Anaerob infektion

En anaerob sårinfektion lockar uppmärksamhet hos kirurger, infektionssjukdomsspecialister, mikrobiologer och andra specialister. Detta beror på att anaerob infektion upptar en speciell plats på grund av sjukdomens exceptionella svårighetsgrad, hög mortalitet (14-80%), frekventa fall av djupinvaliditet hos patienter. Anaerobam och deras föreningar med aerob är nu en av de ledande platserna i human infektionspatologi.

Anaerob infektion kan förekomma som ett resultat av trauma, kirurgi, brännskador, injektioner, såväl som i komplicerade akuta och kroniska variga sjukdomar i mjukdelar och ben, vaskulära sjukdomar på bakgrunds av ateroskleros, diabetisk angioneyropatii. Beroende på orsaken till smittsamma sjukdomar i mjuka vävnader, vilken typ av skada och dess lokalisering anaeroba mikroorganismer som finns i 40-90% av fallen. Sålunda, enligt vissa författare frekvensallokerings anaerober när bakteriemi är inte mer än 20%, medan halsen flegmone, odontogena infektion, bearbetar intraabdominal purulent den når 81-100%.

Traditionellt avser termen "anaerob infektion" endast infektioner orsakade av clostridi. Men i moderna förhållanden deltar de senare inte i smittsamma processer så ofta, i endast 5-12% av fallen. Huvudrollen tilldelas icke-sporbildande anaerober. Kombination av båda typerna av patogener är att den patologiska effekten på vävnader och organ utförs av dem under förhållanden av allmän eller lokal hypoxi med användning av den anaeroba vägen för metabolism.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogener av anaerob infektion

I stort, att medlen anaeroba infektioner innefattar patologiska processer orsakade av obligata anaerober, som utvecklar och producerar sina patogena effekter under förhållanden av anoxi (strikta anaerober) eller vid låga syrekoncentrationer (microaerophiles). Emellertid, det finns en stor grupp av så kallade fakultativa anaerober (Streptococcus, Staphylococcus, Proteus, E. Coli, etc.) som blir vid förhållanden med hypoxi bytte från aerob anaerob väg och kan orsaka utvecklingen av infektionen är kliniskt och patologiskt liknar typisk anaerob.

Anaerober är allestädes närvarande. Mer än 400 typer av anaeroba bakterier är isolerade i matsmältningskanalen, vilket är deras huvudsakliga livsmiljö. Förhållandet mellan aerob och anaerober är 1: 100.

Nedan är en lista över de vanligaste anaeroberna, vars deltagande i infektiösa patologiska processer i människokroppen är bevisad.

Mikrobiologisk klassificering av anaerober

• Anaeroba Gram-positiva pinnar
  • Bakterier ben, sordellii, Novy, histolyticum, septisk, bifermentans, sporogenes, tredje, grenade, butyricum, bryantii, hårt
  • Actinomyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viskosus
  • Eubacterium limosum
  • Propionibacterim acnes
  • Bifidobacterium bifidum
  • Arachnia propionica
  • Rothia dentocariosa
• Anaeroba gram-positiva cocci
  • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asakcharolyticus, prevotii, mikros
  • Peptococcus niger
  • Ruminococcus flavefaciens
  • Coprococcus eutactus
  • Gemella hemolysaner
  • Ventrikulär belastning
• Anaeroba gram-negativa stavar
  • Bacteroides fragilis, King James Bible thetaiotaomicron, distasonis, enhetlig, Caccia, oval, Merdo,
  • gödsel, ureolyticus slank
  • Prevotella melaninogenica, mellanliggande möts, loescheii, hermsii, disiens, oral, buckal, veroralis, oulora kroppen
  • Fusobacterium nucleatum, necrophorum, necrogenes, periodonticum
  • Porphyromonas endodontalis, gingivalis, asakcharolitica
  • Mobiluncus curtisii
  • Anaerorhabdus furcosus
  • Centipeda periodontii
  • Leptotrichia buccalis
  • Mitsuokella multiacidus
  • Tissierella praeacuta
  • Wolinella succinogener
• Anaeroba gram-negativa cocci
  • Veillonella parvula

I de flesta patologiska infektiösa processer (% av 92,8-98,0) anaerober identifierats i association med aerober och särskilt från streptokocker, stafylokocker och bakterier av familjen Enterobacteriaceae, icke-fermentergramnegativa bakterier.

Bland de många klassificeringarna av anaerobe infektioner i kirurgi är den mest kompletta och mottagliga för klinikernas behov den klassificering som föreslagits av AP Kolesov et al. (1989).

Klassificering av anaerob infektion i kirurgi

Enligt mikrobiell etiologi:

• clostridium;
• icke-klostridial (peptostreptokock, peptokock, bakteroid, fuzobakteriell etc.).

Av naturen av mikroflora:

• monoinfektion;
• polyinfektioner (orsakade av flera anaerober);
• blandad (anaerob-aerob).

På den drabbade delen av kroppen:

• infektioner av mjukvävnad;
• infektioner av inre organ
• infektion av ben
• infektion i serösa hålrum;
• blodinfektion.

Av prevalens:

• lokal, begränsad;
• obegränsat, tenderar att sprida sig (regionalt)
• system eller generaliserad.

Vid infektionskälla:

• ékzogennıe;
• éndogennıe.

Av ursprung:

• samhällsförvärvad;
• nosokomial.

Av orsaker:

• trauma;
• spontan;
• iatrogen.

De flesta anaerober är naturliga invånare i en persons hud och slemhinnor. Mer än 90% av alla anaeroba infektioner är endogena. Exogena infektioner inkluderar Clostridium gastroenterit, posttraumatisk Clostridium cellulit och myonecrosis, infektioner efter bett av människor och djur, septisk abort och andra.

Endogen anaerob infektion utvecklas i händelse av att villkorligt patogena anaerober förekommer på platser som är ovanliga för deras livsmiljö. Penetration av anaerober i vävnaden och blodet inträffar under kirurgiska operationer, trauma, invasiva manipulationer sönderfalls tumörer, translokationen av bakterier från tarmen i fall av akut abdominal sjukdom och sepsis.

Men för utveckling av infektion är fortfarande inte tillräckligt bara få bakterier i onaturliga platser deras existens. För införandet av en anaerob flora och utvecklingen av en smittsam sjukdom process kräver deltagande av ytterligare faktorer, som inkluderar en stor blodförlust, lokal vävnadsischemi, chock, svält, stress, trötthet och andra. En viktig roll spelas av samtidiga sjukdomar (diabetes, kollagensjukdomar, elakartade tumörer och andra. ), långvarig användning av hormoner och cytostatika, primär och sekundär immunbrist är associerade med HIV-infektion och andra kroniska infektionssjukdomar och autoimmuna sjukdomar.

En av de viktigaste faktorerna i utvecklingen av anaeroba infektioner är att reducera det partiella trycket av syre i vävnader som inträffar som ett resultat av vanliga orsaker (chock, hemorragi, etc), och lokal vävnadshypoxi i lågt flöde arteriellt blod (ocklusiva vaskulära sjukdomar), den stora Antalet skockchockade, krossade, icke-livskraftiga vävnader.

Orimlig och otillräcklig antibiotikabehandling, som huvudsakligen syftar till att undertrycka antagonistisk aerob flora, bidrar också till den obehindrade utvecklingen av anaerober.

Anaeroba bakterier har ett antal egenskaper som tillåter dem att manifestera sin patogenicitet endast när gynnsamma förhållanden uppträder. Endogena infektioner uppträder när den naturliga balansen mellan kroppens immunförsvar och virulenta mikroorganismer störs. Exogen anaerob infektion, och i synnerhet clostridial infektion, är mer patogen och fortsätter kliniskt mer allvarligt än infektionen orsakad av icke-sporbildande bakterier.

Anaerober har patogenitetsfaktorer som främjar deras invasion av vävnader, reproduktion och manifestation av patogena egenskaper. Dessa inkluderar enzymer, livs produkter och förfall av bakterier, celler av cellväggar etc.

Sedan Bacteroides, som huvudsakligen lever i olika delar av mag-tarmkanalen, de övre luftvägarna och nedre delarna av urinvägarna, kan tillverka faktorer som främjar deras vidhäftning till endotelet och skadar den. Tunga mikrocirkulation störningar åtföljs av ökad vaskulär permeabilitet, slam erytrocyter microthrombogenesis med utvecklingen av immun vaskulit orsakar den progressiva förloppet av den inflammatoriska processen och dess generalisering. Heparinas anaerob främjar framväxten av vaskulit, mikro- och makrotromboflebit. Kapslarna av anaerober är en faktor som dramatiskt ökar deras virulens och tar till och med dem till första plats i föreningar. Sekre bacteroids neuraminidas, hyaluronidas, fibrinolizina, superoxiddismutas på grund av deras cytotoxiska effekter leder till vävnadsförstöring och smittspridning.

Bakterier av släktet Prevotella producerar endotoxin aktivitet är större än verkan av lipopolysackarid Bacteroides och producerar fosfolipas A brutit integriteten av membranet av epitelceller, vilket resulterar i deras död.

Patogenesen av lesioner orsakade av bakterier av släktet Fusobacterium beror på förmågan att utsöndra leukocidin och fosfolipas A, som har en cytotoxisk effekt och underlättar invasionen.

Gram-positiva anaeroba kockar koloniserar normalt munkaviteten, tjocktarmen, övre luftvägarna, vagina. Deras virulenta och patogena egenskaper har inte studerats tillräckligt, trots att de ofta upptäcks under utvecklingen av väldigt svåra, purulenta nekrotiska processer med olika lokalisering. Det är möjligt att patogeniteten hos anaeroba kocker beror på närvaron av en kapsel, verkan av lipopolysackarider, hyaluronidas och kollagenas.

Clostridia kan orsaka både exogen och endogen anaerob infektion.

Deras naturliga livsmiljö är marken och tjocktarmen hos människor och djur. Den främsta generativa egenskapen hos clostridier är sporulation, vilket orsakar deras motståndskraft mot ogynnsamma miljöfaktorer.

C. Perfringens, den vanligaste patogena mikroorganismen, identifierade minst 12 toxiner-enzymer och enterotoxin, som bestämmer dess patogena egenskaper:

• alfa-toxin (lecitinas) - visar dermatonukrotiska, hemolytiska och dödliga effekter.
• beta-toxin - orsakar vävnadsnekros och har en dödlig effekt.
• sigma-toxin - visar hemolytisk aktivitet.
• theta-toxin - har dermatonekroticheskoe, hemolytisk och dödlig effekt.
• e-toxiner - orsaka dödliga och dermatonekrotiserande effekter.
• To-toxin (kollagenas och gelatinas) - förstör retikulär vävnad av muskler och bindvävskollagenfibrer, har en nekrotiserande och dödlig effekt.
• Lamda-toxin (proteinas) - klyver som fibrinolysin denaturerat kollagen och gelatin, vilket orsakar nekrotiska egenskaper.
• gamma och nu-toxiner - har en dödlig effekt på laboratoriedjur.
• mu och v-toxiner (hyaluronidas och deoxiribonukleas) - öka permeabiliteten hos vävnader.

Anaerob infektion är extremt sällsynta som monoinfektion (mindre än 1% av fallen). Dess patogenicitet anaeroba patogener visar tillsammans med andra bakterier. Anaerober symbios med varandra, och även med vissa typer av fakultativa anaerober, speciellt från streptokocker bakterier familjen Enterobacteriaceae, icke-fermentergramnegativa bakterier, för att skapa en synergistiska associativa anslutningar för att underlätta deras patogena angrepp och expressionsegenskaper.

[6], [7], [8], [9]

Hur manifesteras anaerob mjukvävnadssinfektion?

Kliniska manifestationer av anaerob infektion med anaerober bestäms av patogenernas ekologi, deras ämnesomsättning, patogenitetsfaktorer som realiseras vid tillstånd av en minskning av makroorganismens allmänna eller lokala immunskyddande krafter.

Anaerob infektion, oavsett platsen för fokuset, har ett antal mycket karakteristiska kliniska tecken. Dessa inkluderar:

• radering av lokala klassiska tecken på infektion med övervägande av symtom på allmän förgiftning;
• lokalisering av infektionsfokus i anaerobernas livsmiljöer;
• en obehaglig putrefaktiv lukt av exsudat, vilket är en följd av anaerob oxidation av proteiner;
• övervägande av processerna med förändrad inflammation över det exudativa med utvecklingen av vävnadsnekros;
• gasbildning med utveckling av emfysem och kräpning av mjukvävnader på grund av bildandet av dåligt lösliga ämnen i vattenaneraob metabolism av bakterier (väte, kväve, metan, etc.);
• serös-hemorragisk, purulent-hemorragisk och purulent exudat med brun, gråbrun färg av urladdning och närvaro av små droppar av fett i den;
• färgning av sår och håligheter i svart;
• infektionens utveckling på grund av långvarig användning av aminoglykosider.

Om patienten har två eller flera av ovanstående tecken är sannolikheten för anaerob infektion i den patologiska processen mycket hög.

Purulenta nekrotiska processer som förekommer med anaerobernas deltagande kan delas in i tre kliniska grupper:

1. Den purulenta processen är lokal i naturen, sker utan signifikant förgiftning, slutar snabbt efter kirurgisk behandling eller till och med utan det behöver patienter vanligtvis inte intensiv ytterligare behandling.
2. Infektionsprocessen i den kliniska kursen skiljer sig praktiskt taget inte från vanliga purulenta processer, går positivt fram som vanligt flegmon med måttligt uttryckta fenomen av förgiftning.
3. Purulent-nekrotisk process fortsätter våldsamt, ofta skadligt; fortskrider, upptar stora områden av mjukvävnad; snabb utveckling av allvarlig sepsis och MI med en ogynnsam prognos för sjukdomen.

Anaerob infektion av mjukvävnad skiljer heterogenitet och mångfald både i svårighetsgraden av de patologiska processer som orsakas av dem och i patomorfologiska förändringar som utvecklas i vävnader med deras deltagande. Olika anaerober, såväl som aeroba bakterier, kan orsaka samma typ av sjukdom. Samtidigt kan samma bakterier under olika förhållanden orsaka olika sjukdomar. Trots detta kan flera grundläggande kliniska och patomorfologiska former av infektiösa processer med anaerober identifieras.

Olika typer av anaeroba bakterier kan orsaka både yt- och djup nekrotiska processer för utvecklingen av serös och nekrotisk cellulit, fasciit, myosit och myonecrosis, de kombinerade förluster på flera mjuka vävnader och benstrukturer.

Clostridial anaerob infektion är markerad av aggressiv aggressivitet. I de flesta fall är sjukdomen svår och snabb, med snabb utveckling av sepsis. Klostridial anaerob infektion utvecklas hos patienter med olika typer av skador på mjuk vävnad och ben under vissa förhållanden, som inkluderar massiv förorening av marken vävnad, närvaron i de lindade områden av döda och krossning berövas blodtillförsel till vävnader, närvaron av främmande kroppar. Endogena anaeroba Clostridium infektion uppstår i akut abscess, efter operationer på bukorganen och de nedre extremiteterna hos patienter med obliterativ kärlsjukdom och diabetes. Mindre vanligt är en anaerob infektion som utvecklas som en följd av humant eller djurbit, injicerande droger.

Clostridial anaerob infektion sker i form av två större patomorfologiska former: cellulit och myonekros.

Clostridialcellulit (kräppcellulit) karakteriseras av utvecklingen av nekros av subkutan eller intermuskulär vävnad i sårområdet. Det fortskrider relativt positivt. Bred tidsmässig dissektion av såret och excision av icke-fördelbara vävnader säkerställer i de flesta fall återhämtning.

Hos patienter med diabetes mellitus och obliterativ sjukdomar av vaskulär nedre extremiteterna chans för ett gynnsamt kliniskt resultat mindre, som en celluliter inträffar infektiös process endast i det första steget, sedan Pyo-nekrotiska vävnader snabbt fortsätter till djupare strukturer (senor, muskler, ben). Sällskap av sekundär infektion med Gram-negativa anaeroba inblandning i den nekrotiska processen för hela komplexet av den mjuka vävnader, leder och benstrukturer. Bildad våt gangrän av lemmen eller segment därav, i samband med vad är ofta nödvändigt att ta till amputation.

Clostridial myonekros (gasgangren) är den mest allvarliga formen av anaerob infektion. Varaktigheten av inkubationsperioden är från flera timmar till 3-4 dagar. Det finns en stark, uppslukande smärta i såret, vilket är det tidigaste lokala symptomet. Staten är oförändrad. Senare finns det progressiv svullnad. Såret blir torrt, en illaluktande urladdning med gasbubblor uppträder. Huden förvärvar en bronsfärg. Snabbt bildade intradermala blåsor med serös hemorragisk exudat, foci av fuktiga nekroser av hud av purpur-cyanotisk och brun färg. Gasformig bildning i vävnader är ett vanligt tecken på anaerob infektion.

Parallellt med lokala tecken försämras också patientens allmänna tillstånd. Mot bakgrund av massiva endotoxemi snabbt växande processer dysfunktion i alla organ och system med utveckling av svår anaerob sepsis och septisk chock, från vilka patienter dör om kirurgisk vård i sin helhet inte kommer att vara förestående i tid.

Ett karakteristiskt tecken på infektion är nederlaget för musklernas nekrotiska process. De blir blöta, tråkiga, blöder dåligt, krympa inte, skaffa en smutsig brun färg och ha en konsistens av "kokt kött". Med processens progression passerar anaerob infektion snabbt till andra muskelgrupper, angränsande vävnader med utvecklingen av gasgangren.

Den sällsynta orsaken till clostridial myonekros är injektioner av mediciner. Behandlingen av sådana patienter är en svår uppgift. Att spara liv är möjliga enheter av patienter. Ett av dessa fall illustreras av följande fallhistoria.

Anaerob streptokockcellulit och myosit förekommer som ett resultat av olika sår av mjukvävnader, kirurgiska operationer och manipuleringar. De orsakas av gram-positiva fakultativa anaerober Streptococcus spp. Och anaeroba kockar (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). Sjukdomen kännetecknas av utvecklingen i de tidiga stadierna av den övervägande serös och i de senare stadierna av celluliter eller nekrotiserande myosit och fortsätter med symptom på allvarlig förgiftning, ofta förvandlas till septisk chock. Lokala symptom på infektion raderas. Ödem av vävnader och hyperemi uttrycks inte, fluktuationer är inte bestämda. Gasbildning sker sällan. Med nekrotisk cellulit ser cellulosa ut bleknat, blöder dåligt, är grått i färg och impregneras rikligt med seröst och seröst purulent exsudat. Hudöverdrag är involverade i den inflammatoriska processen igen: det finns cyanotiska fläckar med ojämna kanter, blåsor med seröst innehåll. Berörda muskler ser edematösa, dåligt kontraherade, impregnerade med seröst, seröst purulent exsudat.

På grund av bristen på lokala kliniska tecken och förekomsten av symptom på allvarlig endotoxik, fördröjs kirurgi ofta. Tidig kirurgisk behandling av det inflammatoriska fokuset med intensiv antibakteriell och avgiftningsterapi avbryter snabbt förloppet av anaerob streptokockcellulit eller myosit.

Synergistisk nekrotisk cellulit är en svår, snabbt progressiv purulent-nekrotisk cellulosasjukdom som orsakas av associativ icke-klostridial anaerob infektion och aerober. Sjukdomen fortskrider med okontrollerad förstöring av cellulosa och sekundärt involverande av intilliggande vävnader (hud, fascia, muskler) i den purulenta nekrotiska processen. Hud är oftast inblandad i den patologiska processen. Lila-cyanotiska urladdningspunkter förefaller utan en tydlig gräns, som senare blir till fuktig nekros med sårbildning. Med sjukdomsprogressionen är omfattande arrays av olika vävnader och framför allt muskler involverade i den smittsamma processen, utvecklas icke-klostridiala gangren.

Nekrotisk fasciit är en synergistisk anaerob-aerob snabb progressiv purulent nekrotisk process med skada på kroppens ytliga fasciae. Anaeroba icke-klostridiala patogener infektion tillsats sjukdoms är ofta Streptococcus, Staphylococcus, Enterobacteriaceae och Pseudomonas aeruginosa, definieras vanligen i association med varandra. I de flesta fall är de underliggande områdena fibrer, hud och ytliga muskelskikt involverade i den inflammatoriska processen igen. Typiskt utvecklas nekrotiserande fasciit efter en mjukvävnadskada och kirurgiska ingrepp. De minimala yttre tecknen på infektion motsvarar vanligtvis inte allvarlighetsgraden av patientens tillstånd och den massiva och utbredda förstöringen av vävnader som detekteras intraoperativt. Fördröjd diagnos och senare operation leder ofta till ett dödligt utfall av sjukdomen.

Fournier syndrom (Fournier, J., 1984) är en av sorterna av anaerob infektion. Det manifesteras av progressiv nekros av huden och djupvävnad i pungen med snabb inblandning av perineum, skönhet och penis i hudprocessen. Ofta bildas fuktig anaerob gangren av perineal vävnad (gangrene Fournier). Sjukdomen utvecklas spontant eller som resultat av en mindre skada, akut paraproktit eller andra purulenta perineala sjukdomar och uppträder med svåra symptom på toxemi och septisk chock. Ofta slutar det med den sjuka döden.

I en verklig klinisk situation, särskilt i de sena stadierna av den smittsamma processen, är det svårt att skilja de ovan beskrivna kliniska morfologiska formerna för sjukdomar orsakade av anaerober och deras föreningar. Ofta under kirurgisk ingrepp påverkas flera anatomiska strukturer omedelbart som nekrotisk fasciolit eller fasciomyosit. Ofta leder sjukdomens progressiva karaktär till utvecklingen av icke-klostridial gangren med involvering av hela tjockleken av mjukvävnad i den smittsamma processen.

Purulent nekrotisk process som orsakas av anaerober kan spridas till mjuka vävnader från de inre organen i buken och pleuralhålorna som påverkas av samma infektion. En av de faktorer predisponerande är otillräcklig dränering av varig fokusdjup, såsom peritonit och empyem, anaerober i utveckling som är involverade i nästan 100% av fallen.

Anaerob infektion kännetecknas av en våldsam start. I spetsen är oftast svåra endotoxemi symtom (hög feber, frossa, takykardi, takypné, anorexi, letargi, etc.), som ofta 1-2 dagar före utvecklingen av lokala tecken på sjukdom. Sålunda sjunker eller förblir dolda delen av de klassiska symptomen av purulent inflammation (svullnad, rodnad, ömhet och al.), Vilket hämmar snabb prehospital och ibland nosokomial, anaerob cellulit diagnos och skjuter upp börjar kirurgi. Karakteristiskt patienterna själva ofta en viss tid inte ansluta sina "sjukdomskänsla" med lokala inflammatoriska processen.

I ett stort antal fall, speciellt för anaerob eller nekrotisk fastsiotsellyulite myosit, när de lokala symtomen dominerar endast måttlig rodnad eller svullnad av vävnaderna i frånvaro av fluktuationer, är sjukdomen under masken av andra patologier. Dessa patienter är ofta på sjukhus med diagnosen erysipelas, tromboflebit, lymphovenous misslyckande ileofemoralnogo trombos, djup ventrombos kalv lunginflammation, etc., och ibland -. I icke-kirurgisk avdelning på ett sjukhus. Den sena diagnosen av svåra mjukvävnadsinfektion är dödlig för många patienter.

Hur känns anaerob infektion?

Anaerob infektion av mjukvävnader skiljer sig åt med följande sjukdomar:

• purulenta nekrotiska lesioner av mjukvävnad från annan infektiös etiologi;
• olika former av erysipelas (erythematous-buleznoy, bulezno-hemorragisk);
• hematom av mjuka vävnader med förgiftningsfenomen;
• blåsedermatoser, allvarlig toxisk dermis (polymorf exudativ erytem, Stephen-Johnsons syndrom, Lyells syndrom, etc.);
• djup venetrombos av nedre extremiteter, ileofemoral trombos, Paget-Shreter syndrom (subklavian venetrombos);
• syndrom av långvarig krossning av vävnader i tidiga skeden av sjukdomen (i samband med purulenta komplikationer bestäms fastigheten av anaerob infektion som regel);
• Frostbit av II-IV grad;
• gangrenös-ischemisk förändring av mjukvävnad på bakgrund av akuta och kroniska trombobliterande sjukdomar i extremiteternas artärer.

Infektiös emfysem mjuk vävnad, utvecklas som ett resultat av förmågan att leva av anaerober, är det nödvändigt att differentiera med annan emfysem etiologi associerad med pneumothorax, pneumoperitoneum, perforerade ihåliga bukorganen i retroperitoneal vävnad, kirurgiska ingrepp, tvättning av sår och håligheter lösning av väteperoxid och andra. Således förutom crepitations mjukvävnad är oftast inga lokala och allmänna tecken på anaeroba infektioner.

Intensiteten av spridningen av varig nekrotisk process med anaerob infektion beror på naturen av interaktionen mellan makro- och mikroorganismen på kapaciteten hos immunförsvaret att motstå angrepp av de bakteriella faktorer. Blixt anaerob infektion kännetecknas av det faktum att redan under de första dagarna av att utveckla en gemensam patologisk process som påverkar vävnaden över ett stort område och åtföljs av utveckling av svår sepsis, MODS nekorregiruemoy och septisk chock. Denna maligna variant av infektion leder till döden av mer än 90% av patienterna. I den akuta formen av sjukdomen utvecklas dessa sjukdomar i kroppen i flera dagar. Subakut anaerob infektion kännetecknas av det faktum att de makro och mikroorganism relationer är mer balanserad, och tid börjat den komplexa kirurgisk behandling av sjukdomen har en mer gynnsamt resultat.

Mikrobiologisk diagnos av anaerob infektion är oerhört viktigt inte bara i samband med vetenskapligt intresse utan också nödvändigt för praktiska behov. Hittills är den kliniska bilden av sjukdomen den viktigaste metoden för att diagnostisera anaerob infektion. Emellertid kan endast mikrobiologisk diagnos med identifieringen av ett infektiöst medel ge ett svar på deltagandet i anaerobernas patologiska process. Samtidigt har ett nekande svar på den bakteriologiska laboratorium i vilket fall som helst inte avvisa möjligheten att delta anaerober i utvecklingen av sjukdomen, eftersom enligt vissa beräkningar ca 50% av anaerober är obrukad.

Anaerob infektion diagnostiseras med moderna hög precision metoder för indikering. Dessa innefattar först och främst gas-vätskekromatografi (GLC) och masspektrometri, baserat på registrering och kvantitativ bestämning av metaboliter och flyktiga fettsyror. Uppgifterna för dessa metoder korrelerar med resultaten av bakteriologisk diagnos i 72%. Känsligheten hos GLC är 91-97%, specificiteten är 60-85%.

Andra lovande metoder för isolering av anaeroba patogener, inklusive blod inkluderar Lachema systemet, Bactec, Isolator, färgämnen för detektion av bakterier eller deras antigener i blod akridin gult, immunoelektrofores, immunnofermentny analys och andra.

En viktig uppgift för klinisk bakteriologi vid nuvarande skede är utbyggnaden av studier av artens sammansättning av patogener med identifiering av alla arter som är involverade i utvecklingen av sårprocessen, inklusive anaerob infektion.

Man tror att de flesta infektionerna av mjukvävnader och ben har en blandad, polymikrobiell natur. Enligt VP Yakovlev (1995) finns i 50% av fallen, i kombination med aeroba bakterier i en 48% endast detektera 1,3% i monokultur vid omfattande anaeroba varbildande sjukdomar av mjuka vävnader obligata anaerober.

Emellertid för att bestämma den sanna specifika kompositionsförhållandet av fakultativa anaeroba, aeroba och anaeroba mikroorganismer, i praktiken är det svårt. Till stor del beror detta på komplexiteten i identifiering av anaeroba bakterier på grund av vissa objektiva och subjektiva skäl. Den förstnämnda inkluderar nyckfull anaeroba bakterier, sakta deras tillväxt, behovet av specialiserad utrustning, mycket näringsrika medier med specifika tillsatser för sin odling, etc. Till den andra -. Betydande ekonomiska och tidsmässiga kostnader, behovet av strikt efterlevnad flerstegsprotokoll och flera studier, brist på kvalificerad personal.

Men förutom akademiskt intresse är identifieringen av anaerob mikroflora av stort kliniskt värde för att bestämma etiologin av primär pyonecrotic fokus och sepsis och i byggandet av medicinska taktik, inklusive antibiotika.

Nedan visar vi standardprogram för att studera mikrofloran av purulent fokus och blod i närvaro av kliniska tecken på anaerob infektion, som används i vårt klinikens bakteriologiska laboratorium.

Varje studie börjar med en Gram fläck av smear-print från de djupa vävnaderna i det purulenta fokuset. Denna studie är en av metoderna för snabb diagnos av sårinfektioner och kan ge ett ungefärligt svar inom en timme om typen av mikrofloran som är närvarande i det purulenta fokuset.

Det är nödvändigt att använda medel för att skydda mikroorganismer från de giftiga effekterna av syre för vilka de använder:

• mikroanisat för odling av grödor;
• kommersiella gasgeneratorpaket (GasPak eller HiMedia) för att skapa förutsättningar för anaerobiosi;
• anaerobios indikator: plantning av P. Aeruginosa på Simons citrat under anaeroba förhållanden (P. Aeruginosa använder inte citrat och mediet färgar inte).

Omedelbart efter operationen levereras utstrykningar och biopsiprover från djupa sektioner av såret från ett locus till laboratoriet. Vid transport av prov används särskilda transportsystem av flera slag.

Om det finns misstanke om bakterie, siktas blodet parallellt i 2 injektionsflaskor (10 ml vardera) med kommersiella medier för aeroba och anaeroba mikroorganismer.

Såning utförs av engångsplaster i flera medier:

1. på den nybrutna Schadler blodagar med vitamin K + heminkomplexet för odling i en mikroanoaerostat. Vid initial sådd används en skiva med kanamycin för att skapa valfria tillstånd (de flesta anaerober är naturligt resistenta mot aminoglykosider);
2. 5% blodagar för odling under aeroba förhållanden;
3. på anrikningsmedium för odling i ett mikroanero-aerostat (sannolikheten för patogenfrigöring ökar, tioglykolsyra eller järnsulfit misstänks för en clostridial infektion.

Mikroanoaerostat och en 5% blodagarplatta placeras i en termostat och inkuberas vid +37 ° C i 48-72 h. Smörjorna som levereras på glasögonen färgas med Gram. Det är lämpligt under operationen att ta några slag av såret avtagbart.

Redan med mikroskopi i ett antal fall är det möjligt att göra en presumtiv slutsats om beskaffenheten av infektionen, eftersom vissa typer av anaeroba mikroorganismer har en karakteristisk morfologi.

Förvärvet av en ren kultur tjänar som bekräftelse på diagnosen clostridial infektion.

Efter 48-72 timmars inkubation, odlad i aeroba och anaerobe förhållanden, jämförs kolonierna med deras morfologi och genom resultaten av mikroskopi.

Kolonier som odlas på Shedler-agar kontrolleras för aerotolerans (flera kolonier av varje typ). De sprids parallellt med sektorer i två koppar: med Shedler agar och 5% blodagar.

Kolonier som odlas på relevanta sektorer under aeroba och anaeroba förhållanden anses vara likgiltiga mot syre och undersöks enligt befintliga tekniker för fakultativa anaeroba bakterier.

Kolonier som endast odlas under anaeroba förhållanden betraktas som obligatoriska anaerober och identifieras med tanke på:

• morfologi och koloniernas storlek;
• närvaro eller frånvaro av hemolys
• närvaro av pigment;
• växer till agar;
• katalasaktivitet;
• generisk känslighet mot antibiotika;
• cellmorfologi;
• biokemiska egenskaper hos stammen.

Betydligt underlättar identifieringen av mikroorganismer användningen av kommersiella testsystem som innehåller mer än 20 biokemiska tester som inte bara kan bestämma släktet utan också typen av mikroorganismer.

Mikropreparat av vissa typer av anaerober isolerade i ren kultur presenteras nedan.

Detektering och identifiering av den anaeroba patogenen från blodet misslyckas i sällsynta fall, såsom, till exempel, kultur P. Niger, isolerat från blodet hos en patient med svår bild anaerob lindad sepsis amid låret cellulit.

Ibland en del av sammanslutningar av mikroorganismer kan vara närvarande föroreningar som inte bär en oberoende etiologisk roll i smittsamma och inflammatoriska processen. Isolering av sådana bakterier i monokultur eller i föreningar med patogena mikroorganismer, särskilt i analysen av biopsier från de djupa lindade sektioner, kan tyda på låg ospecifik resistans av organismen och förknippas i allmänhet med dålig prognos. Liknande resultat för bakteriologiska test är inte ovanliga i allvarliga försvagade patienter, hos patienter med diabetes mellitus, nedsatt immunförsvar mot olika akuta och kroniska sjukdomar.

I närvaro av purulent fokus i de mjuka vävnaderna, ben eller leder och kliniska anaeroba infektioner (den klostridial eller icke-klostridial) anaerober övergripande frekvensallokering, enligt våra data är 32%. Frekvensen för detektering av obligatoriska anaerober i blodet för dessa sjukdomar är 3,5%.

Hur behandlas anaerob infektion?

Anaerob infektion behandlar huvudsakligen kirurgiska interventionsmetoder och komplex intensiv terapi. I hjärtat av kirurgisk behandling är radikal GOOGO med efterföljande återbehandling av ett stort sår och nedläggningen av dess tillgängliga plastmetoder.

Tidsfaktorn i organisationen av kirurgisk vård spelar en viktig, ibland avgörande roll. Fördröjningen i operationen leder till smittspridningen till stora områden, försämrar patientens tillstånd och ökar risken för själva ingripandet. Obevekligt progressiv natur flödes anaeroba infektioner är en indikation för akut behandling eller akut kirurgisk behandling som skall utföras efter en kort pre preoperativ beredning bestående i eliminering av hypovolemi och brutto störningar av homeostas. Hos patienter med septisk chock är kirurgisk ingrepp endast möjlig efter stabilisering av blodtrycket och upplösning av oligoanuri.

Klinisk övning har visat att det är nödvändigt att överge de så kallade "lampliknande" snitten, allmänt accepterade årtionden sedan och inte glömda av några kirurger utan nekrektomi. En sådan taktik leder till patienternas död i nästan 100% av fallen.

Under kirurgisk behandling är det nödvändigt att utföra en bred dissektion av vävnader som påverkas av infektion, med inriktningen av snitten till nivån på visuellt oförändrade platser. Spridningen av anaerob infektion är markerad av aggressiv aggression, övervinna olika hinder i form av fascia, aponeuroser och andra strukturer, vilket inte är typiskt för infektioner som uppträder utan anaerobernas dominerande deltagande. Patomorfologiska förändringar i infektionsfokus kan vara extremt heterogena: områdena av serös inflammation är alternativa med fokus på ytlig eller djup vävnadsnekros. Den senare kan avlägsnas från varandra för stora avstånd. De maximala patologiska förändringarna i vävnaderna kan i vissa fall detekteras långt ifrån infektionens ingångsgrind.

På grund av dessa egenskaper för spridning under anaeroba infektioner bör göras en grundlig granskning av det inflammatoriska fokus med en bred mobilisering av hud-fett och hud-fascian klaffar, dissekering av fascia och aponeuros de revisions intramuskulär, paravasal, paraneuralt vävnad, muskelgrupper och varje muskel för sig. Otillräcklig sår revision leder till en underskattning av prevalensen flegmone, volym och djup vävnadsskada, vilket leder till otillräcklig fullt Hogoev och oundvikliga utvecklingen av sjukdomen med utvecklingen av sepsis.

Vid GOOGO är det nödvändigt att avlägsna alla icke-livskraftiga vävnader, oavsett skadans omfattning. Foci av huden med blekcyanotisk eller crimson färgning är redan saknad blodtillförsel på grund av vaskulär trombos. De ska avlägsnas av en enda enhet med den underliggande fettvävnaden. Dessutom ska alla drabbade områden av fascia, aponeuros, muskel och intermuskulär vävnad utbytas. I områden som gränsar till serösa håligheter måste stora kärl- och nerverstammar, leder, med nekrektomii utöva en viss återhållsamhet.

Efter den radikala GOHO måste sårets och botten av såret vara visuellt oförändrade vävnader. Sårets område efter operationen kan uppta 5-40% av kroppsytan. Var inte rädd för bildandet av mycket stora sårytor, eftersom endast fullständig nekroktomi är det enda sättet att rädda patientens liv. Palliativ samma kirurgisk behandling leder oundvikligen till utvecklingen av flegmon, syndromet för systemiskt inflammatoriskt svar och försämringen av prognosen för sjukdomen.

Med anaerob streptokock celluliter och myosit i scenen av serös inflammation, bör kirurgisk ingrepp vara mer begränsad. Breda utspädnings cellulocutaneous flikar, cirkulära exponeringsgrupper som påverkas muskler utspädning intermuscular fett är tillräcklig för att stoppa intensiv process med tillräcklig avgiftning och riktas antibiotikabehandling. Med nekrotisk cellulit och myosit, liknar kirurgiska taktik som de som beskrivits ovan.

I clostridial myosit, avlägsnas musklerna, gruppen eller flera muskelgrupper, icke-levande delar av huden, subkutan fett och fascia beroende på omfattningen av lesionen.

Om operationssåret revision avslöjar en betydande mängd vävnadsskada (kallbrand, eller kanske den sista) med små utsikter att upprätthålla den funktionella förmåga lem i denna situation visas ekzarti amputation eller lem-kulyatsiya. En radikal intervention i form av en stympad lemmar bör också ta in patienter med omfattande vävnadsskador en eller flera av de segment med symtom på svår sepsis och MODS nekorrigiruemoy när utsikterna lem bärgning är förenat med förlust av liv hos patienten, liksom fulminanta anaeroba infektioner.

Amputation av en extremitet vid anaerob infektion har funktionerna. Det utförs på ett cirkulärt sätt, utan att bilda hud-muskelflikar, inom de friska vävnaderna. För att erhålla en längre benstub, sålde AP Kolesov et al. (1989) föreslår amputation vid gränsen för den patologiska processen med dissektion och utspädning av stompens mjukvävnader. I alla fall sutas inte stubsvåret, öppet med lös tamponade salvor på vattenlöslig basis eller med lösningar av jodforer. Den grupp av patienter som har limbenamputation är den mest allvarliga. Postoperativ dödlighet, trots den pågående intensivvården, förblir hög - 52%.

Anaerob infektion kännetecknas av inflammation är förlängd karaktär avmattningen byte av sårläkningsfaser. Fas sårrengöring från nekrotisk kraftigt åtdragna. Utveckling av granulering fördröjs på grund av polymorfism inträffar i de mjuka vävnaderna i processen, vilket är förknippat med allvarliga mikrocirkulatoriska störningar, sekundär infektion av sår. Med samma är behovet av upprepad kirurgisk behandling av pyo-nekrotisk fokus (fig. 3.66.1), i vilken avlägsnandet utföres sekundär nekros, vars beskrivning av nya variga strimmor och fickor, noggrann justering lindad med användning av ytterligare metoder för återkoppling (ultraljud kavitation behandling pulserande stråle antiseptisk, ozonisering, etc ..). Progression av processen för anaeroba infektioner sprids till nya områden är en indikation för akut re Hogoev. Avslag på landmärke necrectomy möjligt först efter lindring av ihållande lokala inflammatoriska processer och fenomen SIRS.

Omedelbara postoperativa perioden hos patienter med svår anaerob infektion passerar under intensivvårdsavdelning, där den intensiva avgiftning Nye terapi, antibiotikaterapi, behandling av multipel organdysfunktion, adekvat anestesi, parenteral och sondmatning et enteral al. Indikationer för patienten överföring till den kirurgiska avdelningen vid sjukhuset är positiv högtalaren under sårläkningsprocessen, slutförandet skede av upprepad kirurgisk behandling av purulent fokus, och ibland plast BME atelstv resistenta kliniska och laboratoriefenomen eliminering OPA.

Antibiotikabehandling är en viktig länk vid behandling av patienter med en sjukdom som anaerob infektion. Med tanke på den blandade mikrobiella etiologin av den primära purulentnekrotiska processen, förklaras först och främst preparat av ett brett spektrum av verkan, inklusive antianaeroba läkemedel. Den mest använda kombinationen av följande läkemedel: cefalosporiner II-IV generation eller fluorokinoloner i kombination med metronidazol, eller klindamycin Dioxydinum, karbapenemer i monoterapi.

Kontroll över flödet dynamiken i sårläkning och sepsis, mikrobiologisk övervakning av utsläpp från sår och andra biologiska miljöer kan du göra tidsmässiga justeringar för att ändra sammansättningen, dosering och metoder för tillförsel av antibiotika. Så under behandling av svår sepsis mot en anaerob infektion kan antibiotikabehandlingar variera från 2 till 8 eller flera gånger. Indikationer för dess avskaffande är bestående lättnad av inflammatoriska fenomen i primär och sekundär purulent foci, sårläkning efter plastikkirurgi, negativa resultat av blodkulturer och frånvaro av feber i flera dagar.

En viktig komponent i komplex kirurgisk behandling av patienter med anaerob infektion är lokal behandling av såret.

Användningen av detta eller detta bandage är planerat beroende på sårprocessen, patomorfologiska förändringar i såret, typen av mikroflora och dess känslighet mot antibiotika och antiseptika.

I fasen av sårläkning i fallet med en anaerob eller blandas läkemedlen enligt val infektioner är salvor på en hydrofil bas med anti-anaeroba åtgärd - dioksikol, streptonitol, nitatsid, yodopironovaya, 5% dioksidinovaya salvor etc. I närvaro av lindade gramnegativa flora som används som en salva på den hydrofila basen. Och antiseptika - 1% -iga lösningar jodoforer, 1% dioksidina lösning miramistina lösningar av natriumhypoklorit och andra.

Under de senaste åren har vi i stor utsträckning modern applikativ sorption sår terapi bioaktiva svullnad sorbenter multi verkan på såret-typ process lizosorb, Collado-sorbitol, diotevin, anilodiotevin och andra. Dessa medel orsakar en uttalad anti-inflammatorisk, BLODS, antiinflammatoriska, antimikrobiell effekt på nästan alla typer av bakteriefloran, tillåta en nekrolys, sväng lindad urladdning i gelén för att absorbera och avlägsna toxiner, nedbrytningsprodukter och mikro nye kroppen utanför såret. Applicering av bioaktiva dränerings sorbenter gör det möjligt att gripa i de tidiga stadierna av pyo-nekrotisk process, inflammatoriska tillstånd i sårområdet och förbereda den till plastförslutning.

Bildandet av omfattande sårytor som härrör från den kirurgiska behandlingen av en vanlig purulent fokus skapar ett problem med deras snabba stängning av olika typer av plast. Utför plastikkirurgin så snart som möjligt, så långt som sårets tillstånd och patienten tillåter. Praktiskt taget är det möjligt att utföra plastikkirurgi inte tidigare än slutet av den andra - början av den tredje veckan, vilken är förknippad med ovan beskrivna särdrag hos sårprocessen under anaerob infektion.

Tidiga plast purulent sår anses vara en av de viktigaste delarna av den komplexa kirurgisk behandling av anaeroba infektioner. Tidig eliminering av omfattande sår defekter, genom vilka massiv proteinförlust och elektrolyten sker kontaminering av såret flora poliantibiotikorezistentnoy sjukhus som involverar vävnads sekundär pyo-nekrotisk process pathogenetically berättigad och nödvändiga kirurgiska åtgärder som syftar till behandling av sepsis och förhindra dess progression.

I de tidiga stadierna av plastikkirurgi borde man använda enkla och minst traumatiska metoder, som inkluderar plast med lokala vävnader, doserad vävnadssträckning av vävnader, ADP, en kombination av dessa metoder. Komplett (enstegs) kutanplast kan utföras hos 77,6% av patienterna. I de återstående 22,4% av patienterna kan sårfelet i samband med särdragen i sårprocessen och dess storhet stängas endast i etapper.

Dödligheten i gruppen patienter som genomgick ett komplex av plastinterventioner var nästan 3,5 gånger lägre än hos gruppen patienter som inte gjorde plast eller utfördes sent under perioden, respektive 12,7% och 42,8%.

Den totala postoperativa dödligheten vid allvarlig anaerob infektion av mjukvävnad, med förekomsten av purulent nekrotisk fokus på ett område på mer än 500 cm ^2, är 26,7%.

Kunskap om de kliniska särdragen i kursen möjliggör praktisk kirurgi i de tidiga stadierna för att avslöja en livshotande sjukdom, såsom anaerob infektion och reaktion planera komplexa diagnostiska och terapeutiska åtgärder. Lägligt radikal omfattande debridering pyonecrotic härd upprepas etapnye necrectomy, tidig dermepenthesis kombineras med flerkomponent intensiv terapi och lämpliga antibakteriella behandlingar för att avsevärt minska dödligheten och förbättra behandlingsresultat.