Graviditet under graviditeten

Gestosis är en komplikation av en fysiologiskt förekommande graviditet, som kännetecknas av en djupgående störning av funktionerna hos vitala organ och system som inträffar efter 20 veckors graviditet och upp till 48 timmar efter födseln.

Kliniskt manifesterad av arteriell hypertension, proteinuri, ödem, symtom på PON. När trofoblastiska havandeskapsförgiftning sjukdoms kan ske före 20: e graviditetsveckan av HELLP-syndromet (engelska hemolys förhöjda leverenzymer, lågt antal blodplättar) - version av tunga preeklampsi, som uppstår när hemolys, en ökning av leverenzymer och trombocytopeni. Diagnosen av eclampsia är etablerad i närvaro av konvulsioner.

I Ukraina och Ryssland diagnostiseras gestos hos 12-21% av gravida kvinnor, svår form - i 8-10%. En allvarlig gestos som en orsak till mammalödligheten registrerades i 21% av fallen. Perinatal mortalitet är 18-30% HELLP-syndrom förekommer hos 4-20% av gravida kvinnor med preeklampsi. Maternal mortalitet med den når 24%, perinatal - från 8 till 60%.

Synonymer av gestos

Gestosis, OPG-gestos, sen gestus, toxemi hos gravida kvinnor, nefropati, preeklampsi, preeklampsi / eklampsi.

ICD-10-kod

Jämförelse av namnen på sjukdomar enligt ICD-10 med den ryska klassificeringen av den ryska föreningen för obstetriker och gynekologer presenteras i tabellen.

Korrespondens av ICD-10 klassificering av gestos av den ryska föreningen för obstetrikere och gynekologer

ICD-10-kod	ICD-10	RF
011	Befintlig hypertoni med förenad proteinuri	Gestosis *
012 2	Graviditetsinducerat ödem med proteinuri	Gestosis *
013	Graviditetsinducerad hypertoni utan signifikant proteinuri
014 0	Preeklampsi (nefropati) med måttlig svårighetsgrad	Gestos av måttlig svårighetsgrad *
014 1	Allvarlig preeklampsi	Gestos av svåra grad *
014 9	Preeklampsi (nephropati) ospecificerad	Preeklampsi

* För att bedöma graden av gestos använder Goke skalan i modifieringen av GM Savelieva.

Goka-skalan i modifieringen av GM Savelieva

symptom	poäng
	1	2	3	4
Svullnad	Ingen	På tibia eller onormal viktökning	På tibia, främre bukväggen	Allmänt-zovannыe
Proteinuri, g / l	Ingen	0,033-0,132	0,133-1,0	> 1,0
Systoliskt blodtryck, mmHg	<130	130-150	150-170	> 170
Diastoliskt blodtryck, mmHg	<85	85-90	90-110	> 110
Den gestationsålder där gestus först diagnostiserades	Ingen	36-40	30-35	24-30
Kronisk hypoxi, intrauterin tillväxtfördröjning av fostret	Ingen		Lagging i 1-2 veckor	Lagging i 3 eller flera veckor
Bakgrundssjukdomar	Ingen	Har dykt upp före graviditeten	Under graviditeten	Utanför och under graviditeten

Graden av gestos motsvarar den mottagna summan av poäng:

• 7 och mindre - gestos av mild grad.
• 8-11 - måttlig gestos.
• 12 och mer - svår gestos.

Epidemiologi

Epidemiologi är gestos

På senare år har frekvensen av gestos ökat och varierar från 7 till 22%. Gestosis är fortfarande bland de tre främsta orsakerna till mammalödlighet i utvecklade länder och utvecklingsländer. I USA rankade gestosen andra bland orsakerna till maternal mortalitet efter olika extragenitala sjukdomar och antalet dödsfall ligger före dödsfall från obstetriska blödningar, infektioner och andra komplikationer av graviditet. I strukturen av orsakerna till maternal mortalitet i gestos är konsekvent rankad 3: a och varierade från 11,8 till 14,8%. Det är fortfarande den främsta orsaken till neonatal sjuklighet (640-780 ‰) och dödlighet (18-30 ‰). Enligt WHO var varje femte barn född till en mor med en gestos i viss mån kränkt den fysiska och psykologiska utvecklingen, signifikant högre förekomst i spädbarn och tidig barndom. Betalning både socialt och finansiellt är mycket högt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Orsaker gestosis

Orsaker till gestos

Orsakerna till preeklampsi är inte fastställda. Förbindelsen med fostret och placentan har bevisats. Djuren misslyckades med att modellera gestos. Faktorer och graden av risk för gestos är listade i tabellen.

Riskfaktorer för gestos

faktor	Graden av risk
Kronisk njursjukdom	20: 1
Homozygositet för T235-genen (angiotensinogen)	20: 1
Heterozygositet genom gen T235	4: 1
Kronisk hypertoni	10: 1
Antifosfolipidsyndrom	10: 1
Ärftlig anamnes av preeklampsi	5: 1
Primipara	3: 1
Multiple fertilitet	4: 1
Störning av fettmetabolism	3: 1
Ålder> 35	3: 1
Diabetes	2: 1
Afroamerikanskt ursprung	1,5: 1

Låg socioekonomisk nivå och ung ålder som riskfaktor för gestos erkänns inte av alla.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Patogenes

Pathogenes av gestos

För närvarande finns det olika teorier om patogenesen hos gestos. Ny forskning har visat på första plats med bildandet av teorin om SIRS och MODS utveckling av endoteldysfunktion, generaliserad vasospasm, hypovolemi, brott mot reologiska och koagulering egenskaper blodmikrocirkulation, vatten salt metabolism.

Den viktigaste rollen i utvecklingen av SSRM är en typisk patofysiologisk process - ischemia-reperfusion, som initialt utvecklas i placentan och sedan i vitala organ. Många forskare noterar den övervägande immunogenesen av placenta ischemi associerad med faktorer av immunologisk aggression från fostret och ett brott mot immunologisk tolerans hos mamman. Placentans vaskulära system är den primära länken för immunologisk aggression. Samtidigt rekord aktiveringen av komplementsystemet, produktionen av cytokiner, i synnerhet TNF frisättning av endotoxin, blodplättsaktivering, vilket leder till allmän skada på kärlendotel de spasm och ischemi i vitala organ. Endoteldysfunktion orsakar ökad permeabilitet histo-hematiska hinder, reducerad vävnadsperfusion och utveckling av MODS syndrom.

Patogenetiska störningar i centrala nervsystemet

I CNS, titta ischemi på grund av vasospasm av hjärnans kärl eller hjärnödem, som orsakar synrubbningar i form av fotofobi, dubbelseende, skotom, amauros eller "slöja framför ögonen." Vid genomförande av EEG ses vanligen sträckta, långsamma rytmer (θ- eller i form av a-vågor), eller ibland innefattar långsamt föränderliga fokal paroxysmal aktivitet eller adhesioner.

Huvudvärk kan förekomma hos 40% av patienterna med preeklampsi och 80% - med efterföljande utveckling av eclampsia. Det kan åtföljas av illamående, irritabilitet, en känsla av rädsla och en synfel.

Patogenetiska störningar i hjärt-kärlsystemet

Hypertoni, som kan vara en följd av vasospasm, är en tidig föregångare till preeklampsi. I det första skedet av sjukdomsutvecklingen skiljer sig blodtrycket inte i stabilitet i vila och beroende på fluktuationer i blodtrycket förändras cirkadrytmen runt 24-timmarsperioden. Inledningsvis finns det ingen minskning av blodtrycket på natten och följ därefter ett omvänd förhållande när trycket börjar stiga under sömnen. Kärlens känslighet för cirkulerande adrenalin och noradrenalin, ökar angiotensin II.

Patienter med svår preeklampsi är en minskning av plasmavolymen, proteinnivån däri på grund av dess utsöndring i urinen och förluster genom kapillärväggen porositet minskning noteras onkotiska tryck - parametrar vid 20 och 15 mm Hg med måttliga och svåra former av sjukdomen, respektive.

Patogenetiska störningar i andningssystemet

Den allvarligaste komplikationen, oftare av iatrogen natur, är AL. Skälen till dess utveckling:

• lågt onkotiskt tryck med samtidig ökning av intravaskulärt hydrostatiskt tryck,
• ökad kapillär permeabilitet.

Patogenetiska störningar i excretionssystemet

Hos de flesta gravida kvinnor med gestos observeras en minskning av renal perfusion och CF tillsammans med en motsvarande ökning av serumkreatininkoncentrationen. Anledningen till att minska KF - svullnad glomeruli, glomerulära kapillära lumen förträngning, och avsättning av fibrin i endotelceller (kapillären-glomerulär endotheliosis). Ökad permeabilitet främjar en proportionell ökning av koncentrationen i urinen hos proteiner med stor molekylvikt, exempelvis transferrin och globuliner. Trots förekomsten av oliguri (de diuresi mindre än 20-30 ml / h under 2 timmar) är utvecklingen av njursvikt relativt sällsynt. Akut tubulär nekros är ofta orsaken till reversibelt njursvikt, vilket har en mycket positiv prognos. I regel föregår premature avlägsnande av moderkakan, ICE och hypovolemi utvecklingen av njursvikt.

Patogenetiska störningar i blodkoagulationssystemet

Trombocytopeni mindre än 100x109 / l noteras hos 15% av patienterna med svår gestos. Detta beror på ökad blodplättkonsumtion, vilket beror på ett brott mot jämvikten mellan prostacyklin och tromboxan. En ökad koncentration av fibrinopeptid, von Willebrand-faktor, hög aktivitet av Ville-faktor och ett lågt innehåll av antitrombin III indikerar aktiveringen av en koaguleringskaskad. Fenomenet hemolys kan observeras i strid med leverfunktion med HELLP-syndrom. Bildandet av kroniskt DIC-syndrom förekommer hos 7% av patienterna med svår gestos.

Patogenetiska störningar i levern

Orsaken till leverfunktion är inte tydlig. Förändringar kan uppstå på grund av periportal levernekros, subkapsulära blödningar eller deponering av fibrin i leverens sinusoider. Brott mot leverfunktionen vid svår gestos kan ha en negativ effekt på avlägsnandet av kroppen av droger i den metabolism som levern är involverad i. Spontan ruptur i levern uppträder mycket sällan och i 60% av fallen leder till dödsfall.

Gestos - Orsaker och patogenes

Formulär

Klassificering av gestos

Komplexiteten hos gestosproblemet framgår av bristen på en enda klassificering över hela världen. Det finns många olika rekommendationer angående terminologin för att hänvisa till hypertensiva tillstånd som upptäcks under graviditeten. Tillsammans med termen "preeklampsi" används utomlands följande: preeklampsi och eklampsi, hypertension inducerad av graviditet, preeklampsi, och OPG (G - ödem, P - proteinuri, T - hypertoni).

För närvarande accepteras följande klassificeringar i världen:

• Det internationella samhället för studien av hypertoni i graviditet;
• Organisation av gestos;
• American Association of Obstetricians och Gynekologer;
• Japanska samhället för studien av "Toxemia of pregnant women".

Den kliniska klassificeringen av gestos används.

1. Svullnad.
2. gestoses:
   1. lätt grad;
   2. medelgrad;
   3. allvarlig grad.
3. Havandeskapsförgiftning.
4. Förgiftning.

Gestos är också uppdelad i rent och kombinerat, d.v.s. Det förekommer mot bakgrund av redan existerande kroniska sjukdomar. Frekvensen av kombinerad gestos, vars gång beror på tidigare sjukdomar, är cirka 70%. För kombinerade gestos karaktäriseras av en tidig klinisk manifestation och en mer allvarlig kurs, vanligtvis med en övervägande av symtom på sjukdomen, mot vilken gestos utvecklades.

För närvarande kontrolleras diagnosen av gestos i Ryssland på grundval av den internationella statistiska klassificeringen av sjukdomar och hälsoproblem, X Revision (1998), antagen av 43: e världshälsoorganisationen. II-block av obstetrics division heter "Ödem, proteinuri och hypertensiva störningar under graviditeten, förlossningen och postpartumperioden."

Användningen av statistisk och klinisk klassificering av gestos för bedömning av sjuklighet leder till en annan tolkning av statistiska indikatorer och bedömning av svårighetsgraden av denna sjukdom.

[18], [19], [20], [21]

Diagnostik gestosis

Allvarskriterier

Kriterier för svår gestos

• Systoliskt blodtryck över 160 mm Hg eller diastoliskt blodtryck mer än 110 mm Hg i två dimensioner i 6 timmar.
• Proteinuri är mer än 5 g / dag.
• Oliguri.
• Interstitiell eller alveolär AL (oftare iatrogent ursprung).
• Hepatocellulär dysfunktion (ökad aktivitet av AJIT och ACT).
• Trombocytopeni, hemolys, DIC-syndrom.
• Intrauterin tillväxt retardation Kriterier för pre-eclampsia.
• Cerebral störningar huvudvärk, hyperreflexi, klonus, synfel.
• Smärta i epigastrium eller rätt hypokondrium, illamående, kräkningar (HELLP-syndrom).

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Diagnos av gestos

Diagnos av gestos är inte svårt och bygger på klinisk bild och data för laboratorie- och instrumentstudier. Behandlingsperioden, när högt blodtryck eller proteinuri först dokumenterades, hjälper till att ställa in rätt diagnos. Uppkomsten av högt blodtryck eller proteinuri före befruktning eller fram till 20 veckor. Graviditet är typisk för kronisk hypertoni (essentiell eller sekundär) eller njursjukdom. Högt blodtryck, etablerat i mitten av graviditeten (20-28 veckor) kan vara förknippat med antingen tidig uppkomst av gestos eller med okänd kronisk hypertension. I det senare fallet sjunker BP vanligtvis under första trimestern, och denna "fysiologiska" minskning kan vara ännu mer uttalad hos patienter med essentiell hypertoni, som maskerar diagnosen under graviditeten.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Laboratorieforskning

Laboratorietester som rekommenderas för diagnos och behandling av högt blodtryck under graviditeten, i första hand tjänar till att differentiera preeklampsi av kronisk eller övergående hypertoni och njursjukdomar. De hjälper också att bedöma svårighetsgraden av gestos. Försök att hitta en perfekt screeningtest har inte varit framgångsrik hittills. Det visades att en statistiskt signifikant som tidiga markörer av denna patologi kan vara sådana parametrar som mätning av blodtryck vid halv gestation, ambulatorisk övervakning av blodtryck, serum β-hCG, känslighet för angiotensin II, kalciumutsöndring, kallikrein urin Doppler livmodersartärer, fibronektinplasma och blodplättsaktivering. Dock är deras praktiska värde inte visat för enskilda patienter.

Studier föreslagna för screening av gestos

testet	logiska grunden
Hematokrit	Hemokoncentration bekräftar diagnos av gestos (hematokrit över 37%) och fungerar som en indikator på svårighetsgrad av patologi. Värden kan vara låga om gestosen åtföljs av hemolys
Antal blodplättar	Trombocytopeni mindre än 100 tusen i ml bekräftar svår gestos
Proteininnehåll i urinen	Hypertoni i kombination med proteinuri> 300 mg / dag indikerar svår gestos
Koncentration av serumkreatinin	Ökning av koncentrationen av kreatinin, särskilt i kombination med oliguri, innefattar svår gestos
Koncentration av urinsyra i blodserum	Ökningen i koncentrationen av urinsyra i serum antyder
Transaminas aktivitet i serum	Ökad aktivitet av transaminaser i serum förutsätter svår gestos med leverinvolvering
Koncentration av albumin i serum	Minskning av albuminkoncentration indikerar graden av skada (permeabilitet) hos endotelet

Kriterier för diagnos av NELP-syroid

• Smärta i epigastrium eller rätt hypokondrium.
• Mandelsklera och hud.
• Hemolys hemolyserat blod, hyperbilirubinemi, LDH> 600 enheter.
• Ökning av aktiviteten hos hepatiska enzymer AST> 70 enheter.
• Trombocytopeni Antalet blodplättar är mindre än 100x10 ⁹ / l.

Gestosis - Diagnos

Behandling gestosis

Behandling av gestos

Indikationer för leverans är svår gestos och preeklampsi. Graviditet förlängs så länge som adekvat tillstånd för den intrauterina miljön bibehålls för att bibehålla fostrets tillväxt och utveckling utan att äventyra moderns hälsa. Behandlingen bör genomföras samtidigt som en obstetrikare-gynekolog och en anestesiolog resuscitator, helst i en specialiserad intensivvårdsenhet.

Gestosis - Behandling

Behandling av svår gestos innefattar förebyggande av konvulsivt syndrom, antihypertensiv och infusionstransfusionsterapi (ITT).

Förebyggande av konvulsiv syroid

Magnesiumsulfat

Vid gravida kvinnor med svår gestos och preeklampsi används magnesiumsulfat för att förhindra eclampsiska anfall. Den initiala dosen på 4 g ges inom 10-15 minuter, och därefter utförs en bärande infusion med en hastighet av 1-2 g / h. Därefter uppnås blodet och inom 4 timmar bibehålls den terapeutiska koncentrationen av magnesiumsulfat, lika med 4-6 mmol / l. Mot bakgrund av införandet av magnesiumsulfat bör övervakas knäreflex och diuresis. Knäreflexens försvinnande är ett tecken på hypermagnesi. I detta fall ska infusionen av magnesiumsulfat stoppas tills knäreflexen uppträder. Magnesiumjoner cirkulerar i blodet i en fri och plasmabunden form. Utsöndras av njurarna. Halveringstiden hos friska personer är ca 4 timmar. Njurfunktioner (diuresi mindre än 35 ml / h) kan orsaka hypermagnesemi och därför bör dosen av magnesiumsulfat minskas.

I den terapeutiska koncentrationen hämmar magnesiumsulfat neuromuskulär överföring och CNS genom att påverka glutaminsyrareceptorer. Vid höga doser kan det leda till ledningsstörningar i hjärtat och bradykardi. Den farligaste livshotande effekten av magnesiumsulfat är andningsdepression på grund av nedbromsningen av neuromuskulär överföring. Vid överdosering injiceras 1 g kalciumglukonat eller 300 mg kalciumklorid intravenöst.

Effekter av magnesiumsulfat

effekter	Koncentration av magnesiumjoner i blodplasma, mmol / l
Normal nivå i plasma	1,5-2,0
Terapeutiskt område	4,0-8,0
Elektrokardiografiska förändringar (förlängning av PQ-intervallet, expansion av QRS-komplexet)	5,0-10,0
Förlust av djupa tendonreflexer	10,0
Andningsdepression	12,0-15,0
Andningsstopp, sinoatrial och AV-blockad	15,0
Hjärtsvikt	20,0-25,0

Antikonvulsiv terapi utförs inom 24 timmar efter födseln.

Antihypertensiv terapi

Antihypertensiv behandling rekommenderas om BP överstiger 140/90 mm Hg diastoliskt arteriellt tryck bör minskas drastiskt, eftersom det kan orsaka en minskning i minskning av blodtillförseln av moderkakan för att välja och kontrolldroger terapi tillräcklighet bestämning ändamålsenliga centrala hemodynamiska parametrar (ekokardiografi, rheovasography), daglig övervakning av blodtrycket Diuretika indikeras endast för behandling av AL.

Antihypertensiv terapi

Drogen	klass	Terapi av preeklampsi	Terapi av svår gestos	Biverkningar
Klonidin	A-adrenomimetikami	100-300 mcg iv	Upp till 300 mcg / dag in / m eller enteralt	Sedering Syndrome annullering
Mr idralazin	Perifera vasodilatorn	5-10 mg iv, kan återinföres efter 15-30 min	20-40 mg	Reflex takykardi
Nifedipin	Blockeringen av långsamma kalciumkanaler	10 mg per os var 15-20 minuter tills effekten uppnås Parenteralt långsamt 6-10 μg / kg och sedan med en infusomat 6-14,2 μg / kg per minut	10-30 mg oralt	Huvudvärk Reflex takykardi
Labetalol	A-, p-adrenoblockerare	5-10 mg iv, du kan dubbla dosen om 15 minuter till en maximal dos på 300 mg	100-400 mg oralt efter 8 timmar	Bradykardi hos foster och mor
Propranolol	Icke-selektiv p-adrenal blockerare	10-20 mg oralt	10-20 mg oralt	Moderens bröstkardi

Preparat av första raden kan betraktas som nifedipin, klonidin, anaprilin. Användningen av nitroglycerin och natriumnitroprussid har allvarliga komplikationer och rekommenderas inte. Användningen av atenolol är förknippad med intrauterin tillväxtfördröjning hos fostret. Resultaten av flera randomiserade studier visar att antihypertensiv behandling hos kvinnor med preeklampsi eller preeklampsi inte förbättrar perinatala resultat.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Infusionstransfusionsterapi

På grund av vasospasm har patienter med preeklampsi minskad vaskulär volym och är känsliga för vätskebelastning. Det är nödvändigt att avstå från införandet av stora volymer vätska, eftersom hyperhydrering och AL är möjliga. Samtidigt är det omöjligt att helt överge införandet av infusionslösningar.

Måttlig dehydrering är bättre än hyperhydrering. Volymen ITT är ungefär 1-1,2 l / dag. Företräde ges till kristalloider. Infusionshastigheten är högst 40-45 ml / h (max - 80) eller 1 ml / (kgh). Under de första 2-3 dagarna bör diuresis vara positiv (negativ vätskebalans). Den optimala CVP är 3-4 cm vatten. Art. Diuretika används endast med OL. Transfusion av albumin är endast möjlig med hypoalbuminemi (mindre än 25 g / l), bättre efter leverans.

Infusionsbelastning är nödvändig för epiduralanestesi, parenteral antihypertensiv behandling, intravenös administrering av magnesiumsulfat, för oliguri eller tecken på central dehydrering (med lågt CVP).

Terapi av NELP-syroid

• Prioritering är uteslutande av leverbrott och blödning.
• Hemolys och trombocytopeni är indikationer för att leda plasmaferes i plasmautbytesregimen med ytterligare injektion av SZP.
• Det är nödvändigt att avstå från transfusion av blodplättar om det inte finns någon aktiv blödning.
• Utnämningen av glukokortikoider (enligt olika data, från 10 mg dexametason intravenöst var 12: e timme).

Narkosbidrag

Under kejsarsnitt är epiduralanestesi mer föredragen jämfört med den allmänna (uteslutning av eklampsi). Nya studier har visat att spinal och kombinerad spinal-epidural anestesi är lika säker som epidural. Fördelar med regional anestesi - kontroll av blodtryck, ökat njure- och uteroplacentalt blodflöde, förebyggande av konvulsivt syndrom. Farorna med generell anestesi är hemodynamisk instabilitet under induktion, intubation och extubation av luftstrupen. Hypertoni och takykardi kan orsaka ökat intrakraniellt tryck (ICP). Risken för regionalanestesi är vanligtvis associerad med utvecklingen av epi- och subdural hematom.

Under arbetet, genom naturlig födelsekanal, utförs epiduralanestesi. Trots trombocytopeni är bildandet av epidural och subdurala hematom extremt sällsynta vid obstetri. Ändå är vanligtvis nivån på förbud mot regionalbedövning (antalet blodplättar 70-80x10 ³ / mm ³ ).

[44], [45], [46]