Kronisk venös insufficiens: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Kronisk venös insufficiens är ett förändrat venöst utflöde, som ibland orsakar obehag i nedre extremiteterna, svullnad och hudförändringar. Postflebitiskt (posttrombotiskt) syndrom är en kronisk venös insufficiens som åtföljs av kliniska symtom. Orsakerna är störningar som leder till venös hypertoni, vanligtvis skada eller insufficiens av venklaffarna, vilket uppstår efter djup ventrombos (DVT). Diagnos ställs genom att samla in anamnes, med hjälp av fysisk undersökning och dubbelsidig ultraljud. Behandlingen inkluderar kompression, skadeförebyggande åtgärder och (ibland) kirurgiskt ingrepp. Förebyggande åtgärder inkluderar behandling av djup ventrombos och användning av kompressionsstrumpor.

Kronisk venös insufficiens drabbar 5 % av befolkningen i USA. Postflebitiskt syndrom kan förekomma hos 1/2 till 2/3 av patienterna med djup ventrombos, vanligtvis inom 1 till 2 år efter akut djup ventrombos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker till kronisk venös insufficiens

Venös dränering från nedre extremiteterna åstadkoms genom sammandragning av vadmusklerna för att tvinga blod från de intramuskulära (plantara) bihålorna och gastrocnemiusvenerna in i de djupa venerna. Venklaffar leder blod proximalt mot hjärtat. Kronisk venös insufficiens uppstår när venös obstruktion (t.ex. vid djup ventrombos), venös klaffinsufficiens eller minskad sammandragning av musklerna som omger venerna (t.ex. på grund av orörlighet) uppstår, vilket minskar venöst flöde och ökar ventrycket (venös hypertoni). Långvarig venös hypertoni orsakar vävnadssvullnad, inflammation och hypoxi, vilket leder till symtom. Tryck kan överföras till de ytliga venerna om klaffarna i de perforerande venerna, som förbinder de djupa och ytliga venerna, är ineffektiva.

Djup ventrombos är den vanligaste kända riskfaktorn för kronisk venös insufficiens, där trauma, ålder och fetma också bidrar. Idiopatiska fall tillskrivs ofta en historia av tyst djup ventrombos.

Kronisk venös insufficiens med kliniska symtom efter djup ventrombos liknar postflebitiskt (eller posttrombotiskt) syndrom. Riskfaktorer för postflebitiskt syndrom hos patienter med djup ventrombos inkluderar proximal trombos, återkommande unilateral djup ventrombos, övervikt (BMI 22–30 kg/m2) och fetma (BMI > 30 kg/m2). Ålder, kvinnligt kön och östrogenbehandling är också associerade med syndromet men är förmodligen ospecifika. Användning av kompressionsstrumpor efter djup ventrombos minskar risken.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symtom på kronisk venös insufficiens

Kronisk venös insufficiens kan orsaka inga symtom, men har alltid karakteristiska manifestationer. Postflebitiskt syndrom orsakar alltid symtom, men kan sakna märkbara manifestationer. Båda sjukdomarna är oroande eftersom deras symtom kan imitera symtomen vid djup ventrombos, och båda kan leda till betydande begränsningar i fysisk aktivitet och en minskad livskvalitet.

Symtomen inkluderar en känsla av mättnadskänsla, tyngd, smärta, kramper, trötthet och parestesier i benen. Dessa symtom förvärras av att stå eller gå och lindras av vila och genom att lyfta benen. Klåda kan åtfölja hudförändringar. Kliniska symtom ökar gradvis: från inga förändringar till åderbråck (ibland) och sedan till stasdermatit i smalbenen och vristerna, med eller utan sårbildning.

Klinisk klassificering av kronisk venös insufficiens

Klass	Symtom
0	Inga tecken på venös skada
1	Dilaterade eller retikulära vener*
2	Åderbråck*
3	Ödem
4	Hudförändringar på grund av venös trängsel (pigmentering, stasdermatit, lipodermatoskleros)
5	Hudförändringar på grund av venös stas och läkta sår
6	Hudförändringar på grund av venös stas och aktiva sår

* Kan uppstå idiopatiskt, utan kronisk venös insufficiens.

Venös stasdermatit visar sig med rödbrun hyperpigmentering, induration, åderbråck, lipodermatoskleros (fibroserande subkutan pannikulit) och venösa åderbråckssår. Alla dessa symtom tyder på långvarig, ihållande sjukdom eller svårare venös hypertoni.

Venösa åderbråckssår kan utvecklas spontant eller efter att den drabbade huden har rivits eller skadats. De uppstår vanligtvis runt den mediala malleolen, är ytliga och vätskande och kan vara illaluktande (särskilt om de sköts illa) eller smärtsamma. Dessa sår penetrerar inte den djupa fascian, till skillnad från sår på grund av perifer arteriell sjukdom, som så småningom involverar senor eller ben.

Bensvullnad är oftast ensidig eller asymmetrisk. Bilateral, symmetrisk svullnad tyder mer sannolikt på en systemisk sjukdom (t.ex. hjärtsvikt, hypoalbuminemi) eller användning av vissa läkemedel (t.ex. kalciumkanalblockerare).

Om de nedre extremiteterna inte vårdas noggrant riskerar patienter med någon manifestation av kronisk venös insufficiens eller postflebitiskt syndrom att sjukdomen utvecklas till en allvarligare form.

Diagnos av kronisk venös insufficiens

Diagnosen baseras vanligtvis på anamnes och fysisk undersökning. Det kliniska poängsystemet, som tar hänsyn till fem symtom (smärta, kramp, tyngdkänsla, klåda, parestesi) och sex tecken (ödem, hyperpigmentering, induration, åderbråck, rodnad, smärta vid kompression av vaden), varierar från 0 (frånvarande eller minimal) till 3 (svår). Det accepteras alltmer som en standarddiagnostisk metod. En poäng på 5–14 på två undersökningar utförda med mer än 6 månaders mellanrum indikerar mild till måttlig sjukdom, och en poäng > 15 indikerar allvarlig sjukdom.

Duplexultraljud av nedre extremiteten hjälper till att utesluta djup ventrombos. Avsaknaden av ödem och ett reducerat ankel-brachialindex skiljer perifer arteriell sjukdom från kronisk venös insufficiens och postflebitiskt syndrom. Avsaknaden av pulsering i fotleden tyder på perifer arteriell patologi.

[ 9 ]

Förebyggande och behandling av kronisk venös insufficiens

Primärprevention innebär antikoagulantiabehandling efter djup ventrombos och användning av kompressionsstrumpor i 2 år efter djup ventrombos eller venös skada i nedre extremiteten. Livsstilsförändringar (t.ex. viktminskning, regelbunden motion, minskat intag av bordsalt) spelar också en viktig roll.

Behandlingen inkluderar lyftning av benet, kompression med bandage, strumpor och pneumatiska anordningar, vård av hudskador och kirurgi beroende på tillståndets svårighetsgrad. Läkemedel spelar ingen roll i den rutinmässiga behandlingen av kronisk venös insufficiens, även om många patienter får aspirin, topikala glukokortikoider, diuretika för att minska svullnad eller antibiotika. Vissa experter tror att viktminskning, regelbunden motion och en minskning av kostens salt kan vara fördelaktigt för patienter med bilateral kronisk venös insufficiens. Dessa åtgärder är dock svåra att genomföra för många patienter.

Att lyfta benet över höger förmaks nivå minskar venös hypertoni och ödem, vilket är lämpligt för alla patienter (detta bör göras minst 3 gånger om dagen i 30 minuter eller mer). De flesta patienter kan dock inte upprätthålla denna behandling under hela dagen.

Kompression är effektivt för behandling och förebyggande av kronisk venös insufficiens och postflebitiskt syndrom och är indicerat för alla patienter. Elastisk bandage används först tills svullnaden och såren har försvunnit och benstorleken har stabiliserats; sedan används färdiga kompressionsstrumpor. Strumpor som ger ett distalt tryck på 20-30 mm Hg förskrivs för små åderbråck och måttlig kronisk venös insufficiens; 30-40 mm Hg för stora åderbråck och måttlig svårighetsgrad av sjukdomen; 40-60 mm Hg och mer för allvarlig sjukdom. Strumpor bör tas på omedelbart efter uppvaknande, innan bensvullnaden ökar på grund av fysisk aktivitet. Strumpor bör ge maximalt tryck i fotleden och gradvis minska trycket proximalt. Efterlevnaden av denna behandlingsmetod varierar: många yngre eller aktiva patienter tycker att strumporna är irriterande, begränsande eller kosmetiskt fula; äldre patienter kan ha svårt att ta på dem.

Intermittent pneumatisk kompression (IPC) använder en pump för att cykliskt blåsa upp och tömma ihåliga plastgaiters. IPC ger extern kompression och tvingar venöst blod och vätska upp i kärlbädden. Den är effektiv vid svårt postflebitiskt syndrom och venösa åderbråck, men kan vara jämförbar i effekt med att bära kompressionsstrumpor.

Hudvård är mycket viktigt vid venösa stassår. Nästan alla sår läker med applicering av en Unna-stövel (ett zinkoxidimpregnerat förband) täckt med ett kompressionsbandage och byts varje vecka. Kompressionsanordningar [t.ex. hydrokolloider som aluminiumklorid (DuoDERM)] ger en fuktig miljö för sårläkning och stimulerar ny vävnadstillväxt. De kan användas för att behandla sår för att minska utsöndring, men är sannolikt inte mycket mer effektiva än ett vanligt Unna-förband och är dyra. Vanliga förband är absorberande, vilket kan vara till hjälp vid svårare utsöndringar.

Läkemedel har ingen roll i den rutinmässiga behandlingen av kronisk venös insufficiens, även om många patienter ges aspirin, topikala glukokortikoider, diuretika för att minska ödem eller antibiotika. Kirurgisk behandling (t.ex. venligering, strippning, klaffrekonstruktion) är också i allmänhet ineffektiv. Autolog hudtransplantation eller hud skapad från epidermala keratocyter eller dermala fibroblaster kan vara ett alternativ för patienter med resistenta venösa sår när alla andra åtgärder har misslyckats, men transplantatet kan återuppstå om den underliggande venösa hypertonin inte korrigeras.