Torr och våt gangrän i tårna vid diabetes mellitus

Ett av de allvarliga problemen i samband med kronisk hyperglykemi (högt blodsocker) är diabetisk gangrän, som uppstår hos patienter med denna metabola sjukdom på grund av dålig blodtillförsel till vävnader och försämring av deras trofism.

Epidemiologi

Enligt WHO:s statistik har den genomsnittliga prevalensen av diabetes i världen nått 6,3 % (i Nordamerika är den dubbelt så hög) och fortsätter att öka. [ 1 ], [ 2 ]

Varje år förekommer trofiska sår och vävnadsnekros orsakade av diabetes hos 2–5 % av patienterna, och risken för dessa komplikationer av kronisk hyperglykemi uppskattas till 15–20 %.

Ungefär var tredje patient utvecklar så småningom diabetesfotsyndrom, och resultatet av avsaknaden av behandling är fotkalv vid diabetes. I nästan 85 % av fallen slutar det med amputation av lemmen och i 5,5 % av fallen – dödsfall. [ 3 ]

Enligt kirurger är idag 60–70 % av alla amputationsoperationer av nedre extremiteter förknippade med diabetes.

Orsaker diabetisk gangrän

Experter noterar följande bakomliggande orsaker som leder till vävnadsdöd – gangrän – hos patienter med diabetes:

• kärlskada - diabetisk angiopati i nedre extremiteter, det vill säga en kränkning av perifer cirkulation med begränsning av blodflödet till extremiteternas distala delar och lokal vävnadsischemi. Detta påverkar sårläkningsprocessen negativt, saktar ner den naturliga regenereringen av skadade celler, minskar graden av reepitelisering och återställer anatomisk integritet även vid de mest lindriga såren; [ 4 ]
• diabetisk neuropati – skada på känsliga nervfibrer, vilket leder till att överföringen av nervimpulser störs och känslighet och/eller smärtkänsla förloras. Därmed uppstår förutsättningar för obemärkta skador (skärsår, skrubbsår, repor etc.) och progression av utvecklande inflammation. [ 5 ]

Förekomsten av kroniska lesioner i blodkärl och nervfibrer orsakar gangrän i nedre extremiteterna vid diabetes, och oftast är detta gangrän i foten eller gangrän i fingrarna (tår eller händer).

Dessutom påverkar hyperglykemi den lokala immuniteten negativt, vilket minskar immunkompetenta cellers respons på infektioner och deras skyddande funktioner. [ 6 ]

Riskfaktorer

De absoluta riskfaktorerna för utveckling av gangrän hos patienter med diabetes inkluderar:

• mekanisk skada (trauma) på hud och mjukvävnader;
• trofiska sår på benen vid diabetes;
• åtföljd av infektion i sår i hud och subkutan vävnad, förändring av bindväv, ledstrukturer och benvävnad på foten, kallad diabetesfot, när den patologiska processen når utvecklingsstadier 4-5.

Det finns information om att läkemedlen Canagliflozin och Dapagliflozin, som sänker blodsockernivåerna (genom att blockera proteinföreningar som transporterar glukos till blodet), ökar sannolikheten för att utveckla gangrän i det anogenitala området – Fourniers gangrän. Dess symtom kan inkludera trötthet och feber, samt svullnad och rodnad i huden i underlivet. Som experter noterar är denna typ av gangrän sällsynt och kan förekomma hos diabetiker med otillräckligt vätskeintag och funktionell njursvikt på grund av urinvägsinfektion. [ 7 ]

Patogenes

Gangrän är vävnadsnekros på grund av att deras blodtillförsel upphör, i många fall med infektion i området med hudskador orsakade av bakterier som orsakar inflammation, i synnerhet Staphylococcus aureus (gyllene stafylokocker), Streptococcus pyogenes (β-hemolytisk streptokocker), Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), Proteus mirabilis (Proteus), etc.

Patogenesen för vävnadsnekros orsakad av dem diskuteras i detalj i materialet – Gangrän.

Läkarna förklarar mekanismen för gangränutveckling vid diabetes och betonar att vid denna endokrina sjukdom – med dess specifika metaboliska störningar – ökar uttrycket av proinflammatoriska cytokiner, men huvudfaserna i den normala läkningsprocessen saktas ner. Och detta leder till icke-läkande trofiska sår vid diabetes, vilka ofta infekteras med komplikationer i form av abscesser och gangrän.

Symtom diabetisk gangrän

Hur börjar gangrän vid diabetes? Det beror direkt på dess typ, eftersom gangrän kan vara torr, våt och anaerob (gasformig).

Oftast drabbas tårna av torr gangrän vid diabetes - utan bakteriers deltagande, orsakad av vävnadsischemi och utvecklad i form av deras koagulativa nekros. Dess första tecken är domningar, stickningar och en minskning av den lokala hudtemperaturen (det drabbade området av extremiteten blir kallt och blekt på grund av blodflödet). Sedan uppstår svår smärta i djupet av det drabbade området, som övergår i ett brungrönt sår med snabbt svartnande hud längs kanten. [ 8 ], [ 9 ]

Symtomen på våt gangrän i benen i samband med en bakteriell infektion vid diabetes visar i huvudsak alla karakteristiska tecken på kollikativ (smältande) nekros som utvecklas i vävnaderna - med svullnad och rodnad i huden, blödning och smärta (med efterföljande förlust av känslighet), samt snabb lossning av vävnaderna, som får en mycket ovanlig färg (från grågrön till lila-röd) med en rutten lukt. Kroppstemperaturen stiger. I ett av stadierna av vävnadsnekros bildas en skorpa på ytan, under vilken var kan samlas, och när skorpan spricker hälls den ut. [ 10 ]

När vävnader påverkas av en anaerob infektion, främst klostridier (Clostridium septicum, Clostridium perfringens, etc.), utvecklas gasgangrän vid diabetes, och i det inledande skedet börjar patienten känna tyngd, svullnad och sprängande smärta i den drabbade extremiteten. Alla detaljer om dess egenskaper och symtom finns i publikationen - Gasgangrän.

Hur gangrän i nedre extremiteterna uppstår och hur det behandlas vid diabetes, se publikationen – Gangrän i benet.

Komplikationer och konsekvenser

Komplikationer av torr gangren inkluderar dess infektion och omvandling till våt gangren, samt spontan amputation av den drabbade delen av lemmen (på grund av avstötning av död vävnad).

De allvarligaste konsekvenserna av våt- och gasgangrän är allmän förgiftning av kroppen och sepsis.

Diagnostik diabetisk gangrän

Diagnosen börjar med en undersökning av lesionen och patientens historia.

Följande tester krävs: allmänna och biokemiska blodprover; blodsockernivåer; bakteriologisk odling av varigt exsudat; antibiotikakänslighetstest.

För att bedöma vävnadens viabilitet och möjligheten att återställa extremiteternas kärl används instrumentell diagnostik: röntgen och ultraljud av mjukvävnader i det drabbade området, ultraljuds-duplexskanning av kärl, ultraljudsdopplerografi och sfygmomanometri, radioisotopscintigrafi. [ 11 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos av diabetisk gangrän inkluderar abscess, inflammation i flebotrombos eller emboli i artärerna i nedre extremiteterna, pyoderma, samt nekros i erysipelas eller streptokockskador i muskelvävnad.

Behandling diabetisk gangrän

Behandling av diabetisk gangrän kan utföras om den upptäcks i ett tidigt skede. De huvudsakliga läkemedlen som används mot gangrän är bredspektrumantibiotika, det vill säga antibiotika som kan påverka de flesta bakterier som kan orsaka vävnadsinflammation med efterföljande nekros. Amoxiclav, Ampillin + Clindamycin, Carbenicillin, Amikacin, cefalosporiner ( Cefazolin, Ceftriaxon, etc.), Metronidazol eller Vancomycin används genom injektion. [ 12 ]

För att behandla det drabbade området och förbanden, använd en lösning av dioxid, en salva med ett antibiotikum (Baneocin, Levosin, Levomekol ).

Om gangren är gasformig och åtföljs av berusning, administreras ett antitoxiskt antigangrenöst serum intramuskulärt.

Sjukgymnastikbehandling är möjlig med hjälp av hyperbarisk syresättning, som – genom att förbättra syretillförseln till skadade celler – stimulerar vävnadsläkning och regenerering.

Experter anser att örtbehandling är ineffektiv vid gangrän, och endast i de mildaste formerna är det tillåtet som ett hjälpmedel, till exempel i form av tvättning och bevattning av skadade områden med avkok av johannesört, ringblomma, arnica, plantain, kamomill, timjan eller rosmarin.

I nästan alla fall krävs kirurgisk behandling. Först utförs sanering – den drabbade vävnaden avlägsnas, varefter rekonstruktiv kirurgi är möjlig, under vilken det drabbade området av extremiteten försluts med hjälp av en hudfliktransplantation. [ 13 ]

Vid torr gangrän tillgriper man kärlkirurgi: man återställer blodflödet i det drabbade området, det vill säga man utför revaskularisering – stentning eller transplantation av en del av ett friskt kärl. [ 14 ]

När progressiv gangrän vid diabetes har nått ett sent stadium fattas beslut om behovet av att amputera den drabbade delen av extremiteten.

Förebyggande

För att undvika gangrän är det nödvändigt att kontrollera blodsockernivåerna med en lämplig kost och adekvat behandling av diabetes och alla dess komplikationer, läs mer:

• Behandling av trofiska sår på benen vid diabetes mellitus
• Behandling av diabetesfot

Enligt endokrinologer är det viktigt att varje diabetespatient är medveten om sjukdomens natur och dess möjliga konsekvenser. [ 15 ]

För diabetiska fötter rekommenderar experter följande förebyggande åtgärder: håll fötterna rena och trimma naglarna regelbundet; använd bekväma skor (som inte skaver eller trycker någonstans), inspektera fötterna varje dag (för att kontrollera om det finns några skador eller förändringar i hudfärg).

Prognos

Patienter med torr gangrän (inte förknippad med en bakteriell infektion) har en ganska god chans till ett framgångsrikt resultat.

Och prognosen för våt- och gasgangrän vid diabetes är inte särskilt gynnsam på grund av risken för sepsis. Dödligheten hos patienter med diabetes med fotgangrän varierar från 6–35 %.