Laryngoskopi

Laryngoskopi är den huvudsakliga typen av undersökning av struphuvudet. Svårigheten med denna metod är att struphuvudets längsgående axel är belägen i rät vinkel mot munhålans axel, vilket är anledningen till att struphuvudet inte kan undersökas på vanligt sätt.

Undersökning av struphuvudet kan utföras antingen med hjälp av en larynxspegel (indirekt laryngoskopi), där den laryngoskopiska bilden speglas, eller med hjälp av speciella direktoskop avsedda för direkt laryngoskopi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indirekt laryngoskopi

År 1854 uppfann den spanske sångaren Garcia (son) Manuel Patricio Rodriguez (1805-1906) ett laryngoskop för indirekt laryngoskopi. För denna uppfinning tilldelades han medicine doktorsexamen 1855. Det bör dock noteras att metoden med indirekt laryngoskopi var känd från tidigare publikationer, med början 1743 (förlossningsläkaren Leverts glotoskop). Därefter rapporterade Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Genève, 1827) och Babynston (London, 1829) om liknande apparater som fungerade enligt periskopprincipen och möjliggjorde en spegelbildsundersökning av struphuvudets inre. År 1836 och 1838 demonstrerade Lyonkirurgen Baums en larynxspegel som exakt motsvarade den moderna. År 1840 använde Liston sedan en spegel liknande en tandläkarspegel, som han använde för att undersöka struphuvudet vid en sjukdom som orsakade dess svullnad. Den breda spridningen av Garcia-laryngoskopet i medicinsk praxis beror på neurologen vid Wiens sjukhus L. Turck (1856). År 1858 använde fysiologiprofessorn Schrotter från Pest (Ungern) för första gången artificiell belysning och en rund konkav spegel med ett hål i mitten (Schroetters reflektor) för indirekt laryngoskopi med ett styvt vertikalt Kramer-huvud anpassat till den. Tidigare användes solljus reflekterat av en spegel för att belysa struphuvudet och svalget.

Moderna tekniker för indirekt laryngoskopi skiljer sig inte från de som användes för 150 år sedan.

Plana larynxspeglar med olika diametrar används, fästa vid en smal stång som sätts in i ett speciellt handtag med skruvlås. För att undvika att spegeln immar igen värms den vanligtvis upp på en alkohollampa med spegelytan mot lågan eller i varmt vatten. Innan spegeln sätts in i munhålan kontrolleras dess temperatur genom att den bakre metallytan vidrör huden på handryggen. Indirekt laryngoskopi utförs vanligtvis i sittande ställning med patientens kropp lätt lutad framåt och huvudet lätt bakåtlutat. Om det finns avtagbara proteser tas de bort. Tekniken med indirekt laryngoskopi kräver vissa färdigheter och lämplig utbildning. Teknikens kärna är följande. Läkaren tar handtaget med spegeln fixerad i det med sin högra hand, som en skrivpenna, så att spegelytan är riktad i en vinkel nedåt. Patienten öppnar munnen brett och sticker ut tungan så mycket som möjligt. Läkaren griper tag i tungan som är inlindad i en gasbinda med vänster hands pekfinger och håller den i ett utskjutande läge, samtidigt som han med sitt pekfinger på samma hand lyfter överläppen för att få en bättre bild av svalget, riktar en ljusstråle in i munhålan och sätter in en uppvärmd spegel i den. Spegelns baksida pressas mot den mjuka gommen och flyttas bakåt och uppåt. För att undvika reflektion av den mjuka gommens uvula i spegeln, vilket stör synen på struphuvudet, måste den vara helt täckt med en spegel. När spegeln sätts in i munhålan, rör inte tungroten och svalgets bakvägg, för att inte orsaka en faryngeal reflex. Spegelns skaft och handtag vilar på vänster mungipa, och dess yta ska vara orienterad så att den bildar en vinkel på 45° med munhålans axel. Ljusflödet som riktas mot spegeln och reflekteras från den in i struphuvudet belyser den och motsvarande anatomiska strukturer. För att undersöka alla strukturer i struphuvudet ändras spegelvinkeln genom att manipulera handtaget så att man konsekvent undersöker det interarytenoidala utrymmet, arytenoiderna, vestibulära vecken, stämbanden, pyriforma bihålorna etc. Ibland är det möjligt att undersöka det subglottiska utrymmet och den bakre ytan av två eller tre trakealringar. Larynx undersöks under lugn och forcerad andning hos subjektet, sedan under fonering av ljuden "i" och "e". När dessa ljud uttalas drar musklerna i den mjuka gommen ihop sig, och att sticka ut tungan hjälper till att lyfta struplocket och öppna det supraglottiska utrymmet för undersökning. Samtidigt sker fonatorisk stängning av stämbanden. Undersökningen av struphuvudet bör inte vara mer än 5-10 sekunder, en upprepad undersökning utförs efter en kort paus.

Ibland orsakar undersökning av larynx med indirekt laryngoskopi betydande svårigheter. De hindrande faktorerna inkluderar en infantil, något rörlig struplock som blockerar ingången till larynx; en uttalad (okontrollerbar) kräkreflex, som oftast observeras hos rökare, alkoholister, neuropatier; en tjock, "orulig" tunga och en kort frenulum; ett komatöst eller sövande tillstånd hos den undersökta personen och ett antal andra orsaker. Ett hinder för undersökning av larynx är kontraktur i käkleden, som uppstår vid en peritonsillär abscess eller dess artros, samt vid påssjuka, flegmon i munhålan, en fraktur i underkäken eller trismus orsakad av vissa sjukdomar i centrala nervsystemet. Det vanligaste hindret för indirekt laryngoskopi är en uttalad faryngealreflex. Det finns några tekniker för att undertrycka den. Till exempel ombeds försökspersonen att i huvudet räkna tvåsiffriga tal baklänges som en distraktion, eller att knäppa händerna med böjda fingrar och dra i dem med all kraft, eller så ombeds försökspersonen att hålla tungan. Denna teknik är också nödvändig när läkaren måste ha båda händerna fria för att utföra vissa manipulationer inuti struphuvudet, såsom att ta bort ett fibrom på stämbanden.

Vid okontrollerbar kräkreflex används appliceringsbedövning av tungroten, den mjuka gommen och svalgets bakvägg. Smörjning bör föredras snarare än aerosolsprayning av bedövningsmedlet, eftersom det senare orsakar bedövning som sprider sig till slemhinnan i munhålan och struphuvudet, vilket kan orsaka spasmer i det senare. Indirekt laryngoskopi är nästan omöjligt hos små barn, därför används direkt laryngoskopi under anestesi om obligatorisk undersökning av struphuvudet är nödvändig (till exempel vid papillomatos).

Bild av struphuvudet under indirekt laryngoskopi

Bilden av larynx under indirekt laryngoskopi är mycket karakteristisk, och eftersom den är resultatet av en spegelbild av den verkliga bilden, och spegeln är placerad i en vinkel på 45° mot horisontalplanet (periskopprincipen), är bilden placerad i vertikalplanet. Med detta arrangemang av den visade endoskopiska bilden är de främre delarna av larynx synliga i spegelns övre del, ofta täckta vid kommissuren av struplocket; de bakre delarna, inklusive arytenoiderna och interarytenoidutrymmet, visas i spegelns nedre del.

Eftersom indirekt laryngoskopi möjliggör undersökning av larynx endast med vänster öga, dvs. monokulärt (vilket lätt kan verifieras genom att stänga det), är alla delar av larynx synliga i ett plan, även om stämbanden är belägna 3-4 cm under struplockets kant. Larynxens sidoväggar visualiseras som kraftigt förkortade och som i profil. Ovanifrån, dvs. faktiskt framifrån, syns en del av tungroten med den linguala tonsillen, sedan den ljusrosa struplocket, vars fria kant reser sig under fonering av ljudet "i", vilket frigör larynxhålan för betraktande. Direkt under struplocket i mitten av dess kant kan ibland en liten tuberkel ses - tuberculum cpiglotticum, som bildas av struplockets ben. Nedanför och bakom struplocket, divergerande från sköldkörtelbroskets och kommissurans vinkel mot arytenoidbrosket, finns stämbanden med en vitaktig pärlemorfärg, lätt identifierbara genom sina karakteristiska darrande rörelser, och reagerar känsligt även på ett litet försök till fonation. Vid lugn andning har larynxlumen formen av en likbent triangel, vars laterala sidor representeras av stämbanden, spetsen verkar vila mot struplocket och är ofta täckt av den. Struplocket är ett hinder för att undersöka larynxens främre vägg. För att övervinna detta hinder används Turk-positionen, där den undersökta personen kastar huvudet bakåt, och läkaren utför indirekt laryngoskopi stående, som från topp till botten. För en bättre bild av larynxens bakre sektioner används Killian-positionen, där läkaren undersöker larynx underifrån (stående på ett knä framför patienten), och patienten lutar huvudet nedåt.

Normalt är stämbandens kanter jämna och släta; vid inandning divergerar de något; under djup inandning divergerar stämbanden maximalt och luftstrupens övre ringar blir synliga, och ibland även luftstrupens kärl. I vissa fall har stämbanden en matt rödaktig nyans med ett fint kärlnätverk. Hos smala individer, med astenisk kroppsbyggnad och ett uttalat adamsäpple, framträder alla inre element i struphuvudet tydligare, gränserna mellan fibrösa och broskiga vävnader är väl differentierade.

I de superolaterala regionerna av larynxhålan syns de vestibulära vecken, rosa och mer massiva, ovanför stämbanden. De är separerade från stämbanden av mellanrum som är mer synliga hos smala individer. Dessa mellanrum är ingångarna till larynxens kammare. Det interarytenoidala utrymmet, som är som basen av larynxens triangulära skåra, begränsas av larynxbroskena, som är synliga som två klubbformade förtjockningar täckta med ett rosa slemhinna. Under fonation kan de ses rotera mot varandra med sina främre delar och föra stämbanden som är fästa vid dem närmare varandra. Slemhinnan som täcker larynxens bakvägg blir slät när larynxbroskena divergerar under inandning; under fonation, när larynxbroskena kommer närmare varandra, samlas den i små veck. Hos vissa individer är larynxbroskena så tätt intill varandra att de överlappar varandra. Från arytenoidbroskena sträcker sig de aryepiglottiska vecken uppåt och framåt, och når struplockets laterala kanter och bildar tillsammans med den den övre gränsen för ingången till larynx. Ibland, vid subatrofisk slemhinna, kan små förhöjningar ovanför de arytenoidbroskena ses i tjockleken på de aryepiglottiska vecken; dessa är de hornliknande broskena; lateralt om dem finns de kilformade broskena. För att undersöka larynxens bakre vägg används Killian-positionen, där den undersökta personen lutar huvudet mot bröstet, och läkaren undersöker larynxen nedifrån och upp, antingen knäböjande framför patienten eller stående.

Indirekt laryngoskopi avslöjar även några andra anatomiska strukturer. Således, ovanför struplocket, faktiskt framför den, syns de epiglottiska fossa som bildas av det laterala glossoepiglottiska vecket och separeras av det mediala glossoepiglottiska vecket. De laterala delarna av struplocket är förbundna med svalgväggarna med hjälp av de faryngeala-epiglottiska vecken, som täcker ingången till piriforma bihålorna i den larynxdel av svalget. Under glottis expansion minskar volymen av dessa bihålor, och under glottis förträngning ökar deras volym. Detta fenomen uppstår på grund av sammandragning av de interarytenoidala och aryepiglottiska musklerna. Det är av stor diagnostisk betydelse, eftersom dess frånvaro, särskilt på ena sidan, är det tidigaste tecknet på tumörinfiltration av dessa muskler eller uppkomsten av neurogen skada på dem.

Färgen på larynxslemhinnan bör bedömas i enlighet med sjukdomens anamnes och andra kliniska tecken, eftersom den normalt inte är konstant och ofta beror på rökning, alkoholkonsumtion och exponering för yrkesrisker. Hos hypotrofiska (asteniska) individer med astenisk fysik är färgen på larynxslemhinnan vanligtvis ljusrosa; hos normostheniska - rosa; hos överviktiga, pletoriska (hyperstheniska) individer eller rökare kan färgen på larynxslemhinnan vara från röd till cyanotisk utan några uttalade tecken på sjukdom i detta organ.

Direkt laryngoskopi

Direkt laryngoskopi möjliggör undersökning av den inre strukturen i en direkt bild och utförande av olika manipulationer på dess strukturer inom ett ganska brett spektrum (borttagning av polyper, fibrom, papillom med konventionella, kryo- eller laserkirurgiska metoder), samt utförande av akut eller planerad intubation. Metoden introducerades i praktiken av M. Kirshtein år 1895 och förbättrades därefter många gånger. Den är baserad på användningen av ett styvt direktoskop, vars införande i laryngofarynx genom munhålan blir möjlig tack vare elasticiteten och böjligheten hos de omgivande vävnaderna.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikationer för direkt laryngoskopi

Indikationerna för direkt laryngoskopi är många och antalet ökar ständigt. Denna metod används ofta inom pediatrisk öron-näsa-hals-vård, eftersom indirekt laryngoskopi hos barn är nästan omöjligt. För små barn används ett laryngoskop i ett stycke med ett icke-avtagbart handtag och en fast spatel. För ungdomar och vuxna används laryngoskop med ett avtagbart handtag och en infällbar spatelplatta. Direkt laryngoskopi används när det är nödvändigt att undersöka delar av larynx som är svåra att se med indirekt laryngoskopi - dess ventriklar, kommissur, larynxens främre vägg mellan kommissur och epiglottis, subglottiska utrymmet. Direkt laryngoskopi möjliggör olika endolaryngeala diagnostiska manipulationer, samt för att införa ett intubationsrör i larynx och luftstrupe under anestesi eller intubation vid akut mekanisk ventilation.

Kontraindikationer för proceduren

Direkt laryngoskopi är kontraindicerat vid svår stenotisk andning, allvarliga förändringar i hjärt-kärlsystemet (dekompenserade hjärtfel, svår hypertoni och angina), epilepsi med låg kramptröskel, lesioner i halskotorna som inte tillåter huvudet att kastas bakåt och aortaaneurysm. Tillfälliga eller relativa kontraindikationer inkluderar akuta inflammatoriska sjukdomar i slemhinnan i munhålan, svalget, struphuvudet, blödning från svalget och struphuvudet.

[ 8 ], [ 9 ]

Teknik för direkt laryngoskopi

Av stor betydelse för effektiv direktlaryngoskopi är det individuella valet av lämplig laryngoskopmodell (Jackson, Undritz, Brunings Mezrin, Zimont, etc.), vilket bestäms av många kriterier - syftet med interventionerna (diagnostiska eller kirurgiska), patientens position där laryngoskopi ska utföras, dennes ålder, anatomiska egenskaper i maxillofaciala och cervikala regioner och sjukdomens art. Studien utförs på fastande mage, förutom i akuta fall. Hos små barn utförs direktlaryngoskopi utan anestesi, hos yngre barn - under anestesi, hos äldre barn - antingen under anestesi eller under lokalbedövning med lämplig premedicinering, som hos vuxna. För lokalbedövning kan olika topikala anestetika användas i kombination med lugnande medel och antikonvulsiva medel. För att minska allmänkänslighet, muskelspänning och salivutsöndring ges patienten en tablett fenobarbital (0,1 g) och en tablett sibazon (0,005 g) 1 timme före ingreppet. 30–40 minuter före ingreppet administreras 0,5–1,0 ml av en 1 % lösning av promedol och 0,5–1 ml av en 0,1 % lösning av atropinsulfat subkutant. 10–15 minuter före ingreppet administreras applikationsanestesi (2 ml av en 2 % lösning av dikain eller 1 ml av en 10 % lösning av kokain). 30 minuter före den angivna premedicineringen rekommenderas det att administrera 1–5 ml av en 1 % lösning av dimedrom eller 1–2 ml av en 2,5 % lösning av diprazin (pipolfen) intramuskulärt för att undvika anafylaktisk chock.

Patientens position kan variera och bestäms huvudsakligen av patientens tillstånd. Den kan utföras i sittande ställning, liggande på rygg, mer sällan i sidoställning eller på mage. Den bekvämaste positionen för patienten och läkaren är liggande ställning. Den är mindre tröttsam för patienten, förhindrar att saliv rinner in i luftstrupen och bronkerna, och i närvaro av en främmande kropp förhindrar den dess penetration i de djupare delarna av de nedre luftvägarna. Direkt laryngoskopi utförs i enlighet med asepsisreglerna.

Förfarandet består av tre steg:

1. spatelns framflyttning mot epiglottis;
2. föra den genom kanten av epiglottis i riktning mot ingången till struphuvudet;
3. dess framåtriktning längs den bakre ytan av epiglottis till stämbanden.

Det första steget kan genomföras i tre varianter:

1. med utstickande tunga, som hålls på plats med en gasbinda antingen av läkarens assistent eller av undersökaren själv;
2. med tungan i normalt läge i munhålan;
3. när man för in en spatel från mungipan.

Vid alla varianter av direkt laryngoskopi förs överläppen uppåt. Det första steget avslutas genom att trycka tungroten nedåt och flytta spateln till kanten av struplocket.

I det andra steget höjs spatelns ände något, placeras bakom kanten av struplocket och förs framåt med 1 cm; därefter sänks spatelns ände ner och täcker struplocket. I detta fall trycker spateln på de övre framtänderna (detta tryck bör inte vara för högt). Rätt riktning för spatelns frammatning bekräftas av uppkomsten av vitaktiga stämband i friktionsfältet bakom de arytenoidala broskena, som sträcker sig från dem i en vinkel.

När man närmar sig det tredje steget lutas patientens huvud ytterligare bakåt. Om tungan hölls utanför armen släpps den. Undersökaren ökar spatelns tryck på tungroten och struplocket (se tredje positionen - pilarnas riktning) och placerar spateln vertikalt (med patienten i sittande position) längs larynxens längdaxel (med patienten i liggande position) längs mittlinjen. I båda fallen är spatelns ände riktad längs den mellersta delen av andningsöppningen. I detta fall kommer först larynxens bakre vägg in i synfältet, sedan vestibulära och stämbanden samt larynxens ventriklar. För en bättre bild av larynxens främre delar bör tungroten tryckas ner något.

Speciella typer av direkt laryngoskopi inkluderar den så kallade suspensionslaryngoskopin som föreslagits av Killian, ett exempel på vilket Seifert-metoden är. För närvarande används Seifert-principen när tryck på tungroten (huvudvillkoret för att föra in spateln i struphuvudet) tillhandahålls genom mottryck av en hävstång som vilar på ett speciellt metallstativ eller på bröstet på den undersökta personen.

Den största fördelen med Seifert-metoden är att den frigör läkarens båda händer, vilket är särskilt viktigt under långa och komplexa endolaryngeala kirurgiska ingrepp.

Moderna utländska laryngoskop för upphängnings- och stödlaryngoskopi är komplexa system, som inkluderar spatlar i olika storlekar och uppsättningar av olika kirurgiska instrument, speciellt anpassade för endolaryngeal intervention. Dessa system är utrustade med tekniska medel för infektiös artificiell ventilation, injektionsanestesi och speciell videoutrustning, vilket gör det möjligt att utföra kirurgiska ingrepp med hjälp av ett operationsmikroskop och en TV-skärm.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]