Koldbrand i foten

Fotgångrän är vävnadsnekros som utvecklas efter en skada eller som ett resultat av cirkulationsproblem i detta område.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hur vanligt är fotgangrän?

Utplånande sjukdomar i benens artärer drabbar upp till 2 % av världens befolkning, varav den överväldigande majoriteten är män. Gradvis progression av patologin under 5 år leder till kritisk ischemi i nedre extremiteterna hos 10–40 % av patienterna. Dödligheten varierar inom 6–35 %.

I 30–60 % av fallen orsakas gangrän av akut ocklusion av huvudartärerna, med en dödlighet på upp till 45 %. Dödligheten i extremitetsnekros orsakad av ileofemoral flebotrombos, en ganska sällsynt men extremt allvarlig patologi, når 60 %.

Vad orsakar fotens gangrän?

Fotgångrän kännetecknar det slutliga stadiet av kronisk arteriell insufficiens i benen. Det orsakas av gradvis progredierande sjukdomar i huvudartärerna. Plötslig ocklusion av huvudartärerna i nedre extremiteterna under deras emboli eller trombos leder till akut ischemi. Utvecklingen av kontrakturer i lederna indikerar död muskelvävnad. Morfologisk undersökning av sådana patienter avslöjar nekros i benvävnaden, trots avsaknaden av yttre tecken på gangrän.

Ileofemoral flebotrombos, som uppstår med utvecklingen av så kallad blå flegmasi i extremiteten; nedsatt blodflöde i små "icke-huvud" kärl (till exempel vid diabetes mellitus och olika arteriter), trauma (mekaniskt, termiskt, kemiskt) på benens distala delar - allt detta leder också till vävnadsförstörelse och nekros. Resultatet av sjukdomen kan inte bara vara förlust av ett ben, utan också patientens död på grund av berusning.

Vilka typer av fotgangrän finns det?

Beroende på reaktionen hos vävnaderna som omger det nekrotiska fokuset, skiljer man mellan våt och torr gangren i foten.

Hyperemi, svullnad av vävnader runt nekrotiska massor i kombination med en karakteristisk illaluktande lukt är karakteristiska för den våta formen. Som regel provoceras dess utveckling av förruttnelsebakterier.

Hur känner man igen fotgangrän?

Vid undersökning av en patient med fotgångrän är det viktigt att fastställa den bakomliggande orsaken till dess utveckling, samt att bedöma benvävnadernas livskraft på olika nivåer. Efter alla undersökningar är det nödvändigt att besluta om möjligheten att utföra revaskularisering av extremiteten för att förhindra progression av nekros.

Arteriell insufficiens kännetecknas av domningar och konstant smärta i benen, som minskar när benet sänks. En anamnes på gradvis ökande claudicatio intermittens är karakteristisk för obliterande tromboangiit eller ospecifik aortoarterit i ung ålder, och för obliterande ateroskleros hos äldre. En skarp kyla i benen, nedsatt känslighet och motorisk aktivitet noteras vid emboli eller trombos i benens huvudartärer. Snabb utveckling av ödem är typiskt för flebotrombos. Måttlig smärta lokaliserad i nekroszonen är karakteristisk för sjukdomar baserade på mikrocirkulationsstörningar.

Vid undersökning av en patient med gangrän i nedre extremiteter bör uppmärksamhet ägnas åt patientens position. För en patient med dekompenserad arteriell insufficiens är det därför typiskt att sitta på en säng med ett sänkt ben, som patienten regelbundet gnuggar. Tvärtom, vid venös patologi ligger patienten som regel med en upplyft nedre extremitet.

Nekrosens etiologi kan också bedömas utifrån extremitetens utseende. Hypotrofi, brist på hår, svampinfektion i nagelplattorna är karakteristiska tecken på kronisk arteriell insufficiens. Ödem och cyanos eller blekhet i benen är typiska för akut venös respektive arteriell insufficiens.

Kall hud vid palpation indikerar extremitetsischemi. Det viktigaste steget i den kliniska undersökningen av en patient med trofiska sjukdomar är att fastställa arteriell pulsation i den drabbade extremiteten. Om pulsen detekteras i de distala sektionerna kan patologi i huvudblodflödet uteslutas. Avsaknad av puls på typiska punkter (under ljumskvecket, i knäveckets fossa poplitea, på baksidan eller bakom den mediala malleolen) indikerar arteriell insufficiens. Kontraktur i fotleden eller knäleden är typiskt för svår ischemi.

Fotgångsbrist kräver standardtester för kirurgiska patienter:

• allmänt blodprov;
• biokemiskt blodprov;
• bestämning av blodglukosnivåer.

En mikrobiologisk undersökning av det nekrotiska fokuset är obligatorisk, med bestämning av mikroflorans känslighet för olika antibakteriella läkemedel.

Det är lämpligt att börja den instrumentella undersökningen av patienten med ultraljuds-duplexangioskanning. Denna metod gör det möjligt att besvara flera grundläggande frågor.

• Finns det någon betydande patologi i benens huvudkärl?
• Är kirurgisk revaskularisering av extremiteten möjlig?
• Åtföljs ocklusiv-stenotisk lesion av huvudartärerna av uttalade hemodynamiska störningar?

Svaret på den sista frågan kan erhållas genom att mäta det systoliska trycket i huvudartärerna i den nedre tredjedelen av benet med hjälp av ultraljudsdoppler. Systoliskt tryck i tibialartärerna under 50 mm Hg eller ett ankel-brachialindex på mindre än 0,3 indikerar kritisk ischemi i benens distala delar. Angiografi hos patienter med gangrän är endast motiverat som förberedelse inför kärlkirurgi.

En av de mest informativa metoderna för att bedöma blodflödet i vävnaden vid gangrän i benen är scintigrafi med 11Tc-pyrfotech. Detta radiofarmakeutikum har affinitet för benvävnad och nekrosfokus (särskilt vid perifokal inflammation). Isotopens distribution i benen bedöms 2,5 timmar efter intravenös administrering. En ackumuleringsnivå av 11Tc-pyrfotech i den drabbade extremiteten, mindre än 60 % av den i den kontralaterala "friska" extremiteten, anses vara låg, vilket indikerar allvarlig ischemi.

Laserdopplerflödesmätning gör det möjligt att bestämma graden av störningar i blodflödet i vävnaden ganska exakt. Förutom basala blodflödesindikatorer är det nödvändigt att bestämma dess reaktion på funktionella tester: posturala och ocklusionstest. Vid kritisk ischemi har basalt blodflöde ett karakteristiskt monofasiskt lågamplitudutseende; reaktionen på posturala test är inverterad, på ocklusionstestet - kraftigt nedsatt.

Patienter med fotgangrän som utvecklats mot bakgrund av en systemisk sjukdom (t.ex. utplånande ateroskleros, diabetes mellitus, arterit) bör konsulteras av en terapeut, kardiolog, neurolog och endokrinolog. Ibland krävs konsultation med en gastroenterolog, eftersom 30 % av patienterna med fotgangrän mot bakgrund av kritisk benischemi har erosiva och ulcerösa lesioner i övre mag-tarmkanalen.

Fotens gangren skiljer sig från följande sjukdomar:

• med svår dermatit;
• med nekrotisk form av erysipelas;
• med positionskompressionssyndrom.

Den diagnostiska algoritmen inkluderar en bedömning av benens och andra organs och systems tillstånd. Resultatet av den kliniska och instrumentella undersökningen av en patient med gangrän i nedre extremiteterna bör vara en tydligt formulerad diagnos, som, utöver tillståndet och förekomsten av det nekrotiska fokuset, återspeglar den underliggande sjukdomens natur.

Hur behandlas fotgangrän?

Målet med behandlingen är att eliminera det purulent-nekrotiska fokuset och efterföljande fullständig läkning av såret. Önskan om maximal bevarande av lemmen är postulatet för modern kirurgi.

Öppenvård är möjlig vid lokal nekros orsakad av mikrocirkulationsrubbningar. Patologi i extremitetens huvudkärl komplicerad av nekros är en indikation för sjukhusvistelse.

Läkemedelsbehandling syftar till att förbättra blodflödet i vävnaden, och vid berusningssymtom - komplex, inklusive antibakteriell, antiinflammatorisk och avgiftande behandling. Vid förskrivning av antibiotika bör man beakta att hos alla patienter med långvarig nekros är det regionala lymfsystemet infekterat. Dessutom avslöjar en mikrobiologisk undersökning av popliteala och inguinala lymfkörtlar, utförd efter 20-30 dagars slutenvård, vanligtvis samma mikroflora som fanns i området med trofiska störningar vid tidpunkten för sjukhusvistelsen. Således är antibakteriell behandling för ett tillstånd som fotkalv långvarig och förskrivs med hänsyn till känsligheten för läkemedel hos både den mikroflora som finns i sårsekretet (om någon) och de mikroorganismer som identifierats i det nekrotiska fokuset under sjukhusvistelsen.

Omfattningen av kirurgiskt ingrepp beror på storleken på det nekrotiska fokuset, egenskaperna hos regional hemodynamik och patientens allmänna tillstånd.

Utvecklingen av nekros mot bakgrund av mikrocirkulationsstörningar med bevarat huvudblodflöde i benens distala delar gör att vi kan begränsa oss till radikal nekrektomi med applicering av ett dräneringssystem (eller utan det) och primär sårsuturering.

Tillfredsställande perfusion av vävnader runt det nekrotiska fokuset, även mot bakgrund av störningar i huvudblodflödet, är grunden för att minimera volymen av saneringsingrepp (endast nekrotiska massor avlägsnas). Om det råder tveksamhet om de återstående vävnadernas livskraft appliceras inte primära suturer, vilket lämnar såret öppet.

Hos patienter med fotgångrän mot bakgrund av extremitetsischemi bör svårighetsgraden av det allmänna tillståndet beaktas, eftersom vaskulära interventioner vid dekompenserad samtidig patologi kännetecknas av en högre dödlighet än primär amputation på lårnivå. Vid val av interventionsvolym hos patienter med kritisk ischemi är det nödvändigt att bedöma om stödfunktionen kommer att bevaras vid hemodynamiskt effektiv revaskularisering. Indikationer för amputation på ben- eller lårnivå:

• total gangrän i foten;
• nekros i hälområdet med involvering av benstrukturer;
• ocklusion av benens distala artärbädd.

Vid val av interventionsnivå bör man vägledas av sjukdomens kliniska bild och data från den instrumentella undersökningen. Vid akut vaskulär patologi (emboli och trombos i huvudartärerna, trombos i huvudvenerna) utförs amputation 15-20 cm ovanför den proximala gränsen för de kliniska manifestationerna av ischemi. Genom att bestämma indikatorerna för vävnadsblodflöde i olika segment av extremiteten kan amputation utföras i området med tillfredsställande mikrocirkulation.

Kirurgisk taktik vid kronisk arteriell insufficiens i benen komplicerad av nekros är differentierad. Direkt revaskularisering av nedre extremiteten är indicerad när destruktionsvolymen och efterföljande nekrectomi gör att vi kan förvänta oss bevarande av stödfunktionen och det finns en distal artärbädd lämplig för rekonstruktion. Det är lämpligt att utföra sanering av lesionen och vaskulär rekonstruktion samtidigt. Giljotinnekrektomi är den optimala volymen (minimal, eftersom ytterligare trauma på ischemisk vävnad leder till progression av nekros) av samtidig sanering med vaskulär rekonstruktion. Därefter behandlas såret öppet.

Enligt instrumentella forskningsmetoder sker maximal återställning av vävnadsblodflödet en månad efter hemodynamiskt effektiv vaskulär rekonstruktion. Det är därför som upprepade ingrepp på foten, som vanligtvis kombinerar stegvis nekrektomi och plastisk sårförslutning, rekommenderas att utföras tidigast en månad efter revaskularisering.

Kirurgiska behandlingsmetoder

Disartikulation av fingret

Gangrän i foten och tåns distala falang mot bakgrund av tillfredsställande blodflöde i fotvävnaden är den huvudsakliga indikationen för operation. Dorsala och plantara kutana-subkutana-fasciala flikar skärs ut. Kapseln och laterala ligamenten i den interfalangeala leden dissekeras, varvid huvudfalangen vrids mot dorsalsidan. Det är nödvändigt att försöka att inte skada den artikulära ytan på metatarsalbenets huvud. Efter borttagning av benstrukturer appliceras primära suturer och vid behov dräneras såret.

[ 6 ], [ 7 ]

Amputation av fingrar med resektion av metatarsalhuvudet

Indikation för operation: gangrän i foten och tåns distala och huvudfalang mot bakgrund av tillfredsställande blodflöde i fotens vävnad. Dorsala och plantara kutana-subkutana-fasciala flikar skärs ut. Metatarsalbenet skärs proximalt om huvudet med en Gigli-såg, sågning bearbetas med en rasp. Musklernas senor - tåns flexorer och extensorer - isoleras och skärs så högt som möjligt. Operationen utförs genom att applicera primära suturer och dränering (eller utan, beroende på den kliniska situationen).

[ 8 ], [ 9 ]

Skarp amputation

Indikation för operation - gangrän i foten och flera tår mot bakgrund av tillfredsställande vävnadsblodflöde i foten. Dorsala och plantara hud-subkutana-fasciala flikar skärs ut.

Musklernas senor - fingrarnas flexorer och extensorer - isoleras och korsas så högt som möjligt. Metatarsalbenen isoleras separat och sågas i mitten, sågningen bearbetas med en rasp. Operationen utförs med eller utan primära suturer och dränering, beroende på den kliniska situationen.

[ 10 ], [ 11 ]

Chopard-amputation

Indikation för operation: gangrän i fot och tår, som sprider sig till den distala delen mot bakgrund av tillfredsställande blodflöde i vävnaden. Två gränsande snitt görs i området kring mellanfotsbenens huvuden.

Metatarsalbenen isoleras. Senorna korsas så högt som möjligt. Amputationen utförs längs linjen av tarsusleden (Chopars) med bevarande av hälbenet, talusen och en del av metatarsusen. Stumpen täcks med en plantarflik omedelbart eller efter att den inflammatoriska processen har avtagit.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Amputation av underbenet

Indikation för operation - fotens gangrän mot bakgrund av tillfredsställande blodflöde i smalbenet och nedre - i foten. Två hud-subkutana-fasciala flikar skärs ut: en lång bakre och en kort främre, 13-15 respektive 1-2 cm.

Musklerna runt vadbenet skärs tvärs över, peroneusnerven och kärlen isoleras och skärs av. Vadbenet skärs av 1-2 cm över tibianivån. Periostet längs dissektionslinjen förskjuts endast i distal riktning. Först skärs vadbenet av och först sedan tibia. De främre och bakre tibiakärlen isoleras och ligeras. Musklerna skärs av. På grund av blodtillförselns särdrag är det lämpligt att ta bort soleusmuskeln.

De avsågade skenbenen bearbetas, mjukvävnaderna sys fast utan spänning, vilket lämnar ett rörformigt dränage i sårets botten för aktiv aspiration.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Amputation av låret

Indikation för operation - fotens gangrän mot bakgrund av lågt blodflöde i foten och underbenet. Främre och bakre hud-subkutana flikar skärs ut.

Vena saphenae isoleras och ligeras. Lårets korrekta fascia dissekeras, sartoriusmuskeln mobiliseras och transektioneras. Därefter exponeras den ytliga lårbensartären och venen. Kärlen mobiliseras, ligeras två gånger och dissekeras. I den bakre gruppen av lårmuskler isoleras ischiasnerven, infiltreras med en bedövningslösning, ligeras med en absorberbar tråd och skärs av så högt som möjligt. Därefter transektioneras de främre och bakre grupperna av lårmusklerna med en amputationskniv. Det exponerade lårbenet rensas från periosteum i distal riktning med en raspatory och, efter proximal abduktion av musklerna, sågas det med en retraktor.

Sågens vassa kanter bearbetas med en rasp och rundas. Noggrann hemostas utförs i de korsade musklerna (de sys sedan antingen eller inte om de är svullna, blöder dåligt eller har en matt färg). Suturer appliceras nödvändigtvis på fascia och hud, vilket lämnar rörformiga dränage under fascia och muskler för aktiv aspiration.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Postoperativa komplikationer

Den huvudsakliga postoperativa komplikationen hos patienter med fotgångrän är progressionen av extremitetsnekros, vilket vanligtvis är förknippat med ett felaktigt val av interventionsnivå. Amputationer (mot bakgrund av arteriell insufficiens) kräver därför reamputation i mer än 50 % av fallen; vid smalbensnivån - hos 10–18 %; vid låret - endast hos 3 % av patienterna. Vid utveckling av sårkomplikationer (suppuration, nekros i sårkanterna) krävs ofta upprepade interventioner. Långvariga icke-läkande sår, liksom benfragment som sticker ut från mjukvävnader, är indikationer för reamputation. Det är dock viktigt att komma ihåg att dödligheten för reamputationer alltid är högre än efter primära interventioner på samma nivå.

Patienter med fotgångrän mot bakgrund av ateroskleros utvecklar ofta akut hjärtinfarkt eller akut cerebrovaskulär händelse. Antikoagulantbehandling med lågmolekylära hepariner hjälper till att minska risken för att utveckla dessa komplikationer. En kraftig minskning av motorisk aktivitet med förlust av stödfunktion, särskilt hos patienter med svår samtidig patologi, leder ofta till utveckling av hypostatisk lunginflammation.

Långvarigt smärtsyndrom, kronisk berusning, okontrollerad användning av orala smärtstillande medel och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel under den preoperativa perioden, interventionens traumatiska karaktär - allt detta förutbestämmer den frekventa utvecklingen av både kroniska och akuta sår i magsäcken eller tolvfingertarmen med efterföljande blödning eller perforation. Det är därför alla patienter med kritisk ischemi i nedre extremiteterna måste förskrivas läkemedel som hämmar produktionen av saltsyra (HCl) under hela behandlingsperioden.

Tidig aktivering av patienter är lämplig. Efter olika amputationer är det möjligt att resa sig och gå redan den första dagen av den postoperativa perioden. Om stödfunktionen bevaras är det nödvändigt att minska belastningen på extremiteten, för vilket kryckor används. Om sårprocessen fortskrider gynnsamt tas suturerna bort 10-14 dagar efter operationen. Längre sjukhusvård (1,5-2 månader) krävs för patienter som har genomgått extremitetsrevaskularisering och nekrektomi, eftersom vävnadsblodflödet i foten återställs gradvis.

Hur förebyggs fotgangrän?

Fotgångsbrist kan förebyggas om vaskulär patologi identifieras i tid och adekvat behandling föreskrivs.

Vad är prognosen för fotgangrän?

Fotgångsbrist har en annan prognos. Den beror främst på orsaken, såväl som graden av amputation av extremiteterna. Skador på olika kärlbassänger förutbestämmer hög dödlighet vid akut dekompenserad arteriell insufficiens och gangrän mot bakgrund av vaskulär ateroskleros. Den högsta dödligheten kännetecknas av amputationer i höftnivå (upp till 40%), såväl som komplexa ingrepp, inklusive direkt revaskularisering och nekrectomi (upp till 20%).

Förlust av benets stödjande funktion leder till bestående funktionsnedsättning. Enligt statistik använder endast 30 % av patienterna protes för lemmen efter amputation i skenbensnivå, högst 10 % i lårets nivå. Endast 15 % av patienterna använder ortopediska skor efter amputationer i fotledsnivå. Progressionen av den underliggande sjukdomen och olösta problem med medicinsk och social rehabilitering efter amputationer leder till att hälften av patienterna dör 2 år efter amputationen av låret, och en tredjedel av de överlevande förlorar den andra lemmen. Efter amputation, efter 2 år, når dödligheten 15 %, 10 % av patienterna förlorar den opererade lemmen, 5 % förlorar den kontralaterala lemmen och 1 % av patienterna förlorar båda lemmarna.