Trofoblastisk sjukdom

Trofoblastisk (gestationell) sjukdom är en allmän term för ett spektrum av graviditetsrelaterade proliferativa anomalier som härrör från trofoblasten. Ett viktigt kännetecken för trofoblastisk sjukdom är bildandet av lutealcystor på äggstockarna, vilket observeras i 50 % av fallen. De flesta patienter har bilaterala lutealcystor, som kan bli stora och fylla hela bukhålan.

Epidemiologi

Förekomsten av trofoblastsjukdom har ett visst geografiskt mönster – varierande från 0,36 % i Asien till 0,008 % i europeiska länder (i förhållande till antalet graviditeter). Sådan epidemiologi är förknippad med en kränkning av immunförsvaret hos kvinnor med ett stort antal graviditeter och ett kort intervall mellan dem. En exakt förklaring till detta faktum har dock ännu inte hittats.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symtom trofoblastisk sjukdom

Det ledande symptomet på trofoblastsjukdom är att efter amenorré uppstår livmoderblödning, ibland åtföljd av frisättning av flera bubblor med transparent innehåll.

Andra symtom på trofoblastsjukdom:

• svår tidig gestos (illamående, kräkningar), preeklampsi;
• livmoderns storlek överstiger den förväntade graviditetsåldern;
• under vaginal undersökning - livmodern har en hård elastisk konsistens, längre än den förväntade graviditetsperioden;
• palpation av livmodern (om den är stor - inga tecken på fostret);
• frånvaro av fostrets hjärtslag och rörelser;
• frånvaro av tecken på ett foster i livmoderhålan (enligt ultraljudsdata);
• kvalitativ och kvantitativ detektion av humant koriongonadotropin i urin och blod (vid hydatidiform mol överstiger nivån av humant koriongonadotropin nivån vid normal graviditet med 50-100 gånger).
• smärta i nedre delen av buken med utvecklingen av koriokarcinom;
• symtom orsakade av den dominerande lokaliseringen av tumörmetastaser (hemoptys, neurologiska symtom, etc.).

Stages

Klinisk klassificering av koriokarcinom (FIGO, 1992):

• Steg I - lesionen är begränsad till livmodern, det finns inga metastaser.
• Steg II - lesionen sträcker sig bortom livmodern, men är fortfarande begränsad till könsorganen.
• Steg III - metastasering till lungorna.
• Steg IV - metastatiska lesioner i andra organ.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formulär

Trofoblastisk sjukdom inkluderar:

• hydatidiform mol,
• invasiv (malign) födelsemärke,
• koriokarcinom,
• trofoblastisk tumör i placentans område.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Hydatidiform mol

Hydatidiform mol kännetecknas av ödem och förstoring av placentans villi med hyperplasi av båda lagren av trofoblasten. Den finns i två varianter - fullständig och partiell; den senare kännetecknas av närvaron av fostret eller dess delar tillsammans med intakta villi.

En invasiv födelsemärke är en hydatidiform födelsemärke med myometrieinvasion, trofoblasthyperplasi och bevarande av placentans villusstruktur.

Vid hydatidiform födelsemärke kan lutealcystor uppträda under de första två veckorna. Deras närvaro fungerar som ett ogynnsamt prognostiskt tecken. Regression av lutealcystor observeras inom 3 månader efter att den hydatidiforma födelsemärket har avlägsnats.

Trofoblastisk tumör i placentans område

Placentatrofoblasttumörer uppstår från trofoblasten i placentabädden och består huvudsakligen av cytotrofoblastceller; den kan vara av låg eller hög malignitetsgrad.

[ 16 ]

Korioncancer

Graviditetsassocierat koriokarcinom uppstår från cyto- och syncytiotrofoblasten, dvs. från båda lagren av trofoblasten, är oftast lokaliserat i livmodern och kan uppstå både under och efter avslutad normal eller patologisk graviditet (abort, missfall, förlossning, hydatidiform mol, utomkvedshavandeskap). Vid ett utomkvedshavandeskap är det lokaliserat i äggledaren eller äggstocken, vilket är extremt sällsynt. Ovariellt koriokarcinom kan utvecklas från könsceller, det är inte associerat med graviditet och klassificeras som en könscellstumör (dvs. det är inte trofoblastiskt).

Makroskopiskt kan koriokarcinom vara en nodulär tumör belägen på livmoderhålans insida, intermuskulärt, under det serösa höljet eller i form av diffusa utväxter. Tumören är mörklila till färgen, har en mjuk konsistens, innehåller inga kärl och är från 0,5 till 12 centimeter eller mer i storlek. I de flesta fall är den belägen submukosalt.

Mikroskopiskt har koriokarcinom tre histotyper: syncytial, cytotrofoblastisk och blandad. Karakteristiska drag inkluderar invasion av korionepitelet, omfattande områden med nekros och blödning, och isolerade kluster av Langhans-celler.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikationer och konsekvenser

Att ta etoposid ökar risken för att utveckla leukemi. Det bör endast användas av patienter med svår sjukdom.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostik trofoblastisk sjukdom

Diagnos av trofoblastsjukdom baseras på följande data:

• anamnes;
• klinisk undersökning;
• strålnings-, histologiska och hormonella forskningsmetoder.

Kliniskt viktigt: detaljerad anamnes, gynekologisk undersökning med påvisande av cyanos i slidans och livmoderhalsens slemhinnor, förstoring och ömhet i livmodern, eventuella metastaser.

Radiologisk diagnostik omfattar ultraljud, Doppler-ultraljud, angiografi, magnetisk resonanstomografi (MRT) och datortomografi (CT).

Ultraljud och dopplerografi är informativa, enkla, tillförlitliga och kan användas för att diagnostisera hydatidiforma och invasiva födelsemärken och koriokarcinom, såväl som metastaser till lever, njurar och äggstockar. Eftersom de är icke-invasiva och ofarliga är de oumbärliga för att övervaka effekten av kemoterapi. Kontrastmedelsangiografi möjliggör en mer exakt diagnos av koriokarcinom, särskilt med negativa histologiska data från endometrieskrapning och trofoblasthormoner.

[ 26 ], [ 27 ]

Behandling trofoblastisk sjukdom

Trofoblastisk sjukdom är en av de sällsynta formerna av maligna sjukdomar, som kännetecknas av en hög botningsgrad med kemoterapi även i närvaro av avlägsna metastaser.

Den huvudsakliga metoden för behandling av trofoblastsjukdom är kemoterapi, som används både självständigt och i komplex terapi. Vid komplex behandling av vissa former av trofoblastsjukdom används kirurgisk och strålbehandling.

Principer för behandling av hydatidiform mol

1. Vakuumaspiration eller avlägsnande av en hydatidiform födelsemärke genom skrapning av livmodern med administrering av livmoderkontraktionsmedel (intravenöst oxytocin, etc.).
2. Hysterektomi för stora hydatidiforma födelsemärken, betydande blödning, bristande förutsättningar för att tömma livmodern; kvinnans ovilja att ha ytterligare graviditeter. Äggstockar med teko-luteala cystor avlägsnas inte.
3. Efter borttagning av födelsemärket utförs observation i två år (övervakning av innehållet av humant koriongonadotropin i urinen en gång i månaden).
4. Förebyggande kemoterapi (metotrexat) efter evakuering av den hydatidiforma födelsemärket med hjälp av vakuumaspiration utförs i följande fall: ålder över 40 år, skillnad mellan livmoderns storlek och den förväntade graviditetsperioden, förekomst av lutealcystor under perioden med den hydatidiforma födelsemärket, förhöjda nivåer av humant koriongonadotropin över 20 000 IE/ml efter 2-3 evakueringar eller efter kirurgisk behandling av invasiv födelsemärke, avsaknad av dynamisk övervakning av nivåerna av humant koriongonadotropin.

Principer för behandling av koriokarcinom

1. Första linjens kemoterapi (metotrexat, aktinomycin D, klorambucil, 6-merkaptopurin, adriamycin, platinaläkemedel och alkaloider).
2. Kirurgisk behandling. Indikationer: riklig uterin blödning, tumörtendens till perforation, stor livmoder, tumörresistens mot kemoterapi. Operationsvolym: hos unga kvinnor med tumör utan metastaser - extirpation av livmodern utan bihang, efter 40 år - extirpation av livmodern med bihang.
3. Utskrivning sker efter 3 negativa tester för humant koriongonadotropin, utförda med 1 veckas mellanrum.
4. Observation. Bestämning av titern av humant koriongonadotropin (en gång varannan vecka) i 3 månader, sedan en gång var sjätte månad i 2 år. Lungröntgen en gång var tredje månad (i ett år). Preventivmedel rekommenderas i ett år.

Valet av behandlingsregim utförs för närvarande med hänsyn till graden av risk för att utveckla tumörresistens mot kemoterapi enligt WHO-skalan.

Enligt WHO:s skala finns det tre grader av risk för resistensutveckling: låg (summan av poängen är mindre än 5), måttlig (5–7 poäng) och hög (8 poäng eller mer).

Vid låg risk för tumörresistens mot kemoterapi (frånvaro av metastaser, liten, upp till 3 cm, storlek på livmodertumören, låg hCG-nivå i blodserum och sjukdomsvaraktighet mindre än 4 månader) utförs monokemoterapi med metotrexat eller daktinomycin som första linjens behandling. Effektiviteten av monokemoterapi varierar från 68,7 till 100 %.

Det tidigaste tecknet på tumörresistens mot kemoterapi är avsaknaden av en minskning eller en ökning av serum-hCG vid två upprepade tester med 1 veckas intervall.

WHO-skala för att bestämma koriokarcinomresistens mot kemoterapi

Riskfaktor	Antal poäng
	0	1	2	3
Ålder, år	Upp till 39	Över 39
Resultat av tidigare graviditet	Hydatidiform mol	Abort	Förlossning
Intervall*, månad	Mindre än 4	4-6	7-12	Mer än 12
HCG-nivå, IE/L	Mindre än 10**	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Mer än 10 5
Blodgrupp		0 eller A	B eller AB
Största tumören, inklusive livmodertumör	Mindre än 3 cm	3–5 cm	Mer än 5 cm
Lokalisering av metastaser		Mjälte, njure	Mag-tarmkanalen, levern	Hjärna
Antal metastaser		1-3	4-8	Mer än 8
Tidigare kemoterapi			1 läkemedel	2 eller fler cytostatika

• * Intervallet mellan slutet av föregående graviditet och början av kemoterapin.
• ** Låga nivåer av humant koriongonadotropin kan förekomma vid trofoblasttumörer vid placentan.

För behandling av patienter med resistenta tumörformer används olika kemoterapiregimer (andra linjen) med en ökning av dosen av administrerade läkemedel och frekvensen av kurer.

Vid måttlig och hög risk för utveckling av tumörresistens (förekomst av metastaser, tumörstorlek mer än 3 cm, hög nivå av humant koriongonadotropin, symtomduration mer än 4 månader, sjukdomsdebut omedelbart efter förlossningen) används kombinationspolykemoterapi enligt olika behandlingar: MAC (metotrexat, dactinomycin, klorambucin); EMA-CO (etoposid, dactinomycin, metotrexat, vinkristin, cyklofosfamid, leukovorin), SNAMOSA (hydroxiurea, dactinomycin, metotrexat, leukovorin, vinkristin, cyklofosfamid, doxorubicin); PVB (cisplatin, vinblastin, bleomycin), EHMMAC (etoposid, hydroxiurea, dactinomycin, metotrexat, vinkristin). Den mest effektiva och mindre toxiska kombinationen av andrahandsläkemedel är EMA-CO-behandlingen.

För behandling av resistenta tumörhärdar är en kombination av deras kirurgiska avlägsnande och andrahandskemoterapi av stor betydelse. Vid fjärrmetastaser till hjärnan utförs kombinerad polykemoterapi i kombination med strålbehandling av hela hjärnan; strålbehandling är möjlig vid metastaser till parametriet.

Således är kirurgi och strålbehandling ytterligare behandlingsmetoder.

Förebyggande

Uppföljningen av patienter efter en hydatidiform födelsemärke genomförs under 4 år. Den syftar till tidig diagnos av eventuellt koriokarcinom och inkluderar följande: övervakning av menstruationscykeln, preventivmedel i 2 år, allmän undersökning och gynekologisk undersökning, bestämning av hCG-nivån i blodserum en gång varannan vecka tills indikatorerna är normaliserade och sedan var 6:e vecka under de första sex månaderna, sedan var 8:e vecka under de följande 6 månaderna.

En gång var fjärde månad - under det andra året och en gång per år under det tredje och fjärde året; ultraljud av bäckenorganen och lungröntgen 2 veckor efter evakuering av den hydatidiforma födelsemärket och sedan en gång per år under de första två åren. Följande observationsperioder rekommenderas för patienter som fått förebyggande kemoterapi efter en hydatidiform födelsemärke: de första 3 månaderna - en gång varannan vecka, sedan månadsvis i 3 månader, därefter enligt det angivna schemat.

Uppföljningen av patienter med koriokarcinom genomförs under 5 år och inkluderar även menogram, preventivmedel i 2 år, en allmän undersökning med undersökning av mjölkkörtlarna, en gynekologisk undersökning, bestämning av hCG-nivån i blodserumet månadsvis under det första året, en gång var tredje månad under det andra året, en gång var fjärde månad under det tredje året och två gånger per år under det fjärde och femte året, därefter en gång per år. Ultraljud av bäckenorganen och röntgen eller datortomografi av lungorna en gång varannan månad under det första året och sedan en gång per år under uppföljningen.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]