Trofoblastisk sjukdom

Trofoblastisk (gestational) sjukdom är en allmän term för spektret av graviditetsrelaterade proliferativa anomalier härrörande från trofoblast. Ett viktigt tecken på trofoblastisk sjukdom är bildandet av luteala äggstockscystor, som förekommer i 50% av fallen. De flesta patienter har bilaterala luteala cyster, som kan nå stora storlekar och fylla hela bukhålan.

Epidemiologi

Frekvensen av trofoblastisk sjukdom har ett visst geografiskt mönster - från 0,36% i Asien till 0,008% i europeiska länder (i förhållande till antalet graviditeter). Sådan epidemiologi är förknippad med ett brott mot immunstatus hos kvinnor med ett stort antal graviditeter och ett kort intervall mellan dem. En exakt förklaring till detta faktum har dock ännu inte hittats.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Symtom trofoblastisk sjukdom

Det ledande symtomet på trofoblastisk sjukdom - efter amenorré finns livmoderblödning, ibland åtföljd av frisättning av många bubblor med transparent innehåll.

Andra symptom på trofoblastisk sjukdom:

• uttalad tidig gestos (illamående, kräkningar), preeklampsi
• livmoderns storlek överstiger den förväntade varaktigheten av graviditeten
• med vaginal undersökning - livmodern med en tätt elastisk konsistens, längre än den förväntade graviditeten;
• palpation av livmodern (med stora storlekar - brist på tecken på fostret);
• frånvaro av palpitation och fosterrörelse;
• frånvaro av tecken på fostret i livmodern (enligt ultraljud);
• Kvalitativ och kvantitativ detektion av humant koriongonadotropin i urin och blod (med molar graviditet koriongonadotropin nivån överskrider hastigheten i normal graviditet är 50-100 gånger).
• smärta i underlivet med utveckling av chorionkarcinom
• Symtom orsakad av dominerande lokalisering av tumörmetastaser (hemoptys, neurologiska symptom etc.).

Stages

Klinisk klassificering av korionisk karcinom (FIGO, 1992):

• Jag stadium - lesionen är begränsad till livmodern, det finns ingen metastasering.
• II-scenen - nederlaget sträcker sig bortom livmodern, men är fortfarande begränsat av könsorganen.
• Steg III - metastasering i lungorna.
• IV-stadium - metastatisk känsla av andra organ.

[8], [9], [10]

Formulär

Trofoblastisk sjukdom innefattar:

• urinblåsning,
• invasiv (malign) skid,
• khorionkartsinomu
• trofoblastisk tumör på placentalstället.

[11], [12], [13], [14], [15],

Bumpy drift

Bubbelslipning kännetecknas av ödem och en ökning av placental villi med hyperplasi hos båda trofoblastskikten. Den har två sorter - helt och delvis; Den senare kännetecknas av närvaron av fostret eller dess delar tillsammans med intakta villi.

Invasiv skridskoåkning - en blåsdrift med spridning av myometrium, hyperplasi av trofoblast och bevarande av placental struktur av villi.

Med en bubbeldrift kan luteala cyster förekomma inom de första 2 veckorna. Deras närvaro fungerar som ett ogynnsamt prognostiskt tecken. Den omvända utvecklingen av luteala cyster sker inom 3 månader. Efter avlägsnande av urinblåsan.

Trofoblastisk tumör på placenta

Den trofoblastiska tumören vid placentans plats härstammar från placentas trofoblast och består huvudsakligen av cytotrofoblastcellerna, den har låg och hög grad av malignitet.

[16]

Khorionkartsinoma

Horionkartsinoma associerad med graviditet, uppkommer från cyto- och syncytiotrofoblast, t. E. Båda skikten av trofoblaster, oftast lokaliserad i livmodern kan det förekomma både under och efter fullbordandet av normal eller patologisk graviditet (abort, missfall, födelse, cystisk drift, ektopisk graviditet). Vid ektopisk graviditet lokaliseras den i röret eller äggstocken, vilket är extremt sällsynt. Horionkartsinoma äggstock skulle kunna utvecklas från germinala celler, är det inte i samband med graviditet och avser Germ celltumörer (m. E. är inte trofoblastiska).

Makroskopiskt horionkartsinoma kan vara i form av nodulär tumör, belägen på den inre ytan av livmoderhålan, intra-muskulär, serös under tak eller i form av diffusa utväxter. Tumören är mörklila, har en mjuk konsistens, innehåller inte blodkärl, värdet är från 0,5 till 12 eller mer centimeter. I de flesta fall ligger den submucös.

Mikroskopiskt har chorionkarcinomet 3 histotyper: syncytialt, cytotrofoblastiskt och blandat. Karakteristisk är invasion av korionisk epitel, omfattande fält av nekros och blödning, isolerade kluster av Langhans-celler.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Komplikationer och konsekvenser

Att ta etoposid ökar risken för att utveckla leukemi. Det ska endast användas för patienter med svår blödning.

[23], [24], [25]

Diagnostik trofoblastisk sjukdom

Diagnos av trofoblastisk sjukdom är baserad på data:

• historia;
• klinisk undersökning
• strål-, histologiska och hormonella metoder för forskning.

Kliniskt viktigt: detaljerad anamnese, gynekologisk undersökning med upptäckt av cyanos av slidan och slemhinnans slemhinnor, livmoderns ökning och ömhet, möjliga metastaser.

Radiodiagnos innefattar ultraljud, dopplerografi, angiografi, magnetisk resonansbildning (MR) och röntgenberäknad tomografi (CT).

Doppler ultraljud och olika informationsinnehåll, enkelhet, tillförlitlighet, och kan användas för diagnos av cystisk och invasiv introduktion och horionkartsinoma och metastaser i levern, njurarna, äggstockarna. Att vara icke-invasiv och ofarlig är de oumbärliga för att övervaka effekten av kemoterapi. Contrast angiografi kan du ange diagnosen horionkartsinoma, speciellt vid negativ histologi uppgifter skrapa endometrial och trofoblastiska hormoner.

[26], [27]

Behandling trofoblastisk sjukdom

Trofoblastisk sjukdom är en av de sällsynta formerna av maligna sjukdomar, kännetecknad av en hög frekvens av botemedel med kemoterapi även i närvaro av avlägsna metastaser.

Den huvudsakliga metoden för behandling av trofoblastisk sjukdom är kemoterapeutisk, vilken används både oberoende och i komplex terapi. Vid komplex behandling av enskilda former av trofoblastisk sjukdom används kirurgisk och strålbehandling.

Principer för behandling av blåsning

1. Vakuum aspiration eller avlägsnande av en vesical drift genom att skrapa livmodern med utnämning av uterin kontraktsmedel (intravenöst oxytocin, etc.).
2. Hysterektomi med stora dimensioner av kramper, signifikant blödning, inga tillstånd för tömning av livmodern; oviljan hos en kvinna att fortsätta att ha en graviditet. Äggstockar med teko-luteala cystor avlägsnas inte.
3. Efter avlägsnande av skidningen utförs observationer i två år (övervakning av innehållet av kiorjongonadotropin i urinen 1 gång per månad).
4. Profylaktisk kemoterapi (metotrexat), efter tömning hydatidiform mol med användning av vakuumaspiration utföres under följande betingelser: ålder över 40 år, skillnaden livmoder magnitud term förmodade graviditet, förekomsten av lutein cystor mellan hydatidiform mol, förhöjda nivåer av humant koriongonadotropin mer än 20.000 IU / ml efter 2-3 evakuering eller efter kirurgisk behandling av invasiv drift, brist på dynamisk kontroll av nivån av humant koriongonadotropin.

Principer för behandling av chorionkarcinom

1. Första linjeskemoterapi (metotrexat, aktinomycin D, kloram-butyl, 6-merkaptopurin, adriamycin, platinpreparat och alkaloider).
2. Kirurgisk behandling. Indikationer: kraftig livmoderblödning, tumörens tendens att perforera, livmoderns stora storlek, tumörens motståndskraft mot pågående kemoterapi. Operationsvolymen: hos unga kvinnor i närvaro av en tumör utan metastaser - utsträckning av livmodern utan tillägg, efter 40 år - utjämning av livmodern med bilagor.
3. Extraktet framställs efter 3 negativa tester för choriongonadotropin, utförd i intervaller om 1 vecka.
4. Observation. Inom 3 månader. Bestämning av titer av choriongonadotropin (1 gång i 2 veckor), därefter inom 2 år 1 gång på 6 månader. Bröstkorgets radiografi 1 gång om 3 månader. (inom ett år). Prevention (COC) rekommenderas under hela året.

Valet av behandlingsregimen utförs för närvarande med beaktande av risken för utveckling av tumörresistens mot kemoterapi på WHO-skalan.

Enligt WHO-skalaen identifierades 3 grader av risk för resistansutveckling: låg (poäng mindre än 5), måttlig (5-7 poäng) och hög (8 eller fler poäng).

Med låg risk för utveckling av resistens mot kemoterapi tumör (ingen metastas, en liten, upp till 3 cm, värdet av livmodertumörer, låga nivåer av hCG i serum och sjukdomen varar mindre än 4 månader). Är genom monochemotherapy "första" med användning av ett metotrexat eller daktinomycin. Effektiviteten hos monokemoterapi varierar från 68,7 till 100%.

Den tidigaste indikationen av tumörresistens mot kemoterapi är frånvaron av minskning eller ökning av CG i serum med två upprepade analyser med 1 veckors mellanrum.

WHO-skalan för att bestämma korionkarcinomresistens mot kemoterapi

Riskfaktor	Antal poäng
	0	1	2	3
Ålder, år	Upp till 39	Äldre än 39
Resultat av tidigare graviditet	Bumpy drift	Abort	Födelse
Intervall *, månad	Mindre än 4	4-6	7-12	Mer än 12
Nivå ХГ, МЕ / л	Mindre än 10 **	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Mer än 10 5
Blodgrupp		0 eller A	B eller A B.
Den största tumören, inklusive livmoderns tumör	Mindre än 3 cm	3-5 centimeter	Mer än 5 cm
Lokalisering av metastaser		Mjälte, njure	Magtarmkanalen, lever	Hjärnan
Antal metastaser		1-3	4-8	Mer än 8
Tidigare kemoterapi			1 beredning	2 cytostatika eller mer

• * Intervallet mellan slutet av föregående graviditet och början av kemoterapi.
• ** Låga nivåer av choriongonadotropin kan uppträda med trofoblastiska tumörer på placentans plats.

För behandling av patienter med resistenta former av tumören används olika kemoterapibehandlingar (rad 2) med en ökning av dosen av de administrerade läkemedlen och frekvensen av kurser.

Vid måttlig och hög risk för utveckling av resistens av tumör (förekomst av metastas, tumörstorleken av mer än 3 cm, en hög nivå av humant koriongonadotropin, varaktighet av symptom under mer än 4 månader, utseendet av sjukdomen strax efter födseln) applicerar en kombinerad kemoterapi på olika system: MAC (metotrexat, daktinomycin, hlorambutsin) ; EMA-CO (etoposid, daktinomycin, metotrexat, vinkristin, cyklofosfamid, leukovorin.) SNAMOSA (hydroxiurea, daktinomycin, metotrexat, leukovorin, vinkristin, cyklofosfamid, doxorubicin); PVB (cisplatin, vinblastin, bleomycin), ENMMAS (etoposid, hydroxiurea, daktinomycin, metotrexat, vinkristin). Den mest effektiva och mindre toxiska kombinationen av preparat av den andra linjen är EMA-CO-systemet.

För behandling av resistenta foci av tumörer är en kombination av deras kirurgiska avlägsnande och kemoterapi av den andra linjen viktig. Med avlägsna metastaser utförs kombinerad polykemoterapi i kombination med strålbehandling för hela hjärnan i hjärnan; Strålbehandling är möjlig när metastasering till en parameter.

Således är kirurgisk behandling och strålbehandling ytterligare metoder för behandling.

Förebyggande

Klinisk undersökning av patienter efter en bubbeldrift utförs i 4 år. Hon napraachena för tidig diagnos möjlig horionkartsinoma och innehåller följande: kontroll av menstruationscykeln, preventivmedel för 2 år, en allmän undersökning och gynekologisk undersökning, bestämning av hCG i serum jag en gång var 2 veckor. Före normalisering av indikatorer och sedan var 6: e vecka. Under de första sex månaderna, sedan var 8: e vecka. Under de närmaste 6 månaderna.

1 gång om 4 månader. - Under det andra året och en gång om året under tredje och fjärde året Ultraljud i bäckenorganen och strålning av lungorna efter 2 veckor. Efter evakuering av en bubbeldrift och sedan en gång om året under de första två åren. Patienter som fick förebyggande kemoterapi efter en bubbeldrift rekommenderas följande observationsperioder: de första 3 månaderna. - 1 gång i 2 veckor, därefter inom 3 månader. - månatligen vidare - enligt det angivna systemet.

Klinisk undersökning av patienter horionkartsinoma hölls under 5 år och omfattar även underhålls menogrammy, preventivmedel för 2 år, en allmän undersökning med bröstundersökning, bäcken undersökning, bestämning av serum hCG nivå på månadsbasis under det första året, en gång i 3 månader. I 2 år, 1 gång i 4 månader. I det tredje året och 2 gånger om året i fjärde och femte år, då en gång per år. Bäcken ultraljud och röntgen eller CT Lung en gång i 2 månader. Under det första året och ytterligare 1 gång per år under dispensär observation.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]