Gangren av foten

Gangren av foten - vävnadsnekros, som utvecklats efter en skada eller som ett resultat av en cirkulationsstörning i detta område.

[1], [2], [3], [4], [5]

Hur ofta stoppar gangren?

Obliterating sjukdomar i benens artärer påverkar upp till 2% av världens befolkning, i överväldigande majoritet av män. Gradvis progression av patologi inom 5 år leder till kritisk nedre extremitetsklimat hos 10-40% av patienterna. Dödligheten varierar mellan 6-35%.

I 30-60% av fallen är orsaken till gangren akut ocklusion av huvudartärerna, dödligheten når samtidigt 45%. Dödlighet i extremitet i nekros orsakad av ileofemoral flebotrombos, en ganska sällsynt men extremt svår patologi, når 60%.

Vad orsakar gangren av foten?

Gangren av foten karaktäriserar den slutliga scenen av kronisk artär insufficiens hos benen. Till det leder gradvis progressiva sjukdomar i huvudartärerna. Plötslig ocklusion av artärerna i nedre extremiteterna med deras emboli eller trombos leder till akut ischemi. Utvecklingen av kontraktur i lederna indikerar muskelvävnadens död. Vid morfologisk forskning i sådana patienter framträder nekros av benvävnader, trots att det inte finns några yttre egenskaper hos en gangren.

Ileofemoral flebotrombos, som fortsätter med utvecklingen av den så kallade blåflegmasen i lemmen; kränkning av blodflödet i små "nontrunk" fartyg (t ex diabetes och olika cell arteritis), trauma (mekaniska, termiska, kemiska), de distala delarna av benen - allt detta leder också till förstörelse och vävnadsnekros. Utfallet av sjukdomen kan inte bara vara förlusten av benet, men patientens död mot bakgrund av berusning.

Vilken typ av gangren har foten?

Beroende på reaktionen kring vävnadens nekrotiska fokus utsöndras fuktig och torr gangren av foten.

Hyperemi, svullnad av vävnaderna runt de nekrotiska massorna i kombination med en karakteristisk fetid lukt är inneboende i en fuktig form. Som regel provoceras dess utveckling av putrefaktiva mikroorganismer.

Hur är gangren igenkänd?

När man undersöker en patient som har benen i benet är det viktigt att bestämma den främsta orsaken till utvecklingen och också att bedöma levnadsevnen hos benvävnaderna på olika nivåer. Efter alla studier är det nödvändigt att lösa problemet med möjligheten att utföra lemmarrevaskularisering för att förhindra progression av nekros.

För artär insufficiens, domningar och konstant smärta i benen, som minskar när den sänks, är typiska. En historia av claudicatio intermittens gradvis ökande kännetecknande för Morbus Buerger eller aorto-arteritis nespetsifigeskogo vid ung ålder och äldre - för aterosklerotiska lesioner. Skarp avkylning av benen, ett brott mot känslighet och motorisk aktivitet noteras vid emboli eller trombos av benens huvudartärer. Snabb utveckling av ödem är typiskt för flebotrombos. Måttlig smärta lokaliserad i nekroszonen är karakteristisk för sjukdomar som är baserade på mikrocirkulationsstörningar.

Vid undersökning av patienten med benmärg i benen bör man uppmärksamma sin position. Så, för en patient med dekompenserad arteriell insufficiens är sitsens läge på sängen med det nedre benet, vilket han periodiskt gnuggar, karakteristiskt. Omvänt, med venös patologi ligger patienten som regel med en förhöjd underben.

Etiologin av nekros kan också bedömas av lemmarens utseende. Hypotrofi, frånvaro av hårskydd, svampskador av nagelplattor är karakteristiska tecken på kronisk artär insufficiens. Svullnad och cyanos eller blekhet i benen är typiska för akut venösa eller arteriella insufficiens.

Kallskydd på palpation indikerar benkemi hos benen. Nyckelfasen av klinisk undersökning av en patient med trofiska störningar är bestämning av arteriell pulsation på den drabbade lemmen. Om puls bestäms i distala delar kan patologin för huvudblodflödet uteslutas. Frånvaron av en puls vid typiska punkter (under inguinalvecken, i poplitealfossan, bak eller bakom medialmalleolus) indikerar en artär insufficiens. För svår ischemi är kontrakturen typisk i fotled eller knäled.

Gangrenstopp kräver standardtester för kirurgiska patienter:

• ett allmänt blodprov
• biokemiskt blodprov;
• bestämning av blodsockernivån.

Nödvändigt, en mikrobiologisk studie av det nekrotiska fokuset med bestämning av mikrofloraens känslighet för olika antibakteriella läkemedel.

Instrumentundersökning av patienten är tillrådligt att börja med ultraljud duplex angioscanning. Med den här metoden kan du svara på några grundläggande frågor.

• Finns det en signifikant patologi hos benens större kärl?
• Är kirurgisk revaskularisering möjlig?
• Är ocklusiv-stenotisk lesion hos huvudartärerna åtföljd av markerade hemodynamiska störningar?

Den sista frågan kan besvaras genom att mäta det systoliska trycket på huvudartärerna i den nedre delen av skenet med ultraljudsdopplerstudien. Det systoliska trycket på tibialartärerna är under 50 mm Hg. Eller ett ankel-brachialindex på mindre än 0,3 indikerar en kritisk ischemi hos de distala benen. Angiografi hos patienter med gangren är motiverad endast vid förberedelserna för kirurgisk ingrepp på kärlen.

En av de mest informativa metoderna för att bedöma tillståndet av vävnadsblodflöde i benens ben är scintigrafi med 11Tc-pyrfotech. Detta radioaktiva läkemedel har tropism för benvävnad och nekrosfoci (speciellt med perifokal inflammation). Efter 2,5 timmar efter intravenös administrering utvärderades isotopfördelningen i benen. Nivån på ackumulering av 11Tc-pyrfotech i den drabbade extremiteten är mindre än 60% av den i kontralaterala "friska" lemmen anses vara låg, vilket indikerar svår ischemi.

Laser Doppler flödesmetod låter dig exakt bestämma graden av störning av vävnadsblodflödet. Förutom det basala blodflödet är det nödvändigt att bestämma sitt svar på funktionella tester: postural och occlusive. Vid kritisk ischemi har basalt blodflöde ett karakteristiskt monofasiskt lågamplitudutseende; reaktionen på det posturala provet inverteras och det ocklusala provet försämras kraftigt.

Patienter som föreliggande fot kallbrand, som utvecklats på en bakgrund av systemiska sjukdomar (t ex arteriosclerosis obliterans, diabetes, arterit), är det nödvändigt att konsultera en läkare, kardiologi, neurologi och endokrinolog. Ibland tar det en gastroenterolog samråd som 30% av de patienter som har kallbrand i foten mot bakgrund av en kritisk ben ischemi upptäcks eroderande och ulcerös skador i övre mag-tarmkanalen.

Gangren slutar differentiera med följande sjukdomar:

• med svår dermatit
• med en nekrotisk form av erysipelas;
• med syndromet av positionskompression.

Diagnosalgoritmen innefattar en bedömning av benstillstånden och andra organ och system. Resultatet av den kliniska och instrumentella undersökning av en patient med kallbrand i de nedre extremiteterna bör tydligt sformulirovannyi diagnos, reflektera, förutom status och förekomsten av nekrotisk fokus, naturen av den underliggande sjukdomen.

Hur behandlas gangren?

Målet med behandlingen är eliminering av det purulenta nekrotiska fokuset och efterföljande fullständig läkning av såret. Behovet för maximal bevarande av lemmen är ett postulat av modern operation.

Outpatientbehandling är möjlig med lokal nekros på grund av mikrocirkulationsstörningar. Patologin hos huvudkärl i benen, komplicerad av nekros, är en indikation på sjukhusvistelse.

Läkemedelsbehandling är inriktad för att förbättra vävnads blodflödet, och symptomen på intoxikation - komplexa inklusive antibakteriella, antiinflammatoriska och disintoxication terapi. Vid förskrivning av antibiotika bör man komma ihåg att det hos alla patienter med långvarig nekros är det regionala lymfsystemet infekterat. Och mikrobiologisk forskning knävecken och inguinal lymfkörtlar, som gjorts i 20-30 dagar av sjukhusvård, identifierar, som regel, samma mikrofloran, som befann sig i området trofiska sjukdomar i samband med sjukhusvistelse. Sålunda, antibiotisk terapi för detta tillstånd, som kallbrand fot lång och tilldelas med beaktande av känsligheten för läkemedel som existerar i urladdningen av såret (om någon) av mikroflora och mikroorganismer som identifierats i nekrotisk fokus vid införsel.

Mängden kirurgiskt ingrepp beror på storleken på det nekrotiska fokuset, egenskaperna hos regionala hemodynamik och patientens allmänna tillstånd.

Utvecklingen av nekros på en bakgrund mikrocirkulatoriska störningar vid en sparad huvud blodflödet i de distala delarna av benen kan begränsa radikal necrectomy lagrade dränering-tvättsystemet (eller utan det) och en primär sår söm.

Tillfredsställande perfusion av det omgivande nekrotiska vävnadsfokuset, även mot bakgrund av överträdelser av huvudblodflödet - grunden för att minimera mängden sanitiserande ingrepp (endast nekrotiska massor avlägsnas). När man tvivlar på livskraften hos de återstående vävnaderna, överlappar de primära suturerna inte så att såret är öppet.

Patienter som har kallbrand i foten mot bakgrund av ischemi bör ta hänsyn till allvaret i det allmänna tillståndet, som vaskulära ingrepp i kompenserade sjukdomstillstånd har en högre dödlighet än primär amputation på höftnivå. Vid val av graden av ingrepp hos patienter med kritisk ischemi bör det bedömas huruvida stödfunktionen bibehålls vid hemodynamiskt effektiv revaskularisering. Indikationer för amputation vid ben- eller lårnivå:

• fotens totala gangrän
• nekros-calcaneal region med involvering av benstrukturer;
• ocklusion av den distala delen av benens artärbädd.

Vid val av interventionsnivå bör man fokusera på den kliniska bilden av sjukdomen och data från den instrumentella undersökningen. Till exempel, vid akut vaskulär sjukdom (emboli och trombos av de stora artärerna, trombos av de huvudsakliga venerna) är amputation utförs 15-20 cm över den proximala gränsen av kliniska manifestationer av ischemi. Bestämning av vävnadsblodflöde i olika limsegment möjliggör utförande av amputation inom området tillfredsställande mikrocirkulation.

Kirurgisk taktik för kronisk artär insufficiens i benen, komplicerad av nekros, har en differentierad karaktär. En direkt revaskularisering av den nedre extremiteten indikeras när omfattningen av förstöring och efterföljande nekros gör det möjligt för en att förlita sig på bevarande av den bärande funktionen och det finns en distal arteriell kanal som är lämplig för rekonstruktion. Det är lämpligt att utföra både reparationen av hjärtat och kärlkonstruktionen samtidigt. Guillotinekretomi är den optimala volymen (minimal, eftersom det extra traumatet av ischemiska vävnader leder till utvecklingen av nekros) samtidigt med vaskulär rekonstruktion av sanitiserande ingripande. I framtiden är såret öppet.

Enligt de instrumentella forskningsmetoderna uppträder maximalt återställande av vävnadsblodflöde en månad efter hemodynamiskt effektiv vaskulär rekonstruktion. Det är därför som upprepade ingrepp på foten, som i allmänhet kombinerar nekrektomi och plastförslutning av såret, är det lämpligt att utföra inte tidigare än en månad efter revaskularisering.

Metoder för kirurgisk behandling

Exarticulation av fingret

Fotens gangrän och fingerens distala valkan mot en bakgrund av tillfredsställande vävnadsblodflöde i foten är huvudindikationen för operationen. Klipp ut de bakre och plantarhud-subkutan-fasciala flikarna. Kapseln och laterala ligamenten i den interphalangeale ledningen dissekeras och vrider huvudfalanxen till dorsalsidan. Det är nödvändigt att försöka att inte skada ledningsytan på metatarsalhuvudet. Efter avlägsnande av benstrukturerna appliceras primära sömmar och om så är nödvändigt sönder såret.

[6], [7]

Amputation av fingrar med metatarsal resektion av metatarsalben

Indikationer för kirurgi - benens ben och fingerens distala och huvudsakliga phalanges mot bakgrund av tillfredsställande vävnadsflöde i foten. Klipp ut de bakre och plantarhud-subkutan-fasciala flikarna. Gils såg korsar det metatarsala benet proximalt i huvudet, sågspånet behandlas med en rasp. Isolera och maximalt korsa senor av muskler - flexorer och extensorer av ett finger. Avsluta operationen genom att införa primära suturer och dränering (eller utan det, beroende på den kliniska situationen).

[8], [9]

Sharp Amputation

Indikationer för kirurgi - ben i foten och flera fingrar mot bakgrund av tillfredsställande vävnadsblodflöde i foten. Klipp ut de bakre och plantarhud-subkutan-fasciala flikarna.

Isolera och maximera korsningen av musklernas senor - flexorer och extensorer av fingrarna. Separat sades det metatarsala benet och sågs i mitten, sågspånet bearbetas med en rasp. Avsluta operationen genom att införa primära suturer och dränera eller dosera det, beroende på den kliniska situationen.

[10], [11],

Shoparu amputation

Indikationer för kirurgi - fot och fingers gangrör, som passerar till distala delen mot bakgrund av tillfredsställande vävnadsblodflöde i den. Två fransingskurvor görs i området med metatarsala ben.

Tilldela metatarsalben. Tendoner korsar så högt som möjligt. Amputation utförs på linjen i tarsalets (Shoparova) tvärgående fog med bevarande av häl, talusben och en del av metatarsusen. Kulten stängs med en plantarflap omedelbart eller efter att den inflammatoriska processen sjunker.

[12], [13], [14]

Amputation av underbenet

Indikationer för kirurgi - fotfot mot bakgrund av tillfredsställande blodflöde till shin och lågt i foten. Klipp ut två dermal-subkutan-fasciala flikar: en lång bakre och kort främre, 13-15 och 1-2 cm.

I tvärriktningen ska korsmusklerna kring fibula utsöndras och passera peroneal nerv och kärl. Fibulas fibula produceras 1-2 cm över nivån på tibialkorsningen. Masokistomi längs dissektionslinjen förskjuts endast i distalriktningen. Första sågade fibula och sedan tibia. Isolera och ligera de främre och bakre tibialkärlen. Dissect muskler. I samband med blodtillförselns särdrag är det lämpligt att ta bort soleus muskeln.

Spannmål av tibia ben behandlas, mjuka vävnader sys utan spänning, vilket ger en tubulär dränering för aktiv aspiration i sårets botten.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Amputationslår

Indikationer för kirurgi - fotgängare mot bakgrunden av blodflödet med lågt vävnad i foten och shinen. Klipp ut de främre och bakre dermal-subkutana transplantaten.

Isolera och ligera en stor subkutan ven. De dissekerar sin egen fascia av låret, mobiliserar och korsar skräddarens muskel. Därefter exponeras den ytliga femorala artären och venen. Fartyg mobiliseras och dissekeras efter att ha bandats två gånger. I den bakre gruppen av lårmusklerna utsöndras den sciatic nerven, infiltreras med en narkoslösning, binds med en resorberbar tråd och skär så högt som möjligt. Därefter korsas en amputationskniv av de främre och bakre grupperna av höftmuskler. Den nakna lårbenen rengörs från periosteum i distal riktning av en rasher och efter en proximal återdragning av musklerna genom en retraktor återsågs.

Skarpa kanter av sågspån bearbetas med en rasp, avrundad. Utför en noggrann hemostas i de korsade musklerna, då stannar de antingen eller inte med sin puffiness, dålig blödning, tråkig färg). Överlappa nödvändigtvis fascia och hud, och lämnar under fascia och muskler rörformig dränering för aktiv aspiration.

[21], [22], [23], [24]

Postoperativa komplikationer

Den huvudsakliga postoperativa komplikationen hos patienter som har benen i benet är progressionen av nekros av lem, som i regel är associerad med ett fel vid valet av interventionsnivå. Så, kräver amputationer (mot bakgrund av artär insufficiens) re-amputation i mer än 50% av fallen; vid nivån på shin - i 10-18%; femora - endast hos 3% av patienterna. Med utveckling av sårkomplikationer (suppuration, nekros av sårets kanter) krävs ofta upprepade ingrepp. Förlängda icke-helande sår, såväl som utskjutande från mjukvävnadsbenfragment - indikationer för re-amputering. Det är emellertid viktigt att komma ihåg att dödligheten för återanmälningar alltid är högre än de efter primära insatser på samma nivå.

Hos patienter som har benkänslor i bakgrunden av ateroskleros utvecklas ofta akut hjärtinfarkt eller akut störning av hjärncirkulationen. För att minska risken för dessa komplikationer kan antikoagulant terapi med lågmolekylära hepariner. En kraftig minskning av motoraktiviteten med förlust av stödfunktionen, särskilt hos patienter med allvarlig samtidig patologi, leder ofta till utveckling av hypostatisk lunginflammation.

Långvarig smärtsyndrom, kronisk förgiftning, okontrollerad mottagning av tabletter av smärtstillande medel och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel i den preoperativa perioden, trauma ingripande - allt detta förutbestämmer den frekventa utvecklingen av både kroniska och akuta sår i magsäcken eller tolvfingertarmen, följt av blödning eller perforering. Det är därför alla patienter kritisk extremitetsischemi under perioden nödvändig behandling för att förskriva läkemedel som hämmar produktionen av saltsyra (HCl).

Tidig aktivering av patienter är önskvärt. Efter olika amputationer kan du gå upp och gå redan på den första dagen i den postoperativa perioden. Med den lagrade stödfunktionen är det nödvändigt att minska belastningen på lemmen, för vilka kryckor används. Med en gynnsam förlopp av sårprocessen avlägsnas suturerna 10-14 dagar efter operationen. Längre behandling på sjukhuset (1,5-2 månader) ges av patienter som har genomgått revascularisering och nekrektomi, eftersom vävnadsblodflödet i foten återställs gradvis.

Hur förhindras gangren?

Gangrenstoppar kan förebyggas vid tidig upptäckt av vaskulär patologi och utnämning av adekvat behandling.

Vilken prognos är fotens gangrän?

Gangrenstopp har en annan prognos. Det beror främst på orsaken, såväl som avbenets nivån. Nederlaget för olika vaskulära pooler bestämmer hög mortalitet vid akut dekompenserad arteriell insufficiens och gangren mot vaskulär ateroskleros. Den högsta dödligheten känne låret amputation på nivån (40%), såväl som för komplexa interventioner som gäller direktrevaskularisering och necrectomy (20%).

Förlust av stödets stödfunktion leder till ett permanent funktionshinder. Enligt statistiken, efter amputering vid nivån på sken, uthärdar endast 30% av lemmarna, på höftnivån - högst 10%. Endast 15% av patienterna använder ortopediska skor efter amputationer vid ankelnivån. Utvecklingen av den underliggande sjukdomen och de olösta problemen med medicinsk och social rehabilitering efter amputationer leder till det faktum att 2 år efter amputation av låret hälften av patienterna dog och en tredjedel av de överlevande förlorade den andra delen. Efter amputation efter 2 år når mortaliteten 15%, 10% av patienterna som opereras på benen, 5% av de kontralaterala patienterna förlorar sin lemm och 1% av patienterna har båda extremiteterna.