Tuberkulindiagnos hos barn

Tuberkulindiagnostik är en uppsättning diagnostiska tester för att bestämma kroppens specifika sensibilisering för MBT med hjälp av tuberkulin. Sedan tuberkulin skapades fram till idag har tuberkulindiagnostik inte förlorat sin betydelse och är fortfarande en viktig metod för att undersöka barn, ungdomar och unga. Vid kontakt med mykobakterier (infektion eller BCG-vaccination) reagerar kroppen med en viss immunologisk reaktion och blir känslig för efterföljande introduktion av antigener från mykobakterier, det vill säga sensibiliserad för dem. Denna känslighet, som är fördröjd till sin natur (det vill säga att den specifika reaktionen manifesterar sig efter en viss tid - 24-72 timmar), kallas fördröjd överkänslighet. Tuberkulin har hög specificitet och verkar även i mycket stora utspädningar. Intradermal administrering av tuberkulin till en person vars kropp tidigare har sensibiliserats antingen genom spontan infektion eller som ett resultat av BCG-vaccination orsakar ett specifikt svar som har diagnostiskt värde.

Tuberkulin är ett preparat som erhålls från kulturfiltrat eller mikrobiella kroppar av MBT. Tuberkulin är ett ofullständigt antigen-hapten, dvs. när det administreras sensibiliserar det inte människokroppen, utan orsakar endast ett specifikt fördröjt överkänslighetssvar. Tuberkulin PPD-L-preparat administreras till människokroppen kutant, intradermalt och subkutant. Administreringsvägen beror på typen av tuberkulintest. Om människokroppen är förkänslig för MBT (genom spontan infektion eller som ett resultat av BCG-vaccination), utvecklas en specifik responsreaktion som svar på administreringen av tuberkulin. Den börjar utvecklas 6-8 timmar efter administreringen av tuberkulin i form av ett inflammatoriskt infiltrat av varierande svårighetsgrad, vars cellulära bas är lymfocyter, monocyter, makrofager, epitelioida och jätteceller. Utlösningsmekanismen för den fördröjda överkänslighetsreaktionen är interaktionen mellan antigenet (tuberkulin) och receptorer på ytan av effektorlymfocyter, vilket resulterar i frisättning av mediatorer av cellulär immunitet, vilka involverar makrofager i processen för antigenförstörelse. Vissa celler dör och frisätter proteolytiska enzymer som har en skadlig effekt på vävnaderna. Andra celler ackumuleras runt de specifika skadorna. Den inflammatoriska reaktionen sker inte bara på platsen för tuberkulinapplikation, utan också runt tuberkulösa skador. När sensibiliserade celler förstörs frigörs aktiva substanser med pyrogena egenskaper. Utvecklingstiden och morfologin för reaktioner med vilken metod som helst för tuberkulinapplikation skiljer sig inte fundamentalt från de vid intradermal administrering. Toppen av den fördröjda överkänslighetsreaktionen inträffar vid 48-72 timmar, då dess ospecifika komponent reduceras till ett minimum och den specifika når ett maximum.

Indikationer för proceduren

Tuberkulindiagnostik är indelad i mass- och individuell.

Masstuberkulindiagnostik används för massscreening av befolkningen för tuberkulos. För masstuberkulindiagnostik används endast ett tuberkulintest - Mantouxtestet med 2 tuberkulinenheter.

Mantouxtest med 2 TE utförs på alla barn och ungdomar som vaccinerats med BCG, oavsett tidigare resultat, en gång om året. Barnet bör få det första Mantouxtestet vid 12 månaders ålder. För barn som inte vaccinerats med BCG utförs Mantouxtestet från 6 månaders ålder en gång var sjätte månad tills barnet får BCG-vaccinationen, därefter enligt den allmänt accepterade metoden en gång om året.

Individuell tuberkulindiagnostik används för att genomföra individuella undersökningar. Målen med individuell tuberkulindiagnostik är följande:

• differentialdiagnos av postvaccinations- och infektiösa allergier (fördröjd överkänslighet);
• diagnostik och differentialdiagnostik av tuberkulos och andra sjukdomar;
• bestämning av tröskeln för individuell känslighet för tuberkulin;
• bestämning av tuberkulosprocessens aktivitet;
• utvärdering av behandlingseffektivitet.

Dessutom finns det grupper av barn och ungdomar som genomgår Mantoux-testet med 2 TE 2 gånger om året inom det allmänna hälsovårdsnätverket:

• patienter med diabetes mellitus, magsår och tolvfingertarmsår, blodsjukdomar, systemiska sjukdomar, HIV-infekterade patienter som får långvarig hormonbehandling (mer än 1 månad);
• patienter med kroniska ospecifika sjukdomar (lunginflammation, bronkit, tonsillit), subfebril temperatur av okänd etiologi;
• inte vaccinerad mot tuberkulos, oavsett barnets ålder;
• Barn och ungdomar från sociala riskgrupper som finns på specialiserade institutioner (skyddshem, center, mottagnings- och distributionscentraler), och som saknar medicinsk dokumentation, undersöks med Mantoux-testet med 2 TE vid antagning till institutionen, därefter 2 gånger om året i 2 år.

Kontraindikationer för Mantoux-testet med 2 TE

• hudsjukdomar, akuta och kroniska infektions- och somatiska sjukdomar (inklusive epilepsi) under exacerbation;
• allergiska tillstånd, reumatism i akuta och subakuta faser, bronkialastma, idiosynkrasi med uttalade hudmanifestationer under exacerbation;
• Det är inte tillåtet att utföra tuberkulinprov i barngrupper där karantän för barninfektioner har utlysts;
• Mantouxtestet administreras inte inom 1 månad efter andra förebyggande vaccinationer (DPT, mässlingsvaccinationer etc.).

Mantouxtestet utförs 1 månad efter att kliniska symtom försvunnit eller omedelbart efter att karantänen hävts.

För att identifiera kontraindikationer genomför läkaren (sjuksköterskan) en studie av medicinsk dokumentation, en undersökning och en undersökning av de personer som genomgår testet innan testet utförs.

Resultaten av massdiagnostik av tuberkulin i dynamik gör det möjligt att identifiera följande grupper bland barn och ungdomar:

• barn och ungdomar som inte är infekterade med MBT - barn och ungdomar som har årliga negativa Mantoux-test med 2 TE, barn och ungdomar som har PVA;
• barn och ungdomar infekterade med MBT.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Individuell tuberkulindiagnostik

Vid individuell tuberkulindiagnostik används olika tuberkulintester med kutan, intradermal och subkutan administrering av tuberkulin. För olika tuberkulintester används bakteriella allergener: både renat tuberkulin i standardutspädning (renat tuberkulosallergen för kutan, subkutan och intradermal användning i standardutspädning) och renat torrt tuberkulin (renat tuberkulosallergen för kutan, subkutan och intradermal användning, torrt). Renat tuberkulin i standardutspädning kan användas på anti-tuberkuloskliniker, barnkliniker, sjukhus för somatiska och infektionssjukdomar. Renat torrt tuberkulin får endast användas på anti-tuberkuloskliniker (anti-tuberkulosapotek, tuberkulossjukhus och sanatorium).

Utvärdering av tuberkulinreaktion

Intensiteten av tuberkulinreaktionen beror på många faktorer (specifik sensibilisering av organismen, dess reaktivitet, etc.). Hos praktiskt taget friska barn infekterade med MBT är tuberkulinreaktionerna vanligtvis mindre uttalade än hos patienter med aktiva former av tuberkulos. Hos barn med tuberkulos är känsligheten för tuberkulin högre än hos vuxna med tuberkulos. Vid svåra former av tuberkulos (hjärnhinneinflammation, miliär tuberkulos, kaös lunginflammation) noteras ofta låg känslighet för tuberkulin på grund av uttalad hämning av organismens reaktivitet. Vissa former av tuberkulos (ögon- och hudtuberkulos) åtföljs däremot ofta av hög känslighet för tuberkulin.

Som svar på administrering av tuberkulin utvecklas en lokal, generell och/eller fokal reaktion i kroppen hos en tidigare sensibiliserad person.

• En lokal reaktion bildas vid platsen för tuberkulinadministrering och kan manifestera sig som hyperemi, papler (infiltrat), vesiklar, bullae, lymfangit och nekros. En lokal reaktion har diagnostiskt värde vid kutan och intradermal administrering av tuberkulin.
• Den allmänna reaktionen kännetecknas av allmänna förändringar i människokroppen och kan manifestera sig i form av försämrad hälsa, ökad kroppstemperatur, huvudvärk, artralgi, förändringar i blodprover (monocytopeni, dysproteinemi, lätt acceleration av ESR, etc.). Den allmänna reaktionen utvecklas oftast vid subkutan administrering av tuberkulin.
• Fokal reaktion utvecklas hos patienter i fokus för en specifik lesion - vid tuberkulosfokus med olika lokalisering. Fokal reaktion manifesteras kliniskt (vid lungtuberkulos kan hemoptys, ökad hosta, ökad mängd sputum, bröstsmärtor, ökade katarralfenomen uppstå; vid extrapulmonell tuberkulos - ökade inflammatoriska förändringar i tuberkuloslesionszonen) och radiologiskt (ökad perifokal inflammation runt tuberkulosfokus). Fokal reaktion är mer uttalad vid subkutan administrering av tuberkulin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Utvärdering av tuberkulindiagnostiska resultat

Testresultaten kan bedömas enligt följande:

• negativ reaktion - fullständig frånvaro av infiltrat (papule) och hyperemi, närvaron av en prickreaktion på 0-1 mm är acceptabel;
• tveksam reaktion - infiltrat (papule) som mäter 2-4 mm eller förekomst av hyperemi av vilken storlek som helst utan infiltrat;
• En positiv reaktion är ett infiltrat (papul) som mäter 5 mm eller mer, detta inkluderar förekomst av vesiklar, lymfangit och sådd (flera papler av vilken storlek som helst bildas runt papulen vid stället för tuberkulininjektionen).

Bland de positiva reaktionerna framhävs följande:

• svagt positiv - papulstorlek 5-9 mm;
• medelintensitet - papulstorlek 10-14 mm;
• uttalad - papulstorlek 15-16 mm;
• hyperergisk - hos barn och ungdomar är papulstorleken 17 mm och större, hos vuxna - 21 mm och större. Hyperergiska reaktioner inkluderar även vesikulär-nekrotiska reaktioner, förekomst av lymfangit och cystor, oavsett papulstorlek.

Positiva resultat av Mantoux-testet med 2 TE betraktas som postvaccinationsallergi i följande fall:

• ett samband noterades mellan positiva och tvivelaktiga reaktioner på 2 TE vid tidigare BCG-vaccination eller revaccination (dvs. positiva eller tvivelaktiga reaktioner uppträder under de första 2 åren efter BCG-vaccination eller revaccination);
• det finns en korrelation mellan storleken på reaktioner (papuler) på tuberkulin och storleken på BCG-tecknet (ärret) efter vaccination: en papule upp till 7 mm motsvarar ärr från BCG upp till 9 mm, och upp till 11 mm - ärr större än 9 mm;
• Den största reaktionen på Mantoux-testet upptäcks under de första två åren efter vaccination eller revaccination med BCG; under de följande 5–7 åren avtar känsligheten för tuberkulin efter vaccination.

Reaktionen mot 2 TE PPD-L anses vara resultatet av en infektiös allergi (fördröjd överkänslighet) i följande fall:

• övergång av en negativ reaktion på 2 TE av tuberkulin till en positiv, inte associerad med vaccination eller revaccination med BCG; ökning av papulens storlek med 6 mm eller mer efter en tidigare postvaccinationsallergi - den tidiga perioden av primär tuberkulosinfektion, dvs. en vändning;
• en kraftig ökning av tuberkulinkänslighet (med 6 mm eller mer) inom 1 år (hos tuberkulinpositiva barn och ungdomar efter en tidigare infektiös allergi);
• gradvis, under flera år, ökning av känsligheten för tuberkulin med bildandet av reaktioner mot 2 TE av måttlig intensitet eller svåra reaktioner;
• 5–7 år efter vaccination eller revaccination med BCG, ihållande (i 3 år eller mer) känslighet för tuberkulin på samma nivå utan tendens att avta – monoton känslighet för tuberkulin,
• avtagande känslighet för tuberkulin efter en tidigare infektiös allergi (vanligtvis hos barn och ungdomar som tidigare observerats av en ftisiopediatriker och som fått en fullständig förebyggande behandling).

En studie av resultaten av tuberkulindiagnostik utförd på barn och ungdomar visade att intensiteten i svaren på 2-TE PPD-L är beroende av många faktorer, vilket också bör beaktas vid undersökning av patienter.

Det är känt att reaktionens intensitet på 2 TE beror på frekvensen och mångfalden av revaccinationer mot tuberkulos. Varje efterföljande revaccination medför en ökad känslighet för tuberkulin. En minskning av frekvensen av BCG-revaccinationer leder i sin tur till en minskning av antalet positiva resultat för Mantoux-testet med 2 gånger, för hyperergiskt test med 7 gånger. Således bidrar annulleringen av revaccinationer till att identifiera den verkliga infektionsnivån hos barn och ungdomar med MBT, vilket i sin tur möjliggör fullständig täckning av ungdomar med BCG-revaccination inom den erforderliga tidsramen. Det är möjligt att det är lämpligt att endast utföra en revaccination under epidemiologiskt gynnsamma förhållanden - vid 14 års ålder, och två under epidemiologiskt ogynnsamma förhållanden - vid 7 och 14 års ålder. Det har visats att den genomsnittliga papulstorleken för 2 TE med en sväng är 12,3 ± 2,6 mm. Enligt EB Mewe (1982) fann man att hos ovaccinerade friska barn överstiger papulstorleken per 2 TE PPD-L inte 10 mm.

Intensiteten av fördröjda överkänslighetsreaktioner mot 2-TE påverkas av ett antal faktorer. Många författare har bekräftat att Mantoux-reaktionens intensitet är beroende av storleken på BCG-märket efter vaccination. Ju större ärr efter vaccination, desto högre är känsligheten för tuberkulin. Frekvensen av positiva reaktioner ökar med åldern. Barn som föds med en kroppsvikt på 4 kg eller mer har en högre känslighet för tuberkulin, och amning i mer än 11 månader medför också höga reaktioner på 2-TE (möjligen på grund av det låga järninnehållet i mjölk). Helmintinvasioner, matallergier och akuta luftvägssjukdomar ökar känsligheten för tuberkulin. Vid hög känslighet för tuberkulin upptäcks blodgrupp II (A) oftare, vilket korrelerar med en predisposition för den exsudativa typen av morfologiska reaktioner hos patienter med lungtuberkulos med samma blodgrupp.

Vid exogen superinfektion, hypertyreos, allergier, viral hepatit, influensa, fetma, samtidiga infektionssjukdomar, kroniska infektionsfokus, mot bakgrund av administrering av vissa proteinpreparat, tar thyroidin, förstärks tuberkulinreaktionerna.

En studie av tuberkulinkänslighet hos små barn och förskolebarn visade en minskning av frekvensen av negativa reaktioner hos barn i åldrarna 3 och 7 år. Dessa perioder sammanfaller med vaccinationer mot barninfektioner (DPT, DPT-M, ADS-M, mässling-, påssjukevaccin). Ökad känslighet för tuberkulin noteras när Mantoux-testet administreras med 2 TE inom 1 dag till 10 månader efter ovanstående vaccinationer. Tidigare negativa reaktioner blir tveksamma och positiva, och efter 1-2 år blir de negativa igen. Därför planeras tuberkulindiagnostik antingen före förebyggande vaccinationer mot barninfektioner, eller tidigast 1 månad efter vaccinationer. När Mantoux-testet administreras före förebyggande vaccinationer mot barninfektioner kan de administreras samma dag som reaktionen på Mantoux-testet registreras, om storleken på tuberkulinsvaret inte kräver specialistintervention.

[ 9 ], [ 10 ]