Torr och våt gangren i tårna vid diabetes mellitus

Ett av de allvarliga problemen i samband med kronisk hyperglykemi (högt blodsocker) är koldbrand vid diabetes, som förekommer hos patienter med denna metaboliska sjukdom på grund av dålig blodtillförsel till vävnader och försämrad trofism.

Epidemiologi

Enligt WHO: s statistik har den genomsnittliga förekomsten av diabetes i världen nått 6,3% (i Nordamerika - dubbelt så hög) och fortsätter att öka. [1], [2]

Varje år uppträder trofiska sår och vävnadsnekros orsakad av diabetes hos 2-5% av patienterna, och risken för dessa komplikationer av kronisk hyperglykemi uppskattas till 15-20%.

Cirka en av tre patienter utvecklar så småningom diabetisk fotsyndrom, och resultatet av att inte behandla det är fotbrand vid diabetes. I nästan 85% av fallen slutar det med amputation av lemmen och i 5,5% av fallen - dödsfall. [3]

Enligt kirurger är idag 60-70% av alla amputationer i nedre extremiteterna associerade med diabetes.

Orsaker diabetisk gangren

Experter noterar sådana bakomliggande orsaker som leder till vävnadsdöd - koldbrand - hos patienter med diabetes, såsom:

• vaskulär skada -  diabetisk angiopati i  nedre extremiteterna, det vill säga nedsatt perifer blodcirkulation med begränsat blodflöde till de distala extremiteterna och lokal vävnadsischemi. Detta påverkar sårläkningsprocessen negativt, saktar ner den naturliga regenereringen av skadade celler, vilket minskar graden av återepitelisering och återställer den anatomiska integriteten, även med de minsta såren. [4]
• diabetisk neuropati  - skador på känsliga nervfibrer, vilket leder till att överföringen av nervimpulser försämras och känslighet och / eller smärtkänsla går förlorad. Således finns det förutsättningar för den iögonfallande skadan (skär, nötning, repor, etc.) och utvecklingen av att utveckla inflammation. [5]

Närvaron av kroniska lesioner i blodkärl och nervfibrer orsakas av gangren i nedre extremiteterna vid diabetes, och oftast är det  gangren i foten  eller gangren i fingrarna (fötter eller händer).

Dessutom påverkar hyperglykemi den lokala immuniteten negativt, vilket minskar immunkompetenta cellers svar på infektioner och deras skyddande funktioner. [6]

Riskfaktorer

De otvivelaktiga riskfaktorerna för utveckling av gangren hos patienter med diabetes inkluderar:

• mekanisk skada (trauma) på huden och mjuka vävnader;
• trofiska sår med diabetes mellitus på benen ;
• sår i huden och subkutan vävnad åtföljd av infektion, förändring av bindvävets ledstrukturer och benvävnad på foten, kallad  diabetisk fot , när den patologiska processen i 4-5 utvecklingsstadier når.

Det fanns information om att läkemedlen Canagliflozin och Dapagliflozin, som sänker blodsockernivån (genom att blockera proteinföreningar som transporterar glukos in i blodet), ökar sannolikheten för att utveckla gangren i den anogenitala regionen -  Fourniers gangrene . Symtom kan inkludera trötthet och feber, samt svullnad och rodnad i huden i könsorganet. Enligt experter är denna typ av gangren sällsynt och kan förekomma hos diabetiker med otillräckligt vätskeintag och funktionellt njursvikt på grund av en urinvägsinfektion.[7]

Patogenes

Gangrene är  vävnadsnekros  på grund av att blodtillförseln upphör, i många fall - med infektion i zonen för kränkning av hudens integritet med inflammationsframkallande bakterier, i synnerhet Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus), Streptococcus pyogenes (β -hemolytisk streptokock), Pseudomonas aeruginosa coli), Proteus mirabilis (Proteus), etc.

Patogenesen av vävnadsnekros orsakad av dem diskuteras i detalj i materialet -  Gangrene .

Förklarar mekanismen för gangrenutveckling vid diabetes, betonar läkare att i denna endokrina sjukdom - med dess karakteristiska metaboliska störningar - uttrycket av proinflammatoriska cytokiner ökar, men huvudfaserna i den normala läkningsprocessen saktas ner. Och detta leder till icke-läkning av  trofiska sår vid diabetes , som ofta är infekterade med komplikationer i form av abscesser och gangren.

Symtom diabetisk gangren

Hur börjar gangren vid diabetes? Detta beror direkt på dess typ, eftersom gangren kan vara torr, våt och anaerob (gas).

Oftast påverkas tårna av torr gangren vid diabetes - utan att bakterier deltar, orsakade av vävnadsischemi och utvecklas i form av deras koagulationsnekros. Dess första tecken: domningar, stickningar och en minskning av lokal hudtemperatur (det drabbade området i lemmen blir kallt och blekt på grund av utflödet av blod). Sedan finns det allvarliga smärtor i djupet av det drabbade området, vilket förvandlas till ett brungrönt sår med snabbt svärtande hud längs kanten. [8], [9]

Symtomen som manifesterar sig med en bakteriell infektion associerad med våt gangren i benen vid diabetes visar faktiskt alla karaktäristiska tecken på kollikation (smältande) nekros som utvecklas i vävnaderna - med svullnad och rodnad i huden, blödning och smärta ( med efterföljande förlust av känslighet), liksom snabba lossande tyger som blir den mest ovanliga färgen (från grågrönt till lila-rött) med en skamlig lukt. Kroppstemperaturen stiger. I ett av stadierna av vävnadsnekros bildas en sårskorpa på ytan, under vilken pus kan ackumuleras, och när skorpan spricker, läcker den ut. [10]

När vävnader  skadas av anaerob infektion , främst med clostridia (Clostridium septicum, Clostridium perfringens, etc.), utvecklas gas gangrene vid diabetes, och i början börjar patienten känna tyngd, svullnad och bristande smärta i den drabbade extremiteten. Alla detaljer om dess funktioner och symtom i publikationen -  Gas gangrene .

Hur koldbrand i nedre extremiteterna fortskrider och behandlas vid diabetes, se publikationen -  benbrand .

Komplikationer och konsekvenser

Komplikationer av torr gangrene är dess infektion och omvandling till våt gangren, liksom spontan amputation av den drabbade delen av lemmen (på grund av avstötning av död vävnad).

De allvarligaste konsekvenserna av våt och gasbrand är allmän berusning av kroppen och  sepsis .

Diagnostik diabetisk gangren

Diagnosen börjar med en undersökning av lesionen och patientens historia.

Analyser krävs: allmänt och biokemiskt blodprov; på nivån av glukos i blodet; bakteriologisk ympning av purulent exsudat; antibiotikakänslighetstest . 

För att bedöma vävnadens livskraft och möjligheten att återställa lemmens kärl används instrumentell diagnostik: Röntgen och ultraljud av mjuka vävnader i det drabbade området, ultraljudsscanning av blodkärl, ultraljud doppler och sphygmomanometri, radioisotopscintigrafi. [11]

Differentiell diagnos

Differentiell diagnos av diabetisk gangren inkluderar abscess, inflammation med flebotrombos eller emboli i artärerna i nedre extremiteterna, pyoderma, samt nekros med erysipelas eller streptokockmuskelvävnad.

Behandling diabetisk gangren

Diabetisk gangren kan behandlas om det upptäcks tidigt. De viktigaste läkemedlen som används för gangren är  bredspektrumantibiotika , det vill säga de kan verka på de flesta bakterier som kan orsaka vävnadsinflammation med efterföljande nekros. Amoxiclav, Ampiillin + Clindamycin, Carbenicillin, Amikacin, cefalosporiner ( Cefazolin ,  Ceftriaxone  , etc.), Metronidazol eller  Vancomycin injiceras . [12]

För att behandla det drabbade området och förbandet används en lösning av   antioxidanter, en antibiotisk salva (Baneocin, Levosin,  Levomekol ).

Om gangren är gas och åtföljs av berusning injiceras antitoxiskt anti-gangrenöst serum intramuskulärt. 

Fysioterapeutisk behandling är möjlig med  hyperbar syresättning , som - genom att förbättra syretillförseln till skadade celler - stimulerar läkning och vävnadsregenerering.

Experter anser att örtbehandling är ineffektiv när det gäller koldbrand, och endast i de mildaste formerna tillåter det som ett hjälpmedel, till exempel i form av tvättning och bevattning av de skadade områdena med avkok av johannesört, ringblomma, arnica, groblad, kamomill, timjan eller rosmarin.

I nästan alla fall krävs kirurgisk behandling. Först och främst utförs sanering - avlägsnande av den drabbade vävnaden, varefter en rekonstruktiv operation är möjlig, under vilken det drabbade området av lemmen stängs med hjälp av ett hudtransplantat. [13]

Med torr gangren tillgriper de kärlkirurgi: de återställer blodflödet i det drabbade området, det vill säga revaskularisering utförs - genom att stenta eller transplantera en del av ett friskt kärl. [14]

När den progressiva gangren vid diabetes har nått ett sent skede fattas ett beslut om behovet av att amputera den drabbade delen av lemmen.

Förebyggande

För att undvika koldbrand är det nödvändigt att kontrollera blodsockernivån med en lämplig diet och adekvat  behandling av diabetes  och alla dess komplikationer, läs mer:

• Behandling av trofiska bensår vid diabetes mellitus
• Diabetisk fotbehandling

Enligt endokrinologer är det viktigt att varje patient med diabetes är medveten om sjukdomens natur och dess möjliga konsekvenser. [15]

Med en diabetisk fot rekommenderar experter följande förebyggande åtgärder: fötterna ska hållas rena och naglarna ska trimmas regelbundet; bära bekväma skor (som inte gnuggar eller kläms fast någonstans), undersök dina fötter varje dag (för att kontrollera om det finns / saknar skador eller missfärgning av huden).

Prognos

Patienter med torr gangren (inte förknippad med en bakteriell infektion) har stor chans att få ett framgångsrikt resultat.

Och prognosen för våt och gasbrand vid diabetes är inte särskilt gynnsam på grund av sepsishotet. Med koldbrand i foten hos diabetespatienter varierar dödligheten från 6-35%.