Gestos under graviditeten

Gestos är en komplikation av fysiologiskt förekommande graviditet, kännetecknad av djupgående dysfunktion av vitala organ och system, som uppstår efter 20 veckors graviditet och upp till 48 timmar efter födseln.

Kliniskt manifesteras det av arteriell hypertoni, proteinuri, ödem, symtom på akut njursvikt. Vid trofoblastsjukdom kan gestos uppstå före den 20:e graviditetsveckan. HELLP-syndrom (hemolys, förhöjda leverenzymer, lågt antal blodplättar) är en variant av svår gestos, som kännetecknas av hemolys, ökad aktivitet av leverenzymer och trombocytopeni. Diagnosen eklampsi ställs vid anfall.

I Ryssland diagnostiseras gestos hos 12–21 % av gravida kvinnor, svår form – hos 8–10 %. Svår gestos som orsak till mödradödlighet registreras i 21 % av fallen. Perinatal dödlighet är 18–30 %. HELLP-syndrom förekommer hos 4–20 % av gravida kvinnor med preeklampsi. Mödradödligheten når 24 %, perinatal – från 8 till 60 %.

Synonymer till gestos

Gestos, OPG-gestos, sen gestos, graviditetstoxemi, nefropati, preeklampsi, preeklampsi/eklampsi.

ICD-10-kod

En jämförelse av sjukdomsnamn enligt ICD-10 med den inhemska klassificeringen av den ryska föreningen för obstetrikare och gynekologer presenteras i tabellen.

Överensstämmelse med ICD-10-klassificeringen av gestos från den ryska föreningen för obstetrikare och gynekologer

ICD-10-kod	ICD-10	RF
O11	Befintlig hypertoni med associerad proteinuri	Gestos*
O12.2	Graviditetsinducerat ödem med proteinuri	Gestos*
O13	Graviditetsinducerad hypertoni utan signifikant proteinuri
O14.0	Preeklampsi (nefropati) av måttlig svårighetsgrad	Måttlig gestos*
O14.1	Svår preeklampsi	Svår gestos*
O14.9	Preeklampsi (nefropati) ospecificerad	Preeklampsi

* För att bedöma svårighetsgraden av gestos används Goke-skalan modifierad av GM Savelyeva.

Goke skala modifierad av GM Savelyeva

Symtom	Poäng
	1	2	3	4
Ödem	Inga	På smalbenen eller patologisk viktökning	På smalbenen, främre bukväggen	Generaliserad
Proteinuri, g/l	Inga	0,033–0,132	0,133-1,0	>1,0
Systoliskt blodtryck, mm Hg	<130	130-150	150-170	>170
Diastoliskt blodtryck, mm Hg	<85	85-90	90-110	>110
Den period av graviditeten då gestos först diagnostiserades	Inga	36-40	30-35	24-30
Kronisk hypoxi, intrauterin tillväxthämning hos fostret	Inga		1–2 veckors försening	Försening på 3 veckor eller mer
Bakgrundssjukdomar	Inga	Dök upp före graviditeten	Under graviditeten	Utanför och under graviditeten

Svårighetsgraden av gestos motsvarar den erhållna summan av poäng:

• 7 eller mindre - mild gestos.
• 8-11 - måttlig gestos.
• 12 eller mer - svår gestos.

Epidemiologi

Under senare år har incidensen av gestos ökat och fluktuerar mellan 7 och 22 %. Gestos är fortfarande en av de tre främsta orsakerna till mödradödlighet i utvecklade och utvecklingsländer. [ 1 ] I USA rankas gestos som nummer två bland orsakerna till mödradödlighet efter olika extragenitala sjukdomar och överstiger, sett till antalet dödsfall, dödligheten från obstetriska blödningar, infektioner och andra graviditetskomplikationer. I strukturen av orsaker till mödradödlighet rankas gestos konsekvent som nummer tre och står för 11,8 till 14,8 %. [ 2 ] Det är fortfarande den främsta orsaken till sjuklighet hos nyfödda (640–780‰) och dödlighet (18–30‰). Enligt WHO har vart femte barn som föds av en mor med gestos någon grad av nedsatt fysisk och psykoemotionell utveckling, och incidensen i spädbarnsåldern och tidig barndom är betydligt högre. Siffran, både socialt och ekonomiskt, är mycket hög. [ 3 ], [ 4 ]

, [ 5 ],,,

Orsaker gestos

Orsaker till gestos

Orsakerna till gestos har inte fastställts. Sambandet mellan foster och placenta har bevisats. Gestos kunde inte modelleras på djur. Faktorerna och risknivåerna för gestos listas i tabellen.

Riskfaktorer för gestos

Faktor	Risknivå
Kronisk njursjukdom	20:1
Homozygositet för T235-genen (angiotensinogen)	20:1
Heterozygositet för T235-genen	4:1
Kronisk hypertoni	10:1
Antifosfolipidsyndrom	10:1
Familjehistoria av preeklampsi	5:1
Primipara	3:1
Flerbörd	4:1
Brott mot fettmetabolismen	3:1
Ålder >35	3:1
Diabetes	2:1
Afroamerikansk härkomst	1,5:1

Låg socioekonomisk nivå och ung ålder som riskfaktorer för utveckling av gestos erkänns inte av alla.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogenes

För närvarande finns det olika teorier om patogenesen av gestos. Nyligen genomförda studier har gjort det möjligt att lägga fram teorin om SIRS med bildandet av PON och utvecklingen av endoteldysfunktion, generaliserad vasospasm, hypovolemi, störningar i blodets reologiska och koagulationsegenskaper, mikrocirkulationen, vatten-saltmetabolism.

Den viktigaste rollen i utvecklingen av SIRS spelas av en typisk patofysiologisk process - ischemi-reperfusion, som initialt utvecklas i moderkakan och sedan i vitala organ. Många forskare noterar den övervägande immunologiska uppkomsten av placentaischemi, associerad med faktorer av immunologisk aggression från fostret och nedsatt immunologisk tolerans hos modern. Moderkakans kärlsystem är den primära länken för immunologisk aggression. Samtidigt registreras aktivering av komplementsystemet, produktion av cytokiner, i synnerhet TNF, frisättning av endotoxin, aktivering av blodplättar, vilket leder till generaliserad skada på det vaskulära endotelet, deras spasmer och ischemi i vitala organ. Dysfunktion i endotelet orsakar en ökning av permeabiliteten hos histohematiska barriärer, en minskning av vävnadsperfusion och utveckling av MODS-syndromet. [ 14 ]

Patogenetiska störningar i centrala nervsystemet

I CNS observeras ischemi på grund av vasospasm i hjärnartärerna eller hjärnödem, vilket orsakar synstörningar i form av fotofobi, diplopi, skotom, amauros eller "blinda fläckar". Vid EEG-undersökning syns vanligtvis utdragna, långsamma rytmer (i form av θ- eller σ-vågor), eller ibland inklusive långsamt växlande fokalaktivitet eller paroxysmala spikar.

Huvudvärk kan förekomma hos 40 % av patienter med preeklampsi och hos 80 % av patienter med efterföljande utveckling av eklampsi. Det kan åtföljas av illamående, irritabilitet, en känsla av rädsla och synnedsättning.

Patogenetiska störningar i hjärt-kärlsystemet

Hypertoni, som kan vara en konsekvens av kärlspasm, är ett tidigt förstadium till preeklampsi. I sjukdomens första skede är blodtrycket inte stabilt i vila, och den cirkadiska biologiska rytmen förändras beroende på blodtrycksfluktuationer. Initialt observeras ingen minskning av blodtrycket på natten, och därefter observeras ett omvänt förhållande när trycket börjar stiga under sömnen. Blodkärlens känslighet för adrenalin och noradrenalin som cirkulerar i blodet, och angiotensin II ökar.

Hos patienter med svår gestos minskar plasmavolymen och proteinnivåerna på grund av utsöndring i urinen och förluster genom kapillärernas porösa vägg. En minskning av onkotiskt tryck noteras - indikatorer på nivån 20 respektive 15 mm Hg vid måttliga respektive svåra former av sjukdomen.

Patogenetiska störningar i andningssystemet

Den allvarligaste komplikationen, ofta av iatrogen natur, är OL. Orsakerna till dess utveckling är:

• lågt onkotiskt tryck med en samtidig ökning av intravaskulärt hydrostatiskt tryck,
• ökad kapillärpermeabilitet.

Patogenetiska störningar i utsöndringssystemet

De flesta gravida kvinnor med gestos har minskad njurperfusion och cystisk fibros (CF) tillsammans med en motsvarande ökning av serumkreatininkoncentrationen. Orsaken till minskningen av CF är glomerulär svullnad, förträngning av glomerulära kapillärlumen och fibrinavsättning i endotelceller (glomerulär-kapillär endotelios). Ökad permeabilitet främjar en proportionell ökning av koncentrationen av högmolekylära proteiner i urinen, såsom transferrin och globuliner. Trots förekomsten av oliguri (dvs. diures mindre än 20-30 ml/h under 2 timmar) är utvecklingen av njursvikt relativt sällsynt. Akut tubulär nekros är ofta orsaken till reversibel njursvikt, vilket har en mycket gynnsam prognos. Som regel föregår för tidig placentablossning, DIC och hypovolemi utvecklingen av njursvikt.

Patogenetiska störningar i blodkoagulationssystemet

Trombocytopeni mindre än 100x109/l observeras hos 15 % av patienter med svår gestos. Detta sker på grund av ökad trombocytkonsumtion, vilket orsakas av en obalans mellan prostacyklin och tromboxan. Ökad fibrinopeptidkoncentration, von Willebrands faktornivå, hög Ville-faktoraktivitet och minskat antitrombin III-innehåll indikerar aktivering av blodkoagulationskaskaden. Hemolys kan observeras vid leverdysfunktion, med HELLP-syndrom. Bildning av kroniskt DIC-syndrom förekommer hos 7 % av patienter med svår gestos.

Patogenetiska störningar i levern

Orsaken till leverdysfunktion är oklar. Förändringar kan uppstå på grund av periportal levernekros, subkapsulära blödningar eller fibrinavsättning i leverns sinusoider. Leverdysfunktion vid svår gestos kan ha en negativ effekt på elimineringen av läkemedel från kroppen som metaboliseras av levern. Spontan leverruptur är mycket sällsynt och leder till döden i 60 % av fallen.

Läs även: Gestos - Orsaker och patogenes

Formulär

Komplexiteten i problemet med gestos demonstreras av avsaknaden av en enhetlig klassificering över hela världen. Det finns många olika rekommendationer angående terminologin för att beteckna hypertonitillstånd som upptäcks under graviditet. Tillsammans med termen "gestos" används följande utomlands: preeklampsi och eklampsi, graviditetsinducerad hypertoni och OPG-gestos (O - ödem, P - proteinuri, H - hypertoni).

För närvarande accepteras följande klassificeringar i världen:

• Internationella sällskapet för studier av hypertoni under graviditet;
• Organisering av gestos;
• Amerikanska föreningen för obstetriker och gynekologer;
• Japanska sällskapet för studier av graviditetsforgiftning.

En klinisk klassificering av gestos används.

1. Ödem.
2. Gestos:
   1. mild grad;
   2. genomsnittlig grad;
   3. svår grad.
3. Preeklampsi.
4. Eklampsi.

Gestos delas också in i ren och kombinerad, dvs. uppstår mot bakgrund av kroniska sjukdomar som existerade före graviditeten. Frekvensen av kombinerad gestos, vars förlopp beror på tidigare sjukdomar, är cirka 70 %. Kombinerad gestos kännetecknas av tidig klinisk manifestation och ett svårare förlopp, vanligtvis med en övervikt av symtom på den sjukdom mot vilken gestos utvecklades.

För närvarande verifieras diagnosen gestos i Ryssland på grundval av den internationella statistiska klassificeringen av sjukdomar och relaterade hälsoproblem, 10:e revisionen (1998), antagen av den 43:e världshälsoförsamlingen. Block II i obstetrikavsnittet heter "Ödem, proteinuri och hypertensiva störningar under graviditet, förlossning och postpartumperioden".

Användningen av statistiska och kliniska klassificeringar av gestos för att bedöma sjuklighet leder till olika tolkningar av statistiska indikatorer och bedömning av svårighetsgraden av denna sjukdom.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostik gestos

Kriterier för svår gestos

• Systoliskt blodtryck högre än 160 mm Hg eller diastoliskt blodtryck högre än 110 mm Hg vid två mätningar under 6 timmar.
• Proteinuri mer än 5 g/dag.
• Oliguri.
• Interstitiell eller alveolär OL (vanligtvis av iatrogent ursprung).
• Hepatocellulär dysfunktion (ökad ALAT- och ASAT-aktivitet).
• Trombocytopeni, hemolys, DIC-syndrom.
• Intrauterin tillväxthämning hos fostret. Kriterier för preeklampsi.
• Cerebrala störningar: huvudvärk, hyperreflexi, klonus, synnedsättning.
• Smärta i epigastrium eller höger hypokondrium, illamående, kräkningar (HELLP-syndrom).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnos av gestos är inte svår och baseras på den kliniska bilden samt laboratorie- och instrumentundersökningsdata. Gestationsåldern då hypertoni eller proteinuri först dokumenterades hjälper till att ställa korrekt diagnos. Debut av hypertoni eller proteinuri före befruktningen eller före 20 veckors graviditet är karakteristiskt för kronisk hypertoni (essentiell eller sekundär) eller njurpatologi. Högt blodtryck som etableras mitt i graviditeten (20-28 veckor) kan vara förknippat med antingen tidig debut av gestos eller oupptäckt kronisk hypertoni. I det senare fallet sjunker blodtrycket vanligtvis under första trimestern, och denna "fysiologiska" minskning kan vara ännu mer uttalad hos patienter med essentiell hypertoni, vilket maskerar diagnosen under graviditeten.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratorieforskning

Laboratorietester som rekommenderas för diagnos och behandling av hypertoni under graviditet tjänar främst till att skilja gestos från kronisk eller övergående hypertoni och njursjukdom. De hjälper också till att bedöma svårighetsgraden av gestos. Försök att hitta ett idealiskt screeningtest har hittills inte varit framgångsrika. Det har visats att parametrar som blodtrycksmätning mitt i graviditeten, ambulatorisk blodtrycksövervakning, serum β-hCG, känslighet för angiotensin II, kalciumutsöndring i urinen, kallikrein i urinen, uterinartär-Doppler, plasmafibronektin och trombocytaktivering kan vara statistiskt signifikanta som tidiga markörer för denna patologi. Deras praktiska värde för enskilda patienter har dock inte bevisats.

Studier föreslås för screening av gestos

Testa	Berättigande
Hematokrit	Hemokoncentration bekräftar diagnosen gestos (hematokrit över 37 %) och fungerar som en indikator på patologins svårighetsgrad. Värdena kan vara låga om gestos åtföljs av hemolys.
Antal blodplättar	Trombocytopeni mindre än 100 tusen per ml bekräftar allvarlig gestos
Proteininnehåll i urin	Hypertoni i kombination med proteinuri >300 mg/dag indikerar svår gestos
Serumkreatininkoncentration	En ökning av kreatininkoncentrationen, särskilt i kombination med oliguri, tyder på svår gestos.
Serumurinsyrakoncentration	En ökning av serumurinsyrakoncentrationen tyder på
Serumtransaminasaktivitet	Ökad serumtransaminasaktivitet tyder på allvarlig gestos med leverpåverkan
Serumalbuminkoncentration	En minskning av albuminkoncentrationen indikerar graden av skada (permeabilitet) på endotelet

Diagnostiska kriterier för HELLP-syndrom

• Smärta i epigastrium eller höger hypokondrium.
• Ikterus i senhinnan och huden.
• Hemolys hemolyserat blod, hyperbilirubinemi, LDH >600 U.
• Ökad aktivitet av leverenzymer ASAT >70 U.
• Trombocytopeni: trombocytantal lägre än 100x109 ^/ l.

Läs även: Gestos - Diagnostik

Behandling gestos

Indikationer för förlossning är svår gestos och preeklampsi. Graviditeten förlängs så länge den intrauterina miljön är tillräcklig för att stödja fostrets tillväxt och utveckling utan att utgöra en risk för moderns hälsa. Behandlingen bör utföras med samtidig inblandning av en obstetrikär-gynekolog och en anestesiolog-återupplivningsläkare, helst på en specialiserad intensivvårdsavdelning.

Behandling av svår gestos inkluderar förebyggande av konvulsivt syndrom, blodtryckssänkande behandling och infusions-transfusionsbehandling (ITT).

Läs även: Gestos - Behandling

Förebyggande av konvulsivt syndrom

Magnesiumsulfat

Hos gravida kvinnor med svår gestos och preeklampsi används magnesiumsulfat för att förebygga eklampsi. Den initiala dosen på 4 g administreras under 10–15 minuter, följt av en underhållsinfusion med en hastighet av 1–2 g/timme. Därefter uppnås en terapeutisk koncentration av magnesiumsulfat motsvarande 4–6 mmol/l i blodet och bibehålls i 4 timmar. Under administrering av magnesiumsulfat bör knäreflexen och diuresen övervakas. Försvinnande av knäreflexen är ett tecken på hypermagnesemi. I detta fall bör infusionen av magnesiumsulfat avbrytas innan knäreflexen uppträder. Magnesiumjoner cirkulerar i blodet i fri och plasmaproteinbunden form. De utsöndras via njurarna. Halveringstiden hos friska individer är cirka 4 timmar. Nedsatt njurfunktion (diures mindre än 35 ml/timme) kan orsaka hypermagnesemi, och därför bör dosen magnesiumsulfat minskas.

I terapeutiska koncentrationer hämmar magnesiumsulfat den neuromuskulära transmissionen och det centrala nervsystemet genom att påverka glutaminsyrareceptorer. I höga doser kan det orsaka hjärtledningsstörningar och bradykardi. Den farligaste, livshotande effekten av magnesiumsulfat är andningsdepression på grund av att den neuromuskulära transmissionen saktas ner. Vid överdosering administreras 1 g kalciumglukonat eller 300 mg kalciumklorid intravenöst.

Effekter av magnesiumsulfat

Effekter	Koncentration av magnesiumjoner i blodplasma, mmol/l
Normal plasmanivå	1,5–2,0
Terapeutisk räckvidd	4,0–8,0
Elektrokardiografiska förändringar (förlängning av PQ-intervallet, breddning av QRS-komplexet)	5,0–10,0
Förlust av djupa senreflexer	10.0
Andningsdepression	12,0–15,0
Andningsstillestånd, sinoatriellt och AV-block	15,0
Hjärtsvikt	20,0–25,0

Antikonvulsiv behandling ges i 24 timmar efter förlossningen.

Antihypertensiv behandling

Antihypertensiv behandling rekommenderas om blodtrycket överstiger 140/90 mm Hg. Det arteriella diastoliska trycket bör inte sänkas kraftigt, eftersom dess minskning kan orsaka en minskning av blodtillförseln till placentan. För att välja läkemedel och övervaka behandlingens tillräcklighet är det lämpligt att bestämma parametrarna för central hemodynamik (ekokardiografi, reovasografi) och daglig övervakning av blodtrycket. Diuretika är endast indicerade för behandling av obstruktiv lunginflammation.

Antihypertensiv behandling

Förberedelse	Klass	Terapi för preeklampsi	Terapi för svår gestos	Biverkningar
Klonidin	Α-adrenerg agonist	100–300 mcg intravenöst	Upp till 300 mcg/dag intramuskulärt eller enteralt	Sedativa abstinenssyndrom
Hydralazin	Perifer vasodilator	5–10 mg intravenöst, kan upprepas efter 15–30 minuter	20–40 mg	Reflextakykardi
Nifedipin	Kalciumkanalblockerare	10 mg per os var 15–20:e minut tills effekten uppnås. Parenteralt långsamt 6–10 mcg/kg och sedan med infusionspump 6–14,2 mcg/kg per minut.	10–30 mg oralt	Huvudvärk Reflextakykardi
Labetalol	α-, β-adrenerg blockerare	5–10 mg intravenöst, kan upprepas med dubbel dos efter 15 minuter upp till en maximal dos på 300 mg	100–400 mg oralt var 8:e timme	Bradykardi hos foster och mor
Propranolol	Icke-selektiv β-blockerare	10–20 mg oralt	10–20 mg oralt	Maternal bradykardi

Första linjens läkemedel inkluderar nifedipin, klonidin och anaprilin. Användning av nitroglycerin och natriumnitroprussid har allvarliga komplikationer och rekommenderas inte. Användning av atenolol är associerad med intrauterin tillväxthämning. Resultaten från flera randomiserade studier visar att antihypertensiv behandling hos kvinnor med gestos eller preeklampsi inte förbättrar perinatala resultat.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Infusions-transfusionsbehandling

På grund av vasospasm har patienter med preeklampsi minskad kärlvolym och är känsliga för vätskebelastning. Det är nödvändigt att avstå från att administrera stora mängder vätska, eftersom hyperhydrering och oönskad vätska är möjliga. Samtidigt är det omöjligt att helt undvika att administrera infusionslösningar.

Måttlig dehydrering är bättre än hyperhydrering. Volymen av ITT är cirka 1-1,2 l/dag. Kristalloider är att föredra. Infusionshastigheten är högst 40-45 ml/h (maximalt - 80) eller 1 ml/(kg xh). Under de första 2-3 dagarna bör diuresen vara positiv (negativ vätskebalans). Optimal CVP är 3-4 cm H2O. Diuretika används endast vid OL. Albumintransfusion är endast möjlig vid hypoalbuminemi (mindre än 25 g/l), helst efter förlossningen.

Infusionsladdning är nödvändig vid epiduralanestesi, parenteral antihypertensiv behandling, intravenös administrering av magnesiumsulfat, vid oliguri eller tecken på central dehydrering (med låg CVP). [ 31 ]

Terapi för HELLP-syndrom

• Prioriteten är att utesluta leverruptur och blödning.
• Hemolys och trombocytopeni är indikationer för plasmaferes i plasmautbytesläge med ytterligare administrering av FFP.
• Trombocyttransfusioner bör undvikas om det inte föreligger aktiv blödning.
• Administrering av glukokortikoider (enligt olika källor, från 10 mg dexametason intravenöst var 12:e timme). [ 32 ]

Anestesimanual

Under kejsarsnitt är epiduralanestesi att föredra framför narkos (förutom vid eklampsi). Nyligen genomförda studier har visat att spinal och kombinerad spinal-epidural anestesi är lika säkra som epidural. Fördelarna med regional anestesi är blodtryckskontroll, ökat blodflöde till njurarna och uteroplacenta samt förebyggande av konvulsivt syndrom. Riskerna med narkos är hemodynamisk instabilitet under induktion, intubation och extubation av luftstrupen. Hypertoni och takykardi kan orsaka ökat intrakraniellt tryck (ICP). Risken med regional anestesi är vanligtvis förknippad med utveckling av epi- och subduralt hematom.

Vid vaginal förlossning administreras epiduralanestesi. Trots trombocytopeni är epidurala och subdurala hematom extremt sällsynta inom obstetrik. Emellertid brukar man vanligtvis urskilja en viss grad av förbud mot regional anestesi (trombocytantal 70-80x10³ ^/ mm³ ⁾.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]