Gangrän i gasform

ICD-10-kod

A48.0 Gasgangrän.

Vad orsakar gasgangrän?

Gasgangrän orsakas av fyra arter av sporbildande anaeroba klostridier: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum och ibland Clostridium novyi.

Hur utvecklas gasgangrän?

Clostridier är utbredda i den yttre miljön, främst i jorden, där de existerar i form av sporer och kommer in i människokroppen genom hudskador - skrapsår, repor.

• En viktig faktor som bidrar till utvecklingen av anaerob infektion är nedsatt syresättning.
• Vanligtvis uppstår situationen med djupa kanaler, dålig kommunikation mellan håligheten och den yttre miljön, skada på huvudkärlet och långvarig applicering av en tourniquet på lemmen, såväl som hos patienter med kronisk arteriell insufficiens.
• En gynnsam bakgrund är närvaron av en stor massa krossad och blåmärkt vävnad och faktorer som minskar kroppens totala motståndskraft.
• Under anaeroba förhållanden börjar mikroorganismer föröka sig snabbt och bildar gifter som har en skadlig effekt på omgivande vävnader och bidrar till den snabba spridningen av nekros.
• Clostridier utsöndrar komplexa exotoxiner bestående av flera fraktioner, kolloidal struktur, som har en uttalad systemisk och lokal effekt; de mest aktiva fraktionerna inkluderar:
  • lecitinas C (uttalad nekrotiserande och hemolytisk verkan),
  • hemolysin (uttalad nekrotiserande effekt, specifik kardiotoxisk effekt),
  • kollagenas (lyserar proteinstrukturer),
  • hyaluronidas (penetrationsfaktor),
  • fibrinolysin,
  • neuraminidas (nedbrytning av immunreceptorer på röda blodkroppar),
  • hemagglutinin (hämmar fagocytos) och andra.
• Den sackarolytiska funktionen leder till förstörelse av glykogen, och den proteolytiska funktionen leder till förstörelse av proteiner och smältning.
• Klostridier kännetecknas av gasbildning och ödem, med snabb spridning längs kärl-nervbuntarna och betydligt före bildandet av ödem i hud och subkutan vävnad.
• Under påverkan av toxinet utvecklas trombos i vener och artärer, förlamning och nedsatt permeabilitet i kärlen i mikrocirkulationsbädden.
• Plasma och bildade element i blodet kommer in i nekroszonen.
• Lokala cirkulationsstörningar bidrar till tillväxten av nekros, och den snabba absorptionen av bakteriella toxiner och sönderfallsprodukter leder till allvarlig berusning och en minskning av systemiskt blodtryck.
• Inkubationsperioden för anaerob klostridialinfektion varar från flera timmar till 2-3 veckor, i genomsnitt 1-7 dagar, och ju kortare den är, desto svårare är förloppet och den ogynnsamma prognosen.

Hur manifesterar sig gasgangrän?

Akut klostridialinfektion kännetecknas av en uttalad nekrotisk process, massivt ödem och gasbildning.

• Krepitation anses vara ett specifikt symptom (vid palpering under fingrarna finns det en känsla som liknar snöns knas).
• I de flesta fall är sjukdomsdebuten våldsam, med snabb utveckling av svår berusning.
• Klassisk klostridieinfektion kännetecknas av:
  • uttalat ödem utan hyperemi,
  • intensiva explosiva smärtor,
  • blåsor med hemorragiskt innehåll och grönaktiga fläckar på huden,
  • minskning av lokal temperatur,
  • massiv nekros av bindväv och muskelstrukturer, absorbering av förfallsprodukter, av denna anledning ser musklerna ut som kokt kött, prolaps i såret,
  • grumligt exsudat av icke-purulent natur, ofta hemorragiskt, med en obehaglig lukt,
  • Symtom på gasansamling: krepitation, uppkomsten av bubblor vid tryck på sårkanten, och vid röntgenundersökning har mjukvävnaderna ett fjäderliknande och skiktat utseende.
• Anaerob infektion kännetecknas av snabb progression av lokala symtom och spridning av processen.
• Efter några dagar ansluter sig aerob mikroflora med tecken på purulent infektion vanligtvis till den anaeroba.

Gasgangrän har fyra stadier

I det tidiga skedet (begränsad gasgangrän) klagar patienterna på smärta. Såret är torrt med en smutsig grå beläggning, nekrosen är praktiskt taget utan utsöndring eller med en liten mängd brunaktigt exsudat. Ödem observeras endast runt såret, huden i detta område är spänd, glänsande, blek med en lätt gulaktig nyans ("vitt ödem", "vitt ansikte").

Spridningsstadiet, allt eftersom processen fortskrider ökar svullnaden och gasbildningen, och de sprider sig längs extremiteten. Smärtans natur förändras, den blir sprängfylld. Vävnaderna i såret blir livlösa, torra, musklerna buktar ut ur såret, blir matta, sköra, blodlösa. Den gulaktiga hudfärgen sprider sig brett från såret, brons- eller marmorfläckar observeras i det drabbade området.

I det tredje steget blir lemmen kall, perifer pulsering detekteras inte, smärtan upphör och dess känslighet försämras. Lemmen är blek, kraftigt förstorad; ödem och gaser sprider sig till kroppen, blåsor med brunt eller hemorragiskt exsudat registreras. Såret är livlöst, musklerna i det ser ut som "kokt kött", blodig-purulent flytning är möjlig från sårets djup.

I det fjärde steget (sepsis) observeras purulent utsöndring i såret, allvarlig berusning och avlägsna purulenta metastatiska foci.

Tidiga symtom på anaerob infektion: markant oro hos patienten, agitation, verbositet, följt av extrem hämning, adynami, störningar i orientering i tid och rum, förhöjd kroppstemperatur, takykardi och hypotoni. Allt eftersom processen fortskrider utvecklas lever- och njursvikt, vilket leder till parenkymatös gulsot, som ökar på grund av toxisk hemolys, oliguri och anuri.

Klassificering

Gasgangrän har tre former:

• klostridial myosit (främst lokal muskelskada);
• klostridial cellulit (främst drabbar det subkutana fettet och bindväven, perivaskulära och perineurala mantlar);
• blandad form.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hur känner man igen gasgangrän?

Gasgangren diagnostiseras baserat på en bedömning av smärtsyndromets art, ökningstakten av ödem och nekros, förekomsten av krepitation, exsudatets art och hudens färg.

• En minskning av temperaturen hos den drabbade extremiteten observeras, i motsats till inflammation orsakad av icke-klostridiell infektion.
• Röntgen- och ultraljudsundersökningar visar gasansamling i mjukvävnader, där gas vanligtvis sprider sig genom lösa utrymmen i cellvävnaden med fragmentering av muskelsegment.
• Laboratorietester: minskade hemoglobin- och hematokritnivåer, leukocytos når 15-20x109/l med en förskjutning av leukocytformeln åt vänster, ökad ESR.
• Bakterioskopi av sårsekret med gramfärgning av preparatet visar "grova", ojämnt förtjockade grampositiva stavar, vilket bekräftar diagnosen klostridieinfektion.

Differentialdiagnostik

Det utförs vid anaerob streptokockmyonekros, urininfiltrat, krepiterande cellulit och nekros vid diabetisk angiopati.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hur behandlas gasgangrän?

Patienten isoleras i ett separat rum; de sanitära och hygieniska förhållandena i rummet måste utesluta möjligheten till kontaktspridning av smittämnen.

Det är nödvändigt att utföra snabb och adekvat desinfektion av medicinska instrument, utrustning, lokaler, toalettartiklar och förband.

Det patogenetiska behandlingskomplexet inkluderar följande huvudkomponenter:

• adekvat kirurgisk debridering av såret;
• förebyggande av spridning och tillväxt av bakterier genom att syresätta infektionsstället med hjälp av antibakteriella medel och specifika serum;
• korrigering av förändringar i organens och systemens funktioner med hjälp av infusions- och antikoagulantbehandling, immunkorrigering och immunstimulering;
• neutralisering av effekten av cirkulerande toxiner genom införande av specifika anatoxiner och användning av extrakorporeala avgiftningsmetoder.

Gasgangren kräver användning av tre typer av kirurgiska ingrepp:

• bred dissektion av de drabbade vävnaderna - "lampas"-snitt med öppning av aponeuroser, fasciamantlar ner till benet, i syfte att ge tillräcklig luftning av såret och avlägsna ödemvätska som innehåller en stor mängd toxiner;
• excision av drabbade vävnader, främst muskler;
• amputation (exartikulation) av en extremitet ovanför nivån av visuellt fastställd viabel vävnad, utan applicering av primära suturer.

Antibakteriell behandling för klostridieinfektion utförs med höga doser penicillin (20-30 miljoner IE per dag intravenöst) tills patogenernas känslighet är fastställd.

Mer effektivt är användningen av en kombination av penicilliner och aminoglykosider, cefalosporiner och aminoglykosider.

Läkemedel som selektivt verkar på anaerober används ofta: klindamycin (dalacin), kloramfenikol, metronidazol, karbenicillin, rifampicin, furazidinlösningar, dioxidin, etc.

Seroterapi innebär administrering av antigangrenösa serum.

En ampull med standard polyvalent serum innehåller anatoxiner mot tre typer av patogener (Cl. perfringens, oedematiens, septicum) med 10 000 IE vardera. Clostridium histolyticum är sällsynt.

Vid omfattande skador eller allvarlig sårkontaminering administreras ett polyvalent antigangrenöst serum i profylaktiskt syfte med en genomsnittlig profylaktisk dos på 30 000 IE.

Syrebaroterapi (behandling i tryckkammare under förhållanden med ökat syretryck) spelar en viktig roll i behandlingen; det hjälper till att minska antalet patogener och förhindrar bildandet av resistenta former av mikrober.

Vad är prognosen för gasgangrän?

Gasgangrän har en ogynnsam prognos; patienter återhämtar sig med tidig diagnos och snabb och adekvat behandling.