Trombofili: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Trombofili är ett kroniskt tillstånd i kroppen, under vilken det under lång tid (månader, år, genom livet) finns en tendens att antingen spontan trombbildning eller okontrollerad spridning av trombus bortom skada. Vanligtvis menas termen "trombofili" menande ett genetiskt bestämt tillstånd, men det finns förvärvade tillstånd av ökad benägenhet för trombos. Därför tror vi att det är rationellt att dela trombofili i medfödda och förvärvade.

Huvudrollen hos hemostas är att bevara blodets flytande tillstånd i kärlen och skapa en hemostatisk "plug" som stänger defekten av kärlet under ett trauma eller en patologisk process, vilket förhindrar blodförlust. Hemostatisk kontakt ska inte störa blodtillförseln till organen.

Trombbildning - en dynamisk process, som omfattade tre huvudfaktorer: de hemostatiska blodkomponenter, tillståndet hos den vaskulära väggen och blodflödesdynamiken (Virchow s triad). Normalt är komponenterna i dynamisk jämvikt, vilket hjälper till att upprätthålla den hemostatiska balansen. Brott mot någon av komponenterna i Virchow-triaden kan leda till en förändring i den hemostatiska balansen mot otillräcklig eller överdriven trombbildning. I fallet med trombofili störs i regel flera komponenter av hemostasystemet, och det är ofta inte möjligt att isolera den ledande sjukdomen.

Du kan inte sätta jämställdhet mellan trombofili, trombos och tromboembolism, trombofili eftersom endast bestämmer potential, som inte nödvändigtvis realiseras i form av trombos.

Trombos - ett patologiskt tillstånd som är förknippat med en kränkning av blodflödet och ischemi hos orgelet på grund av nedläggningen av trombusen i kärlens lumen. Tromboembolism avser obstruktion av ett artärkärl genom en trombus som bildas i de övre delarna av cirkulationssystemet och fångas i ett kärl med blodflöde.

Utvecklingen av trombos är en följd av interaktionen mellan faktorer av patogenes av trombos. Trombos kan vara arteriell och venös.

Arteriell och intrakardiell trombi består huvudsakligen av blodplättar kopplade med fibrinbroar, vit trombi. Arteriell trombi, framför allt pristenochnye. De viktigaste faktorerna vid bildandet av en arteriell trombus är medfödd eller förvärvad anomali hos kärlväggen och patologisk aktivering av trombocyter. Den vanligaste anomali är ateroskleros. Förutom det är medfödda sjukdomar i vaskulär utveckling, angiomatösa formationer, infektiös endotelskada, iatrogena störningar möjliga.

Venös trombi innefattar en signifikant mängd erytrocyter och fibrin; De observerar ofta helt fartygets lumen. Huvudmekanismen för bildandet av en venös trombos är associerad med en ökning av blodkoagulering och stasis. I barndomen är den främsta betydelsen kateterisering av vener för infusion.

Trombos hos barn är mycket mindre vanlig än hos vuxna. Under första hälften av livet är frekvensen av trombotiska episoder 5,1 per 100 000 barn per år och varierar efter 6 månader från 0,7 till 1,9 per 100 000 barn per år. Venös trombos hos barn är ungefär dubbelt så vanlig som vid artär trombos.

Faktorer av patogenesen av patologisk trombos är medfödda och förvärvade. Bland medfödda ärftliga faktorer isolerade, vanligen i samband med genetiskt bestämda förändringar i aktiviteten för olika proteiner eller hemostas med ökande koncentration i blodet av ämnen med protrombotisk aktivitet.

Faktorer av trombofili associerad med en förändring i aktiviteten hos hemostasproteiner kan i sin tur också delas upp i flera grupper:

• en patologisk minskning av aktiviteten av antikoagulantia;
• patologisk ökning av aktiviteten hos prokoagulanter;
• polymorfism av prokoagulanter, som skyddar dem mot hämmare.

Betydelsen av varje grupp av faktorer är inte densamma: om faktorernas roll i den första och den andra kategorin bevisas är faktorerna i den andra kategorin uppenbarligen mindre betydelsefulla.

I denna grupp kan faktorer också tillskrivas olika anomalier av vaskulär utveckling, vilket väsentligt ökar risken för patologisk trombos, som inte kan hänföras till ärftlig.

Förvärvade faktorer är olika. Hos barn blir de sällan den enda orsaken till patologisk trombos, men tjänar ofta som "sista strå" som leder till trombos eller emboli. Bland de förvärvade faktorerna hos barn är den ledande platsen upptaget av intravenösa katetrar.

Ärftliga riskfaktorer för trombos hos barn:

• brist på antitrombin III;
• Protein C-brist;
• brist på protenin S;
• polymorfis av faktor V-genen (V Leiden-faktor);
• polymorfis av protrombingenen (enkel nukleotidutbyte av G20210A);
• polymorfis av blodplättsreceptorn av glykoprotein IIIa;
• disfibrinogenemiya;
• giperlipoproteinemiya;
• hyperhomocysteinemi (hos barn som regel är ärftlig);
• thalassemi (trleenektomi-trombos i leveråren);
• sickle-cell anemi.

Förvärvade riskfaktorer för trombos hos barn:

• kateterisering av vener, särskilt långvarig kateterplacering i venen;
• ökning i blodviskositet (polycytemi, vätsketab med minskning i bcc);
• kirurgi eller trauma
• infektion (HIV, kycklingpox, purulent tromboflebit);
• autoimmuna sjukdomar (lupus antikoagulant, antifosfolipid syndrom, diabetes mellitus, Behcets sjukdom, etc.);
• nefrotiskt syndrom;
• medfödda missbildningar av hjärtat och blodkärlen;
• onkologiska sjukdomar;
• kemoterapi: asparaginas (L-asparaginas), prednisolon;
• leversjukdom;
• utnämningen av proteinkoncentrat C.

Faktorer, vars roll i utvecklingen av trombos är oklart:

• hög aktivitetsnivå av koagulationsfaktorerna VIII, XI, XII, von Willebrand-faktor, inhibitor av plasminogenaktivator;
• brist på faktorer XII, kofaktor heparin II, plasminogen, aktivatorer av plasminogen, trombomodulin.

En viktig faktor som beaktats för risken att onormala blodproppar - ålder hos patienten. Hos barn är risken för trombos störst i nyföddhetsperioden. Man tror att hos nyfödda en ökad risk för trombogenes på grund av låg fibrinolytisk aktivitet av naturliga antikoagulantia (antitrombin III, S och C-proteiner (III, IIC) och den relativt höga aktiviteten hos faktor VIII och von Willebrand-faktor. Förmodligen korrekt att tala om motstånd hemostatisk balans mindre, som är ansluten med relativt låga koncentrationer av många proteiner hemostas, vilket leder till lindring av uppträdandet av trombotiska eller hemorragiska störningar.

Risken för trombotiska komplikationer hos barn av prematur eller intrauterin tillväxtnedgång ökar.

För framväxt av trombos i barndomen kräver interaktionen av ett antal faktorer. Med en isolerad riskfaktor uppträder som regel tromboser vid vuxen ålder. Men hos patienter med allvarlig brist på ATIII, IIC och ns är utvecklingen vid spontan eller provoserad minimal effekt av trombos möjlig i en tidig ålder.

Bland de förvärvade riskfaktorerna för trombos är i första hand hos barn i alla åldrar kateteriseringen av centrala venerna. Denna faktor förekommer hos 90% av barnen med trombos vid en ålder av upp till ett år och hos 66% av barnen med trombos under året. Dessutom har barn med omfattande trombos på grund av kateterisering av centrala vener en allvarlig risk för långsiktiga komplikationer, inklusive posttrombotiskt syndrom. I de flesta fall förekommer tromboser i samband med installationen av katetrar i systemet med den sämre vena cava och i hjärtat. Systemet med den sämre vena cava kan lida när katetern sätts in i navelvenen.

Laboratoriediagnostik av trombofili

Laboratorieanalys för att upptäcka sjukdomsframkallande faktorer av trombos måste ske omedelbart efter diagnos före behandling. Rekommenderade testsvit innefattar: aPTT, protrombintid, fibrinogen, faktorer koagulering blod V, VII, VIII, IX, XI, XII, PV, studiet av resistens mot aktiverat IIC, ATIII aktivitet, IIC, ns, plasminogen, D-dimerer, tiden för lysering euglobulin koagel, tester för detektering av lupus antikoagulans - test med Russell huggormsgift, neutralisationstest fosfolipider eller trombocyter, forskningsaktivitet faktorer i successiva spädningar av plasma, de blandade tester för att bestämma naturen av inhibitorn. Aktivitet bestäms och närvaron av plasminogenaktivator antigen och plasminogenaktivator-inhibitor-1. Är det nödvändigt att bestämma nivån av homocystein i blodet, liksom genetisk polymorfism av faktor V Leiden, metyltetrahydrofolat reduktas protrombin (enstaka nukleotidsubstitution G20210A).

Behandling av trombofili och trombos hos barn

För närvarande är problemet med att behandla barn inte väl förstått. Det är möjligt att för äldre barn är metoder för behandling av trombos, accepterade hos vuxna, godtagbara. Det finns dock data som tyder på en skillnad i svaren hos vuxna och barn (särskilt upp till 6 månader) mot antikoagulant och trombolytisk behandling. Åldersegenskaper hos hemostatiska tillståndet måste beaktas vid förskrivning av behandling.

Huvudtaktiken att hantera barn med trombos är att förskriva heparinbehandling i första hand med den efterföljande övergången till långvarig användning av indirekta antikoagulantia. Rekommendera minst 3 månader efter avslutandet av faktorerna för patogenesen av trombos för att upprätthålla underhållsbehandling med antikoagulantia. I närvaro netyazholyh ärftliga trombofili faktorer har antikoagulerande effekt förlängas till 6 månader, samtidigt som man fortsätter allvarlig risk för återkommande trombos indirekta antikoagulantia kan användas i flera år.

Substitution ansökan SZII eller protein C-koncentrat (IIC), AT III kan utföras för att behandla trombotiska episoder associerade med svår brist IIC, ns, AT III, för profylax av trombos vid behov invasiv behandling eller genom att förena ytterligare trombotisk riskfaktorer (t ex infektion) , särskilt hos små barn. Hos nyfödda och spädbarn antikoagulerande och trombolytisk behandling kan vara ineffektiv på grund av den låga nivån på ålders AT III och plasminogen. I detta fall anges infusion av SZII.

Vid den trombolytiska behandlingen av arteriella och venösa tromboser används en rekombinant vävnadsplasminogenaktivator (alteplas) framgångsrikt. Det är effektivt och relativt säkert att använda hos barn en kombination av prourokinas och heparinnatrium (heparin).

Andra antikoagulantia är syntetiska analoger av hirudin-blockerande aktiva ställen för trombin, inklusive de som är associerade med fibrinogen. Påverka inte APTT och bind inte till blodplättar, sällan orsakade hemorragiska komplikationer. Det finns data om deras effektiva användning hos barn.

Ancrod - förhindrar bildandet av tvärbindningar av fibrin och underlättar klyvningen med plasmin. Det har visat sig i heparininducerad trombocytopeni med trombos. Läkemedlets effektivitet hos barn vid behandling av trombofili har ännu inte undersökts.