Särskilda förhållanden vid gynekologisk undersökning av barn och ungdomar

Undersökning av flickor med olika gynekologiska sjukdomar är indelad i allmän och speciell.

Vid en allmän undersökning är det nödvändigt att beakta att ett antal somatiska sjukdomar kan vara en direkt orsak till skador på reproduktionssystemet. Det är lämpligt att utföra den enligt den metod som barnläkare antagit och inklusive följande.

1. Anamnes:
   • familj: föräldrarnas ålder och yrke vid tiden för barnets födelse, sjukdomar de har lidit av, förekomst av dåliga vanor och yrkesrisker vid tidpunkten för flickans födelse, moderns menstruationsfunktion, graviditetens och förlossningens förlopp;
   • personligt: längd och kroppsvikt vid födseln, allmäntillstånd, levnadsförhållanden under barndomen och puberteten, historia av akuta infektionssjukdomar, kroniska extragenitala sjukdomar, kirurgiska ingrepp, kontakt med tuberkulospatienter, ärftliga sjukdomar;
   • Särskild gynekologisk anamnes: ålder för uppkomst av sekundära sexuella egenskaper, ålder för menarkens debut, menstruationscykelns egenskaper, orsaker och egenskaper hos menstruationsrubbningar, behandlingsmetoder och deras effekt.
2. Patientens klagomål: sjukdomens debut, symtomförlopp, smärtans natur och lokalisering, förekomst av flytningar från könsorganen och dess natur.

Beroende på sjukdomens art kan anamnesinsamlingsschemat variera.

3. Vid en allmän undersökning uppmärksammas allmänt utseende, kroppsvikt, längd, hudens beskaffenhet och hårighet, utveckling av underhudsfett och mjölkkörtlar samt graden av sexuell utveckling.

Graden av sexuell utveckling uttrycks med formeln

Ma * P * Ax * Me, där Ma är mjölkkörtlarna; Ax är hår i armhålan; P är könshår; Me är menarkens ålder.

Ett fyrpunktssystem används för utvärdering:

• MA0R0AX0 - upp till 10 år;
• Ma1P1Ax1 - 10-12 år - bröstkörteln representeras av en "bröstpunkt", enstaka raka hårstrån i armhålan och på pubis, svullnad av vårtgården, som har en konisk form med bröstvårtan;
• Ma2P2Ax2Mv2 - 12-13 år - måttligt hår i armhålan och könet, konformade bröstkörtlar med en platt bröstvårta;
• Ma3P3Ax3Me3 - uttalat axillärt och könshår (lockigt hår), rundade bröstkörtlar, pigmenterad vårtgård, bröstvårtan stiger över bröstvårtcirkeln (14 år och äldre).

Ett morfogram hjälper till att bedöma en flickas sexuella utveckling, vilket ritas utifrån indikatorerna längd, bröstomkrets, summan av bäckenets yttre dimensioner och ålder. Data som erhålls under mätningen tillämpas på morfogramrutnätet. Hos friska flickor representeras morfogrammet av en rak linje.

4. En allmän undersökning av systemen avslutas med palpation av buken.

Syftet med en speciell gynekologisk undersökning av flickor är att fastställa både könsorganens fysiologiska och patologiska tillstånd vid olika åldersperioder med hjälp av speciella tekniker och metoder.

1. Undersökning av de yttre könsorganen: hårväxtens natur (manlig eller kvinnlig typ), strukturen hos de yttre könsorganen och mödomshinnan bedöms.

Hyperöstrogenism kännetecknas av en "saftig" mödomshinna, "svullnad" av vulva, labia minora och deras rosa färg.

Vid hypoöstrogenism observeras underutveckling av de yttre könsorganen och ett tunt, blekt, torrt slemhinna i vulvan.

2. Bakterioskopisk och bakteriologisk undersökning: material samlas in med allmänt accepterade metoder från vaginans vestibulum, urinröret, parauretrala kanaler, Bartholin-körtlarnas utsöndringskanaler och ändtarmen med hjälp av pediatriska katetrar, räfflade sonder, Volkmann-skedar och specialpinnar.
3. Rektoabdominal undersökning, som ersätter vaginal-abdominal undersökning hos flickor, kompletteras med undersökning av slidan och den vaginala delen av livmoderhalsen med hjälp av speciella barnspeglar.

Under en rektal undersökning uppmärksammas livmoderns placering, storlek, rörlighet, konsistens och förekomsten av en vinkel mellan kroppen och livmoderhalsen. Vid sexuell infantilism är vinkeln mellan kroppen och livmoderhalsen inte uttalad, livmodern är placerad högt, förhållandet mellan livmoderhalsen och kroppen är 1:1. Vid palpation av bihangen uppmärksammas äggstockarnas storlek och form, deras konsistens, förekomsten av vidhäftningar och tumörliknande formationer av inflammatorisk genes.

För att undvika diagnostiska fel utförs en rektal undersökning efter ett rengörande lavemang i närvaro av modern eller sjuksköterskan. Hos barn under 4 år är det bättre att utföra det under inhalationsbedövning i knä-armbågsposition, och hos äldre barn - på en gynekologisk stol.

Ytterligare undersökningsmetoder inkluderar:

Endoskopiska metoder:

1. vaginoskopi - undersökning av slidan och livmoderhalsen med hjälp av belysningssystem. För detta ändamål används ett vaginoskop, ett uretroskop av typen "Valentina" och barnspeglar med belysning;
2. hysteroskopi - undersökning av livmoderhålan och livmoderhalskanalen (cervicoskopi) med hjälp av optiska instrument (hysteroskop). Möjliggör identifiering av endometriepatologi, missbildningar, maligna tumörer och övervakning av behandlingens effektivitet;
3. laparoskopi - undersökning av bäckenorganen och bukhålan med en optisk anordning som förs in i bukhålan genom en öppning i den främre bukväggen. Metoden hjälper till att klargöra tumörens lokalisering, den inflammatoriska processens natur och de initiala formerna av endometrios.

Instrumentella metoder:

1. sondering - vaginal sondering används ofta hos barn för att upptäcka och avlägsna främmande föremål från slidan;
2. testpunktion - utförs på flickor i gynatresiaområdet om det finns misstanke om hematokolpos;
3. Diagnostisk curettage av livmoderslemhinnan utförs hos flickor enligt strikta indikationer ( livshotande juvenil blödning, misstanke om malign tumör).
4. ta ett aspirat - på grund av den lätta öppenheten i livmoderhalskanalen hos flickor, tas ett aspirat från livmoderhålan för cytologisk undersökning med en Braun-spruta utan att vidga den;
5. biopsi - utförs vid misstanke om maligna tumörer i slidan och livmoderhalsen med hjälp av en konkotom.

Funktionella diagnostiska metoder används ofta inom pediatrisk gynekologi för att bedöma menstruationscykelns natur.

1. Basaltemperatur - dess mätning utförs hos flickor i puberteten för att bestämma närvaron eller frånvaron av ägglossning.
2. Kolpocytologisk undersökning används för att få en uppfattning om äggstockarnas hormonella funktion. Ett cellprov tas från den övre-laterala vaginalvalvet med en spatel, bomullspinne, barnsond, pipett etc.

Åldersrelaterad kolpocytologi: under den första levnadsveckan utgör ytliga celler 10 %, intermediära celler dominerar, från den 7:e levnadsdagen till 7-8 år - basala och parabasala celler, vilket indikerar låg proliferativ aktivitet i vaginalepitelet på grund av låg östrogenmättnad. Från 8-9 år uppträder intermediära och ytliga celler. Under puberteten ökar andelen högdifferentierade ytliga celler, vilket återspeglar förändringen i menstruationscykelns faser.

För att fastställa flickans hormonella status bestäms även hormonnivån i blod och urin.

Röntgenundersökningar används för att identifiera eller utesluta ett antal patologiska tillstånd i reproduktionssystemet.

1. Pneumopelviografi (röntgenpelviografi, pneumogynekografi) - under pneumoperitoneum är konturerna av de inre könsorganen tydligt synliga: livmoderns storlek och form, äggstockarna, förekomsten av tumörer, deras lokalisering.
2. Hysterografi är en röntgenundersökning av livmodern och äggledarna med införande av ett vattenlösligt kontrastmedel i livmoderhålan.
3. Cervikografi är en röntgenundersökning av livmoderhalsen med införande av ett kontrastmedel i livmoderhalskanalen.
4. Hysterografi (metrosalpingografi) och cervikografi ger en tydlig bild av könsorganens inre konturer.
5. Vaginografi - utförs vid misstanke om vaginala missbildningar.
6. Röntgen av skallen och sella turcica låter oss bedöma strukturen hos benen i skallvalvet, formen och storleken på sella turcica, dvs. indirekt storleken på hypofysen. Storleken på sella turcica jämförs med skallens storlek.

Vid endokrina sjukdomar av central genes, ofta åtföljda av menstruationsdysfunktion, observeras förändringar i skallbenen ( osteoporos eller förtjockning, depressioner etc.).

Vid medfödd inferioritet av sella turcica är den minskad i storlek. Vid hypofystumörer är den förstorad eller så vidgas ingången till den. Fingeravtryck av kranialvalvet indikerar hydrocefalus eller tidigare neuroinfektion.

Användningen av röntgenundersökningsmetoder hos flickor, trots deras tillräckliga informationsinnehåll, måste vara strikt motiverad.

Ultraljudsundersökning är en av de modernaste och mest utbredda metoderna för icke-invasiv diagnostik. Den är säker, smärtfri, möjliggör dynamisk observation och gör det möjligt att diagnostisera missbildningar, tumörer och specificera storleken på livmodern och äggstockarna. Metoden har inga kontraindikationer.

Genetiska metoder blir allt viktigare vid undersökning av flickor. De olika formerna av gonadal dysgenes baseras på strukturella numeriska avvikelser i könskromosomsystemet. Varje form av dysgenes kännetecknas av en specifik förändring i karyotypen, till exempel vid Shereshevsky-Turners syndrom är patienternas karyotyp 45X0 eller 46XX/45X0; vid den raderade formen av gonadal dysgenes observeras kromosomavvikelser i form av mosaik - 46XX/45X0 eller strukturella avvikelser i en X-kromosom, etc.

Vid genetisk undersökning används klinisk-cytogenetiska ( bestämning av könskromatin, karyotyp ), genealogiska och biokemiska forskningsmetoder.

Vid undersökning av flickor rekommenderas det att studera hemostasiogram, utföra tuberkulinprover och rådfråga relaterade specialister (ÖNH-läkare, ögonläkare, neurolog, psykiater etc.).

Undersökningens omfattning bör bestämmas av flickans sjukdoms art:

1. Inflammatoriska sjukdomar: detaljerad registrering av anamnesdata, särskilt infektiösa, extragenitala sjukdomar; utredning av levnadsförhållanden, föräldrars sjukdomar, hygienkunskaper, näringsförhållanden, allergihistorik, metabola störningar, helminthiska invasioner; bakteriologisk och bakterioskopisk undersökning av flytningar från vagina, urinrör, ändtarm; identifiering av patogenen och bestämning av dess känslighet för antibiotika; vaginoskopi.
2. Juvenil blödning: en omfattande undersökning med barnläkare, hematolog, endokrinolog, öron-näsa-hals-specialist och neurolog. Vid tolkning av anamnestiska data bör uppmärksamhet ägnas åt den prenatala utvecklingsperioden, förlossningsförloppets egenskaper, flickans utveckling under alla perioder i livet, tidigare sjukdomar, menstruationens art och eventuella biverkningar under denna period. Förutom en allmän och speciell gynekologisk undersökning bör patienter med juvenil blödning studera parametrarna för blodkoagulationssystemet; undersöka sammansättningen av vaginala utstryk. Enligt indikationer registreras lungröntgen, skallröntgen, EEG, EKG, och leverns, njurarnas och de endokrina körtlarnas funktionella tillstånd bestäms.

För att bestämma menstruationscyklernas natur används konventionella metoder för funktionell diagnostik, där hormonnivåerna i blod och urin bestäms. Mängden hormonutsöndring beror på menstruationens varaktighet och, i mindre utsträckning, på flickans ålder. Förhållandet mellan de huvudsakliga östrogenfraktionerna är sådant att mer än 50 % är östriol; i den första fasen av menstruationscykeln är östron/östradiol-förhållandet 3,5, i den andra fasen - 2,8. Nivån av pregnandiol i urin är låg i de flesta fall (upp till 1 mg i daglig urin), vilket indikerar anovulatoriska cykler. Deras frekvens hos flickor i åldern 12-14 år är 60 %, 15 år - 47 %, 16-17 år - 43 %. Följaktligen är detta ett fysiologiskt fenomen under puberteten. Vid menstruationscykelrubbningar och misstänkta anatomiska förändringar i äggstockarna är det lämpligt att använda ultraljudsundersökning.

3. Utvecklingsavvikelser. Vid insamling av anamnes bör uppmärksamhet ägnas åt eventuell påverkan av ogynnsamma faktorer under förlossningsperioden (gynatresi), tidigare infektionssjukdomar som kan orsaka uppkomsten av förvärvad gynatresi. För att klargöra diagnosen kan undersökning med en barnspegel, sondering av slidan och livmodern, ultraljud, röntgen av bäckenorganen, pyelografi, hysterografi och datortomografi användas.
4. Tumörer. Vid tumörer i slidan och livmoderhalsen är vaginoskopi, cytologisk undersökning av vaginalinnehållet och biopsi med konkotom av stor diagnostisk betydelse.

Vid misstanke om en livmodertumör används sondering, ibland hysterografi och diagnostisk skrapning av livmoderslemhinnan.

För patienter med misstänkta äggstockstumörer används ultraljudsundersökning, vanlig fluoroskopi av bukorganen och röntgen av mage och tarmar.

5. Traumor på könsorganen. Utöver allmänt accepterade undersökningsmetoder utförs vid behov vaginoskopi, cystoskopi, uretroskopi, digital rektalundersökning eller rektoskopi. Röntgen av bäckenbenen utförs vid behov.

Därför måste man i varje specifikt fall välja en individuell uppsättning forskningsmetoder, medan det är nödvändigt att utgå från huvudsaken - att få maximal information med hjälp av de enklaste och mest skonsamma undersökningsmetoderna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]