Trombotisk trombocytopenisk purpura och hemolytiskt uremiskt syndrom

Trombotisk trombocytopen purpura och hemolytiskt uremiskt syndrom är akuta, fulminanta sjukdomar som kännetecknas av trombocytopeni och mikroangiopatisk hemolytisk anemi. Andra manifestationer inkluderar feber, förändrat medvetande och njursvikt. Diagnos kräver karakteristiska laboratorieavvikelser, inklusive Coombs-negativ hemolytisk anemi. Behandling är plasmautbyte.

Vid trombotisk trombocytopen purpura (TTP) och hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) sker trombocytdestruktion utan immunförsvarsmekanismer. Fria fibrinsträngar deponeras i flera små kärl, vilket orsakar skador på trombocyter och röda blodkroppar. Trombocyter förstörs också vid små tromber. Mjuka trombocyt-fibrintromber (utan den granulocytiska infiltration av kärlväggen som är karakteristisk för vaskulit) utvecklas i många organ, huvudsakligen lokaliserade i arteriokapillära övergångar, beskrivna som mikroangiopatier. TTP och HUS skiljer sig endast åt i graden av utveckling av njursvikt. Diagnos och behandling hos vuxna är desamma. Därför kan TTP och HUS grupperas tillsammans hos vuxna.

Följande patologiska tillstånd kan orsaka TGP och HUS: medfödd och förvärvad brist på plasmaenzymet ADAMTS13, vilket klyver von Willebrands faktor (vWF) och därmed eliminerar de onormalt stora vWF-multimererna som orsakar trombocyttrombocyter; hemorragisk kolit till följd av aktiviteten hos Shiga-toxinproducerande bakterier (t.ex. Escherichia coli 0157:H7 och Shigella dysenteriae-stammar); graviditet (där tillståndet ofta är svårt att skilja från svår preeklampsi eller eklampsi); och vissa läkemedel (t.ex. kinin, ciklosporin, mitomycin C). Många fall är idiopatiska.

Symtom på trombotisk trombocytopen purpura och hemolytiskt uremiskt syndrom

Feber och ischemi av varierande svårighetsgrad utvecklas i många organ. Dessa manifestationer inkluderar förvirring eller koma, buksmärtor och arytmier orsakade av hjärtmuskelskada. De olika kliniska syndromen är likartade, förutom epidemiska sjukdomar i barndomen (typiska för HUS) associerade med enterohemorragisk E. coli 0157 och Shigatoxinproducerande bakterier, mer frekventa njurkomplikationer och spontan remission.

ITP och HUS misstänks hos patienter med karakteristiska symtom, trombocytopeni och anemi. Patienterna testas med urinanalys, perifert blodutstryk, retikulocytantal, serum-LDH, njurfunktion, serumbilirubin (direkt och indirekt) och Coombs test. Diagnosen bekräftas genom förekomst av trombocytopeni, anemi med förekomst av röda blodkroppsfragment i blodutstryket (triangulära röda blodkroppar och deformerade röda blodkroppar, vilket är typiskt för mikroangiopatisk hemolys); tecken på hemolys (fall i hemoglobin, polykromasi, ökat retikulocytantal, ökat serum-LDH); negativt direkt Coombs test. Förekomst av oförklarlig trombocytopeni och mikroangiopatisk hemolytisk anemi är tillräckligt för en presumptiv diagnos. Även om orsaken (t.ex. kininkänslighet) eller sambandet (t.ex. graviditet) är tydligt hos vissa patienter, uppstår ITP-HUS spontant utan uppenbar orsak hos de flesta patienter. ITP-HUS kan ofta inte differentieras, inte ens genom biopsi, från syndrom som orsakar identiska trombotiska mikroangiopatier (t.ex. preeklampsi, sklerodermi, snabbt progressiv hypertoni, akut avstötning av njurtransplantat).

Prognos och behandling av trombotisk trombocytopen purpura och hemolytiskt uremiskt syndrom

Epidemiskt HUS hos barn i samband med enterohemorragisk infektion försvinner vanligtvis spontant, behandlas med symtomatisk behandling och kräver inte plasmaferes. I andra fall är ITP-HUS nästan alltid dödlig om den inte behandlas. Plasmaferes är effektiv hos nästan 85 % av patienterna. Plasmaferes utförs dagligen tills tecken på sjukdomsaktivitet försvinner, vilket kan vara från flera dagar till många veckor. Glukokortikoider och trombocythämmande medel (t.ex. aspirin) kan också användas, men deras effektivitet är tveksam. Många patienter har vanligtvis en enda episod av ITP-HUS. Återfall kan dock inträffa år senare, och om ett återfall misstänks bör patienterna genomgå alla nödvändiga undersökningar så snart som möjligt.