Koldbrand i benet

Grekerna kallade en sjukdom eller ett sår som tär på kroppen på grund av förruttnelse (förruttnelse och död) av vävnader för gangrän. Så gangrän i benet är förstörelse och död av dess vävnader orsakad av upphörande blodtillförsel och/eller bakteriell infektion. Det är en farlig sjukdom som kan leda till amputation eller död.

Epidemiologi

Klinisk statistik visar att ungefär hälften av fallen av våt gangrän är resultatet av allvarliga skador på extremiteterna, och 40 % är förknippade med kirurgiska ingrepp. [ 1 ]

I 59–70 % av fallen orsakas mjukvävnadsnekros av en polymikrobiell infektion. [ 2 ]

Hälften av patienterna med gasgangrän i benen utvecklar sepsis (dödligheten är 27–43 %), och nästan 80 % av patienterna har diabetes i anamnesen.[ 3 ]

Enligt Internationella diabetesfederationen (IDF) ökar förekomsten av diabetesrelaterade komplikationer med åldern, och utvecklingen av gangrän, som förekommer hos en tredjedel av patienterna, ökar kraftigt efter 65 års ålder (1,7 gånger oftare hos män än hos kvinnor).

Globalt sett utförs upp till 45 % av alla benamputationer på patienter med diabetes. [ 4 ]

Orsaker kallbrand i benet

Gangrän i benet kan börja med djupa brännskador, öppna benfrakturer, kompressions- och krosskador på mjukvävnader, stick- och skottskador – vid infektion med hemolytiska stafylokocker, streptokocker, proteus, clostridier. Frostskador på fötterna kan orsaka vävnadsnedbrytning. [ 5 ]

Gangrän drabbar ofta de distala delarna av benen, särskilt tårna. Till exempel kan gangrän i stortån eller gangrän i lillfingret vara resultatet av panaritium och dess allvarligaste form - pandaktylit, såväl som nodulär polyarterit.

Hos kroniska alkoholister förtvinar nervcellernas processer gradvis med utvecklingen av alkoholisk polyneuropati, där fötterna delvis eller helt förlorar känsligheten för smärta och temperatur. Därför har förekomsten av nekros vid skada eller frostskador på fötterna hos personer med långvarigt alkoholberoende fått ett inofficiellt namn - alkoholisk gangrän i benen.

Kärnan i all gangrän är nekros, och dess utveckling orsakas av syrebrist hos cellerna (ischemi) på grund av att deras blodtillförsel upphör. Eftersom blodtillförseln tillhandahålls av kärlsystemet är orsakerna till gangrän i benen i många fall förknippade med angiopati i extremiteterna.

Vid svår ateroskleros, på grund av kolesterolavlagringar på de inre kärlväggarna, försämras blodcirkulationen i de perifera artärerna, särskilt i artärerna i nedre extremiteterna - med utveckling av utplånande sjukdomar i nedre extremiteterna. Förträngning av kärlets lumen begränsar allvarligt blodflödet, och det kan blockeras helt, och sedan uppstår arteriella trofiska sår och aterosklerotisk gangrän i benet eller båda benen börjar utvecklas. Enligt ICD-10 kodas ateroskleros i nativa artärer i extremiteterna med gangrän I70.261-I70.263. [ 6 ]

Konsekvensen av progressiva cirkulationsstörningar i benen under många år, inklusive arteriell ocklusion eller kronisk venös insufficiens, är gangrän i benet vid ålderdom, så kallad senil gangrän. [ 7 ] Dessutom är gangrän i benen möjlig efter 60 års ålder efter en stroke - om patienterna har samma ateroskleros och de perifera kärlsjukdomar som uppstår på grund av detta, samt komplikationer av befintlig diabetes.

Vid yngre ålder kan vävnadsnekros och gangrän i benet börja på grund av rökning, vilket i vissa fall leder till inflammation i kärlen i nedre extremiteterna (artärer och vener), bildandet av blodproppar och ocklusion - utplånande tromboangiit. [ 8 ]

Trombotisk ocklusion är den vanligaste orsaken till akut extremitetsischemi, vilket leder till gangrän. De flesta tromber ackumuleras nära aterosklerotiska plack, och efter kirurgisk revaskularisering av kärl kan tromber bildas i kärlproteser på grund av koagulopati.

Sammanfattande av konsekvenserna av venösa patologier noterar flebologer den höga potentiella livsfaran vid djup ventrombos i nedre extremiteterna (iliac och femoral) och deras tromboembolism, på grund av vilken cirkulerande venös gangrän i båda benen kan utvecklas. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Förekomsten av tät svullnad i nedre extremiteterna vid djup ventrombos, vilket blockerar kollateral cirkulation och venöst utflöde, argumenterar experter för ett positivt svar på frågan: kan svullnad i benen leda till gangrän? Dessutom kan det så kallade kompartmentsyndromet, som uppstår vid perifer svullnad av mjukvävnaderna i nedre extremiteterna, leda till vävnadsnekros.

De som löper särskilt hög risk är diabetiker, eftersom bengångrän vid diabetes utvecklas som ett resultat av diabetisk angiopati, och det är som regel fotgångrän. [ 12 ]

Riskfaktorer

Vid bestämning av riskfaktorer för utveckling av bengångrän noterar experter skador av olika etiologier, diabetes mellitus, patologiska förändringar i artärerna och venerna i nedre extremiteterna, samt rökning och försvagat immunförsvar.

Dessutom finns det många patologiska tillstånd och sjukdomar som kan leda till utveckling av gangrän (torr) på grund av skador på blodkärl. Detta gäller systemisk vaskulit (i synnerhet den nekrotiska formen av reumatisk purpura), granulomatos med polyangiit (Wegeners granulomatos), systemisk lupus erythematosus, reaktiv artrit, antifosfolipidsyndrom (med tendens till blodproppar och risk för kärlocklusion) etc.

Patogenes

Det har redan noterats att kärnan i gangren är nekros, och patogenesen för gangrenös vävnadsnedbrytning har samma histomorfologiska egenskaper.

I synnerhet har ischemisk nekros vid torr gangrän - i frånvaro av en bakteriell infektion - alla parametrar för koagulation på cellnivå. I den är vävnaderna uttorkade, och det nekrotiska området är torrt och kallt på grund av avdunstning av fukt och upphörande av blodcirkulationen. Och den bruna eller grönsvarta färgen på det drabbade området indikerar död av röda blodkroppar med frisättning och biokemisk omvandling av hemoglobin. Torr gangrän sprider sig långsamt i vävnaderna - till den gräns där det finns blodcirkulation, och i det drabbade området sker lys (upplösning) av nekrotisk vävnad av makrofager och neutrofiler.

Utvecklingen av våt gangrän i benet är förknippad med en mikrobiell infektion och manifesteras histologiskt som kollikativ nekros. Bakterier som infekterar vävnaderna orsakar svullnad (ödem) och nedbrytning, vilket fortskrider snabbt på grund av kompression av blodkärl av svullna vävnader och upphörande av blodflödet. Stagnation av blod i det drabbade området främjar snabb tillväxt av bakterier, och var och lös smutsig vit skorpa som bildas som ett resultat av den inflammatoriska reaktionen gör nekrosområdet vått. [ 13 ]

Vid gasgangrän är mekanismen för vävnadsnekros förknippad med infektion med stammar av bakterien Clostridium spp., vilket är anledningen till att denna gangrän kallas klostridiell myonekros. Clostridiala alfa-toxiner förstör proteiner i muskelcellsmembran genom att klyva peptidbindningar i aminosyror, vilket orsakar trombocytaggregation, trombos och frisättning av histamin. Theta-toxiner skadar direkt blodkärl och förstör blodleukocyter, vilket leder till en inflammatorisk reaktion. De gaser som frigörs av bakterier underlättar deras spridning till närliggande friska vävnader, och ansamlingen av dessa gaser i muskelvävnad leder till accelererad vävnadsnekros. Läs även - Anaerob infektion. [ 14 ]

Sammanfattningsvis, efter den korta beskrivningen av patogenesen, är det lämpligt att besvara frågan: är bengångrän smittsam för andra? Som specialister på infektionssjukdomar noterar, kan patogener vid gasgångrän spridas genom kontakt - från det område av extremiteten som drabbats av nekros. Därför är avdelningar med sådana patienter under särskild sanitär kontroll på medicinska institutioner.

Men för att infektion med Clostridium spp.-bakterier ska utveckla gangrän måste mikroorganismerna ta sig in i ischemiska vävnader (dåligt mättade med syre), eftersom det är först där som clostridier kan övergå från aerob respiration till den enzymatiska metoden för att producera ATP. Clostridiabakteriernas virulens beror på produktionen av dessa enzymer, vilka är giftiga för vävnaderna.

Symtom kallbrand i benet

Hur börjar benets gangrän? Dess första tecken varierar beroende på utvecklingen av den patologiska processen - typen av vävnadsnekros - och benets gangränstadium.

Torr gangrän i benen börjar ofta med värkande smärta, som ersätts av lokal domning med blekhet och en minskning av hudtemperaturen. Sedan ändras färgen på det drabbade området av extremiteten: från blek till rödaktig eller blåaktig, och senare till grönbrun och svart. Med tiden krymper hela detta område (inklusive subkutan vävnad och en del av den underliggande vävnaden) och bildar en tydlig gräns mellan de drabbade och friska områdena; den nekrotiska zonen får utseendet av mumifierat kött. Det sista stadiet av torr gangrän är avstötningen av död vävnad. [ 15 ]

Vid diabetesfot är det första symptomet ofta smärtsamma kraterliknande sår med gangrän i benen – med en svart kant av död hud. Och vid diabetesrelaterade trofiska sår på benen börjar nekros utvecklas. [ 16 ]

Det initiala stadiet av vått gangrän i benen åtföljs vanligtvis av svullnad och hyperemi i det drabbade området. Svår smärta observeras också vid gangrän i benen i samband med en mikrobiell infektion. Till en början bildas blödande sår eller blåsor på benet, men mycket snart observeras tydliga tecken på nedbrytning i mjukvävnaderna: deskvamation (avflagning), serös-purulent flytning med en rutten lukt - på grund av frisättning av pentan-1,5-diamin (kadaverin) och 1,4-diaminobutan (putrescin) under nedbrytningen av vävnadsproteiner. Berövad syre och näringsämnen blir vävnaden fuktig och svart. Temperaturen vid gangrän i benet stiger (˂ +38°C), så patienten med vått gangrän har ständigt feber. [ 17 ]

De första symptomen på gasgangrän i benen är en känsla av tyngd, intensiv svullnad och smärta i det drabbade området. Huden blir först blek och sedan bronsfärgad eller lila, följt av bildandet av bullae (blåsor) innehållande seröst eller hemorragiskt exsudat med stark lukt.

I nästa skede sprider sig svullnaden och volymen på det drabbade benet ökar avsevärt. Gasutsläpp från Clostridium spp.-bakterierna som har infekterat vävnaderna leder till bildandet av subkutana pustler, och när huden palperas uppstår ett karakteristiskt knastrande ljud (krepitation).

I slutstadiet orsakar klostridieinfektioner hemolys och njursvikt. Detta kan leda till septisk chock med dödliga konsekvenser.

Formulär

Det finns tre huvudtyper eller typer av gangrän: torr, våt och gasformig (som anses vara en undertyp av våt gangrän).

Torr gangrän i benen är resultatet av kärlocklusion, vilket långsamt leder till vävnadsatrofi och sedan död – gradvis uttorkning utan tecken på inflammation. Denna typ av gangrän kallas aseptisk, nekros börjar i den distala delen av extremiteten och kan förekomma hos personer med ateroskleros, diabetes och rökare. Som ett resultat av infektion hos patienter med immunbrist och diabetes kan torr gangrän omvandlas till våt gangrän. [ 18 ]

Den våta typen av nekros i vävnaderna i nedre extremiteterna är allmänt känd som vått gangrän i benet. Utvecklingen av vått gangrän är förknippad med olika bakteriestammar, inklusive Streptococcus pyogenes (grupp A β-hemolytisk streptokocker), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, som infekterar vilken vävnad som helst när hudens integritet äventyras. [ 19 ]

Denna typ av gangrän kan uppstå efter en skada eller någon annan faktor som plötsligt orsakar ett lokalt upphörande av blodflödet till tårna, foten eller de övre delarna av benet. Denna typ av gangrän är också vanlig vid diabetes, eftersom diabetiker är mer mottagliga för infektioner på grund av dålig läkning.

Den allvarligaste formen av gangrän är anaerob eller gasgangrän i benen, [ 20 ] vanligtvis orsakad av fakultativt anaeroba sporbildande bakterier av släktet Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), som producerar ett antal exotoxiner (som är enzymer hos mikroorganismer) och gaser. [ 21 ] Denna typ av gangrän observeras oftast efter primär slutning av sår, särskilt öppna skador på grund av krosning, såväl som de som är kontaminerade med jord. Ett livshotande tillstånd kan utvecklas plötsligt och fortskrida snabbt. För mer information, se – Gasgangrän

Iatrogen gangrän i samband med olämplig användning av vasoaktiva läkemedel såsom adrenalin och ergotalkaloider.[ 22 ]

Komplikationer och konsekvenser

Torr gangrän – om den inte har infekterats och inte har omvandlats till våt – är vanligtvis inte komplicerad av blodförgiftning och orsakar inte dödliga konsekvenser. Lokal vävnadsnekros kan dock sluta med spontan amputation – avstötning av extremitetsvävnad i det drabbade området med bildandet av ärr som kräver rekonstruktiv kirurgi.

Cirka 15 % av patienterna har bakteriemi, vilket vanligtvis kompliceras av snabb nedbrytning av röda blodkroppar med en kraftig minskning av hematokrit. Vanliga komplikationer inkluderar gulsot, arteriell hypotoni och akut njursvikt.

I svåra fall leder systemisk förgiftning till sepsis med gangrän i benet, vilket kan vara dödligt. [ 23 ]

Diagnostik kallbrand i benet

Diagnos av gangrän baseras på en kombination av fysisk undersökning, sjukdomshistoria och tester.

Blodprover tas (allmänna, biokemiska, för förekomst av infektion); bakterieodling av blod och vätska från det drabbade området utförs för att identifiera de bakterier som orsakar infektionen (och bestämma det mest effektiva antibakteriella medlet). [ 24 ], [ 25 ]

Instrumentell diagnostik innefattar visualisering av kärl med hjälp av angiografi; duplexultraljud och ultraljud av venerna i nedre extremiteterna, samt datortomografi eller magnetresonanstomografi för att bedöma omfattningen av gangränspridning.

Ultraljudsdoppler-sfygmomanometri (för att bestämma lokalt kapillärperfusionstryck); Doppler-flödesmetri (för att bestämma mikrocirkulationsindex); vävnadsoximetri (som möjliggör fastställande av syremättnad i vävnaden) kan utföras.

Om gasgangrän är en klinisk diagnos, kan differentialdiagnostik i andra fall utföras vid sjukdomar som har viss likhet i symtom. Detta gäller erysipelas, abscess, gangrenös pyoderma och ektyma (som uppstår vid perivaskulär invasion av benens hud av den aeroba bakterien Pseudomonas aeruginosa), streptokocknekrotisk fasciit).

Även om gasgangrän bör differentieras från myonekros associerad med den anaeroba gramnegativa bakterien Aeromonas hydrophila vid penetrerande benskador uppstått i sötvatten, kräver noggrann diagnos av gasgangrän ofta kirurgisk undersökning av såret.

Behandling kallbrand i benet

Behandlingstaktiken för bengångrän bestäms av typen av nekros, dess stadium och omfattning. I de tidiga stadierna är bengångrän vanligtvis härdbar med hjälp av radikalt avlägsnande av nekrotisk vävnad och intravenös administrering av antibakteriella läkemedel.

Det vill säga, kirurgisk behandling är nödvändig - nekrectomi, under vilken all icke-livskraftig vävnad excideras, dessutom avlägsnas vätska från nekroszonen, ödemet minskar och kollikativ nekros omvandlas till koagulativ nekros. Det är möjligt att upprepa denna procedur. [ 26 ]

Är det möjligt att behandla bengångrän utan operation? Vid våt- och gasgangrän är det omöjligt att göra utan akut kirurgisk rengöring av det drabbade området av extremiteten. Men det är möjligt att göra utan amputation, men tyvärr inte i alla fall.

Amputation av benet vid gangrän utförs vid ischemisk nekros av vaskulär etiologi och en stor volym nedbruten muskelvävnad i extremiteten (både i area och djup av skadan) med en omfattande zon av infektiös inflammation. Akut amputation krävs vid snabbt progredierande våt gangrän och svår, hotande sepsis, förgiftning vid gasgangrän - när det föreligger ett verkligt hot mot livet. I samma fall är amputation av benet nödvändig vid gangrän i hög ålder. [ 27 ] Amputationsnivån bestäms av demarkationslinjen. [ 28 ]

Vid bengångsinflammation administreras antibiotika utan dröjsmål intravenöst eller intramuskulärt. Dessa är bredspektrumantibiotika såsom: Klindamycin, Metronidazol, Ciprofloxacin, Ceftriaxon, Ceftazidim, Amoxiclav, Klaritromycin, Amikacin, Moxifloxacin.

Andra läkemedel inkluderar smärtstillande medel mot gangrän i benen (NSAID och smärtstillande medel, i vissa fall opioider) och infusionsvätskor mot chock.

Hur man behandlar gangrän i benet? För att behandla ytan av nekroszonen, använd antiseptiska och antimikrobiella medel: väteperoxid (lösning) Dekasan, povidonjod, joddicerin, betadinlösning, dioxidin, dioxizol.

De mest lämpliga salvorna för bengångrän (på vattenlöslig basis) inkluderar: Sulfargin-salva eller Dermazin- och Argosulfan-krämer (med silversulfatiazol), Baneocinsalva med ett antibiotikum, Steptolaven-salva.

På grund av den feta basen används inte Vishnevsky-salva för benets gangren i moderna kliniker, varken före eller efter nekrektomi.

Stödjande fysioterapibehandling för gangrän i benen – för att förbättra syretillförseln till vävnaden – utförs med hjälp av hyperbarisk syresättning. [ 29 ] Enligt en översikt från Cochrane Wounds Group (2015) påverkar dock inte syrgasbehandling läkningshastigheten för gasgangrän. [ 30 ]

Om vävnadsnekrosen är koagulerande (torr), kommer massage för gangrän i benen (opåverkade områden i extremiteterna) att bidra till att förbättra blodtillförseln till de oskadade vävnaderna.

Vid patologiska processer av detta slag, såsom vävnadsnekros, är homeopati olämplig, men det finns botemedel mot torrt gangrän: Secale cornatum, Arsenikalbumin, mot vått gangrän: Anthracinum, Silicea och Lachesis; mot gangrän efter frostskador - Agaricu, och även Carbo vegetabilis - mot gangrän i tårna på grund av cirkulationsrubbningar.

Det är okänt hur effektiv folkbehandling av bengångrän kan vara, eftersom det inte har gjorts några kliniska studier av alternativa metoder. Det rekommenderas dock att behandla våt gangrän med en alkohollösning av propolis dagligen som ett hjälpmedel.

Vid torr kallbrand rekommenderas det att göra kompresser av krossad vitlök eller lök; smörj det drabbade området med honung, havtornsolja, aloe verajuice. Och utför även örtbehandling: fotbad med avkok av taggig tistel, vitklöver, svalört, fängelseört, arnica.

Terapi med sericata-larver från fårflugan Phoenicia (Lucilia) kan rekommenderas vid svårbehandlad gangrän och osteomyelit när antibiotikabehandling och kirurgisk debridering har misslyckats. [ 31 ], [ 32 ]

Förebyggande

Förebyggande av utveckling av gangrän i benen är åtgärder som syftar till att förebygga skador och kärlsjukdomar som orsakar ischemi i vävnaderna i nedre extremiteterna (se avsnitt - Orsaker och riskfaktorer). Tidig diagnos och behandling är avgörande för att säkerställa normal blodcirkulation.

Patienter med diabetes, vaskulit eller försvagat immunförsvar bör omedelbart behandla eventuella skador på benen för att förhindra infektion. Och rökare bör sluta röka. En ohälsosam kost med hög fetthalt kan förvärra befintlig åderförkalkning och öka risken för att utveckla gangrän. [ 33 ]

Prognos

Generellt sett har personer med torr gangrän bäst chans till fullständig återhämtning eftersom det inte är förknippat med en bakteriell infektion och sprider sig långsammare än andra typer av gangrän.

Utsikterna för återhämtning från våt gangrän kan knappast kallas goda på grund av risken för att utveckla sepsis.

Vid kritisk extremitetsischemi (sen angiopati) är prognosen negativ: hos 12 % amputeras benet på grund av utveckling av gangrän inom ett år efter diagnos; efter fem år inträffar dödsfall på grund av gangrän i benet hos 35–50 % av patienterna, och efter tio år – hos 70 %.

Vid gangrän i samband med diabetesfot når dödligheten 32 %. Symmetrisk perifer gangrän har en dödlighet på 35 % till 40 % och en lika hög sjuklighetsgrad; litteraturen rapporterar amputationsfrekvenser på över 70 %. [ 34 ], [ 35 ] Hur länge lever resten? Enligt vissa uppgifter är ettårsöverlevnaden 62,7 %; tvåårsöverlevnaden är cirka 49 % och femårsöverlevnaden överstiger inte 20 %.