Laryngoskopi

Laryngoskopi är den huvudsakliga typen av struphuvud undersökning. Komplexiteten hos denna metod ligger i det faktum att struphuvudets längdaxel ligger i en rät vinkel mot munhålans axel, på grund av vilken struphuvudet inte kan inspekteras på vanligt sätt.

Inspektion av struphuvudet kan utföras antingen genom larynx spegel ( indirekt laryngoskopi ) med användning av bild vars speglande laryngoskop, eller med hjälp av särskild direktoskopov avsedda för direkt laryngoskopi.

[1], [2], [3]

Indirekt laryngoskopi

År 1854, spanska sångerskan Garcia (son) Manuel Patricio Rodríguez (1805-1906) uppfann laryngoskopet för indirekt laryngoskopi. För denna uppfinning år 1855 tilldelades han doktorn av medicin. Det bör emellertid noteras, att metoden för indirekt laryngoskopi var känd från tidigare publikationer sedan 1743 (glotoskop förlossningsläkare Levert). Då Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Genève, 1827), Vabingston (London, 1829) rapporterade liknande anordningar som arbetar på principen om periskopet och tillåter visning i spegelbilden insidan av struphuvudet. År 1836, Mr Lyons 1838 kirurg Vaums demonstrerade laryngeal spegel, som exakt motsvarar det moderna. Därefter Liston i 1840 för att använda en spegel, som en tandläkare, som han använde under inspektionen av struphuvudet i sjukdomar som orsakas av dess svallning. Den allmänt införande i klinisk praxis laryngoskopet Garcia skyldig neurolog Wien sjukhus L.Turck (1856). I 1858, professor i fysiologi från Pest (Ungern) Schrötter användes först för indirekt laryngoskopi artificiell belysning och en cirkulär konkav spegel med ett hål i mitten (reflektorn Shrettera) för att anpassa sig till en stel vertikal pannband Kramer. Tidigare användes solljuset reflekterat av spegeln för belysningen av struphuvudet och struphuvudet.

Den moderna tekniken för indirekt laryngoskopi skiljer sig inte från det som användes för 150 år sedan.

Använd platta struphuvudspeglar med olika diametrar som är fästa vid ett smalt spindel i ett specialhandtag med ett skruvpropp. För att undvika att dimma spegeln uppvärms den vanligen på en spritlampa med en spegelyta till en flamma eller i varmt vatten. Före införandet i munhålan speglar dess temperatur kontrolleras genom att trycka på baksidan av metallytan till den bakre ytan av hudens egen borste. Indirekt laryngoskopi utförs vanligtvis i en sittande ställning med en något avlänkas fram patientens kropp och något böjs bakåt huvudet. Med avtagbara proteser avlägsnas de. Tekniken för indirekt laryngoskopi kräver viss kompetens och lämplig träning. Kärnan i metoden är som följer. Läkaren tar handtaget med höger hand med stärka en spegel, såsom en skrift penna, så att spegelytan riktades nedåt i en vinkel. Undersökaren öppnar sin mun och breddar sin tunga. Läkaren I och III fingrar hans vänstra hand griper insvept i gasbinda tungan och håller den på ett utskjutande tillstånd på samma gång II finger på samma hand lyfter den övre läppen för en bättre överblick gäspning område, riktar en ljusstråle i munnen och träder i den värmas spegel . Spegelns bakre yta pressas mot den mjuka himlen och trycker den bakåt och uppåt. För att undvika reflektion av tungan av den mjuka gommen i spegeln, som är ett hinder för struphuvudet översyn, är det nödvändigt att helt täcka spegeln. Vid tidpunkten för införandet i munhålan speglar inte röra roten av tungan och den bakre svalgväggen, för att inte orsaka en kräkreflex. Stem och handtag spegel uppburen på den vänstra vinkeln av munnen, och dess yta bör vara orienterad så att den är utformad med axeln för munnen vinkel av 45 °. Ljusflödet riktas mot spegeln och reflekteras från den i hålrummet i struphuvudet, och den belyser de motsvarande anatomiska strukturerna. För inspektion av alla strukturer i struphuvudet spegelvinkeln genom att manipulera ett handtag ändrats så att sekventiellt inspektera mezhcherpalovidnoe utrymme scooped, fickband, stämbanden, pyriform bihålor och t. D. Det är ibland möjligt att inspektera podskladochnoe utrymme och den bakre ytan av två eller tre ringar av luftstrupen. Undersök struphuvudet under lugna och tvingade fläkt av ämnet, sedan vid phonation sound "och" och "e". I yttrandet av dessa ljud, det är en minskning med musklerna i mjuka gommen och tungan utskjutande bidrar till uppkomsten av struplocket och öppningen för att granska supraglottisk utrymme. Samtidigt finns det en fantomspänning av vokalveckorna. Kontroll av struphuvudet bör inte vara längre än 5-10 sekunder, en andra inspektion utförs efter en kort paus.

Ibland orsakar en undersökning av struphuvudet med indirekt laryngoskopi betydande svårigheter. De hinderande faktorerna innefattar den infantila stillasittande epiglottisen, som döljer ingången till struphuvudet; en uttalad (indomitable) gagreflex, observerades oftast hos rökare, alkoholister, neuropater; en tjock "olydnad" tunga och en kort hylsa; comatos eller sammorbid tillstånd hos patienten och ett antal andra skäl. Ett hinder för visning struphuvudet är kontraktur käkleden, som uppstår när halsböld eller artrozoartrite, såväl som påssjuka, flegmone oral mandibulära frakturer eller lockjaw, orsakas av vissa sjukdomar i centrala nervsystemet. Det vanligaste hindret för indirekt laryngoskopi är den uttryckta faryngereflexen. Det finns några knep för dess undertryckande. Till exempel till ämnet erbjuds som en distraktion producera i huvudet av nedräkningen eller tvåsiffriga tal, knäppa handen böjda fingrar, dra dem hårt, eller erbjuda tentand att hålla tungan. Denna teknik är nödvändig i det fall när en läkare måste ha båda händerna fria för att utföra vissa manipulationer inom struphuvudet, såsom avlägsnande av myom på stämbanden.

Med oändlig gagreflex, ta till anestesi av roten av tungan, mjuk gom och bakre faryngealvägg. Företräde bör ges smörjning istället anestesi aerosolspray, eftersom den senare inträffar anestesi föröknings till slemhinnan i mun och svalg, vilket kan orsaka en spasm hos den senare. Hos unga barn är indirekt laryngoskopi nästan omöjlig. Därför tillgriper obligatorisk undersökning av struphuvudet (till exempel med papillomatos) direkt laryngoskopi under anestesi.

Bilden av struphuvudet med indirekt laryngoskopi

Målning struphuvudet under indirekt laryngoskopi är mycket karakteristisk, och eftersom det är ett resultat av spegling den verkliga bilden, och spegeln är vinklad i 45 ° mot horisontalplanet (principen periscope), displayen är placerad i ett vertikalplan. Med detta arrangemang av den visade endoskopiska bilden är den främre delen av struphuvudet synlig i spegelns övre del, ofta täckt av epiglottis i kommissionen; De bakre avdelningarna, inklusive skop- och mellanspalt, visas i spegelns nedre del.

Eftersom den indirekta laryngoscopy undersökning av struphuvudet bara kan finnas en vänster öga, t. E. Monokular (som är lätt att se när den är stängd), kan alla delar av struphuvudet ses i samma plan, även om stämbanden är belägna på 3-4 cm under struplocket kanten. Larynxens laterala väggar visualiseras kraftigt avskurna och, som det var, i profilen. Ovan t. E. Effektivt i fronten, är synlig till roten av tungan med lingual tonsill, sedan ljusrosa struplocket, som vid den fria kanten "och" ljud fonation stiger, frigör för att titta på struphuvudet hålighet. Direkt under struplocket i mitten av kanterna kan man ibland se en liten bula - tuberculum cpiglotticum, som bildas av ett ben av struplocket. Under och bakom struplocket, avviker från vinkeln på sköld brosk och commissure till arytenoid brosk är stämbanden belägna vitaktig pärla färg, lätt identifieras genom sina karakteristiska darrande rörelser, lyhörd även på en liten försök att phonation. Under lugn andning laryngeal clearance har formen av en likbent triangel, vars sidor representerade stämbanden, toppen som den vilar på struplocket och ofta det täckt. Epiglottis är ett hinder för undersökningen av struphuvudets främre vägg. För att övervinna detta hinder, tillämpa bestämmelsen Turk, med denna uppfattning kastar huvudet bakåt, och läkaren har en indirekt laryngoscopy stående, så att säga, från topp till botten. För en bättre bild av struphuvudet bakre divisionerna tillämpa bestämmelsen Killian, där läkaren undersöker struphuvudet nedan (stående på ett knä framför patienten) och patienten böjer ner huvudet.

Normalt är kanterna av vokalvecken jämn, släta; När de andas in skiljer de sig något, under en djup andedräkt blir vokalveckarna avvikande från det maximala avståndet och de övre trakealringarna, och ibland även trakealkroppen, synliga. I vissa fall har vokalvecken en tråkig rödaktig nyans med ett grunt kärlnät. I ansiktet på ett tunt astheniskt lager med ett uttalat Adams äpple, skiljer sig alla inre delar av struphuvudet mer tydligt, gränserna mellan fibrerna och broskvävnaderna är väl differentierade.

I de övre sidorna av larynxhålan ovanför vokalvecken är vecken på förbenet synliga, rosa och mer massiva. De skiljs från vokalvecken av utrymmen som ses bättre från tunna personer. Dessa utrymmen är ingångarna till struphuvudet i struphuvudet. Mezhcherpalovidnoe utrymme som liksom basen av det triangulära slitsen i struphuvudet är begränsade arytenoid brosk, som är synliga som två förtjockningar clavate belagd rosa slemhinna. Under phonation kan man se hur de roterar mot varandra med sina främre delar och sätter samman de bifogade vokalveckorna. Slimhinnan som täcker struphuvudets bakre vägg blir slät när arytenoidbroskorna divergerar vid inandning; När svalget när arytenoidbrusk närmar sig, samlas det i små veck. I vissa individer berör arytenoidbroskarna så nära att de verkar gå för varandra. Från arytenoid brosk är riktade uppåt och framåt drog dess och struplock veck som når den laterala kanten av struplocket och tillsammans med det är den övre gränsen av ingången till struphuvudet. Ibland kan med det subatrofiska slemhinnan, i tjockleken av kerapal-nasala veck, man se små höjder över de arytenoida broskorna; det är carobsbrusk; laterala från dem ligger kilformade brosk. Killian ståndpunkt används för inspektion av den bakre väggen av struphuvudet, varvid upp observer lutar sitt huvud till bröstet och halsen Läkaren undersöker botten uppåt eller står framför patienten på ett knä, eller patienten tar stående ställning.

Med indirekt laryngoskopi kan du se några andra anatomiska formationer. Så ovanför epiglottis, i själva verket framför den, är de epiglottisformarna som bildas av lateral lingual-epiglottis-veckan och separeras av en medial lingual-epiglottis-vikning. Epiglottis sidodelar ansluter sig till väggarna i struphuvudet med hjälp av pharyngeal-epiglotti-veck som täcker ingången till de päronformade bihålorna i struphuvudets del. Under expansionen av glottierna uppträder en minskning av volymen av dessa bihålor, under förminskningen av glottis ökar deras volym. Detta fenomen uppstår på grund av minskningen av inter-capillar och cherpalodnagortan muskler. Han har en stor diagnostisk betydelse, eftersom hans frånvaro, särskilt på ena sidan, är det tidigaste tecknet på tumörinfiltrering av dessa muskler eller uppkomsten av neurogen skada på dem.

Färgen på larynx slemhinnan ska bedömas i enlighet med sjukdomshistorien och andra kliniska tecken, som i normen är det inte konstant och beror ofta på rökning, alkoholintag, yrkesmässig exponering. Hos hypotrofiska (astheniska) personer av asthenisk kroppsbyggnad är färgen på larynx slemhinnan vanligtvis blekrosa; i normostenics - rosa; hos personer med fett, fullblodig (hypersthenisk) eller rökare kan färgen på larynx slemhinnan vara från röd till blåaktig utan några signifikanta tecken på sjukdomen hos detta organ.

Direkt laryngoskopi

Direkt laryngoskopi tillåter visning den inre strukturen av den i sig inom den främre bilden och ge en tillräckligt bred skärm olika manipulationer vid sina strukturer (avlägsnande av polyper, fibrom, papillom konventionella, cryo- eller lazerohirurgicheskimi metoder), och att genomföra planerad eller akut intubation. Metoden infördes av M. Kirshtein i 1895 och förbättrades därefter flera gånger. Den bygger på att tillämpa hårda direktoskopa, vars introduktion i hypofarynx genom munnen blir möjligt tack vare elasticiteten och efterlevnad av den omgivande vävnaden.

[4], [5], [6], [7],

Indikationer för direkt laryngoskopi

Indikationer för direkt laryngoskopi är många, och deras antal växer kontinuerligt. Denna metod används ofta i barn otorinolaryngologi, som indirekt laryngoskopi hos barn praktiskt taget omöjligt. För spädbarn används ett enda laryngoskop med fast handtag och en fast spatel. För tonåringar och vuxna som används laryngoskop med avtagbart handtag och en infällbar platta spatel. Direkt laryngoskopi används vid behov för inspektion svår visning under indirekt laryngoscopy struphuvud - dess kamrarna commissure, främre commissure mellan larynx vägg struplocket och podskladochnogo utrymme. Direkt laryngoskopi tillåter olika manipulationer endolaryngeal diagnostisk såväl som för införandet i luftstrupen och struphuvudet när endotrakealtuben eller intubation anestesi med det brådskande behovet att ventilatorn.

Kontraindikationer för

Direkt laryngoskopi är kontraindicerat i skarp stenotisk andning, allvarliga förändringar i det kardiovaskulära systemet (dekompenserad hjärtsjukdom, svår hypertoni och angina), epilepsi, låg tröskel beslag, när skador på halskotor som inte tillåter tippning av huvudet, aneurysm i aorta. Tillfälliga eller relativa kontraindikationer är akuta inflammatoriska sjukdomar i den orala slemhinnan, svalget, struphuvudet, blödning i svalget och struphuvudet.

[8], [9]

Direkt laryngoskopi teknik

Väsentliga för effektivt om att utföra direkt laryngoskopi har ett unikt urval av en lämplig modell av ett laryngoskop (Jackson Undritsa, Bryuningsa Mezrina, Zimonta et al.), Som bestäms) många kriterier - syftet med interventioner (diagnostisk eller kirurgisk), positionen för patienten, som förväntas utföra laryngoskopi, hans ålder, anatomiska egenskaper hos de maxillofaciala och livmoderhalsområdena och arten av sjukdomen. Studien utförs på tom mage, utom i nödsituationer. Hos spädbarn direkt laryngoskopi utförs utan bedövning hos små barn - under narkos, äldre - antingen under narkos eller lokalbedövning med lämplig premedicinering, som hos vuxna. För lokalbedövning kan olika anestetika i ansökan användas i kombination med sedativa och antikonvulsiva medel. Att minska den totala känsligheten, salivering och muskelspänningar tentand för en timme före proceduren ges en tablett av fenobarbital (0,1 g) och en tablett sibazona (0,005 g). För 30-40 min injiceras subkutant 0,5-1,0 ml av en 1% lösning av promedol och 0,5-1 ml av en 0,1% lösning av atropinsulfat. I 10-15 minuter före anestesi förfarande utförs applikationen (2 ml 2% tetrakain-lösning eller 1 ml av en 10% lösning av kokain). 30 min före nämnda pre-medicinering för att undvika anafylaktisk chock rekommenderas intramuskulär 1-5 ml 1% lösning dimedrom eller 1-2 ml 2,5% lösning diprazina (Pipolphenum).

Läget hos ämnet kan vara annorlunda och bestäms huvudsakligen av patientens tillstånd. Det kan hållas i sittande läge, liggande på baksidan, mindre ofta i en position på sidan eller på magen. Den mest praktiska positionen för patienten och läkaren är liggande position. Det är mindre tröttsamt för patienten, förhindrar saliv från att strömma in i luftstrupen och bronkierna, och i närvaro av en främmande kropp förhindrar penetrering i de djupare delarna av nedre luftvägarna. Direkt laryngoskopi utförs i enlighet med reglerna för asepsis.

Förfarandet består av tre steg:

1. Förflyttning av spateln till epiglottis;
2. bär den över epiglottis kant mot ingången till struphuvudet;
3. Förskott den på epiglottis baksida till vokalveckorna.

Det första steget kan utföras i tre versioner:

1. när den utskjutande tungan, vilken hålls av gasväv eller läkare assistent, eller av examina;
2. vid den vanliga positionen av tungan i munhålan;
3. när du sätter in en spatel från munnen.

Med alla varianter av direkt laryngoskopi flyttas överläppen uppåt. Den första etappen är avslutad genom att klämma tungens rot nedåt och hålla en spatel i kanten av epiglottis.

I andra etappen är spatelns ände något upphöjd, leder den till epiglottis kant och främjar den med 1 cm; Därefter sänks spatelns ände ner och täcker epiglottis. I detta fall pressar spateln på de övre snedställningarna (detta tryck bör inte vara för högt). Den korrekta riktningen för spatelutvecklingen bekräftas av utseendet i friktionsfältet bakåt från de arytenoida broskarna i de vitliga vokalveckarna som lämnar dem i en vinkel.

Vid tillvägagångssättet till tredje etappen avvisas patientens huvud ännu mer bakåt. Språk, om det hölls utanför, släpptes. Examiner spatel ökar trycket på roten av tungan och struplocket (hänvisa till den tredje positionen. - Riktnings pilar), och ansluter sig till mittlinjen, en spatel vertikalt (när sittande position av motivet) på struphuvudet hos den längsgående axeln hos patienten liggande ställning). Och i själva verket, medan i ett annat fall en spatel ände är styrd genom mittpartiet av andnings slitsen. I synfältet faller första bakre vägg i struphuvudet, och därefter preddverno stämband, struphuvud ventriklarna. För en bättre bild av den främre struphuvudet måste du klämma tungans rot något nedåt.

För de speciella typerna av direkt laryngoskopi är den så kallade pendulära laryngoskopi, som föreslås av Killian, ett exempel på vilket är Seifert-metoden. För närvarande tillämpas Seifert princip när trycket på roten av tungan (huvudvillkoret av spateln i struphuvudet) tillhandahålls mottryck spaken, baserat på en speciell metallstativ, eller på bröstet hos patienten.

Den främsta fördelen med Seiferts metod är frisläppandet av båda händerna på läkaren, vilket är särskilt viktigt för långa och komplexa endolaryngeala kirurgiska ingrepp.

Moderna främmande laryngoskop för upphängning och stöd är svåra laryngoskopi anordnad komplex sammansatta spatlar av olika storlekar och olika uppsättningar av kirurgiska instrument, speciellt anpassad endolaryngeal ingripande. Dessa komplex är utrustade med tekniska medel för infektionsventilation, injektionsbedövning och speciell videoutrustning som möjliggör kirurgiska ingrepp med användning av ett operativt mikroskop och en televisionsskärm.

[10], [11], [12], [13]