett detaljerat utdrag ur sjukdomshistorien och ett ifyllt blankett nr 88.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Kriterier för att fastställa arbetsförmågans tillstånd

Funktionshindergrupp I är etablerad för patienter med svår diabetes mellitus vid uttalade manifestationer av mikroangiopati med betydande funktionsnedsättning: retinopati stadium III (blindhet i båda ögonen), neuropati i form av signifikant uttalade rörelsestörningar (skarp pares), ataxi, sensoriska, vegetativa störningar, samt diabetisk encefalopati och organiska förändringar i psyket; nefropati stadium V, med tendens till hypoglykemisk, diabetisk koma. Sådana patienter kräver ständig vård.

Funktionshindergrupp II definieras för patienter med svår diabetes mellitus, som uppträder med uttalade manifestationer av mikroangiopati och mindre uttalade funktionella störningar: retinopati stadium II, neuropati i form av uttalade rörelsestörningar (uttalad pares), ataxi, sensoriska störningar, samt ihållande organiska förändringar i psyket, nefropati stadium IV. Sådana patienter kräver inte konstant vård. I vissa fall förskrivs grupp II till patienter med svår diabetes mellitus med måttliga eller till och med initiala manifestationer av mikroangiopati i synorganet (retinopati 0, I, II stadier), nervsystemet (i form av måttligt uttalade motoriska, sensoriska, vegetativa störningar), när den svåra formen orsakas av ett labilt förlopp (verkligt labilt eller en behandlingsdefekt - otillräcklig insulindos) med kaotisk växling av hypo- och hyperglykemisk koma eller ketoacidos, under perioden för korrigering av insulinbehandling och lämplig långtidsobservation.

Funktionshindergrupp III definieras för patienter med måttlig typ I-diabetes mellitus vid måttliga eller till och med initiala manifestationer av mikroangiopati i synorganet (retinopati stadium I), nervsystemet (neuropati i form av måttligt uttryckta motoriska sensoriska, vegetativa störningar och organiska förändringar i psyket), njurarna (nefropati stadium I-III) även utan deras kliniska manifestationer, förutsatt att det finns kontraindicerade faktorer i patientens arbete i huvudyrket (arbete relaterat till att köra fordon, vistas nära rörliga mekanismer, med elektriska apparater etc.), och rationell anställning innebär en minskning av kvalifikationer eller en betydande minskning av produktionsvolymen. Samtidigt, för ungdomar, fastställs funktionshindergrupp III för perioden av omskolning, förvärv av ett nytt yrke; för personer som vägrar rehabiliteringsåtgärder (över 46 år) fastställs funktionshindergrupp III med en rekommendation för rationell anställning, överföring till ett annat arbete.

Vid svår typ I-diabetes mellitus med labilt förlopp utan tendens till frekvent koma, personer som arbetar inom intellektuellt arbete (läkare, ingenjör, revisor) och som har en positiv inställning till arbete, med initiala eller till och med måttliga manifestationer av mikroangiopati i avsaknad av kontraindicerade faktorer i arbetet, kan i vissa fall en funktionsnedsättningsgrupp III bestämmas med en rekommendation att minska arbetsmängden och skapa förutsättningar för korrekt behandlingsregim.

Patienter med mild till måttlig diabetes mellitus typ I och II, utan funktionella störningar i några organ, system och kontraindicerade faktorer i arbetet, erkänns som arbetsföra. Vissa begränsningar i arbetet (undantag från nattskift, affärsresor, extra belastning) kan tillhandahållas av VKK för medicinska och förebyggande institutioner. De vanligaste orsakerna till skillnaden mellan VTEK:s expertbeslut och CIETIN:s rådgivande och expertutlåtanden är felaktig diagnostik på grund av ofullständig undersökning av patienter på medicinska och förebyggande institutioner; underskattning av patomorfologiska och funktionella störningar; underskattning av arten av det utförda arbetet och arbetsförhållandena. De listade diagnostiska och expertfelen leder ofta till felaktig professionell inriktning av patienter, till rekommendationer för kontraindicerade typer och arbetsförhållanden.

När det gäller unga patienter med diabetes mellitus bör yrkesvägledning ges redan från skolan. Personer med funktionsnedsättning i grupp III har tillgång till yrken inom psykiskt arbete som är förknippade med måttlig neuropsykisk stress, såväl som yrken inom fysiskt arbete med lätt eller måttlig stress.

Funktionshindrade personer i grupp I kan utföra arbete under särskilt utformade förhållanden (specialverkstäder, specialavdelningar), på företag där de arbetade innan de blev funktionshindrade, med hänsyn till deras yrkeskunskaper, eller hemma.

Anställning av patienter med diabetes mellitus i enlighet med den medicinska och fysiologiska klassificeringen av arbete efter svårighetsgrad bör utföras med hänsyn till medicinska, sociala och psykologiska faktorer, samt patienternas förmåga att följa en kostplan och ta hypoglykemiska läkemedel.

Modern diagnostik, adekvat diabetesbehandling, övervakning på apoteket och rationell sysselsättning upprätthåller patienternas arbetsförmåga, förebygger eventuella komplikationer och bidrar till att förebygga funktionsnedsättning och behålla personal i produktionen. Man bör komma ihåg att utbudet av tillgängliga jobb för patienter med typ II-diabetes är mycket bredare än för patienter med typ I-diabetes.

[ 80 ], [ 81 ]